RESULTADOS
La paciente ingreso al servicio de salud, e inicialmente fue sometida a varios estudios de imagen y laboratorio, luego realizar un análisis de características clínicas de la paciente, factores de riesgo. Se realizó el diagnóstico diferencial y la sospecha diagnostica de Linfoma No Hodgkin.
El tratamiento incluye metilprednisolona (500mg), ceftriaxona (1000mg), clindamicina (150mg/ml amp x4), alopurinol (300 mg), paracetamol, bicarbonato de Na (1mEq/ml), cloruro de Na (0.9%), furosemida (20mg), omeprazol (40mg).
Exámenes de Laboratorio:
La TAC de cabeza, visualizamos en la órbita izquierda imagen con densidad de tejidos blandos; el espacio extraconal superolateral mide 23.9 x 28mm en relación con lesión ocupativa.
En su electrocardiograma, se visualiza un bajo voltaje en su plano frontal.
En la RX de tórax, está infiltrado el retículo nodular y existe opacidad bilateral de bases pulmonares con los ángulos cardio y costofrénicos borrados.
En la Mamografía: Presencia de masa muy mal definida en cuadrante supero externo de lala derecha, altamente densa. Con presencia de infiltración en la piel en forma bilateral, más manifiesta en el lado izquierdo en región periareolar y en región periaxilar del lado derecho.
Se realiza una ecografía de región cervical bilateral observándose en región submandibular derecha presencia de imágenes ecolúcidas quísticas, con refuerzo posterior; las mayores miden 16×13 mm; de paredes ligeramente engrosadas, sin ganancia de flujo al Doppler color, y en región submandibular lateral y posterior izquierda se observan imágenes similares que miden de 19x12mm.
Estudios de Imagen:
Figura 1. Histología linfática: células monomórficas, de mediano tamaño, con citoplasma basofílico amplio, núcleo redondo, nucleolos múltiples y con alto índice de mitosis y cariorrexis y apariencia de cielo estrellado. Patrón celular cohesivo.
Figura 2. Mamografía: masa muy mal definida en cuadrante supero externo de mama derecha, márgenes indistintos en su porción medial e inferior, que se prolonga hacia región axilar, con marcado incremento de la densidad por masa axilar de márgenes irregulares.
Figura 3: adenopatías duras, no móviles, adheridas a planos profundos en región cervical, además de edema palpebral
Figura 4: desaparición de adenopatías de la paciente, posterior a la aplicación del primer ciclo de quimioterapia, desaparición de edema palpebral
Ver: Anexos – Masa en región cervical en paciente ecuatoriano. A propósito de un caso, al final del artículo
DISCUSIÓN:
Las manifestaciones clínicas encontradas en el examen físico, así como las expresiones bioquímicas y serológicas de la paciente en primera instancia permitieron orientar hacia un linfoma no Hodgkin. Las adenopatías encontradas en el examen físico constituyen ganglios patológicos, debido a la alteración de alguna de sus características: aumento de tamaño, presencia de dolor, consistencia aumentada, bordes irregulares, adherencia a planos profundos o estructuras adyacentes o alteración en la piel suprayacente. Según el tamaño, un ganglio cervical es patológico si es mayor de 1 cm en su diámetro mayor.
El virus de Epstein-Barr se ha vinculado con la aparición de linfoma de Burkitt en África central y de linfomas no Hodgkin de gran malignidad en pacientes inmunodeprimidos en países del hemisferio occidental, de igual manera, la infección por el virus de la Inmunodeficiencia Humana predispone a la aparición de linfomas no Hodgkin de linfocitos B de gran malignidad (Kasper, et al., 2016).
Dentro del diagnóstico diferencial aparece el linfoma difuso de células B grandes. Kasper, et al., afirman los anatomopatólogos tienen a veces dificultades para distinguirlo con el linfoma de Burkitt. El linfoma difuso de células B grandes es uno de los tipos más frecuentes de linfoma, tienen su origen en células de línea B, las células tumorales son linfocitos de tamaño grande, y tiene un patrón difuso de invasión de los ganglios linfáticos. La Asociación Española de Afectados por Linfoma, Mieloma y Leucemia (AEL, 2017) afirma que es un linfoma de crecimiento rápido, con una tasa elevada de proliferación celular y comportamiento agresivo, por lo que las localizaciones tumorales tienden a aumentar de volumen a lo largo de días o semanas, hasta que el paciente lo percibe y acude al médico. Sin embargo, por medio de la biopsia y su respectivo análisis histopatológico, se lo puede descartar por no presentar la infiltración difusa que borra completa o parcialmente la arquitectura interfolicular o sinusoidal, característica morfológica muy útil para el diagnóstico diferencial (Basquiera, Márquez, Vijnovich, Picon, y Zerga, 2012).
