Manifestaciones oftalmológicas de la hipertensión arterial: a propósito de un caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 8–Agosto 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº8: 255

Autor principal (primer firmante): Isabel Herrero Durán

Fecha recepción: 1 de agosto, 2022

Fecha aceptación: 29 de agosto, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(8) 255

  1. Isabel Herrero Durán, Adjunto de Oftalmología. (Hospital Universitario Gregorio Marañón)
  2. José Carlos Escribano Villafruela. (Adjunto de Oftalmología Hospital Universitario Gregorio Marañón)
  3. Blanca García-Valcárcel González. (Adjunto de Oftalmología de Hospital Universitario Gregorio Marañón)
  4. Jesús Pareja Esteban. (Adjunto de Oftalmología de Hospital Universitario Gregorio Marañón).
  5. Lucía Ibares Frías. (Adjunto de Oftalmología de Hospital Universitario Gregorio Marañón
  6. Ana María Navas Sánchez (Adjunto de Oftalmología del Hospital Universitario Gregorio Marañón)

 Introducción

La hipertensión arterial sistémica (HTA) es una de las enfermedades más frecuentes en los países industrializados, llegando su incidencia hasta más del 40%, cifra que va en aumento por la mayor esperanza de vida de la población. Esta elevación de la presión arterial ocasiona o acelera los cambios en la pared vascular de los órganos diana como el riñón, cerebro, corazón y ojo.

A nivel ocular, la HTA produce lesiones en la retina, la coroides y cabeza del nervio óptico, pudiendo abarcar un amplio rango de lesiones, desde un estrechamiento vascular leve hasta una pérdida visual severa por neuropatía óptica isquémica.

La respuesta primaria de las arterias retinianas a la hipertensión arterial sistémica es un estrechamiento vascular y los signos que aparecen en el fondo de ojo en la retinopatía hipertensiva son la vasoconstricción difusa o focal, la extravasación por permeabilidad vascular aumentada y la arteriolosclerosis con engrosamiento de la pared de los vasos. Estas tres entidades son las responsables de la aparición de diferentes lesiones que van a caracterizar los estadios de la enfermedad retiniana como son: los cruces arteriovenosos, exudados duros y algodonosos, trombosis, embolias, hemorragias en el parénquima retiniano, desprendimiento seroso de retina, edema de papila y neuropatía óptica isquémica en los casos más severos como el caso de la hipertensión arterial maligna.

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Desarrollo

La retinopatía hipertensiva se define como el conjunto de alteraciones que aparecen en el fondo del ojo como consecuencia de la presencia de la hipertensión arterial.

Hasta el 40% de la población padece hipertensión arterial según datos facilitados por la Sociedad Española de Hipertensión Arterial. Esto indica que gran parte de los afectados desconoce que la padece. Una revisión en profundidad de la retina nos puede hacer sospechar que un paciente sufre esta patología.

La hipertensión arterial actúa de forma silenciosa durante bastante tiempo provocando cambios en el árbol vascular del paciente sin que éste sea consciente del daño crónico que está sufriendo. Asimismo, si coexisten otros factores de riesgo como diabetes mellitus, obesidad o tabaquismo entre otros, aumenta el riesgo de sufrir alteraciones trombóticas en la retina.

La retina es la única parte de nuestro cuerpo donde se pueden observar los vasos sanguíneos (tanto venas como arterias) de forma directa y, en muchos casos, son un reflejo del estado de la vasculatura del resto del cuerpo. De ahí la importancia de realizar revisiones periódicas del fondo del ojo en pacientes con hipertensión arterial.

