Manual de adquisición de imágenes en extremidades superiores y cintura escapular en radiología convencional enfocado a urgencias de adulto, para el tecnólogo médico mención imagenología y física médica

https://doi.org/10.58842/NHAU7756

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 10–Octubre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº10: 136

Autor principal (primer firmante): Christian Sepúlveda Reyes

Fecha recepción: 7 de octubre, 2022

Fecha aceptación: 12 de octubre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(10) 136

Autores:

Christian Sepúlveda Reyes 1,

Victor Soto Morales 1,

Lucía Azócar- Aedo 2,

Carlos Toloza Mella 1,

Sebastián Jiménez Peña y Lillo 1

AFILIACIONES

1 Escuela de Tecnología Médica, Carrera de Tecnología médica, Mención Imagenología y Física Médica, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad San Sebastián, Sede de la Patagonia, Puerto Montt, Región de Los Lagos, Chile.

2 Escuela de Medicina Veterinaria, Facultad de Ciencias de la Naturaleza, Universidad San Sebastián, Sede de la Patagonia, Puerto Montt, Región de Los Lagos, Chile.

Autor de correspondencia: Lucía Azócar Aedo

Resumen

Introducción: Hoy en día la necesidad de protocolizar las acciones en el área de la salud para tener respaldos de ciertas decisiones ha llevado a la creación de diferentes guías o manuales clínicos. A pesar de eso en algunos países, no existe una guía que pueda ser utilizada de manera transversal acerca de qué proyecciones radiológicas se recomiendan realizar para ciertos escenarios, lo que puede llevar a equivocaciones o a la no realización de proyecciones radiológicas que son beneficiosas para el diagnóstico de la patología del usuario.

Objetivos: 1) Determinar la necesidad de un manual de extremidades superiores y cintura escapular enfocado a urgencias de adulto dirigido al Tecnólogo Médico, mención Imagenología y, 2) Construir un manual que pueda ser utilizado transversalmente en diferentes unidades de radiología.

Materiales y métodos: Se realizó un estudio observacional con un enfoque semi cuantitativo de doble diseño. El diseño transversal recolectó información de tecnólogos médicos mención Imagenología de la ciudad de Puerto Montt, Región de los Lagos, en el sur de Chile a través de una encuesta y entrevista acerca de las urgencias patológicas de extremidad superior en adulto. El siguiente diseño fue una revisión sistemática de la literatura, cuyos resultados permitieron construir el manual enfocado a extremidades superiores y cintura escapular.

Resultados: En relación con la encuesta y entrevista, se obtuvo la participación de cinco centros de imagenología que atendían urgencias con cinco respuestas a entrevistas de parte de coordinadores del área y finalmente 35 respuestas en la encuesta donde participaron tecnólogos médicos, docentes de una universidad e internos de tecnología médica mención imagenología. En la revisión sistemática se seleccionaron 11 documentos con cinco de las urgencias más recurrentes en el área. Finalmente se entrega una propuesta de un manual para su utilización para futuras referencias.

Conclusiones: La creación de un manual para el área de radiología convencional, es de utilidad para la utilización del tecnólogo médico, además su redacción es posible en conjunto con más profesionales acordes al área de imagenología y urgencia.

Palabras clave: Rayos- X, Extremidad superior, Cintura escapular, Manual, Urgencias.

Introducción

En los procesos de atención médica de pacientes con un mismo problema de salud, a menudo se reciben diferentes evaluaciones o tratamientos, lo que trae como consecuencia distintos resultados clínicos. Por consiguiente, es necesaria la adopción de procesos de estandarización en los procesos de atención, la que supone gestionar cambios a nivel organizativo y profesional, que permitan generalizar los conocimientos de los profesionales, mejorando la calidad de la atención, la salud y satisfacción del paciente 1.

Existen numerosas maneras de sintetizar la información biomédica disponible, por lo que los profesionales de salud toman decisiones desde fuentes heterogéneas. En este sentido, las guías de práctica y manuales clínicos son recomendaciones sistemáticas utilizadas para la toma de decisiones en la atención sanitaria ante problemas clínicos específicos. De acuerdo con la metodología empleada para su elaboración, pueden ser documentos de consenso, opinión de expertos o basados en la evidencia 2. Entre los objetivos más importantes que busca la creación de guías o manuales clínicos, están los de mejorar la práctica clínica, otorgando soporte científico para ello, disminuir la variabilidad profesional, mejorar la calidad asistencial y en definitiva la salud de la población 3.

