Melanoma. Revisión con enfoque a tratamiento

Revisión de Bibliografía de Melanoma. A propósito de un Caso Clínico

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 1–Enero 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº1:14

Autor principal (primer firmante): Jennifer Tandazo Vásquez

Fecha recepción: 12 de diciembre, 2020

Fecha aceptación: 2 de enero, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(1):14

Autora:Dra. Jennifer Tandazo Vásquez (Médica residente Oncología Clínica – Hospital SOLCA Loja)

Caso Clínico

Paciente femenina de 91 años de edad, con antecedentes de Carcinoma epidermoide bien diferenciado e infiltrante hasta la dermis reticular en Región Temporal derecha, en Dorso de mano derecha Carcinoma Escamo-celular infiltrante queratinizante G2, en Tórax Posterior Carcinoma Basocelular superficial más Carcinoma Escamocelular In situ.

Acude por Sangrado Rectal, refiere que hace 1 mes aproximadamente presenta dolor en región anal, el mismo que impide la sedestación se acompaña de rectorragia, al examen físico se evidencia lesión negruzca perianal en hora 6 y 3 de la cual se toma biopsia y se envía histopatológico que reporta Melanoma, se realizan estudios de extensión: TAC de Tórax (31/08/2020) Cardiomegalia, con Signos sugestivos de normalidad, TAC de Abdomen (31/08/2020) Colecistitis, Colelitiasis y Coprostasis, sin signos de actividad tumoral.

Se programa resección quirúrgica de Melanoma. En hallazgos se evidencia masa exofítica negruzca en hora 9 a 12 en posición de navaja sevillana de 4*2cm aproximadamente que se extiende a piel y mucosa perianal, no infiltra los esfínteres anales.

En estudio histopatológico: reporta tumor perianal tipo histológico melanoma, tamaño: 2cm, profundidad:5mm, con una extensión tumoral: infiltra submucosa y entra en contacto de forma superficial con la muscular propia, márgenes quirúrgicos: libres, los más cercanos se encuentran a 1mm hacia la piel, ulceración: presente, microsatélites microscópicos presentes; concluyendo en un Melanoma no Metastásico EC IV (T4bN1cM0).

Se decide realizar ampliación de bordes que reporta borde infiltrado por células atípicas compatible con melanoma en vista de localización es poco probable ampliar bordes se decide evaluación por radioterapia quien propone 15 sesiones.

Melanoma en Región Perianal

Tumor resecado de región perianal: ampliación de bordes

Discusión

A nivel global, el melanoma representa aproximadamente el 1,5% de todos los tumores en ambos sexos. Es el 5º tumor más frecuente en el hombre y el 6º en la mujer. Algunas veces también se presenta en niños y en adolescentes.

En los últimos años se ha producido un incremento de los casos de melanoma, sobre todo en los países desarrollados (el 81% de los mismos). Este aumento está relacionado directamente con la mayor exposición al sol y por la utilización de métodos artificiales de bronceado como las camas solares y las lámparas por motivos estéticos y de ocio.

Es 10 veces más frecuente en las personas blancas que en las de raza negra. Por encima de los 65 años, la incidencia en los hombres es dos veces mayor que en las mujeres.

El melanoma sigue siendo uno de los tumores con mejor pronóstico si se diagnostica precozmente. La gran mayoría se curarán tras la cirugía y la supervivencia a los 5 años, cuando el melanoma no se ha diseminado a los ganglios linfáticos cercanos o a otras partes del cuerpo, es del 98%.

