Manifestaciones orales de la diabetes mellitus

Autores: José Luis Méndez García, Rocío Lombardía Rico, Noelia Villasonte Pereiras, Carlos Garagatti Oliveira, Aitana Santamarina González

Oviedo: 20 de Enero de 2020.

Resumen

En el año 2017, el porcentaje de adultos enfermos de diabetes a nivel mundial se estimó en el 8.8% de la población. Se estima que durante los próximos años este porcentaje tenderá a incrementarse en base al envejecimiento progresivo de la población, la mayor esperanza de vida, la mala alimentación y el sedentarismo y otros hábitos de vida poco saludables. La Diabetes Mellitus es por tanto una patología en crecimiento entre la población, sobre todo en los países desarrollados. Este aumento de casos lleva asociado un enorme gasto sanitario en tratamientos y sobre todo en aquellos derivados de las graves complicaciones producidas por esta enfermedad.

En este artículo vamos a realizar una introducción sobre las generalidades de esta patología y más detalladamente trataremos las manifestaciones que podemos encontrarnos a nivel de la cavidad oral. La importancia de estos conocimientos radica en que muchos pacientes diabéticos no conocen que lo sean, por tanto el diagnóstico precoz en estados iniciales de la enfermedad, aunque no sea curable, puede suponer una importante mejora en su calidad de vida y una reducción de las potenciales complicaciones graves derivadas del mal control de la enfermedad a largo plazo.

Abstract

In 2017, the percentage of adults with diabetes worldwide was estimated at 8.8% of the population. It is estimated that during the next few years this percentage will tend to increase based on the progressive aging of the population, longer life expectancy, poor diet and sedentary lifestyle and other unhealthy lifestyle habits. Diabetes Mellitus is therefore a growing pathology among the population, especially in developed countries. This increase in cases is associated with a huge health expenditure in treatments and especially in those derived from the serious complications caused by this disease. In this article we will make an introduction about the generalities of this pathology and in more detail we will discuss the manifestations that we can find at the level of the oral cavity. The importance of this knowledge is that many diabetic patients do not know that they are, therefore the early diagnosis in the initial stages of the disease, although not curable, can lead to a significant improvement in their quality of life and a reduction in potential serious complications arising from poor control of the disease in the long term.

Objetivos del trabajo

• Dar a conocer las manifestaciones patológicas causadas por la Diabetes Mellitus en la cavidad oral a los profesionales de la salud implicados en la posible observación y detección de esta enfermedad, como Médicos de Familia, Odontólogos, Higienistas Bucodentales y personal de Enfermería.
• Enumerar los signos y síntomas clínicos más frecuentes que nos deben de llevar a una sospecha diagnóstica
• Indicar la importancia de la detección precoz de esta patología muchas veces desconocida por el paciente para intentar evitar la aparición de complicaciones y secuelas de gravedad.

Metodología

La realización de este trabajo pretende presentar una revisión descriptiva para que el profesional Médico, Odontólogo, DUE, etc sean capaces de detectar a un posible paciente afectado de Diabetes y que no esté diagnosticado previamente. Para lograr este objetivo se ha procedido a la consulta y valoración de los artículos publicados y estudios sobre el tema a tratar durante los últimos 20 años, seleccionando aquellos más significativos y de mayor interés para este trabajo.

El método empleado en la elaboración de esta revisión es la consulta de la literatura y publicaciones científicas de Medicina y Odontología para obtener información fiable y contrastada sobre la Diabetes Mellitus y sus potenciales manifestaciones a nivel de la cavidad oral.

Como fuentes se han utilizado base de datos de PubMed, Medline, Google Académico, Cochrane Plus, Scielo, Free Medical Journal.

Palabras clave: Diabetes, micosis, oral candidiasis, periodontitis, patología oral,

Manifestaciones orales de la Diabetes Mellitus

¿Qué causa la Diabetes Mellitus?