Los rayos X para uso médico han permitido la detección y el diagnóstico de enfermedades o lesiones de diversa etiología, para posteriormente efectuar manejos, tratamientos o curar un problema médico y, realizados de forma temprana cuando acontece el problema médico o patología, pueden mejorar la salud e incluso salvar la vida de una persona 4. Los trastornos musculoesqueléticos de la extremidad superior son comunes en la práctica clínica. Se estima su prevalencia en Estados Unidos en alrededor de un 20%, lo que concuerda con la frecuencia de un 12%- 34% en estudios provenientes de Canadá y Finlandia. Además, representan el 50% de las enfermedades ocupacionales y condicionarían 3,8 millones de días perdidos de trabajo/año 5. La extremidad superior tiene una relación directa con la porción inferior del cuello y hacia anterior con la pared torácica superior y dentro de sus características está la gran movilidad de sus articulaciones, la capacidad de diferentes acciones motoras que permiten realizar desde acciones delicadas a fuerzas de grandes magnitudes. Los anatomistas dividen los huesos de las extremidades superiores en cuatro segmentos: cintura escapular, brazo, antebrazo y mano 6.

Los movimientos de las articulaciones del hombro, codo y muñeca representan una interacción dinámica compleja de músculos, ligamentos y articulaciones óseas y una sólida comprensión de las características y acciones recíprocas de los elementos anatómicos de las articulaciones de la extremidad superior ayuda a explicar los mecanismos y patrones de una lesión en esta área, las cuales son frecuentes en la práctica clínica 7.

Considerando que, en Chile, como en otros países, no existe una guía clínica, manual o consenso sobre proyecciones radiográficas en extremidades superiores y cintura escapular, Los objetivos de este estudio fueron:

  1. determinar la necesidad de un manual de extremidades superiores y cintura escapular enfocado a urgencias de adulto dirigido al tecnólogo médico, mención imagenología y,
  2. Construir un manual que pueda ser utilizado transversalmente en diferentes unidades de radiología.

Materiales y métodos

Tipo de investigación, diseño y enfoque: El tipo de investigación es observacional con un enfoque semi- cuantitativo. Presenta dos diseños: un diseño observacional transversal para el objetivo número 1 y también está el diseño de revisión sistemática para resolver el objetivo número 2.

Estudio Transversal:

Población: El estudio transversal estuvo dirigido a los tecnólogos médicos con mención en imagenología, estudiantes internos y docentes de la misma profesión, de la ciudad de Puerto Montt, Región de Los Lagos, en el sur de Chile que trabajen o hubiesen trabajado en equipos de radiología convencional (análogo y/o digital) con atención de urgencia.

Muestra: Estuvo constituida de 15 tecnólogos médicos mención imagenología, 13 estudiantes internos de tecnología médica mención imagenología y 7 docentes tecnólogos médicos mención imagenología del ramo de radiodiagnóstico de la Universidad San Sebastián, sede De la Patagonia de la carrera de pregrado de Tecnología médica, mención imagenología y física médica. Además, se realizó una entrevista dirigida a cinco tecnólogos Médicos mención imagenología, coordinadores pertenecientes a las distintas unidades de imagenología que prestaban servicios de urgencias en la ciudad de Puerto Montt; los cuales no fueron excluyentes. El tipo de muestreo fue no probabilístico y el método utilizado fue “por conveniencia”.

Lugar geográfico: La investigación se realizó en la ciudad de Puerto Montt, región de Los Lagos en el sur de Chile en diferentes unidades de Imagenología junto a unidades de radiología que prestaran servicios relacionados a urgencias.

Instrumentos y fuente de recolección datos: Para la obtención de datos se utilizaron los siguientes métodos:

  1. Entrevista a los coordinadores de unidades imagenológicas que atendían urgencias en la ciudad de Puerto Montt.
  2. Aplicación de un cuestionario a los tecnólogos médicos mención en Imagenología que trabajaban con un equipo de rayos X (análogo y/o digital).

Estos instrumentos permitieron determinar:

  1. la población de Tecnólogos Médicos con mención en Imagenología que se desempeñaban con un equipo de radiología convencional (análogo y/o digital) en la ciudad de Puerto Montt;
  2. si existía o no un manual o guía de extremidades superiores y cintura escapular enfocado en patologías de urgencias adulto;
  3. si era necesaria la creación de una guía o manual de proyecciones radiológicas de extremidades superiores y cintura escapular;
  4. y la frecuencia de presentación de patologías de extremidades superiores y cintura escapular en urgencia.

Criterios de inclusión: Este estudio contó con la participación de tecnólogos médicos con mención en imagenología de la ciudad de Puerto Montt que trabajen o hubiesen trabajado en equipos de radiología convencional (análogo y/o digital) con atención de urgencia, estudiantes internos del periodo años 2020- 2021 de la carrera de tecnología médica, mención imagenología y física médica de la Universidad San Sebastián, sede De la Patagonia, Puerto Montt, Chile, docentes tecnólogos médicos mención imagenología del ramo de radiodiagnóstico y docentes guías de internado relacionados al área de radiodiagnóstico de la Universidad San Sebastián.

Criterios de exclusión: Se excluyó del estudio toda persona que no fuera tecnólogo médico o estudiante interno con mención en imagenología, tecnólogos médicos mención en imagenología que no trabajaran en Puerto Montt y tecnólogos médicos e internos con mención en Imagenología trabajaran en mamografía, fluoroscopía, tomografía computarizada, resonancia magnética y medicina nuclear.