En Ecuador, los datos de GLOBOCAN el melanoma tiene una incidencia de 1.1/100.000 habitantes lo que representa aproximadamente 264 casos nuevos por año. En nuestro país por su localización ecuatorial, la radiación ultravioleta es elevada y más aún en zonas de altura. Las tasas de incidencia de cáncer de piel son mayores en localidades de la sierra ecuatoriana como Quito, Cuenca y Loja en relación a Guayaquil Manabí y El Oro.Según el Registro Nacional de Tumores 2011-2015, existen 337 casos en mujer y 322 casos en hombres, con un total de incidencia de 1.6%

Existen una serie de factores de riesgo además de la exposición solar, que son: edad, aumentando su prevalencia en edades más jóvenes, sin embargo, la mayoría se diagnostican a partir de los 55 años, Sexo: poco más frecuente en las mujeres, Coloración piel y cabello: cuánto más clara es la piel, ojos y pelo, más riesgo existe de melanoma. Este riesgo es especialmente alto en personas rubias y pelirrojas. Presencia de nevus/lunares: sólo un 20-25% de los melanomas surgen de un lunar (nevus) previo, la mayoría aparecen sobre la piel normal. A mayor número de nevus y sobre todo si son de gran tamaño y presentes desde el nacimiento se incrementa el riesgo de melanoma.

Determinar en qué fase o estadio esta un tumor nos permite conocer la extensión de dicho tumor tanto localmente como a distancia, así como determinar el tratamiento más adecuado en cada caso.

El melanoma es un tumor que tiene una gran complejidad molecular, siendo uno de los tumores, con mayor proporción de mutaciones. Estudiar algunas de estas mutaciones es importante a la hora de establecer estrategias de tratamiento, siendo sin lugar a dudas fundamental el estudio de la presencia o ausencia de mutaciones en el onco-gen BRAF, sobre todo cuando el melanoma se presenta con metástasis. Esta mutación se estudia en el tumor (no en el paciente), y puede ser realizada en el tumor primario o en alguna metástasis si la hubiera.

Dependiendo de los factores reflejados en la anatomía patológica, puede ser necesaria la realización de pruebas para descartar metástasis. En los melanomas que son de mejor pronóstico (índice de Breslow < 0.8 mm sin ulceración o en melanoma in situ), si la exploración física es normal y no hay síntomas de sospecha de metástasis, habitualmente no es necesario hacer pruebas complementarias. En este caso, se suele recomendar una ampliación de márgenes de 0.5-1 cm y seguimiento clínico. La ampliación de márgenes, que de forma ideal se realiza a la vez que el ganglio centinela, sigue el índice de Breslow.

En etapa I, II y III: se trata mediante escisión amplia. El ancho del margen depende del grosor y la ubicación del melanoma. Se recomienda una biopsia de ganglio centinela (SLNB) para saber si hay cáncer en los ganglios linfáticos adyacentes, especialmente si el melanoma se encuentra en etapa IB o tiene otras características que hacen que la propagación sea más probable.

Si la biopsia de ganglio centinela (SLNB) no encuentra células cancerosas en los ganglios linfáticos, entonces no se necesita ningún tratamiento adicional, aunque es importante un seguimiento riguroso.

Si se encuentran células cancerosas en la SLNB, se podría recomendar una disección de ganglios linfáticos. Si se descubre cáncer al hacer la biopsia de ganglio centinela (SLNB), se podría recomendar un tratamiento adyuvante con un inhibidor de puestos de control inmunitarios o medicamentos de terapia dirigida (si el melanoma tiene una mutación del gen BRAF) para tratar de reducir la probabilidad de que el melanoma regrese.

En etapa IV o Metastásicos: el tratamiento de los melanomas que se han propagado ampliamente ha cambiado a medida que las formas más nuevas de inmunoterapia y de medicamentos dirigidos han demostrado que son más eficaces que la quimioterapia.

Los medicamentos de inmunoterapia llamados inhibidores de puestos de control como pembrolizumab (Keytruda) o nivolumab (Opdivo). Son medicamentos que atacan a la PD-1, una proteína en las células del sistema inmunitario llamadas células T que normalmente ayudan a evitar que estas células ataquen a otras células en el cuerpo. Al bloquear la PD-1, estos medicamentos refuerzan la respuesta inmunitaria contra las células del melanoma.