En función del tiempo de evolución se pueden dividir en:

  • Retinopatía hipertensiva aguda. Se presenta en casos donde en un corto período de tiempo existe un aumento muy marcado de la tensión arterial. Suele provocar visión borrosa junto con un característico dolor de cabeza. En casos más severos en cuanto al tiempo de evolución y a los parámetros de hipertensión arterial, se pueden apreciar signos clínicos en el fondo del ojo tales como hemorragias intrarretinianas e incluso una inflamación de la cabeza del nervio óptico. Esta retinopatía se presenta en contextos clínicos como la preeclampsia o la eclampsia, en tumores como el feocromocitoma, etc.
  • Retinopatía hipertensiva crónica. Es la forma más frecuente de presentación de esta retinopatía ya que la hipertensión arterial es esencialmente una patología crónica, solapada en el tiempo y silente en su sintomatología. En cuadros avanzados se pueden apreciar diferentes lesiones en la retina como la presencia de cruces anómalos entre las arterias y las venas (responsables de oclusiones de rama venosa), dilataciones focales de los vasos denominados aneurismas, hemorragias dispersas en la superficie retiniana, disminución del calibre de los vasos y, en casos más severos, edema de la papila óptica.

La mayoría de los pacientes, aun presentando los signos clínicos descritos, permanecen asintomáticos un largo período de tiempo.

Entre los posibles signos de la retinopatía hipertensiva presentes en el fondo de ojos podemos observar:

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  • Hemorragias. Las hemorragias a nivel retiniano se producen como consecuencia de las lesiones de las paredes vasculares y el aumento de la presión intravascular e hidrostática. En la hipertensión arterial (HTA) de larga evolución se producen lesiones en el endotelio vascular, depósitos de material fibroso y alteración de la estructura de la pared. Esto conlleva una pérdida de la capacidad de autorregulación, con dilatación de las arteriolas y pérdida de las uniones entre las células endoteliales y pericitos, con disrupción de la barrera hemato-retiniana, aumentando la permeabilidad de los vasos y extravasación de elementos formes sanguíneos a nivel intrarretiniano y superficial. En otros casos cuando la instauración de la hipertensión arterial es de forma brusca no se producen fenómenos de adaptación por lo que se produce una rotura de todo el espesor de la pared del vaso dando lugar a hemorragias intrarretinianas profundas. Las hemorragias se clasifican en:
  • Hemorragias retinianas.
    • Hemorragias en astilla: se producen a nivel de la capa de fibras nerviosas de Henle adoptando una disposición lineal.
    • Hemorragias puntiformes: se producen a nivel profundo en las capas nucleares interna y externa y capa plexiforme.
    • Hemorragias en mancha: en la misma localización que las anteriores, pero de mayor tamaño.
  • Hemorragias coroideas. Son profundas y de color rojo oscuro. En algunos casos son difíciles de observar al quedar ocultas por las alteraciones del epitelio pigmentario de retina o el edema retiniano difuso. Es importante señalar que cuando existen lesiones a nivel coroideo (coroidopatía hipertensiva) estamos ante un caso avanzado o maligno de la hipertensión arterial (HTA) que suele asociar insuficiencia renal.
  • Hemorragias prerretinianas o retrohialoideas. Son densas, obscuras y se localizan por debajo de la membrana limitante interna o el espacio retrohialoideo adoptando forma curva inferior y rectilínea superior en forma de barca o medialuna.
  • Hemorragia vítrea. Ésta es una hemorragia retiniana o retrohialoidea que atraviesa la hialoides posterior e invade el vítreo pudiendo adoptar diferentes formas, bien un coágulo localizado o un hemovítreo difuso para finalmente organizarse formando un magma fibroso blanco amarillento que se dispone en la porción inferior del ojo.