Revisión sistemática:

Estrategia de búsqueda bibliográfica: Se recolectó información de artículos científicos e información de libros relacionados a los temas a investigar. Las palabras clave a través de los cuales se hizo la búsqueda (en idioma español e inglés) fueron: rayos X (x- rays), fractura clavícula (clavicle fracture), luxación de hombro (shoulder dislocation), fractura cabeza humeral (humeral head fracture), fractura húmero proximal (proximal humerus fracture), fractura radio distal (distal radius fracture), fractura falange (phalanx fracture), manual de radiología del miembro superior (upper limb radiology manual), guía radiológica para miembro superior (radiologic guidance for upper limb) y proyecciones radiológicas (radiological projections). Las bases de datos documentales electrónicas que se utilizaron para la búsqueda de información fueron: Scielo, PubMed, Elsevier, base de datos de la biblioteca de la Universidad San Sebastián, Chile y el motor de búsqueda Google académico.

Criterios de inclusión de documentos: Estudios publicados desde los años 2010 a 2021 escritos en idioma español e inglés, realizados en humanos. Los tipos de publicaciones seleccionadas fueron: artículos originales, revisiones sistemáticas, guías de práctica clínica, estudios de cohorte, estudios transversales, estudios de casos y controles, ensayos clínicos, reportes de casos, enciclopedias, libros y capítulos de libros, todos en formato electrónico.

Criterios de exclusión: Se excluyeron resúmenes / abstracts de artículos, material audiovisual, entrevistas, metaanálisis, cartas al editor, comentarios, presentaciones a conferencias y revistas de índole periodístico que no tuvieran relación con extremidad superior y cintura escapular.

Análisis crítico de documentos: El análisis y extracción de información y documentos se realizó en base a observaciones y la opinión crítica de los investigadores del presente estudio, aplicando una herramienta tipo “check list” basada la guía de análisis sobre artículos en salud descrita por Bobenrieth (2001)8 aplicado al resumen, marco teórico, población y muestra, recogida de datos, análisis de datos, discusión y conclusión de cada documento.

Aspectos éticos: La presente investigación no presentó riesgos a los seres humanos debido a que los documentos científicos utilizados recibieron la aprobación de sus respectivos comités de ética según sea el caso. Los resultados expuestos son aseveraciones de los distintos autores bibliográficos.

En el diseño del estudio transversal las personas involucradas autorizaron el uso de las encuestas y entrevistas con fines académicos. Las imágenes incluidas se obtuvieron con ayuda de la carrera de Tecnología médica, mención imagenología y física médica de la Universidad San Sebastián, sede de la Patagonia, Puerto Montt Chile y los participantes firmaron un consentimiento informado en donde autorizan la utilización de la información de forma académica.

Resultados

Estudio transversal: resultados entrevista

Se realizó una entrevista a los coordinadores de unidades de imagenología que atendían urgencias en Puerto Montt, Chile, de las cuales se obtuvo la declaración multicéntrica de los coordinadores de cinco instituciones (hospitales y clínicas).

En el análisis de los datos, se pudo determinar que no existe una guía o manual de apoyo al tecnólogo médico de imagenología para la adquisición de imágenes en extremidad superior y cintura escapular en radiología convencional enfocado a urgencias de adulto (Figura 1) y que es necesaria su creación (Figura 2).

Figura 1. Existencia de una guía o manual para adquisición de imágenes en extremidades superiores y cintura escapular en radiología convencional enfocado a urgencias de adulto. Puerto Montt, Chile, año 2021. Fuente: Elaboración propia.

Figura 2. Necesidad de la creación de una guía o manual para adquisición de imágenes en extremidades superiores y cintura escapular en radiología convencional enfocado a urgencias de adulto. Puerto Montt, Chile, año 2021. Fuente: Elaboración propia.

Ver: Anexos – Manual de adquisición de imágenes en extremidades superiores y cintura escapular en radiología convencional, al final del artículo

Estudio transversal: resultados encuesta

Se realizó una encuesta a los tecnólogos médicos mención en imagenología que se desempeñaran con un equipo de radiología convencional (análogo y/o digital) o que tuvieran experiencia en el rubro. En el análisis de los datos, se pudo conocer las cinco patologías más recurrentes relacionadas con urgencias de extremidades superiores y cintura escapular en adultos en Puerto Montt, Chile, las cuales fueron: fractura de clavícula, luxación articulación glenohumeral, fractura de falanges distales, fractura de radio distal y fractura de cabeza humeral (Figura 3).

