Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 7– Noviembre 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº7:59
Autor principal (primer firmante): Efrén René Nieves Ruiz
Fecha recepción: 11 de noviembre, 2020
Fecha aceptación: 19 de noviembre, 2020
Ref.: Ocronos. 2020;3(7):59
Autores: 1 Dr. Efrén René Nieves Ruiz, 2 Dra. Araceli Verónica Jacuinde Jacuinde, 3 Dr. Alejandro Aguilar Cruz. 1,3 Especialista en medicina Familiar adscritos a la UMF No. 56 de León Guanajuato; del IMSS
2 Especialista en medicina Familiar, Adscrita a la UMF No. 53 de León Guanajuato, del IMSS.
Resumen
Título: Concordancia entre el Médico Familiar y Oftalmólogo en el diagnóstico de catarata quirúrgica en adultos mayores adscritos a la UMF No. 56 en el periodo de enero a septiembre del 2019.
Antecedentes: El 80% de ceguera a nivel mundial es evitable si se toman medidas preventivas, intervenciones quirúrgicas y tratamientos a tiempo. Influye en el rol físico, social y compromete la salud general, por lo que su corrección mediante cirugía tiene impacto en la calidad de vida y funcionalidad de quien la padece. Afecta con mayor incidencia entre los 65-75 años. La concordancia clínica es un método que permite realizar congruencia clínico-diagnóstica en diferentes áreas de la salud.
Objetivo: Determinar la concordancia entre el Médico Familiar y Oftalmólogo en el diagnóstico de catarata quirúrgica en adultos mayores adscritos a la UMF No. 56
Material y métodos: Se realizó un estudio transversal simple. En dos fases, la primera se adiestró al médico familiar en el servicio de oftalmología. La segunda fase se realizó de enero a septiembre del 2019; el tamaño de muestra fue de 84 adultos mayores, con un muestreo no probabilístico por conveniencia. Para la valoración de la concordancia se utilizó el índice kappa. Se estimó como adecuado cuando presente un porcentaje de desacuerdo del 15% con una precisión del 5% (±5%) con un nivel de confianza del 95%. Se realizó estadística descriptiva presentando en gráficos y tablas de frecuencia.
Resultados: Se estudiaron 84 pacientes, con un promedio de edad de 71 años, el 70% tuvo diagnóstico de catarata bilateral, el índice de concordancia entre oftalmólogo y médico familiar para el diagnóstico de catarata con criterio quirúrgico, fue de 1 de kappa casi perfecto.
Conclusiones: Existe una fuerza de concordancia clínica casi perfecta del médico familiar para hacer el diagnóstico y la referencia de catarata con criterio quirúrgico.
Palabras clave. Concordancia clínica. Catarata. Adulto mayor.
Introducción
La catarata puede definirse como la opacidad parcial o total del cristalino o la capsula de uno o varios ojos que condiciona la disminución de la agudeza visual o ceguera y constituye la primera causa de ceguera en el mundo. Según la organización mundial de la salud (OMS) el 80% de ceguera a nivel mundial es evitable si se toman medidas preventivas, intervenciones quirúrgicas y tratamientos a tiempo. Casi el 90% de las personas ciegas o visualmente discapacitadas, viven en países de vías de desarrollo. En estos países el 50-90% de los casos de ceguera son debidas a catarata. En Latinoamérica se calcula que la catarata ocasiona entre el 41 -68% total de los casos de ceguera 1,2.
La catarata tiene un gran impacto en la salud de la población, ya que influye en el rol físico, social y compromete la salud general, por lo que su corrección mediante cirugía tiene impacto no sólo en la agudeza visual, sino en la calidad de vida y funcionalidad de quien la padece.
Se estima que aproximadamente 314 millones de personas en el mundo, son visualmente discapacitadas, de las cuales 45 millones son ciegos 3.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta que en México 0.5% de la población, aproximadamente 515 mil personas, tiene una visión menor de 20/400. La catarata representa 60% de los casos, 309 mil personas. El problema es entonces grave y acumulativo, ya que deberían operarse en promedio 300 mil cataratas por año y solamente se operan 100 mil cataratas por año a nivel nacional y afecta con mayor incidencia entre los 65-75 años 4-6.
