Paciente de 62 años, con masa en cuello más disfagia. A propósito de un caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 3–Marzo 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº 3: 10-3

Autor principal (primer firmante): Karina Elizabeth Achig Carrión

Fecha recepción: 18 de febrero, 2022

Fecha aceptación: 28 de febrero, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(3): 10-3

Autores: *Med. Karina Elizabeth Achig Carrión ** Med. Cinthya Karina Campoverde Chamba*** Med. John Paul Arias Bermeo **** Med. Cristian Alfonso Galarza Sánchez ***** Med. Camila Patricia Espinoza Enríquez ****** Med. Eliana Denisse Sánchez Saavedra.

* Médico General. Médico del centro Médico ACHIG CARRION. Loja- Ecuador.

** Médico General. Médico Residente en Hospital Misereor de Gualaquiza – Ecuador.

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

*** Médico General. Médico Residente en Hospital de Catacoha. Loja, Ecuador.

***** Universidad Nacional de Loja. Av. Pío Jaramillo Alvarado y Reinaldo Espinoza, Loja, Ecuador. Especialista en Medicina Interna. Maestría en Diabetes en la Universidad San Francisco de Quito, Docente de la Carrera de Medicina de la Facultad de la Salud Humana de la Universidad Nacional de Loja. Loja, Ecuador.

***** Médico General. Médico Residente en Clínica San Gregorio. Loja, Ecuador.

****** Médico General. Médico Residente en Clínica San Gregorio. Loja, Ecuador.

Resumen

El adenoma pleomorfo es el tumor benigno más común de las glándulas salivales mayores y menores, se presenta con mayor frecuencia en la glándula parótida y clínicamente como una masa de crecimiento lento, indoloro, bien delimitado, indurada a la palpación, libremente desplazable, no se adhiere a planos profundos, con inflamación unilateral de la glándula parótida sin afectación del nervio facial.

Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino de 62 años de edad que presenta masa cervical izquierda que abarca región parotídea, carotídea superior y suprahioidea de 13,2 x 5 x 8,8 cm, con crecimiento progresivo, dolorosa a la palpación. Se le realizó una TAC en donde se visualiza masa alargada izquierda, isodensa al músculo, que desplaza la arteria carótida y vena yugular interna. Para confirmar el diagnóstico se realizó una biopsia por aspiración con aguja fina (PAAF) con resultado de neoplasia compuesta por células epiteliales que forman conductos entremezclados con células mioepiteliales.

Palabras clave: adenoma pleomorfo, glándula parótida.

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Abstract

Pleomorphic adenoma is the most common benign tumor of the major and minor salivary glands, most frequently presenting in the parotid gland and clinically as a slow-growing, painless, well-demarcated, indurated to palpation, freely movable mass, not adherent to deep planes, with unilateral swelling of the parotid gland without facial nerve involvement.

We present the case of a 62 year old female patient with a left cervical mass of 13.2 x 5 x 8.8 cm, with progressive growth, painful on palpation, which encompasses the parotid, superior carotid and suprahyoid regions. ACT scan was performed showing a left elongated mass, isodense to the muscle, which displaces the carotid artery and internal jugular vein. To confirm the diagnosis, a fine needle aspiration biopsy (FNA) was performed with the result of a neoplasm composed of epithelial cells forming ducts intermingled with myoepithelial cells.

Key words: pleomorphic adenoma, parotid gland.

Introducción

El adenoma pleomorfo es el tumor benigno más común de las glándulas salivales mayores y menores, consiste en la proliferación de células epiteliales y mesenquimales; estas últimas pueden dar lugar a tejido óseo, cartilaginoso, hialino y los elementos mixoides, de ahí que también se lo denomina «tumor mixto». (1)

Se localiza frecuentemente en la glándula parótida en 80%, en la glándula submandibular en 10% y en la glándula sublingual y glándulas salivales menores en 10%. En la mayoría de los casos, los tumores se originan en el lóbulo superficial; sin embargo, en ocasiones pueden involucrar el lóbulo profundo de la glándula parótida y el espacio parafaríngeo.

Estos tumores muestran predilección por el sexo femenino en una relación de 2:1 y se observa con mayor frecuencia entre la tercera y la sexta décadas de vida. (2)

El adenoma pleomorfo se presenta clínicamente como una masa de crecimiento lento, indoloro, bien delimitado, indurada a la palpación, libremente desplazable, no se adhiere a planos profundos, con inflamación unilateral de la glándula parótida sin afectación del nervio facial, cuyo tamaño oscila entre 2-6 centímetros.; aunque de manera escasa se han reportado casos de adenoma pleomorfo gigante. Los síntomas dependen de la localización del tumor e incluyen: disfagia, disnea, ronquera, dificultad para masticar y epistaxis. (1)

La etiología de los tumores de glándulas salivales y, en especial, del adenoma pleomorfo es incierta y poco conocida, pudiendo estar relacionada en algunos casos a inmunosupresión y posible etiología vírica, como la implicación de determinados tipos de citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y algunas cepas del virus del papiloma humano.