Figura 3. Patologías de extremidades superiores y cintura escapular más recurrentes en urgencia de adulto según los encuestados. Puerto Montt, Chile, año 2021. Fuente: Elaboración propia

Ver: Anexos – Manual de adquisición de imágenes en extremidades superiores y cintura escapular en radiología convencional, al final del artículo

En relación con la encuesta realizada a los 35 tecnólogos médicos incluyendo a los estudiantes internos de la carrera de tecnología médica, un 71,4% de los participantes contestaron que es necesaria una guía para extremidad superior (Figura 4a), de los cuales un 93,3% indicaron que esta guía se debería utilizar de forma transversal (Figura 4b).

Figura 4. Resultados de la encuesta dirigida a tecnólogos médicos y a internos de la carrera, Puerto Montt, Chile, año 2021. a. Resultados en relación con la creación de una guía. b. Resultados en porcentaje acerca de su uso de forma transversal. Fuente: Elaboración propia.

Ver: Anexos – Manual de adquisición de imágenes en extremidades superiores y cintura escapular en radiología convencional, al final del artículo

Revisión sistemática

En el siguiente esquema (Figura 5), se señala el proceso de la búsqueda bibliográfica en las distintas fuentes consultadas, en relación con las proyecciones radiológicas necesarias para abordar las patologías más frecuentes de extremidades superiores y cintura escapular en adultos de urgencia.

Figura 5. Diagrama de flujo proceso de búsqueda bibliográfica. Fuente: Elaboración propia.

Ver: Anexos – Manual de adquisición de imágenes en extremidades superiores y cintura escapular en radiología convencional, al final del artículo

Manual de adquisición de imágenes de extremidades superiores y cintura escapular en radiología convencional enfocado a urgencias de adulto

Se realizó un esbozo del contenido principal del manual con las cinco patologías más recurrentes relacionadas con urgencias de extremidades superiores y cintura escapular en adultos en Puerto Montt (fractura de clavícula, luxación articulación glenohumeral, fractura de falanges distales, fractura de radio distal y fractura de cabeza humeral). En este manual no se darán rangos de factores de exposición, debido a la gran cantidad de variables que influyen directamente a esta. Cabe destacar que, en cada unidad de Imagenología, poseen distinta implementación para la toma de exámenes, las cuales varían en equipos, tubo de rayos “X”, receptores de imágenes e incluso en el sistema de alimentación eléctrica.

Fractura de clavícula

Las fracturas de clavícula se dan generalmente como un mecanismo secundario a un traumatismo directo sobre el hombro. En menor frecuencia, la lesión ocurre por una caída o golpe sobre la mano extendida, donde la fuerza es en sentido ascendente 9. Las proyecciones radiológicas que se utilizan para evaluar dicha patología es la anteroposterior (AP) y axial AP de clavícula 10 (Figura 6).

Tabla 1. Proyecciones radiológicas recomendadas para evaluar una fractura de clavícula.

Proyecciones radiológicas recomendadas para evaluar una fractura de clavícula:

Clavícula AP:

El área en estudio debe estar centrado al receptor de imagen donde el rayo central intercede perpendicular a la parte media de la clavícula 11.

Los criterios radiológicos que debe poseer la imagen son 10:

  • Visualizar desde articulación acromioclavicular a esternoclavicular.
  • La clavícula centrada.
  • Trabecular óseo y tejidos blandos con una densidad y contraste óptimos.

Clavícula axial AP:

En esta visualización de la clavícula es necesario realizar una angulación del tubo de rayos X hacia craneal de 10° hasta 30° dependiendo el caso. Los grados de angulación del tubo necesarios pueden disminuir a 0° sí el paciente contribuye adoptando una posición lordótica 11.

Los criterios radiológicos que debe poseer la imagen son 10:

  • Visualizar desde articulación acromioclavicular a esternoclavicular.
  • La clavícula debe proyectarse por encima de las costillas, solo el extremo esternal queda superpuesto a la primera y segunda costilla.
  • Clavícula desproyectada por encima de la escápula.

Figura 6. Radiografías de clavícula izquierda normal. a. AP. b. Axial AP de 30°. Fuente: Elaboración propia.

Ver: Anexos – Manual de adquisición de imágenes en extremidades superiores y cintura escapular en radiología convencional, al final del artículo

Luxación de hombro

Esta patología ocurre por la disyunción entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea de la escápula donde se encuentra la articulación glenohumeral. Esta dislocación puede ocurrir tanto hacia anterior como posterior 6.

La luxación de hombro hacia anterior es el caso más frecuente. Esta lesión en muchas ocasiones viene acompañada de la lesión de Hill- Sachs 12, la cual corresponde a una fractura con avulsión del tubérculo mayor del húmero y puede ocurrir en el momento de la luxación o cuando se reduce la extremidad 13. La luxación de hombro hacia posterior es menos frecuente, uno de los signos clásicos para poder descubrir esta lesión es el signo de la bombilla (ampolleta), este signo se hace visible en una radiografía AP del hombro donde por la lesión, el húmero rota internamente observándose como una ampolleta 14.