Podemos definir a la Diabetes Mellitus como una enfermedad crónica de carácter sistémico caracterizada por la presencia de alteraciones en el metabolismo de la glucosa. Estas alteraciones se manifiestan principalmente por la presencia de niveles elevados de glucosa en sangre o hiperglucemia. Acompañando al signo principal se producen otros signos y síntomas que abarcan a un gran número de órganos y tejidos del organismo. La causa primaria de la hiperglucemia se debe a un defecto en la secreción de la hormona Insulina, a la presencia de un aumento de la resistencia de los tejidos a la acción de la misma o a una combinación de ambas.

La Diabetes Mellitus tiene dos formas principales de presentación:

• Diabetes Mellitus tipo I: Se inicia con mayor frecuencia en niños, adolescentes y adultos jóvenes, si bien puede aparecer a cualquier edad. Su inicio y aparición de síntomas es generalmente brusco y la causa originaria todavía es desconocida a día de hoy. Las teorías más aceptadas apuntan a un proceso de naturaleza autoinmune o vírico como desencadenante de la destrucción de las células productoras de insulina presentes en el Páncreas.
• Diabetes Mellitus tipo II: Es la forma de presentación más frecuente de esta enfermedad. Afecta principalmente a pacientes adultos con problemas de sobrepeso u obesidad. En este caso la característica dominante es la presencia de una resistencia de los tejidos como células musculares, hepatocitos y adiposas a la acción de la insulina, siendo el déficit de insulina en este caso relativo.

Epidemiología

Según datos aportados por la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) un 10% de las personas mayores de 30 años padecen esta enfermedad en España. De ellos la mitad desconocen que están enfermos y por lo tanto no reciben tratamiento para su patología. Este dato es de elevada importancia y pone de manifiesto la importancia de su detección precoz para evitar o prevenir en lo posible las complicaciones crónicas de esta enfermedad. La diabetes es una enfermedad sistémica y crónica con afectación de múltiples órganos.

Signos, síntomas y diagnóstico y tratamiento general.

Entre sus manifestaciones clínicas podemos encontrar:

A) De carácter agudo: Predomina en la variante tipo I.

• Poliuria. Aumento importante la diéresis en 24 horas. Cuando las cifras en sangre superan los 180mg/dl el sistema renal comienza a eliminar glucosa a través de la orina y ello origina una importante pérdida de agua añadida que aumenta el volumen de orina excretada.
• Polidipsia. Aumento de la sed y de la ingesta de agua. Se produce en respuesta a la pérdida de agua por el aumento de la diuresis y por el aumento en la osmolaridad plasmática ocasionada por la hiperglucemia sanguínea.
• Polifagia. Las células son incapaces de utilizar la glucosa en su metabolismo y en la práctica se puede afirmar que se encuentran en una situación de “hambre” con lo cual emiten señales que hacen que aumente el apetito del paciente. La pérdida de glucosa por vía renal supone una fuga real de calorías para el organismo que desencadena respuestas de hambre a pesar de ingesta aparentemente adecuada.
• Disminución de peso. Debido a la fuga energética. Al no poder utilizar la glucosa como fuente principal de energía el organismo moviliza las grasas y proteínas musculares para paliar este déficit y esto causa la pérdida de peso al paciente.
• Astenia. Conviene distinguirlo de la fatiga normal que todos sufrimos cuando realizamos un esfuerzo físico intenso. En este caso su aparición se produce ante mínimos esfuerzos o incluso en reposo. Las alteraciones en los niveles de glucosa y su importante papel en la función muscular parecen se el factor principal en la aparición de la misma.
• Cetoacidosis Diabética. Se trata de complicación grave de la diabetes. Para que ocurra debe de haber un déficit muy importante de insulina. Este déficit severo provoca que el organismo produzca masivamente unos componentes ácidos denominador cuerpos cetónicos procedentes de la movilización de las grasas. Su acumulación en el organismo en cantidades importantes produce este cuadro grave y potencialmente mortal si no recibe el tratamiento adecuado.