Aquellos pacientes que fueron sometidos a radiación de la cabeza y el cuello como tratamiento de lesiones neoplásicas presentan una elevada incidencia, lo cual hace presuponer que la radiación puede constituir un factor predisponente para la aparición de tumores simultáneos de glándulas salivales mayores donde la incidencia aumenta de quince a veinte años después de la exposición a la radiación. (2)

El diagnóstico diferencial para el aumento de volumen en la zona parotídea se incluye: patologías benignas: enfermedad de Hodgkin, sialoadenitis viral, parotiditis, lipoma, laringocele mixta, quiste epidermoide, y sarcoma sinovial; patologías malignas: carcinoma mucoepidermoide, carcinoma adenoide quístico, carcinoma epidermoide, carcinoma de células acinares, adenocarcinoma y tumor mixto maligno. (1).

Los estudios complementarios se basan principalmente en pruebas de imagen, como TAC, resonancia magnética (RM) y ecografía, ya que son útiles para determinar el tamaño y la extensión del adenoma pleomorfo. Además de esto es recomendable el estudio histológico previo mediante Punción aspirativa con aguja fina (PAAF), que permite establecer si se trata o no de un proceso tumoral. (3)

El tratamiento de elección es la escisión quirúrgica (parotidectomía total); que consiste en el retiro de la glándula salival completa junto con la tumoración, pero respetando el nervio facial, ya que se trata de una lesión tumoral benigna. (2)

Caso clínico

Se presenta el caso de una paciente femenina de 62 años con antecedentes personales de cáncer de cuello uterino hace 15 años, que acude a consulta por presentar desde hace aproximadamente 3 meses masa cervical izquierda que abarca región parotídea, carotídea superior y suprahioidea, poco móvil, blanda, caliente, de aproximadamente 20 cm, con crecimiento progresivo, dolorosa a la palpación y a los movimientos del cuello, acompañada de disfagia para sólidos (figura 1). Refiere pérdida de peso no cuantificada hace 2 meses y astenia generalizada. Concomitantemente, hace un mes presenta polaquiuria y disuria.

Paciente refiere no haber acudido a ninguna casa de salud, ni haber recibido tratamiento farmacológico, razón por la cual acude a consulta.

Examen físico

Signos vitales:

  • Tensión arterial: 102/56 mmHg
  • Frecuencia cardiaca: 91 lpm (latidos por minuto)
  • Frecuencia respiratoria: 20 rpm (respiraciones por minuto)
  • Temperatura axilar: 36.5°C
  • Saturación de oxígeno: 94%

Medidas Antropométricas

  • Talla:1.44 m
  • Peso: 49 kg
  • Índice de masa corporal (IMC): 23,67 (Normopeso).

Paciente despierta, en estado de vigilia, orientada en tiempo espacio y persona, con razonamiento lógico y abstracto, comprensión normal, responde adecuadamente a las órdenes. Obteniendo un valor en la escala de Glasgow 15/15.

Cabeza: Normocefálica. Ojos: Globos oculares de características normales: pupilas isocóricas, fotorreactivas, conjuntiva normal, escleras blanquecinas/Movimientos oculares normales.

Oídos: Implantación normal y CAE permeable. Sin alteraciones auditivas.

Nariz: Pirámide nasal simétrica, piel de coloración normal, fosas nasales permeables.

Boca: mucosas orales semihúmedas, lengua saburral, movilidad normal.

Cuello: Presencia de masa cervical en el lado izquierdo de aprox. 20 cm de diámetro, que abarca región parótida, carótida superior y suprahioidea; caliente, dolorosa a la palpación y a los movimientos del cuello; poco móvil.

Tórax: Simétrico de características normales. Respiración costo-abdominal, ritmo y amplitud respiratoria normal. Expansión de las bases y vértices conservadas, elasticidad y vibraciones vocales normales. No hay puntos dolorosos ni nódulos presentes. Sonoridad derecha hasta cuarto espacio intercostal. Sonoridad izquierda hasta tercer espacio intercostal.

Aparato cardiovascular: R1 y R2 rítmicos. No se auscultan soplos.

Abdomen: simétrico, sin cicatrices ni lesiones, sin masas ni abultamientos. Ruidos hidroaéreos conservados. Timpanismo conservado. Blando, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. Murphy negativo, McBurney negativo, Psoas negativo, Rovsing negativo, Blumberg negativo. No se palpan visceromegalias.

Región lumbar: Columna vertebral normal.

Extremidades: Tono y fuerza muscular conservados.