Según el TM, Mg Sebastián Nicolás Jiménez Peña y Lillo (Comunicación personal, julio, año 2021),el protocolo para un estudio sobre la sospecha de luxación de hombro debe iniciar con las siguientes proyecciones (Figura 7): AP estricta, AP verdadera y tangencial salida del supraespinoso (Supraspinatus Outlet en inglés).

Tabla 2. Proyecciones radiológicas recomendadas para evaluar una luxación de hombro.

Proyecciones radiológicas recomendadas para evaluar una luxación de hombro:

AP estricta:

Esta proyección resulta de gran utilidad, porque posibilita una vista frontal real acerca de cómo se ubican las estructuras óseas que participan en la articulación glenohumeral. A diferencia de lo que buscan las otras dos proyecciones, donde se quiere determinar la lesión y buscar otras patologías en relación con las aperturas de las articulaciones. Los criterios de calidad que debe poseer la radiografía son 11:

  • Leve superposición de la cabeza humeral en la glenoides.
  • Observar tejido blando y trabécula ósea.

AP Verdadera:

La utilidad de este protocolo es determinar la luxación y si está acompañada de alguna otra patología adyacente que se ocasionara por la dislocación del hombro. Esta proyección se lleva a cabo gracias a una doble angulación. Un ángulo es generado por el paciente al posicionarlo de forma oblicua al receptor de imagen (RI) y va de 30° a 45°; el tubo de rayos es quien genera la otra angulación, la cual es de 15° hacia caudal 15.

Los criterios radiológicos que debe poseer la imagen son 11:

  • El espacio abierto entre cabeza humeral y glenoides.
  • Espacio subacromial abierto.
  • Bordes anterior y posterior de la cavidad glenoidea superpuestos.

Tangencial salida del Supraespinoso “Outlet”:

Esta proyección resulta muy útil en la evaluación de luxaciones anteriores y posteriores de hombro, ya que se requiere poca movilidad del húmero para poder obtener la imagen, la cual consta con dos angulaciones, la primera es del paciente al posicionarse en un ángulo que va de 35° a 60°, esto le da una postura de forma oblicua sobre el RI. La segunda angulación viene por parte del tubo de rayos X hacia caudal, esta angulación va cercano a los 15° pero se debe aumentar cuando el paciente se encorva hacia el RI11.

Los criterios radiológicos que debe poseer la imagen según Bontrager y Lampignano (2010)10 son:

  • Cabeza humeral centrada con la glenoides e inferior a la articulación acromioclavicular.
  • Escápula de perfil superpuesta con el húmero.
  • Escápula y húmero proyectados paralelamente por fuera del campo pulmonar.
  • Apófisis coracoides y acromion deben aparecer formando las ramas superiores de la Y.

Figura 7. a. Radiografía de hombro izquierdo AP estricto con húmero en rotación externa normal. b. Radiografía de hombro izquierdo AP verdadera normal. c. Radiografía de hombro derecho tangencial salida del supraespinoso “Outlet” (Método de Neer) normal. d. Radiografía de hombro izquierdo outlet modificación escápula completa de 20° normal. Fuente: Elaboración propia.

Ver: Anexos – Manual de adquisición de imágenes en extremidades superiores y cintura escapular en radiología convencional, al final del artículo

Fractura cabeza humeral

Esta patología puede ocurrir por traumas de alta energía, la cual es más común en personas jóvenes y en la mayoría de los casos va acompañado de un daño articular 16. También, este traumatismo afecta generalmente a pacientes mayores, donde la lesión acontece por una caída sobre la mano abierta con el brazo extendido o por un golpe en cara externa del húmero, esta última causa tiene relación con osteoporosis 12.

Palet y Guzmán (2021)17 señalan que, para una fractura de húmero proximal, es necesario obtener tres proyecciones (Figura 7 y 8): AP de hombro, axial y axilar de escápula; sin embargo, las proyecciones mínimas necesarias son: AP húmero, Lateral de humero, AP verdadera y tangencial salida del supraespinoso “Outlet” (visión axial del hombro).

Tabla 3. Proyecciones radiológicas recomendadas para evaluar una fractura de cabeza humeral.

Proyecciones radiológicas recomendadas para evaluar una fractura de cabeza humeral:

AP húmero:

Esta proyección radiológica nos da una visión frontal real de húmero. Es importante mencionar que el paciente llegará con sospecha de fractura, por lo cual, no se debe intentar rotar la extremidad afectada, pero sí se puede mover el cuerpo entero para poder lograr la vista AP10.

Los criterios radiológicos que debe poseer la imagen son 11:

  • Debe poseer la colimación adecuada para poder visualizar la articulación del codo y hombro.
  • Observar los epicóndilos sin rotación.
  • Cabeza humeral y tubérculo mayor en perfil.
  • Brillo y contraste de imagen similar del húmero proximal y distal.

