Radiología simple en la enfermedad inflamatoria intestinal (III). Megacolon tóxico en el curso de un brote grave de colitis ulcerosa

Resumen

El megacolon tóxico es una dilatación aguda no obstructiva del colon, total o segmentaria que se acompaña de signos de toxicidad sistémica y que aparece como consecuencia de una inflamación grave del colon. Se trata de una situación crítica que requiere un tratamiento médico intensivo y un seguimiento estrecho junto con el cirujano porque puede requerir colectomía urgente en caso de falta de respuesta.

Amaya Yetano Montori1, Óscar Nantes Castillejo2

1- Técnico superior en imagen para el diagnóstico (TSID). Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona.

2- MD, PhD. Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Servicio de Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona.

Índice

  1. RESUMEN
  2. PALABRAS CLAVE
  3. INTRODUCCIÓN
  4. CASO CLÍNICO
  5. DISCUSIÓN
  6. FIGURAS
  7. BIBLIOGRAFÍA

Resumen

El megacolon tóxico es una dilatación aguda no obstructiva del colon, total o segmentaria que se acompaña de signos de toxicidad sistémica y que aparece como consecuencia de una inflamación grave del colon. Se trata de una situación crítica que requiere un tratamiento médico intensivo y un seguimiento estrecho junto con el cirujano porque puede requerir colectomía urgente en caso de falta de respuesta.

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Presentamos el caso de una paciente joven con un brote grave de colitis ulcerosa corticorresistente y complicada con una sobreinfección por citomegalovirus (CMV) que desarrolló un megacolon toxico y que respondió satisfactoriamente al tratamiento médico.

Palabras clave

Enfermedad inflamatoria intestinal, colitis ulcerosa, megacolon tóxico

Introducción

La colitis ulcerosa (CU) es un proceso inflamatorio del colon caracterizado por inflamación continua de la mucosa que afecta al recto y en continuidad al resto del colon con una extensión variable, con un curso intermitente 1. A pesar de la amplia gama de medicamentos disponibles para su tratamiento, entre el 15 y el 20% de los pacientes requerirán hospitalización debido a una colitis aguda grave 2.

Esta situación es una emergencia médica cuyo tratamiento de primera elección siguen siendo los corticoides endovenosos y que a pesar de las nuevas terapias sigue precisando la colectomía en casi un tercio de los pacientes 3.

El megacolon tóxico es una complicación, que aunque puede presentarse en otras formas de colitis infecciosas o inflamatorias es mucho más frecuente como complicación de un brote grave de colitis ulcerosa. Se trata de una situación crítica, en la que la asistencia médica prestada es un factor decisivo en la mortalidad y que a menudo requiere una colectomía urgente 4.

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Caso clínico

Mujer de 17 años de edad, sin alergias conocidas, no intervenida quirúrgicamente, diagnosticada de colitis ulcerosa extensa un año antes.

Ingresa por reagudización clínica, 7 deposiciones sanguinolentas al día, dolor en fosa ilíaca izquierda, malestar general y astenia marcada.

A la exploración tenía una presión arterial de 105/63 mmHg, frecuencia cardiaca de 106 latidos por min y temperatura 38ºC. Presentaba regular estado general, buen estado de hidratación y coloración normal de piel y mucosas. La auscultación cardiopulmonar era normal y el abdomen estaba distendido, blando, depresible, doloroso a la palpación en fosa ilíaca izquierda-hipogastrio, sin signos de irritación peritoneal, y con peristaltismo de progresión.

Exploraciones complementarias:

Analítica:

Hemoglobina: 10 g/dL. Leucocitos: 15,9  x10^9/L (Neutrófilos: 81%,  Cayados: 25  %). Creatinina: 0,56 mg/dL. Albúmina, g: 3,1 g/dL Sodio: 136 mmol/L. Potasio: 3,3  mmol/L Cloruro: 104  mmol/L. Proteína C reactiva, g: 261 mg/L

Hemocultivo: negativo. Coprocultivo: negativo. Toxina de Clostridium: negativa. Quantiferón: Negativo

Rectosigmoidoscopia: mucosa edematosa, eritematosa, friable, con ulceraciones superficiales con sangrado espontaneo (índice de Mayo 3). Histología: lesiones compatibles con colitis ulcerosa con moderada actividad inflamatoria. Se observan inclusiones de CMV por inmunohistoquímica.

Radiografías simples de abdomen (figura 1): abundantes heces y dilatación del colon (diámetro de 7 cm).

TC abdomino-pélvico (figura 2): distensión del marco cólico (7 cm) con engrosamiento mural e hiperrealce de la pared.

Evolución

Tras su ingreso se inicia tratamiento endovenoso con antibióticos, metilprednisolona y posteriormente con ganciclovir tras recibir el resultado de la biopsia de colon. Presentó una respuesta parcial por lo que se inició tratamiento con Infliximab presentando buena evolución clínica posterior.