B) De carácter crónico:

• Inmunodepresión. El paciente diabético tiene mayor susceptibilidad a padecer infecciones, sobretodo de etiología bacteriana por una disminución de la función de su sistema inmunitario. Durante mucho tiempo la medicina había observado esta relación sin encontrar una explicación para ella. En un estudio realizado en 2013 se demostró que los pacientes afectados de hiperglucemia tenían niveles anormalmente bajos de un tipo celular denominado Natural Killer así como una disminución en la actividad de las mismas. Estas células especiales participan activamente en la defensa contra infecciones y en la destrucción de células neoplásicas.
• Neuropatías. Con afectación del sistema nervioso periférico y vegetativo. La neuropatía periférica es la forma de presentación más frecuente. Las regiones anatómicas que primero se afectan son los pies y las piernas, seguidos de las manos y los brazos. Los signos y síntomas empeoran durante la noche y se caracterizan por entumecimiento, hipoestesias, alodínia (en algunos casos el roce con las sábanas puede desencadenar la aparición de dolor), dolores y calambres agudos, pérdida de reflejos, úlceras e infecciones agresivas (pie diabético).
• Atrofias musculares. Debido a la movilización de proteínas como materia para la producción de energía.
• Embriopatías en el embarazo. Se caracteriza por la aparición de anomalías del desarrollo de carácter congénito. Se estima que este riesgo es diez veces superior que en el caso de no presentar Diabetes Mellitus. Entre estas alteraciones podemos destacar como las más importantes la macrosomía del neonato, las malformaciones cardiovasculares como discordancia atrio-ventricular, ventrículo derecho de doble salida, transposición de grandes vasos, defectos septales en el tabique atrio-ventricular y miocardiopatía hipertrófica, malformaciones renales con agenesias.
• Macroangiopatías. Se caracterizan por la presencia de un proceso de arterioesclerosis más agresiva y de rápida evolución. Afecta a los vasos arteriales de mediano y de gran calibre. Incrementa notablemente el riesgo de padecer infarto agudo de miocardio, Ictus y gangrena de extremidades.
• Microangiopatías. Afectación de pequeños vasos sanguíneos con aparición de lesiones en el lecho vascular. Sus manifestaciones más importantes son la aparición de patologías tan importantes como la Retinopatía Diabética, Nefropatía Diabética y su contribución a la Neuropatía Diabética

Diagnóstico de la diabetes

El Diagnóstico de la Diabetes Mellitus tipo I suele ser más rápido y precoz debido a que los síntomas son de carácter brusco y agudo. El verdadero reto consiste en diagnosticar correctamente a los pacientes tipo II ya que las manifestaciones clínicas son más larvadas o incluso asintomáticas durante mucho tiempo. En muchas ocasiones el paciente acude cuando ya presenta complicaciones derivadas de un mal control crónico de la enfermedad. Para intentar detectar a estos pacientes la ADA (Asociación de Diabetes Americana) recomienda la realización de controles preventivos en los siguientes casos:

• Pacientes con un índice de masa corporal >25 con independencia de la edad. Se incidirá sobre todo en aquellos que presenten factores de riesgo añadidos como familiar directo diabético, dislipemias, HTA, estilo de vida sedentaria y antecedentes de IAM.
• Pacientes > de 45 años sin antecedentes patológicos de interés. Si es normal la prueba se repetirá cada tres años.
• Antecedentes de Diabetes durante el embarazo. Se recomienda también un control cada tres años.
• Diagnóstico de pre-diabetes o analíticas previas con niveles de glucosa alteradas. En este caso se realizará un control anual.