Lateral húmero:

La finalidad de esta radiografía es tener una visión en el plano sagital del brazo. Para el manejo del paciente con sospecha de fractura, las posiciones más adecuadas son en bipedestación o sedestación, donde el haz de rayos X incide de forma mediolateral al húmero. En esta proyección es importante que el paciente pueda sostener la extremidad superior afectada con su otra extremidad 11.

Los criterios radiológicos que debe poseer la imagen son 11:

  • Observar las articulaciones de hombro y codo.
  • Superposición de los epicóndilos.
  • Tubérculo mayor superpuesto a la cabeza humeral.
  • Tubérculo menor de perfil.
  • Brillo y contraste de imagen similar del húmero proximal y distal.

Figura 8. Radiografías de húmero derecho en bipedestación normal. a. AP. b. Lateral. Fuente: Elaboración propia.

Ver: Anexos – Manual de adquisición de imágenes en extremidades superiores y cintura escapular en radiología convencional, al final del artículo

Fractura radio distal

Según Cordón y Monroy (2016)9, la fractura radio distal es la lesión ósea más común de extremidad superior. Por otra parte, Reiser et al. (2011)12 indican que su incidencia es mayoritariamente en adultos mayores, donde se asocia a osteoporosis. Este tipo de lesión ocurre como resultado de un traumatismo directo por la caída sobre la mano en dorsiflexión (fractura por extensión de Colles) o flexión palmar (fractura por flexión de Smith). Palet y Guzmán (2021)17 señalan que las proyecciones principales para su estudio son (Figura 9): AP y Lateral de muñeca. Esto ya que en las radiografías miden: índice sagital y coronal, altura radial, varianza ulnar, arcos de Gilula y ángulo escafolunar.

Tabla 4. Proyecciones radiológicas recomendadas para evaluar una fractura de radio distal.

Proyecciones radiológicas recomendadas para evaluar una fractura de radio distal:

AP muñeca (PA muñeca):

Es importante mencionar que esta proyección es útil para evaluar la ulna distal y los espacios intercarpianos, a diferencia de la proyección PA de muñeca en donde su utilidad recae en evaluar la porción distal del radio, además de ser una proyección más cómoda para el paciente con sospecha de fractura. Como en este caso la sospecha es por fractura radio distal, debe existir una comunicación con el médico tratante, ya que, según la clínica del paciente, la proyección PA pueda ser de mayor utilidad donde abre el espacio articular radioulnar 11.

Los criterios radiológicos que debe poseer la imagen son 11:

  • Observar desde tercio distal de antebrazo hasta mitad proximal de los metacarpianos.
  • La flexión de los dedos no debe ser excesiva para que no exista superposición con los metacarpianos.
  • Huesos del carpo, metacarpianos, radio y ulna sin rotación.
  • Si la proyección es PA de muñeca la ulna tendrá una rotación oblicua y el espacio articular radioulnar estará abierto.

Lateral de muñeca (lateromedial):

Esta visualización de la muñeca sirve evaluar el índice sagital y ángulo escafolunar 17, además, es útil para observar si existe algún desplazamiento de la fractura hacia anterior o posterior. Para poder lograr de forma correcta la proyección es necesario que el paciente esté en sedestación con el brazo y antebrazo apoyado en la mesa, con el codo flexionado en 90°11:

Los criterios radiológicos que debe poseer la imagen son 10:

  • Observar desde tercio distal de antebrazo hasta mitad proximal de los metacarpianos 2’ al 5’.
  • Radio distal y cabeza ulnar superpuestos.
  • Metacarpianos proximales 2- 5 superpuestos.
  • Margen volar del pisiforme se proyecta a medio camino entre los márgenes palmar del polo distal del escafoides y la cabeza del grande 18.
  • Trabecular óseo y tejidos blandos con una densidad y contraste óptimos.

Figura 9. Radiografías de muñeca derecha normal. a. PA. b. Lateral. Fuente: Elaboración propia.

Ver: Anexos – Manual de adquisición de imágenes en extremidades superiores y cintura escapular en radiología convencional, al final del artículo

Fractura falange

Estas fracturas son muy recurrentes en el área laboral donde se observan lesiones abiertas, los traumatismos cerrados por lo general afectan al 1’ y 5’ dedo. Es muy común encontrar en las visualizaciones radiográficas huesos sesamoideos en el 1’ y 2’ dedo. Para la correcta evaluación de una posible fractura de falange, se solicitan tres proyecciones radiológicas (Figura 10): radiografías AP, Lateral y Oblicua de dedo 17.

Tabla 5. Proyecciones radiológicas recomendadas para evaluar una fractura de falange.

Proyecciones radiológicas recomendadas para evaluar una fractura de falange:

AP (PA) de dedo:

La visualización AP solo ocurre en el 1’ dedo, ya que los dedos del 2’ al 5’ se abordan de forma PA. Los criterios radiológicos que debe poseer la imagen son 11:

  • Observar dedo completo hasta el tercio distal del metacarpo correspondiente.
  • No debe haber superposición de tejido blando de los dedos adyacentes.
  • El dedo no debe demostrar rotación.
  • Si se visualiza la uña, debe estar centrada a la falange distal.
  • Articulación interfalángica y metacarpofalángica abierta.
  • Trabecular óseo y tejidos blandos con una densidad y contraste óptimos.