El linfoma folicular también fue tomado en cuenta dentro del diagnóstico diferencial, y constituye un subtipo de linfoma no hodgkiniano que aparece en los leucocitos, el sistema linfático y la médula ósea. Las células de los tejidos linfáticos en el sistema linfático se multiplican sin control hasta que, en última instancia, producen tumores. Los síntomas habituales del linfoma folicular son: hinchazón indolora de los ganglios linfáticos, fiebre sin razón aparente, sudores nocturnos intensos, cansancio, infecciones y hemorragias, sin embargo, el diagnóstico únicamente puede confirmarse con una biopsia de ganglio linfático (European Society for Medical Oncology/ Fundación Contra el Cáncer, 2014). A pesar de ser estar relacionado con la edad de aparecimiento de la paciente, se lo descarta además del análisis realizado por medio de la biopsia, por no presentar algunos de los síntomas habituales como fiebre, sudores nocturnos intensos, pérdida de peso involuntaria, cansancio y hemorragias.
En Estados Unidos, la mayoría de los pacientes con un linfoma de Burkitt presentan adenopatías periféricas o una tumoración intraabdominal. En condiciones normales, este proceso empeora pronto y tiende a enviar metástasis al Sistema Nervioso Central. El estudio inicial del paciente comprende siempre un análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) para excluir las metástasis, además de las otras exploraciones que exija la estadificación. En cuanto se sospeche un linfoma de Burkitt hay que diagnosticarlo y la estadificación debe ser pronta, porque se trata del tumor que progresa con rapidez y cualquier demora terapéutica puede influir de modo negativo en el pronóstico del paciente (Kasper, et al., 2016).
El diagnóstico de Linfoma de Burkitt, requiere la combinación de parámetros morfológicos, inmunofenotípicos y genéticos. En este caso, por medio de la biopsia realizada, se pudo realizar el análisis de la morfología histopatológica, de acuerdo a las características que presenta dicha enfermedad. En la tinción de Hematoxilina-eosina y bajo aumento, se puede observar la clásica apariencia en “cielo estrellado”. Este patrón es debido a la presencia de múltiples macrófagos dispersos, de citoplasma abundante y claro, con cuerpos fagocitados que contienen células tumorales apoptóticas (cuerpos tingibles) “las estrellas” (Fujita, et al., 2004), en un fondo de células tumorales basófilas “el cielo”. Los tejidos de masas tumorales muestran distorsión de la arquitectura por sabanas de células linfoides atípicas, algunos intercalados con áreas de necrosis o hemorragia.
Asociado al linfoma de Burkitt se encuentra el síndrome de lisis tumoral, que se origina por la súbita liberación de elementos intracelulares con la destrucción del tumor, y las manifestaciones clínicas aparecen al exceder la capacidad renal de excreción de varios iones y cationes, entre ellos potasio, calcio, ácido úrico, magnesio y fósforo, y su subsecuente elevación en sus concentraciones séricas. Este síndrome también forma parte del diagnóstico del paciente debido a que dentro de los principales tumores que se han relacionado con este síndrome han sido las neoplasias hematológicas de alto grado y de importante índice de replicación, como el linfoma de Burkitt, linfomas linfoblásticos y leucemias agudas. Para su diagnóstico comprenden determinaciones séricas de electrólitos: sodio, potasio, calcio, fósforo, magnesio, así como azoados: urea, creatinina; además de la determinación de deshidrogenasa láctica, ácido úrico, biometría hemática y examen general de orina; también se indica un electrocardiograma, dado que se propician alteraciones por elevación del potasio sérico: onda T alta y picuda, arritmias o asistolia. Por último, debe determinarse el estado de los gases arteriales (Rovelo, et al., 2010).
Arboine (2017) refiere que el tratamiento principal para el linfoma de Burkitt es la quimioterapia con dosis intensivas de ciclofosfamida en combinación con otros agentes activos como metotrexato, vincristina, antracíclicos y citarabina, durante 4 meses. También la cirugía para extirpación generalmente a nivel abdominal. Además, sostiene que los pacientes que tienen el tumor localizado exclusivamente en la región de cabeza y cuello presentan una tasa de supervivencia mayor. Más de la mitad de los pacientes se pueden curar con quimioterapia intensiva, aunque sin el tratamiento adecuado el tiempo de supervivencia es inferior a 6 meses.
CONCLUSIÓN
- Una buena anamnesis así como un buen examen físico son fundamentales ya que nos permite siempre obtener un amplio contexto de que enfermedad puede estar padeciendo el paciente, sumado a esto la importancia que es tener diagnósticos diferenciales que nos esclarezcan y nos guíen hacia un diagnostico final, además de buen equipo de trabajo que nos ayude por medio de la clínica a valorar al paciente confirmarlo con la patología y así poder dar un tratamiento correcto.
Anexos – Masa en región cervical en paciente ecuatoriano. A propósito de un caso
Anexos – Masa en región cervical en paciente ecuatoriano. A propósito de un caso
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
AGRADECIMIENTO
Primeramente, debemos agradecer al paciente ya que de manera muy cordial nos ha proporcionado la información necesaria para la realización de este estudio. En segundo lugar, al IESS por habernos atendido de manera atenta y respetuosa
BIBLIOGRAFÍA:
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