Test analíticos para el Diagnóstico de Diabetes. Encontramos los siguientes:

1) Niveles de Hemoglobina Glicosilada (AC1). Se trata de una determinación en una muestra de sangre que no requiere de ayuno previo. Mide el porcentaje de glucosa que se ha unido a la Hemoglobina de la sangre. La información que proporciona es de gran valor, según los estudios indica una estimación fiable de los niveles de glucosa en sangre de los tres últimos meses. Cuanto más elevados sean los niveles de hiperglucemia en sangre más glucosa se unirá a la hemoglobina y esta se podrá detectar y medir con esta analítica. Niveles de AC1 de 6,5% o superiores en dos determinaciones sanguíneas es diagnóstico de Diabetes. Niveles entre 5,7% y 6,4% informan de cierto grado de pre-diabetes. Valores inferiores a 5,7% son indicativos de ausencia de patología.

2) Test aleatorio de glicemia en sangre venosa. Esta determinación no se realiza en ayunas. Valores de 200mg/dl o más en esta prueba son indicativos de diabetes y habrá que confirmarlos.

3) Glicemia sanguínea en ayunas. Se realizará tras un ayuno mínimo de 8 horas. Niveles de glucosa en sangre inferiores a 100 mg/dl (5,6 mmol/) se consideran normales. Resultados entre 100-125 mg/dl (5,6 mmol/l y 6,9 mmol/l) se catalogan como pre-diabetes. Si los valores son de 126 mg/dl o superiores (7 mmol/l) en dos o más analíticas son indicadores de diabetes.

4) Test de tolerancia a la glucosa por vía oral. Esta prueba va precedida de un periodo de ayuno de un mínimo de 8 horas tras el cual se determina una glicemia basal en ayunas. A continuación se suministra al paciente un líquido azucarado que contenga 50gr de glucosa y se realizan dos determinaciones analíticas posteriores separadas por 1 hora. Si los resultados obtenidos son menores a 140 mg/dl (7,8 mmol/l) se consideran negativos para diabetes. Valores entre 140mg/dl y 199mg/dl (7,8 mmol/l y 11,0 mmol/l) indican pre-diabetes… Un valor de más de 200 mg/dL (11,1 mmol/L) transcurridas dos horas es indicativo de diabetes.

5) En los pacientes diabéticos tipo I se determina también la presencia de cuerpos cetónicos en sangre y orina procedentes del metabolismo de grasas y proteínas.

Tratamiento de la diabetes

Como hemos determinado en el apartado anterior un paso muy importante es llegar a un diagnóstico preciso y precoz evitando así portadores de la enfermedad que lo desconozcan. Cada paciente diabético es diferente y el tratamiento debe de ser individualizado en cada caso para logra los resultados más óptimos posibles para el paciente. Los objetivos principales son lograr un adecuado control de los niveles de glucosa en sangre y prevenir en la medida de lo posible las complicaciones derivadas de la enfermedad mal controlada, las cuales como hemos visto son potencialmente muy graves y con elevada tasa de mortalidad y coste para el sistema sanitario.

En resumen, podemos desglosar el tratamiento general en los siguientes apartados:

1) Medidas higiénico-dietéticas.

1. Alimentación saludable. Cada dieta se individualizará para cada paciente. Es recomendable acudir a un especialista en nutrición. La dieta se adaptará a las circunstancias socio-económicas del paciente, a sus gustos y preferencias, a su necesidad de perder peno o no etc. Como norma general se incrementará el consumo de alimentos integrales y verduras y se limitará el consumo de grasas saturadas, hidratos de carbono refinados y dulces. El objetivo es conseguir una dieta más o menos estricta pero cómoda y asumible por el paciente para un mantenimiento de la misma en el tiempo.
2. Actividad física regular y evitar el sedentarismo. El ejercicio físico debe de ser diario y de carácter aeróbico (moderada intensidad). Con este ejercicio se consigue consumir glucosa ya que el tejido muscular es capaz de utilizar la glucosa con niveles de insulina más bajos que otros tejidos. El tipo de ejercicio como en el caso anterior se individualizará y programará teniendo en cuenta las características generales y patologías previas del paciente, pudiendo ser caminar, andar en bicicleta, natación etc. La actividad debe de ir incrementándose gradualmente hasta conseguir un mínimo de 30 minutos diarios de ejercicio aeróbico.
3. Reducción de peso en caso de sobrepeso u obesidad. Se realizará principalmente en base a la combinación de las medidas anteriores.