Lateral de dedo:

Según el dedo a radiografiar, dependerá el abordaje del haz de rayos X, el cual puede ser mediolateral o lateromedial. En el caso del dedo pulgar, el paciente tendrá que hacer un arco con la mano apoyada al RI para que el pulgar quede en posición lateral 10.

Los criterios radiológicos que debe poseer la imagen son 11:

  • Observar dedo completo hasta el tercio distal del metacarpo correspondiente.
  • No debe haber superposición de tejido blando de las falanges adyacentes.
  • El dedo sin rotación ni inclinación.
  • Si la uña es normal y se visualiza, debe estar de perfil.
  • Articulaciones interfalángicas abiertas.
  • Trabecular óseo y tejidos blandos con una densidad y contraste óptimos.

Oblicua de dedo:

Esta proyección dependerá del dedo a estudiar para saber en como posicionar al paciente, ya que el haz de rayos X puede abordar al dedo de forma mediolateral o lateromedial 10. Esta radiografía es útil para descubrir fracturas que en ocasiones no son observables en la AP o PA y lateral, e incluso en ciertas ocasiones, si se sospecha de una lesión oculta en la imagen oblicua, es necesario realizar una radiografía oblicua con rotación opuesta a la ya adquirida.

Los criterios radiológicos que debe poseer la imagen son 11:

  • Observar dedo completo hasta el tercio distal del metacarpo correspondiente.
  • No debe haber superposición de tejido blando de las falanges adyacentes.
  • Falanges rotado en 45°.
  • No debe haber inclinación del eje longitudinal del dedo.
  • Articulación interfalángica y metacarpofalángica abierta.
  • Trabecular óseo y tejidos blandos con una densidad y contraste óptimos.

Figura 10. Radiografías de 5° dedo de la mano derecha con Braquimesofalangia. a. PA. b. Oblicua. c. Lateral. Fuente: Elaboración propia.

Ver: Anexos – Manual de adquisición de imágenes en extremidades superiores y cintura escapular en radiología convencional, al final del artículo

Discusión

La integridad y funcionalidad de las extremidades superiores son fundamentales para la ejecución de las actividades de la vida diaria 19 y la cintura escapular es una estructura anatómica comúnmente afectada por cambios posturales, ya que es extremadamente móvil 20. Por otra parte, las lesiones del hombro disminuyen considerablemente los movimientos rutinarios del paciente y su capacidad de realizar, en mayor o menor grado, los movimientos correspondientes al complejo articular del hombro, según la lesión que presente 19. La cintura escapular tiene relación directa e indirecta con casi todos los demás segmentos corporales: cabeza y cuello, tronco, zona costal, miembros superiores, y cintura pélvica; además, interviene en funciones importantes como la respiración, la fonación, la motricidad fina, lo que enfatiza la importancia de las patologías y lesiones en esta área del cuerpo 21.

En el presente estudio, con la información obtenida de las entrevistas y encuestas, se pudo confirmar que, de cada una de las unidades de Imagenología que atienden urgencias en la ciudad de Puerto Montt, Región de Los Lagos, Chile, no existe una guía, manual o protocolo para proyecciones de urgencias relacionadas con extremidad superior y cintura escapular, lo cual puede sugerir una idea de lo que ocurre en el país, como en otras partes del mundo. De acuerdo con Pantoja y Soto (2014)22, la construcción, elaboración e implementación de guías clínicas son procesos que están fuertemente interconectados tanto desde el punto de vista conceptual como práctico y que requieren la inversión de una cantidad importante de recursos. Asimismo, dichos procesos constituyen desafíos metodológicos de gran complejidad debido a que se deben abordar contenidos de diferentes disciplinas y áreas, como son los resúmenes de evidencia y revisiones sistemáticas, el uso de métodos de consenso para la interpretación de dicha evidencia, y las teorías de cambio a nivel individual y organizacional para su implementación.

Se observó que la modalidad de trabajo para pacientes de urgencia que necesiten de prestaciones imagenológicas, parte con la solicitud del clínico, el paciente llega a la unidad de imagenología con la orden médica y el tecnólogo médico procede a cumplir la solicitud del clínico. En concordancia a lo anterior, los tecnólogos médicos en su mayoría señalan que pueden complementar las proyecciones indicadas (Figura 4a), proponiendo imágenes adicionales a las solicitadas por el médico a cargo; siempre y cuando este último autorice la recomendación.