Para el diagnóstico de catarata debe tomarse en cuenta que en etapas iniciales puede no haber síntomas, pero al progresar, el síntoma principal de la catarata senil es la disminución progresiva de la agudeza visual, sin dolor. El paciente también puede presentar alteración de la percepción de colores, visualización de halos en las luces, deslumbramiento (‘glare’), visión borrosa y diplopía asociada, las cuales producen al paciente una sensación de inseguridad en sus labores cotidianas, de ahí la importancia de una valoración integral: agudeza visual y capacidad visual que debe realizar de cerca, lejos y en diferentes condiciones de iluminación; 7-9.
Clasificación
Para poder evaluar el grado de madurez de catarata esta se clasifica en:
Incipiente: la opacidad inicia en la periferia y avanza progresivamente al núcleo del cristalino a manera de puntos, si la evolución se detiene en este nivel de desarrollo, la visión puede estar afectada en forma muy leve.
Intumescente: en la iluminación del ojo en forma lateral se ve que el iris genera una sombra al cristalino opacando la visión.
Madura: el cristalino pierde el excedente de líquido y se retrae, formando opacidades marrones grisáceas, la retracción resultante de este proceso permite que el cristalino se separe de su cápsula.
Hipermadura: donde el cristalino pierde sus líneas radiadas y se vuelve completamente homogéneo 10, 11.
El tratamiento dependerá de la evolución que tiene el cuadro clínico, habiéndose mencionado que el momento apto para la cirugía es cuando la catarata está en un estado evolutivo de madurez. Por ello su oportuno envió al servicio de oftalmología.
La cirugía de catarata también está indicada cuando hay evidencia de un padecimiento inducido por el cristalino, para visualizar fondo de ojo o cuando se reduce la función visual a un nivel que interfiere con las actividades diarias del paciente 12-13.
Para la realización de estudios de concordancia entre dos examinadores se utiliza el Coeficiente kappa de Cohen. A la hora de interpretar el valor de κ es útil disponer de una escala como la siguiente, para conocer el grado de concordancia que estamos midiendo 14.
Ver: Anexos – Concordancia clínica entre médico familiar y oftalmólogo – diagnóstico de catarata quirúrgica en adultos mayores, al final del artículo
No encontramos estudios de concordancia clínica entre el oftalmólogo y el médico de familia para el diagnóstico de catarata quirúrgica en adultos, sin embargo existen otros como el de Soto y Silvestre donde se evaluó la concordancia entre el oftalmólogo-enfermera en la primera exploración postquirúrgica de la cirugía de cataratas existiendo una concordancia del 100% en la identificación por parte de la enfermera en complicaciones en 129 pacientes postoperados 15.
Hay estudios de interpretación de retinografías de pacientes diabéticos entre el oftalmólogo y un el médico familiar previamente sometidos a un proceso de adiestramiento como el estudio realizado por Andonegui y Berásteguil en 2008 pacientes con 1000 retinografías interpretadas por el médico familiar y oftalmólogo para el diagnóstico de retinopatía se obtuvo, un índice de kappa de 0.93 con una fuerza de concordancia casi perfecta 16, en otro estudio de Alonso y Martínez del 2016 en un grupo de 243 pacientes se obtuvo un índice de kappa de 0.62, en la interpretación de retinografías, buena concordancia 17.
En el estudio de Carbacho y Ronald, estudiaron la concordancia clínica en la exploración correcta de fondo de ojo en 51 pacientes encontrando un índice de kappa de 0.99 con una fuerza de concordancia casi perfecta 18.
La finalidad de realizar el presente estudio es el comprobar con un método de concordancia clínica la capacidad del Médico Familiar para que sea diagnosticada la catarata con criterio quirúrgico y sea referida con oportunidad y el evitar saturar un servicio de oftalmología, lo cual mejoraría la optimización de la consulta en el segundo nivel, diminución de envíos y oportunidad diagnóstica y quirúrgica.