2) Insulinoterapia

Los pacientes diabéticos tipo I necesitan insulina para poder vivir, ya que las complicaciones derivadas de esta enfermedad pueden ser agudas y potencialmente letales como en el caso de la Cetoacidosis Diabética. Estos pacientes necesitarán de la administración diaria de insulina y realizar controles frecuentes (en ocasiones de 3-4 veces al día) de los niveles de glicemia en sangre para mantenerlos controlados.

En el caso de los diabéticos tipo II y la diabetes gestacional también será necesario realizar controles pero con menor frecuencia. En la actualidad existen monitores especiales que se colocan al paciente y evitan las molestas punciones de repetición y que tras un breve entrenamiento son fáciles de utilizar por el paciente y la familia. En personas diabéticas en las cuales la capacidad de autorregulación y homeostasis de la glicemia se ha perdido por causa de la enfermedad los niveles de glicemia se ven fácilmente modificados por múltiples factores como infecciones, estrés, consumo de alcohol, medicamentos, otras patologías, de ahí que un control perfecto de la enfermedad implica que sea muy complicado de conseguir y que las pautas de tratamiento con insulina precisen de modificaciones y revisiones frecuentes.

Existen en el mercado varios tipos de insulina de acción rápida, intermedia y prolongada. El uso de unas u otras o la combinación de las mismas dependerá del criterio del médico responsable de pautarlas y de las características del paciente a tratar en función de la edad, peso, otras patologías concomitantes etc. Para que sea eficaz la insulina debe de administrarse por vía parenteral, la vía oral no sirve ya que se inactiva. Para ello se utilizan habitualmente plumas de insulina precargadas en las cuales el paciente selecciona las unidades que se deben administrar mediante sistemas de fácil aprendizaje. Otra posibilidad es la utilización de una bomba de insulina conectada a un reservorio de insulina, en la actualidad con un dispositivo inalámbrico sin cables. Existen líneas de investigación que intentan conectar el medidor de glucosa con la bomba de insulina denominado Páncreas artificial, si bien aunque de resultados previos prometedores se encuentra todavía en desarrollo.

3) Fármacos.

Para el control de la glicemia también se pueden emplear fármacos de acción hipoglicemiante. Algunos de estos medicamentos estimulan el Páncreas para que produzca mayores niveles de insulina (en el caso de diabetes tipo II donde hay secreción de insulina). Otros medicamentos provocan la disminución de la producción y liberación de glucosa al torrente sanguíneo por parte del Hígado. También algunos fármacos inhiben la acción de enzimas intestinales con lo cual reducen la disponibilidad de glucosa para ser absorbida a la sangre.

4) Métodos quirúrgicos.

Trasplante de páncreas. Se puede estudiar en el caso de pacientes con diabetes tipo I. Si tiene éxito sería una cura para la enfermedad. En casos de obesidad la cirugía bariátrica puede mejorar el control de la enfermedad en estos pacientes.

Manifestaciones orales de la Diabetes Mellitus

En este apartado intentaremos describir una serie de patologías que no siendo específicas de pacientes diabéticos sí que se encuentran incrementadas en número y gravedad en estos. Como hemos indicado la Diabetes Mellitus es una enfermedad sistémica de afectación general del organismo, incluido el aparato estomatognático. Recordaremos que muchos pacientes con diabetes tipo II son asintomáticos y no son conscientes de padecer la enfermedad. La presencia de estos signos y síntomas junto a otros significativos que presente el paciente debería de llevarnos a la posibilidad de sospechar esta patología y realizar un sencillo pero importante acto como tomar una glicemia capilar al paciente. Esta responsabilidad recae en los profesionales que están en contacto con el paciente e incluye a médicos de familia, odontoestomatólogos, personal de enfermería etc.