Se logró ratificar que no existe una guía formal o manual de parte del Ministerio de Salud de Chile que pudiera entregar sugerencias para la realización de radiografías para exámenes específicos y que estén relacionados con urgencia y dentro de los documentos encontrados no existen recomendaciones claras respecto a que seguir en cada urgencia o son solo aspectos básicos de para el diagnóstico del paciente. González y Sobrido (2006)2, indican que sigue existiendo falta de homogeneidad en las recomendaciones para el diagnóstico o tratamiento de ciertas patologías y eventos de salud a nivel asistencial. Es por esto que, según Vera et al (2019)1, la estandarización de los procesos de atención medica mediante las clásicas normas de diagnóstico y tratamiento, que han ido avanzando con el desarrollo de la epidemiologia, la medicina basada en la evidencia y la investigación en los servicios de salud son relevantes para la práctica asistencial.

 La guía o manual propuesto en este estudio puede ser utilizado tanto en instituciones públicas como en privadas (Figura 4b), lo que sería beneficioso para poder protocolizar las acciones en momentos de urgencias, y que así exista un canal por el cual las urgencias puedan ser tratadas de mejor manera. En este sentido, se cumpliría con la definición y objetivos que presentan las guías de práctica clínica, vistas como un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales de la salud y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, seleccionando las opiniones diagnósticas y terapéuticas adecuadas en el abordaje de un problema de salud o condición clínica especifica 1.

Entre las restricciones de esta investigación se encuentran las siguientes: la inaccesibilidad en los variados artículos que conllevan de un recurso monetario para su obtención, acceso presencial a declaraciones por directivos del área de imagenología o urgencias, falta de estudios similares a nivel nacional, pero la limitación más relevante que se presentó fue la falta de comunicación directa con los coordinadores y tecnólogos médicos del área, ya que se tuvo que recurrir a gestionar una encuesta y entrevista vía online por la plataforma de formularios de Google.

Comunicarse por vía online dificultó en cierto modo, poder resolver dudas instantáneas, a pesar de que se comunicó junto a la encuesta y entrevista contactos para resolver dudas. Lo anterior trajo como consecuencia ciertas incongruencias en las respuestas de los TM que participaron de la encuesta. Cabe mencionar que la problemática mencionada no desvirtuó el curso del estudio. La principal causa de esta limitación sucedió por el problema mundial de salud que se está viviendo con la pandemia del virus SARS- CoV- 2 que impidió realizar todas las encuestas y entrevistas de forma presencial.

Con los resultados obtenidos se llegó a la determinación de que una guía o manual de extremidades superiores y cintura escapular son inexistentes en las distintas unidades de radiología que atienden urgencias en la ciudad de Puerto Montt, sur de Chile, por lo que la creación de una es de utilidad para su uso e implementación en forma de referencia y a la vez unificar procedimientos dentro de los distintos centros de salud.

La ejecución del manual en centros de Imagenología, donde solo cuenten con equipos de radiología clásicos y no esté presente un médico especialista a quien se pueda referir para la realización de radiografías afines a la urgencia sería de gran utilidad para el tecnólogo médico a cargo.

Igualmente, la existencia de una guía o manual en cada unidad ayudaría a tener un respaldo para estos profesionales al momento de la realización de los exámenes y permitiría una mayor eficiencia durante la atención hacia el usuario, ya que se tendría una referencia para poder realizar recomendaciones al clínico con información basada en experiencias de más profesionales relacionados al área de imagenología, para contar así con un trabajo mayormente multidisciplinario al permitir que el tecnólogo médico participe de forma activa en la toma de decisiones al momento de realizar el examen.

Es importante que los organismos de salud impulsen y propicien el desarrollo y/o adaptación de guías de práctica clínica ajustadas a la realidad local de los pacientes en cuanto a sus valores y preferencias y a la presencia de comorbilidades, por lo tanto, se sugiere la continuación de este manual complementando con otras zonas anatómicas 23. Además, se recomienda que la creación de los manuales sea en conjunto con una mayor cantidad de profesionales del área de la salud para que se logre desarrollar un consenso en forma multidisciplinaria, que abarque cada aspecto necesario; además de la participación de los tecnólogos médicos del área de imagenología. Lo anterior, para que se genere una retroalimentación entre las múltiples áreas, que permita establecer un protocolo más completo que pueda ser utilizado tanto por el tecnólogo médico y el médico que este solicitando la radiografía.

La práctica de atención a las personas es variable, tanto en la utilización de los recursos de salud como en los resultados obtenidos, atribuibles a las diferencias en la oferta de servicios y a la disparidad en la prestación de los mismos. Según Vera (2019)2, las guías de atención y sus respectivos protocolos, permiten resolver este tipo de variabilidad, ya que definen la secuencia, duración y responsabilidad de cada equipo o proveedor, para la atención a las personas; esto optimiza las actividades del personal de los servicios, en el abordaje de los problemas o situaciones de salud, con lo que se logra mejorar la utilización del tiempo, de los recursos y mejorar la calidad de la atención.

Anexos – Manual de adquisición de imágenes en extremidades superiores y cintura escapular en radiología convencional.pdf

Referencias

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