  • Extremidades superiores: Normorreflexia en los reflejos bicipital, tricipital y estilorradial.
  • Extremidades inferiores: Normorreflexia en los reflejos rotuliano y aquiliano. Babinski negativo.

Figura 1. Fotografía lateral izquierda que evidencia aumento de volumen en región parótida.

Ver: Anexos – Paciente de 62 años, con masa en cuello más disfagia. A propósito de un caso, al final del artículo

Diagnósticos: Se plantea como diagnósticos presuntivos:

  1. Laringocele mixta se descarta por TAC.
  2. Hemangioma cervical se descarta por TAC.
  3. Cáncer de tiroides se descarta por Ecografía por biopsia.
  4. Cáncer de hipofaringe se descarta por Biopsia
  5. Sarcoma sinovial se descarta por Biopsia
  6. Adenoma pleomorfo se mantiene.

Exámenes de laboratorio

Tabla 1. Química Sanguínea

Tabla 2. Biometría hemática

*Se observa aumento de neutrófilos, disminución de hemoglobina, hematocrito, MCV y MCH. Definiéndose como una anemia microcítica hipocrómica.

Tabla 3. Uroanálisis

Tabla 4. Urocultivo infeccioso.

Ver: Anexos – Paciente de 62 años, con masa en cuello más disfagia. A propósito de un caso, al final del artículo

Exámenes de imagen

Se solicitó ecografía de cuello en donde se identificó masa de 8 cm aproximadamente de bordes irregulares, márgenes poco definidos, que comprometen los niveles cervicales II-III, impresiona depender de parótida izquierda, puesto que la glándula no es distinguible, así como la glándula submaxilar en este lado. La masa es heterogénea, isoecoica, con detritus móviles en su interior, impresiona absceso. Además, se asocia la presencia de múltiples ganglios isoecoicos de distribución difusa en las cadenas ganglionares de lado derecho, los ganglios son hipoecoicos, algunos de ellos redondeados, otros en forma arriñonada con hilio vascular central (figura 2).

Figura 2. Ecografía de cuello en donde se observa masa de 8 cm aprox., de bordes irregulares, márgenes poco definidos, que comprometen los niveles cervicales II-III.

Ver: Anexos – Paciente de 62 años, con masa en cuello más disfagia. A propósito de un caso, al final del artículo

Se realizó tomografía axial de cuello en donde se identificó partes blandas sin alteración. Elementos óseos de características normales. Vías aéreas permeables, con paredes de la faringe y laringe de espesor normal.

  • Glándulas submaxilares y tiroides sin alteraciones.
  • Glándula parótida derecha con presencia de imágenes ganglionares en su interior.

Además, se visualizan múltiples imágenes ganglionares en el espacio carotídeo izquierdo, las de mayor tamaño miden 11 y 13 mm. Llama la atención masa alargada izquierda, isodensa al músculo, que va desde la base del cráneo hasta el mediastino, que desplaza la arteria carótida y vena yugular interna, mide aproximadamente 13,2 x 5 x 8,8 cm; presenta una atenuación de 41 UH en fase simple, con captación heterogénea del medio de contraste, considere posible conglomerado ganglionar. (figura 3).

Por último, se pidió biopsia por aspiración con resultado de neoplasia compuesta por células epiteliales que forman conductos entremezclados con células mioepiteliales de aspecto plasmocitoide con un estroma con áreas hialinizadas y mixoides, así como de diferenciación condroide, en la periferia se encuentra cápsula compuesta de tejido conjuntivo fibroso y algunas células neoplásicas.

Figura 3. Rastreo axial simple y contrastado de cuello desde la base del cráneo hasta el mediastino superior, con reconstrucciones sagitales y coronales.

Ver: Anexos – Paciente de 62 años, con masa en cuello más disfagia. A propósito de un caso, al final del artículo

Discusión

En este artículo presentamos una paciente de 62 años de edad, con antecedentes médicos de importancia, que presenta masa cervical izquierda con 3 meses de evolución acompañada de disfagia para sólidos, astenia generalizada, disuria y polaquiuria. Se propuso el siguiente síndrome: Síndrome nodular crónico afebril con compromiso urinario. Por lo cual se procedió a realizar los siguientes diagnósticos diferenciales.

  1. Se realizó el descarte de Tiroiditis de Hashimoto ya que la paciente no presenta fatiga, constipación, alopecia, aumento de peso, xerosis, bradicardia, edema e intolerancia al frío, el mismo que fue descartado pr exámenes de sangre y la biopsia.
  2. El VIH se descartó porque la paciente no presenta fiebre, cefalea, erupciones cutáneas, mialgia, artralgia, diarrea, diaforesis, úlcera aftosa.
  3. Se descarta enfermedad de Hodgkin ya que la paciente no presenta fiebre, escalofríos, prurito y diaforesis nocturna.
  4. La mononucleosis infecciosa se descartó porque la paciente no presenta fiebre, fatiga, ictericia, disnea, tos y cefalea.
  5. Se descarta nódulo tiroideo debido a que la paciente no presenta taquicardia, nerviosismo, diaforesis, temblores, y afonía. desorientación, náuseas, vómito y artromialgia.
  6. Se descarta enfermedad de Castleman, porque la paciente no presenta artralgias, mialgia, fatiga, diaforesis nocturna y náuseas.