  1. Exudados blandos o algodonosos. Son manchas blanquecinas, difusas, de bordes mal definidas y de un diámetro similar a la papila a nivel de la capa de fibras nerviosas secundarias a infartos de esta capa por vasoconstricción arteriolar con el resultado de isquemia aguda y severa. Se localizan cerca de los capilares peripapilares, se asocian a microaneurismas y son un signo de entrada en la fase acelerada de la hipertensión o malignización de la misma. Su aparición también ha de alertar por el alto riesgo de fallo multiorgánico como renal y/o cardiaco.
  2. Exudados duros. Son depósitos intrarretinianos de lípidos y proteínas blanquecinos, brillantes y bordes bien definidos. Aparecen como consecuencia de un aumento de permeabilidad vascular por isquemia prolongada o bien tras reabsorción de edemas o hemorragias retinianas como en el caso de las trombosis. Si estos depósitos se disponen en la región macular o perimacular en forma radial dan lugar a una estrella macular, signo de lesión avanzada con disminución de agudeza visual.
  3. Edema de papila. Esta alteración representa un signo de mal pronóstico en los pacientes que no se logra controlar rápidamente la elevación tensional. Se observa una papila sobreelevada con bordes poco definidos y sin excavación fisiológica, con congestión venosa y en algunos casos hemorragias en astilla.

Presentamos el caso de una mujer de 51 años que acudió a urgencias de nuestro hospital por presentar visión borrosa y cefalea de inicio súbito y de horas de evolución. Entre los antecedentes personales destacaba episodios previos de migraña con aura, no conocía ningún otro antecedente de interés, ni sistémico ni oftalmológico.

En la exploración general no presentaba ningún signo de focalidad neurológica, continuaba con visión borrosa en ambos ojos y la tensión arterial a su entrada en urgencias era de 180/100 mmHg. Se remitió a oftalmología para valoración por visión borrosa tras control de la tensión. En la exploración oftalmológica presentaba agudeza visual de la unidad con ambos sin corrección, Amler negativo, el examen con lampara de hendidura era normal en ambos ojos, y en el examen tras dilatación con tropicamida del fondo de ojo destacaba la presencia de múltiples hemorragias intrarretinianas de polo posterior, subhialoideas, con macula respetada, sobre todo en trayectos vasculares venosos en el ojo derecho. El fondo de ojo del ojo izquierdo era normal. Se remitió a consulta de retina para valoración.

En la exploración en consulta de Retina al día siguiente en la exploración del fondo de ojo del ojo derecho presentaba múltiples hemorragias en polo posterior, prerretinianas, más en temporal inferior, alguna nasal superior, sin otros hallazgos. La imagen OCT era normal en ambos ojos, se realizó Retinografía en ambos ojos y se remitió a su médico de atención primaria para control de tensión arterial.

En la revisión al mes, la paciente había logrado un buen control tensional con Enalapril 10 mg al día, prescrita por su médico. Se había realizado analítica con hemograma, coagulación y bioquímica completa que resultaron normales, y una Ecografía renal que también fue normal. La exploración oftalmológica, tanto la agudeza visual como el examen con lámpara de hendidura fueron normales y en el examen de fondo de ojo del ojo derecho, habían desaparecido parte de las hemorragias presentes en la exploración anterior

Se realizó revisión de nuevo a los dos meses, en la que la exploración tanto de lámpara de hendidura, examen de tomografía de Coherencia Óptica y fondo de ojo, fueron normales. Las hemorragias de fondo de ojo habían desaparecido. La paciente había logrado un buen control de la tensión arterial, no volviendo a presentar ningún pico hipertensivo.

En este caso, el pico de hipertensión arterial produjo hemorragias intrarretinianas que desaparecieron a los 3 meses sin complicaciones en la evolución posterior. No se objetivaron signos de retinopatía hipertensiva crónica, con lo que la clínica visual que presentó la paciente al acudir a urgencias condujo al diagnóstico de hipertensión arterial y a su control con medicación.

Conclusiones

  • La hipertensión arterial es una enfermedad con una alta prevalencia en nuestra sociedad.
  • Existen múltiples manifestaciones oculares tanto de hipertensión arterial aguda como crónica que nos deben alertar en nuestra práctica clínica ya que muchas veces somos nosotros los que podemos ayudar en su diagnóstico.
  • En nuestro caso, tras el diagnóstico y tratamiento adecuado, desaparecieron todos los hallazgos en la exploración. Se realizó un diagnóstico precoz de y un adecuado control de la tensión arterial.

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