Entre las manifestaciones orales frecuentes en pacientes con Diabetes Mellitus incluiremos:

• Periodontitis agresiva.
• Lengua saburral.
• Xerostomía y Sialosis.
• Infecciones por cándidas.
• Caries dental.
• Liquen plano oral.
• Disgeusias.
• Halitosis.
• Síndrome de boca ardiente.
• Lengua Geográfica.

Periodontitis. El periodonto es el conjunto de tejidos que dan soporte y sostén al diente. Está formado por el ligamento periodontal, la encía o gíngiva, el hueso alveolar y el cemento. Hablamos de Periodontitis cuando la inflamación mantenida del Periodonto se traduce en una destrucción de los tejidos de soporte del diente con una migración amical de los tejidos y exposición progresiva de la raíz hasta llegar en los casos más graves a la movilidad y/o pérdida del diente. Tanto la diabetes como la periodontitis son dos de las patologías que con más frecuencia pueden afectar al ser humano. Es frecuente que ambas sean concomitantes en una persona. La Periodontitis es la manifestación intraoral más frecuente en la Diabetes Mellitus, de hecho muchos expertos la consideran como una complicación más de la Diabetes de forma similar a la Retinopatía, Neuropatía etc. Clínicamente se manifiesta con mayor grado de agresividad y evolución más rápida que en pacientes no diabéticos, así como por la mayor frecuencia de aparición de abscesos periodontales. Se ha encontrado una relación bidireccional en diversos estudios, de tal forma que la diabetes mal controlada agravaría la enfermedad periodontal y al contrario la enfermedad periodontal activa empeoraría los controles de glicemia del paciente. Los factores condicionantes de esta relación serían:

• Aumento secreción factores pro-inflamatorios en la Periodontitis. El aumento de productos de glucosilación avanzados (AGE) afecta a células del sistema inmunitario tales como neutrófilos y macrófagos que activan una sobrerregulación de mediadores químicos de la inflamación y así contribuyen a elevar el nivel de glucosa.
• La Diabetes Mellitus produce un aumento de la respuesta inflamatoria ocasionada por el aumento de especies de bacterias más patógenas y virulentas en la encía de estos pacientes. En este proceso intervienen los productos de glicosilación avanzados (AGE) ocasionados por la hiperglucemia. Estos productos estimulan la cascada de mediadores inflamatorios como Interleucina-1, Interleucina-6, TNF-Alfa y Proteína C Reactiva que incrementan el daño en los tejidos periodontales.
• La enfermedad periodontal contribuye a favorecer la aparición de una resistencia a la acción de la insulina. Para este proceso juega un papel fundamental la liberación de citoquinas inflamatorias en el tejido periodontal siendo este proceso inflamatorio cronificado el que produce favorece la aparición de la citada resistencia al disminuir la eficacia de la actividad de la insulina sobre sus receptores. Esto desencadena un aumento de la hiperglucemia y como consecuencia la formación de más AGE, que a su vez estimulan la inflamación y por tanto aceleran la destrucción de los tejidos periodontales y la liberación de mediadores inflamatorios que refuerzan la hiperglucemia cerrándose el círculo vicioso patológico.
• La encía y tejidos periodontales de los pacientes diabéticos sufre cambios en la microcirculación de forma similar que el que acontece en otros órganos. En los cambios anatomo-patológicos podemos encontrar un engrosamiento de la membrana basal de los capilares con acumulación de depósitos de material fibrilar y amorfo ocasionalmente formado por fibras de colágeno, una estenosis de la luz de los mismos, engrosamiento periendotelial y estasis de la microcirculación. Estos efectos ocasionados por la Diabetes Mellitus favorecen el progreso de la enfermedad periodontal pues ocasionan necrosis de tejidos, mala difusión y oxigenación de los mismos, acumulación de desechos metabólicos tóxicos para las células y disminución de la capacidad de reparación de los mismos.