De acuerdo a la historia clínica y el examen físico que se realizó al paciente, se sospechó de Adenoma pleomorfo debido a que la paciente presenta masa cervical dolorosa a la palpación, disfagia, astenia; además factores de riesgo como exposición a la radiación debido al cáncer de cuello uterino tratado hace 15 años, estar dentro del grupo etario de 50-70 años y siendo más frecuentes este tipo de adenomas en el sexo femenino. En cuanto al compromiso urinario, se lo relaciona con infección de vías urinarias.

Se realiza una ecografía de cuello, la cual indica como impresión diagnóstica masa en región cervical izquierda a correlacionar con posible absceso. Además, se indica la toma de una tomografía axial computarizada con contraste de cuello en la cual se observa una zona hipodensa bien definida a nivel de la glándula parótida del lado izquierdo. Se realizó una biopsia por aspiración con aguja fina que confirma la impresión diagnóstica de adenoma pleomorfo de la glándula parótida.

Cabe señalar que dentro de los exámenes de ingreso se realizó un urocultivo, que confirma infección de vías urinarias por E. coli productora de BLEE.

El tratamiento farmacológico que le fue administrado a la paciente es prednisona 5 mg vía oral cada día, durante 5 días; paracetamol 500 mg vía oral cada 8 horas durante 5 días; omeprazol 20 mg vía oral cada día, durante 5 días; loratadina 10 mg vía oral cada 12 horas durante 5 días. Dentro de las indicaciones generales se le indica reposo relativo, dieta blanda, colocar hielo a nivel de la masa cervical 2 veces al día. Control por consulta externa de oncología en un mes. Con respecto al tratamiento quirúrgico está pendiente código para referencia a nivel de complejidad superior, para resolución de adenoma pleomorfo de parótida.

Es de suma importancia una intervención temprana para mejorar el pronóstico y disminuir la probabilidad de recidiva y transformación maligna, ya que ésta se relaciona con el tiempo de evolución y el tamaño de la lesión, así como disminuir las secuelas relacionadas a tumoraciones parotídeas, las cuales se relacionan con el nervio facial.

Conclusiones

El adenoma pleomorfo es una neoplasia benigna y es el tumor más frecuente de aquellos que derivan de los tejidos que forman las glándulas salivales.

La anamnesis y el aspecto clínico son fundamentales para el diagnóstico.

El diagnóstico se realiza mediante biopsia por aspiración con aguja fina (PAAF), siendo de gran importancia debido a que, a pesar de ser una tumoración benigna, en ocasiones puede presentar transformación maligna.

El tratamiento de elección es la escisión quirúrgica (parotidectomía total); que consiste en el retiro de la glándula salival completa junto con la tumoración benigna.

En el presente caso se confirmó el diagnóstico de tumor benigno de la glándula parótida (Adenoma pleomorfo), mediante el descarte por clínica y exámenes complementarios de otras patologías que presentaban síntomas similares a nuestro diagnóstico definitivo.

Anexos – Paciente de 62 años, con masa en cuello más disfagia. A propósito de un caso.pdf

Conflicto de interés:

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

Agradecimiento:

Agradecemos a todas las personas que hicieron posible la obtención de este caso clínico, de manera especial al Dr. Cristian Galarza por ser uno de los mentores que hizo posible la elaboración del mencionado caso, no solamente retroalimentando la estructura de un caso clínico, sino también brindándonos la información necesaria basada en referencias bibliográficas actuales, así como en las ponencias, sobre temas de interés e importancia para la formación de los estudiantes.

Referencias bibliográficas

1. Mejía, J. E. G., García, E. M. S., & Campuzano, J. Z. (2016). Giant parotid pleomorphic adenoma: A case report. Revista de la Asociación Dental Mexicana, 73(6), 310-314.

2. García, D. G. H., Estrada, X. I. F., López, M. A. L., Macías, S. R., Tomas, J. A. R., & Olguín, C. G. C. (2019). Adenoma pleomorfo en glándula parótida: reporte de un caso. Ciencia en la frontera, 16(1).

3. Ledesma-Montes, C., Garcés-Ortíz, M., Gómez-Martínez, L. R., Fernández-López, R., & Jacques-Medina, N. (2002). Pleomorphic adenoma. Revista de la Asociación Dental Mexicana, 59(2), 58-62.