Material y Método
Se realizó un estudio transversal simple. En dos fases, la primera se adiestró al médico familiar en el servicio de oftalmología. La segunda fase se realizó de enero a septiembre del 2019; el tamaño de muestra fue de 84 adultos mayores, adscritos a la Unidad de Medicina familiar No. 56, León; Guanajuato, México; del Instituto Mexicano del Seguro Social , con un muestreo no probabilístico por conveniencia. Para la valoración de la concordancia se utilizó el índice kappa. Se estimó como adecuado cuando presente un porcentaje de desacuerdo del 15% con una precisión del 5% (±5%) con un nivel de confianza del 95%. Se realizó estadística descriptiva presentando en gráficos y tablas de frecuencia.
Resultados
Se estudiaron 84 pacientes adscritos al consultorio número 2 del turno matutino de la UMF No. 56 del turno matutino, el sexo femenino fue el más frecuente 61%; con una media de 71 años de edad, similar en ambos sexos.
La catarata bilateral fue más frecuente en un 70%, seguido por catarata quirúrgica en ojo izquierdo con incipiente en ojo derecho en 11%.
Gráfico 1. Muestra el porcentaje por diagnósticos de catarata quirúrgica.
Ver: Anexos – Concordancia clínica entre médico familiar y oftalmólogo – diagnóstico de catarata quirúrgica en adultos mayores, al final del artículo
El índice de concordancia entre el médico familiar y el oftalmólogo fue 1 de kappa, con un grado de acuerdo casi perfecto.
Tabla 1: Ver: Anexos – Concordancia clínica entre médico familiar y oftalmólogo – diagnóstico de catarata quirúrgica en adultos mayores, al final del artículo
En el sexo femenino el diagnóstico más frecuente fue de catarata quirúrgica bilateral con un 48% seguida de ojo con catarata quirúrgica y ojo derecho incipiente con 6%.
En el sexo masculino el diagnóstico más frecuente fue catarata quirúrgica bilateral con un 23%, seguida por ojo derecho con catarata quirúrgica en 5%.
Discusión
Existen diferentes estudios de concordancia clínica en las diferentes áreas y disciplinas de la medicina, sin embargo de concordancia clínica en oftalmología predominan los estudios de investigación de retinopatía.
En el estudio de Soto y Silvestre existió una concordancia del 100% en la identificación por parte de la enfermera en complicaciones en 129 pacientes postoperados de catarata 15, similar a la concordancia obtenida en nuestro estudio en donde el Médico familiar realizó el diagnóstico de catarata con criterio quirúrgico; ambos estudios fueron similares en la distribución por sexo y los promedios de edad.
En un estudio realizado por Andonegui y Berásteguil en 200 pacientes con 1000 retinografías interpretadas por el médico familiar y oftalmólogo para el diagnóstico de retinopatía se obtuvo, un índice de kappa de 0.93 con una fuerza de concordancia casi perfecta 16, en otro estudio de Carvacho y Ronald, estudiaron la concordancia clínica en la exploración correcta de fondo de ojo en 51 pacientes encontrando un índice de kappa de 0.99 con una fuerza de concordancia casi perfecta 18; a diferencia de nuestro estudio en donde el índice de kappa fue de 1.00 casi perfecta la fuerza de concordancia pudiera haberse debido a que el grado de dificultad fue relativamente a menor al haberlo realizado nosotros en el diagnóstico de catarata con criterio quirúrgico.
El adiestramiento y capacitación del médico familiar en otras áreas médicas por padecimientos específicos puede ser una nueva tendencia de abordaje a los tamizajes y diagnósticos con referencias en forma oportuna con una fuerza de concordancia casi perfecta.
Conclusión
Existe una fuerza de concordancia clínica casi perfecta del médico familiar para hacer el diagnóstico y la referencia de catarata con criterio quirúrgico.
Se evitó referir al servicio de oftalmología en un 40% de pacientes evaluados por el médico familiar en el primer nivel de atención, con una mejor oportunidad de diagnóstico, soslayando referencias al servicio de oftalmología del segundo nivel, gastos y traslados de los pacientes y ahorros en el sistema de salud.