Lengua Saburral. Se trata de una capa blanquecina que se adhiere parcialmente al dorso de la lengua y que está formada principalmente por células de descamación, restos de alimentos y bacterias. Se observa con mayor frecuencia en pacientes diabéticos y entre los factores precipitantes se encuentran mala higiene oral, coinfección de hongos como cándida, reflujo gastroesofágico, infecciones dentales y sistémicas, fiebre alta, Pénfigo oral entre otras.

Xerostomía y Sialosis. La Xerostomía es la sensación subjetiva por parte del paciente de la ausencia o disminución de saliva en la boca. La Sialosis se refiere a un aumento del tamaño de las glándulas salivares no neoplásico ni inflamatorio acompañada de cambios en su histología caracterizados principalmente por la presencia de una infiltración grasa y una hipertrofia acinar que la acompaña en algunas ocasiones. Afecta principalmente a la Parótida y es de predominio pre-auricular.

Las causas que pueden llevar a esta disminución de la producción de saliva son muy diversas, entre ellas patologías autoinmunes como el Sjögren y Lupus, medicamentos como ansiolíticos, antidepresivos y quimioterápicos, radiaciones para tratamiento de neoplasias etc, encontrándose la Diabetes Mellitus como una de las principales causas de esta sintomatología.

En la actualidad existen pruebas diagnósticas encaminadas a cuantificar la cantidad real de saliva que produce el paciente, considerándose patológicos flujos de menos de 0,3ml/15 minutos en determinación de secreción salivar basal y de menos de 0,5ml/minuto en pruebas de estimulación salivar. Las características físicas de la saliva también cambian y a la escasez añadimos que la saliva producida es más viscosa y pegajosa con más componente mucoso y menos seroso. La escasez de saliva produce dificultad para masticar y tragar los alimentos, necesidad de beber líquidos con frecuencia y durante las comidas, alteraciones del sentido del gusto, dificultad para hablar e incremento del llamado Síndrome de Boca Ardiente. A la inspección podemos observar una mucosa oral sin humedad, con la lengua seca, roja y áspera además de costras en los labios y comisuras. El déficit de saliva también favorece un aumento del crecimiento bacteriano y de hongos con el consiguiente riesgo de infección dada la menor cantidad de inmunoglobulinas tipo A, Lisozima y Lactoperoxidasa presentes en la saliva y de acción antimicrobiana.

Infecciones por hongos. De entre las especies de hongos que pueden colonizar y crecer en la cavidad oral causando patología nos encontramos preferentemente a la Candida Albicans. Esta Candidiasis Oral es una complicación frecuente de los pacientes con Diabetes Mellitus, especialmente en aquellos con mala higiene oral y portadores de prótesis. Los cambios locales que estarían detrás de este aumento de la incidencia serian el aumento de la concentración de glucosa en la saliva que facilitaría la adhesión del hongo a la mucosa. Otro factor relacionado es la disminución de la inmunidad que sufren estos pacientes como se ha explicado anteriormente en este trabajo, junto a la hiposialia y menor secreción de Lisozima, Lactoperoxidasa e IG tipo A presentes en la saliva normal de una persona sana.

Las formas clínicas de presentación más frecuentes del crecimiento excesivo de Cándidas son la Estomatitis Protésica, la Queilitis Angular y la Glositas Romboidal Media. De ellas la más frecuente es la Estomatitis Protésica y se caracteriza por presentar un intenso eritema y sensación de quemazón que normalmente coincide con el área de soporte de la prótesis. La Queilitis Angular afecta al área de la comisura interlabial y en ella podemos observar eritema y formación de fisuras muy dolorosas y que molestan mucho al paciente al hablar, comer, etc, incluso lesiones costrosas en ocasiones que pueden desprenderse y sangrar. Por último, la Glositas Romboidal Media es la presentación de menor frecuencia en Diabéticos asociada a infección por cándidas pudiendo presentar variantes en cuanto a sus manifestaciones clínicas. Lo más habitual es encontrar un área eritematosa depapilada de forma más o menos romboidal en la región central y posterior de la lengua. En otras ocasiones puede simular una lesión exofítica con apariencia de mamelones y nódulos y que suele preocupar mucho al paciente ante el tumor de padecer un cáncer.

