Manejo del tromboembolismo pulmonar en embarazadas

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 3–Marzo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº3: 333

Autor principal (primer firmante): Leyre Liesa Delgado

Fecha recepción: 1 de marzo, 2023 

Fecha aceptación: 29 de marzo, 2023 

Ref.: Ocronos. 2023;6(3) 333

Autores

  1. Leyre Liesa Delgado. Graduada en Medicina. Residente de Medicina Interna. HU Arnau de Vilanova Lleida.
  2. Ester Belloc Boira. Graduada en Medicina. Residente de Ginecología y Obstetricia. HU Miguel Servet Zaragoza.
  3. Ana Sanz Arenal. Graduada en Medicina. Especialista de Ginecología y Obstetricia. Hospital Comarcal de Alcañiz, Teruel.
  4. Eduardo San Pedro Murillo. Graduado en Medicina. Especialista Neurología. HU Arnau de Vilanova Lleida.
  5. Alba Perales Enguita. Graduada en Medicina. Residente de Cirugía Plástica y Reparadora. HU Miguel Servet Zaragoza.

Categoría profesional

Medicina

Introducción

El tromboembolismo venoso es una entidad clínica de importancia en el embarazo y en el puerperio que afecta a 1 de cada 1600 mujeres, siendo el tromboembolismo pulmonar el causante del 9% de las muertes maternas (11-13).

La dificultad viene dada por la similaridad de los síntomas causados por la trombosis que puede solaparse con los del propio embarazo, retrasando el diagnóstico.

La prevención de las muertes por embolia pulmonar durante el embarazo requiere un alto índice de sospecha clínica centrado en un enfoque diagnóstico preciso para poder iniciar a tiempo el tratamiento adecuado con anticoagulación.

Por tanto, consideramos importante que los profesionales médicos tengamos en consideración esta entidad clínica, por lo que este artículo pretende ser una revisión de epidemiología, la patogenia y el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar durante el embarazo y el puerperio; así como las opciones terapéuticas.

Factores de riesgo

El propio embarazo aumenta el riesgo de que se produzca la trombosis, sin diferencias significativas en cuanto a prevalencia en los 3 trimestres del embarazo, siendo los factores que aumenta el riesgo el embarazo múltiple, la enfermedad inflamatoria intestinal, las infecciones del tracto urinario, la diabetes, el índice de masa corporal (IMC) ≥30 kg/m2 y en la edad materna ≥35 años.

En cuanto al puerperio, la trombosis venosa es de dos a cinco veces más prevalente que durante la gestación, principalmente las 6 primeras semanas postparto. Los factores predisponentes a padecer son la cesárea, parto prematuro <36 semanas, eclampsia, hemorragia obstétrica, infección posparto entre otras.

Fisiopatología

Durante el embarazo se exacerban los factores que comprenden la tríada de Virchow: estasis venosa (por compresión de las grandes venas de la pelvis por el útero), lesión endotelial (durante el parto se produce lesión vascular) y estado hipercoagulabilidad (por aumento de factores de coagulación, disminución de la proteína S y aumento de la resistencia a la proteína C).

Diagnóstico

El diagnóstico de la trombosis pulmonar en gestantes difiere de la población general por varios motivos: el mal funcionamiento de las escalas probabilidad pre-test en esta población, la baja sensibilidad y especificidad del dímero D y la imposibilidad de utilizar pruebas de imagen con radiaciones ionizantes.

En general, cuando se considera un diagnóstico de embolismo pulmonar en una paciente embarazada, se sugiere el siguiente enfoque:

La ecografía de compresión de vena proximal (CUS) no debe realizarse rutinariamente como prueba inicial a menos que la evaluación clínica sugiera trombosis venosa profunda (TVP) coexistente (p. ej., dolor en la pierna, hinchazón y/o eritema).

Si la EUS es negativa o no está disponible y persiste la sospecha clínica de tromboembolismo pulmonar (TEP), está indicado realizar pruebas de imagen adicionales. Esta preferencia reconoce la baja prevalencia de trombosis venosa profunda en pacientes embarazadas con sospecha de embolia pulmonar.

Se recomienda realizar una radiografía de tórax a todas las pacientes que presenten síntomas respiratorios sospechosos de TEP.

Cuando la radiografía de tórax es normal, se prefiere la gammagrafía de ventilación/perfusión (V/Q). La gammagrafía V/Q es sensible y específica para el diagnóstico de embolia pulmonar en el contexto de una radiografía normal.

Cuando la radiografía de tórax es anormal, o cuando el diagnóstico por gammagrafía V/Q es indeterminado, se sugiere proceder a la angiografía pulmonar por tomografía computarizada (APTC).

Tratamiento

El tratamiento es similar a la población no gestante teniendo en cuenta varias peculiaridades:

  • La warfarina debe evitarse durante el embarazo porque atraviesa la placenta, puede ser teratogénica y provocar hemorragias fetales.
  • No hay datos de seguridad en el embarazo por el fondaparinux, por lo que se desaconsejaría su uso.
  • Los anticoagulantes orales de acción directa tampoco tienen estudios de seguridad durante el embarazo y la lactancia.
  • Durante el parto el tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM9 subcutánea debe interrumpirse al menos 24 horas antes del parto si el momento del parto es predecible. En el caso de que sea imposible cumplir esta premisa, se podría cambiar por HNF que puede ser suspendida 4-6 h antes del parto.
  • Si no es posible predecir el momento del parto, se desaconseja infusión de anestesia neuroaxial, ya que el riesgo es alto de sufrir un hematoma espinal.

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