Bibliografía
1. Haggi F. ¿Es la catarata la opacificación del cristalino? ARCH SOC ESP OFTALMOL 2008; 83: 563-566.
2. CENETEC. Guía de práctica clínica, diagnóstico y tratamiento de catarata sin comorbilidades del segmento anterior, México, Secretaria de Salud, 2013; 21: 1- 66.
3. Muñoz Islas José Felipe, Becerra Cota Miriam Guadalupe, Cirugía de Catarata: La perspectiva del Hospital Civil de Guadalajara frente al mundo, Revista Médica MD 2017; 8: 4-8.
4. Mijenez Villate Olga Beatriz, Martínez Quintana Silvia, Aguilar González Vivian, Rodríguez Ricardo Yaima, Santos Veja Sara, Sanjurjo Villate José Manuel. Factores de riesgo ocular y experiencia del cirujano en las complicaciones de la cirugía de catarata. Revista cubana de oftalmología. 2014; 27: 203-211.
5. Barojas-Weber Everardo, San Juan Estrada Enrique, Ortega Larrocea Gabriela. Reporte de una campaña quirúrgica de catarata del Instituto Nacional de Salud. Revista mexicana de oftalmología, 2010; 84: 91-95.
6. Muñoz Islas José Felipe, Becerra Cota Miriam Guadalupe. Cirugía de Catarata: La perspectiva del Hospital Civil de Guadalajara frente al mundo. Revista médica Md 2017; 8: 44.
7. Blanco Rivera María Carmen. Catarata en el paciente adulto guía de practica actualizada de Colombia 2013; 17: 128-138
8. Marcello Furtado Joao, et al. Guía práctica de Catarata Senil para Latinoamérica. Primera edición 2012; 21: 237-239.
9. Río Torres Marcelino. La Oftalmología desde la antigüedad a partir de la edad contemporánea. Revista Cubana de Oftalmología. 2017; 30: 123-125.
10. Barría Fernando, et al. Guía Clínica Tratamiento Quirúrgico de Cataratas Congénitas y Adquiridas, ministerio de salud de chile 2010; 27: 1-27.
11. Rodríguez Poma Wilson Reky, Bustamante C. Gladys. Cataratas. Revista de Actualización Medica, 2012; 19: 926-930.
12. Pérez Alemany Miguel, Hormigó Belet Ana, Torres Arafet Himilce, Jay Oliva Magdelane y Sánchez Boloy Frank. Calidad de vida en pacientes operados de catarata senil. MEDISAN 2013; 17(11): 211-222.
13. Marcello Furtado Joao, et al. Guía práctica de Catarata Senil para Latinoamérica. Primera edición 2012; 21: 237-239.
14. López de Ullibarri Galparsoro I, Pita Fernández, S. Medidas de concordancia: el índice de Kappa. A Coruña (España) Cad Aten Primaria 1999; 6: 169-171.
15. M.N. Soto, M. C. Silvestre. Concordancia oftalmólogo-enfermera en la primera exploración postquirúrgica de la cirugía de cataratas; An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (3): 241-246.
16. Andonegui J, Berástegui, Serrano l, Eguzkiza A, Gaminde I, Aliseda d. Concordancia en el estudio de retinografías en diabéticos: oftalmólogos vs médicos de familia. Arch soc esp oftalmología 2008; 83: 527-532.
17. Alonso Porcel, C., Martínez Ibán, M., Arboleya Álvarez, L., Suárez Gil, P., & Sánchez Rodríguez, L. M. (2016). Cribado de retinopatía diabética en atención primaria. Concordancia diagnóstica entre médicos de familia y oftalmólogos. SEMERGEN – Medicina de Familia, 42(6), 357–362.
18. Carvacho C. Cecilia, Ronald Hoeman. Estudio de concordancia diagnostica en la realización de los fondos de ojos como screening de retinopatía diabética entre médico de familia capacitado y oftalmólogo, Cesfam, Valparaiso 2002-2003. Revista Chilena de Medicina Familiar 2004, 5: 37-40.