Caries dental y Diabetes. En la mayoría de los estudios no se ha encontrado una reacción clara entre estas patologías. Todo parece indicar que el aumento del riesgo de caries estaría más relacionado con la hiposialia y con un incremento de la cantidad de glucosa en la saliva y en el líquido crevicular del surco periodontal. En otros estudios incluso se pone de manifiesto que en aquellos pacientes diabéticos bien controlados la tasa de caries es menor debido en parte al menor consumo de carbohidratos en la dieta, la mayor frecuentación y revisiones en el Odontólogo y la puesta en práctica de las medidas de higiene oral recomendadas.

Liquen plano oral. No se ha encontrado relación significativa en los estudios consultados. Si se relaciona la presencia de reacciones tipo liquenoide pero asociadas en esta caso a los fármacos empleados en el tratamiento del paciente y no a la Diabetes Mellitus como causa originaria de las mismas.

Disgeusias. Se ha encontrado mayor incidencia de Disgeusia en pacientes diabéticos mal controlados. Aunque la relación causa efecto no ha sido demostrada se sospecha que puede ser debida a la propia neuropatía que acompaña esta enfermedad y a la alteración de receptores del gusto, afectándose principalmente los que captan el sabor dulce.

Halitosis o mal aliento. Se produce un alto índice de pacientes con Halitosis entre los pacientes Diabéticos. En pacientes mal controlados y/o descompensados nos podemos encontrar con un aliento característico “ aliento cetósico “ provocado por la producción de cuerpos cetónicos en ausencia casi total de producción de insulina. Sin embargo la causa principal suele ser multifactorial debida a la asociación frecuente de la presencia de caries, enfermedad periodontal importante y lengua saburral, todo ello favorecido por unas condiciones de hiposialia y aumento de los niveles de glucosa en los fluidos orales que favorece el crecimiento bacteriano.

Síndrome de boca ardiente. Sensación urente de escozor o quemazón intenso que afecta a la lengua principalmente pero que puede extenderse a comisuras labiales, mejillas y paladar. Se relaciona con la propia neuropatía diabética y se ve potenciado por la xerostomía. Suele ser resistente al tratamiento y de carácter crónico. Entre sus factores causales más frecuentes se encuentra la diabetes y la xerostomía.

Lengua Geográfica. Se trata de un trastorno inflamatorio autolimitado que aparece sobre la superficie de la lengua. También se la conoce con el término “glositis migratorio benigna”. Sobre la superficie del dorso de la lengua aparecen zonas sin papilas y que adquieren un color más rojizo al disminuir la presencia de queratina dando la imagen de islotes rojos, lisos y brillantes, en ocasiones con una ligera elevación de los bordes.

Conclusiones

En el año 2017, el porcentaje de adultos enfermos de diabetes a nivel mundial se estimó en el 8.8% de la población. Los pacientes afectados por diabetes tipo I son diagnosticados precozmente y en edades de inicio tempranas ya que debutan con un cuadro clínico característico de cetoacidosis, hecho que facilita su detección. El verdadero reto consiste en detectar a pacientes afectados por diabetes tipo II ya que estos pueden permanecer asintomáticos durante periodos largos de tiempo, durante el cual se pueden producir daños importantes e irreversibles en muchos de sus órganos vitales. En esta detección participan principalmente los médicos de familia mediante controles analíticos y otros signos y síntomas que pueden detectar durante la visita del paciente.

Sin embargo, también es labor de otros profesionales de la salud poseer el conocimiento de esos mismos signos y síntomas que pueden indicarnos la sospecha de que nuestro paciente puede padecer esta enfermedad. Hoy en día disponemos de una herramienta accesible en cualquier centro sanitario y relativamente económica como es el glucómetro. Lo que no debemos permitir es que un paciente que presenta indicios de que pueda ser diabético no sea evaluado por un gesto tan simple como analizar en un test rápido una gota de su sangre.

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