Diagnóstico

– Brote grave de Colitis Ulcerosa, corticorresistente, con sobreinfección por citomegalovirus y megacolon tóxico.

Discusión

El megacolon tóxico es una complicación que, como ya hemos dicho, se presenta fundamentalmente en el curso de un brote grave de colitis ulcerosa y que fue descrito como entidad propia en 1950 por Marshak y cols 5. Para su diagnóstico requiere la constatación de la dilatación del colon en una radiografía de abdomen (diámetro >6 cm) y la presencia de signos de toxicidad sistémica (fiebre, taquicardia, leucocitosis o anemia)6, 7.

La sobreinfección por CMV se produce de forma cada vez más frecuente en pacientes con brotes de reagudización de colitis ulcerosa, en los que puede actuar como agravante y desencadenar un megacolon tóxico 8.

En nuestro caso la paciente presentaba las dos circunstancias, un brote grave de colitis ulcerosa y una sobreinfección por CMV que llevaron al desarrollo del megacolon.

Si bien el megacolon tóxico no es una entidad muy frecuente, es potencialmente mortal y de ahí su trascendencia. La mortalidad depende fundamentalmente de la existencia de perforación, aunque la edad y el retraso del tratamiento quirúrgico también son determinantes. En la década de los sesenta la mortalidad superaba el 25% y actualmente se sitúa por debajo del 10% como consecuencia de las mejoras en la asistencia médica prestada 9, 10.

El manejo del megacolon tóxico se divide en el tratamiento de soporte (reposo intestinal, fluidoterapia, descompresión intestinal y la interrupción de los fármacos agravantes), el tratamiento médico dirigido a la causa subyacente del megacolon (corticoides en la colitis ulcerosa, antibióticos en las colitis infecciosas…) y la cirugía. Son indicaciones absolutas de tratamiento quirúrgico la perforación, el sangrado incontrolable y la dilatación progresiva del colon 11

Nuestra paciente recibió tratamiento intensivo antiinfeccioso con antibióticos de amplio espectro y antivirales frente al CMV y para su colitis ulcerosa (inicialmente corticoides endovenosos y posteriormente infliximab al presentar una respuesta insuficiente) presentando una buena respuesta clínica que evitó la cirugía.

Figura 1. Radiografías seriadas simples de abdomen en decúbito.

A) Abundantes heces y gas en marco cólico, que alcanza un diámetro de 7 cm.

B y C) importante cantidad de gas y heces en colon, con marcado edema de pared a nivel de sigma; se visualiza algún asa de intestino delgado dilatada.

Figura 2. TC abdomino-pélvico:

Distensión del marco cólico, que alcanza un diámetro máximo de 7 cm. Engrosamiento mural e hiperrealce de la pared de predominio en colon izquierdo.

Anexos – Radiología simple en la enfermedad inflamatoria intestinal (III). Megacolon tóxico

Anexos – Radiología simple en la enfermedad inflamatoria intestinal (III). Megacolon tóxico

Bibliografía

  1. Magro F, Gionchetti P, Eliakim R, Ardizzone S, Armuzzi A, Barreiro-de Acosta M et al. Third European Evidence-based consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 1: Definitions, diagnosis, extraintestinal manifestation, pregnancy, cancer surveillance, surgery and ileo-anal pouch disorders. J Crohns Colitis. 2017; 2: 649-67.
  2. Farmer RG, Easley KA, Rankin GB. Clinical patterns, natural history, and progression of ulcerative colitis. A long-term follow-up of 1116 patients. Dig Dis Sci. 1993 Jun; 38(6):1137-46. 
  3. Turner D, Walsh CM, Steinhart AH, et al. Response to corticosteroids in severe ulcerative colitis: a systematic review of the literature and a meta-regression. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 103-110.
  4. F. Casellas. GH Continuada. 2003; 2 (6): 257.
  5. Marshak RH, Lester LJ, Friedman AL. Megacolon, a complication of ulcerative colitis. Gastroenterology 1950; 16: 768-72.
  6. Present DH. Toxic megacolon. Med Clin North Am 1993; 77:1129-49.
  7. Jalan KN, Circus W, Cord WI. An experience with ulcerative colitis: toxic dilatation in 55 cases. Gastroenterology 1969;57:68-82
  8. Alcalá MJ, Casellas F, Pallarés J, de Torres I, Malagelada JR. Infección por citomegalovirus en pacientes con colitis ulcerosa tributaria de colectomía. Med Clin (Barc) 2000; 114: 201-4.
  9. Strauss RJ, Flint GW, Platt N, et al. The surgical management of toxic dilatation of the colon: a report of 28 cases and a review of the literature. Ann Surg 1976; 184: 682-8.
  10. Doshi R, Desai J, Shah Y, et al. Incidence, features, in-hospital outcomes and predictors of in-hospital mortality associated with toxic megacolon hospitalizations in the United States. Intern Emerg Med 2018; 13: 881–7.

Gan SI, Beck PL. A new look at toxic megacolon: an update