Son generalmente los primeros medicamentos que se tratan, especialmente en personas cuyas células cancerosas no tienen cambios en el gen BRAF.Estos medicamentos pueden reducir los tumores durante largos períodos de tiempo en algunas personas.

El ipilimumab (Yervoy), un tipo diferente de inhibidor de puestos de control, no se utiliza normalmente por sí mismo como el primer tratamiento, aunque podría combinarse con nivolumab o pembrolizumab. Esto aumenta ligeramente las probabilidades de que los tumores se encojan, aunque también es más probable que resulte en efectos secundarios graves, que deben considerarse cuidadosamente. Las personas que reciben cualquiera de estos medicamentos podrían necesitar un seguimiento riguroso para identificar efectos secundarios graves.

En alrededor de la mitad de todos los melanomas, las células cancerosas tienen cambios en el gen BRAF. Si se detecta este gen, el tratamiento con medicamentos de terapia dirigida más recientes podría ser una buena opción (generalmente una combinación de un inhibidor de BRAF con un inhibidor de MEK). Los Inhibidores de puestos de control inmunitarios como pembrolizumab o nivolumab son otra opción para estas personas.

Una pequeña porción de melanomas presenta cambios en el gen C-KIT. Es posible que estos medicamentos de terapia dirigida, como imatinib (Gleevec) y nilotinib (Tasigna), sean útiles en el tratamiento de estos melanomas, aunque a la larga estos medicamentos a menudo dejan de surtir efecto.La inmunoterapia con interleucina-2 (IL-2) puede ayudar a un pequeño número de personas con melanoma en etapa IV a vivir más tiempo, y es posible que se pueda tratar si los inhibidores de puestos de control inmunitarios no funcionan.

Las dosis más altas de IL-2 parecen ser más eficaces, pero también pueden causar efectos secundarios más graves. Por lo tanto, puede que sea necesario administrarlos en el hospital.

La quimioterapia puede ayudar a algunas personas con melanoma en etapa IV, aunque usualmente primero se intentan otros tratamientos. La dacarbazina (DTIC) y la temozolomida (Temodar) son los medicamentos de quimioterapia que se usan con más frecuencia, ya sea solos o combinados con otros medicamentos. Incluso en los casos en que la quimioterapia reduce estos tumores cancerosos, el cáncer por lo general vuelve a crecer dentro de algunos meses.

Debido a que el melanoma en etapa IV a menudo es difícil de tratar con las terapias actuales, es posible que los pacientes quieran considerar la participación en un estudio clínico. Actualmente se están realizando muchos estudios para investigar nuevos medicamentos dirigidos, inmunoterapias, medicamentos de quimioterapia, y combinaciones de diferentes tipos de tratamientos.

EORTC 1325-MG/Keynote-054 es un estudio fase 3 que aleatorizó pacientes con melanoma estadio clínico III totalmente resecados a recibir pembrolizumab a dosis fija de 200 mg cada 3 semanas por un año o placebo. En esta actualización a 3 años de seguimiento, pembrolizumab confirmó su beneficio en sobrevida libre de progresión con 63,7% (IC 95%: 59,2 – 67,7) de los pacientes vivos y sin recurrencia frente a 44,1% (IC 95%: 39,6 – 48,4) de aquellos tratados con placebo (HR: 0,56; IC 95%: 0,47 – 0,68; p < 0,001).

La terapia de virus oncolíticos, también se considera para el tratamiento. El talimogenelaherparepvec (Imlygic), también conocido como T-VEC, es un virus oncolítico que puede utilizarse para tratar los melanomas en la piel o los ganglios linfáticos que no pueden eliminarse con cirugía. El virus se inyecta directamente en los tumores, normalmente cada 2 semanas. Este tratamiento a veces puede reducir el tamaño de estos tumores, y también pudiera encoger los tumores en otras partes del cuerpo.

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