Manejo del paciente en tratamiento con Acenocumarol en la consulta de Atención Primaria

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 6–Junio 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº6: 74

Autor principal (primer firmante): López Ferreruela Irene

Fecha recepción: 13 de mayo, 2022

Fecha aceptación: 9 de junio, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(6) 74

Autoras:

López Ferreruela, Irene (enfermera especialista en EFyC); Peña Miranda, Cristina (enfermera especialista en pediatría); Villalba Cubero, Laura (enfermera especialista en obstetricia); Martínez Alfonso, Fátima (enfermera).

Introducción

Existe un gran número de enfermos que toman a diario tratamiento anticoagulante. La toma de esta medicación conlleva unas peculiaridades tanto para el control de la dosis como para la vida diaria del paciente, lo cual pone de manifiesto la importancia de realizar una correcta educación a nuestros pacientes con este tratamiento.

Nuestro objetivo como enfermeras será proporcionar una explicación clara y sencilla y dar respuesta a las preguntas que más frecuentemente se plantean los pacientes. La idea es hacer más comprensibles las razones del tratamiento y control y proporcionar instrucciones fáciles que les permitan seguir de forma adecuada el tratamiento con un buen control y con afectación mínima de su vida diaria.

Hemostasia y coagulación

La hemostasia es un conjunto de procesos fisiológicos (procoagulantes y anticoagulantes) cuya finalidad en última instancia es mantener la sangre en estado fluido cuando circula por el interior de los vasos sanguíneos. 1-2

Si se produce una lesión tisular, el sistema hemostático es el encargado de activar la cadena de procesos que evitará un sangrado excesivo al promover la formación del coágulo de forma controlada, limitando su formación a la zona de lesión. Se trata de un proceso rápido, localizado y cuidadosamente regulado, ya que un fallo puede desencadenar una trombosis o hemorragia. 1-2

La coagulación es el proceso anteriormente comentado de formación de un coágulo de sangre estable, ante una lesión del vaso sanguíneo. Consta de 2 fases:

Hemostasia primaria: en la que participa el sistema vascular (incluidas las células endoteliales) y las plaquetas.

Hemostasia secundaria: en la que se activa una reacción en cadena de los factores plasmáticos de la coagulación que culminará con la formación del coágulo de fibrina. 1-2

La vitamina K en la coagulación

La vitamina K es una vitamina liposoluble cuya función más conocida es la participación como cofactor en la cascada de coagulación sanguínea, formando y activando ciertas proteínas vitamina K dependientes, como la protrombina (factor II) y los factores de coagulación (VII, IX y X) en el hígado.

Así, mediante la acción de enzimas dependientes de la vitamina K, los precursores de estas proteínas plasmáticas son transformados en su forma activa con capacidad funcional.

Debemos tener en consideración, que una ingesta excesiva de vitamina K no aumenta la coagulación de la sangre, sin embargo, si aumenta el efecto anticoagulante de los fármacos antivitamina K. 3-4

Fármacos anticoagulantes orales AVK

La formación del coágulo como tapón para detener una hemorragia es un proceso fisiológico, sin embargo, los coágulos también pueden dificultar el paso de la sangre y producir complicaciones como la trombosis, por lo que en determinadas enfermedades es importante evitar o dificultar la formación de los mismos mediante fármacos. 5-6

Las enfermedades en las que está indicado tomar fármacos anticoagulantes son:

  • Ciertas arritmias cardiacas (fibrilación auricular)
  • Trombosis (Trombosis venosa profunda, embolia pulmonar…)
  •  contacto con la sangre favorece la formación de coágulos).5-6

Los anticoagulantes orales son fármacos que retardan el tiempo de coagulación de la sangre para evitar la formación de coágulos no deseados (trombos), dentro del vaso sanguíneo.

Actúan bloqueando a la vitamina K, impidiendo que sea utilizada para formar los factores de coagulación, se activan menos factores de coagulación y por lo tanto la sangre coagula menos (más lentamente) . Por esta razón también se les llama también antivitaminas K.

Estos medicamentos no pueden disolver los coágulos ya formados, pero pueden impedir que los existentes aumenten y causen repercusiones mayores. Sin embargo, su control debe ser estricto ya que cuando la sangre coagula demasiado lento pueden producirse hemorragias. 6-9

Existen distintos tipos de anticoagulantes orales o antivitamina K. La diferencia entre ellos radica en el periodo de inicio de acción y en la vida media de eliminación.

Nos centraremos en el acenocumarol (Sintrom®), anticoagulante más utilizado en España, siendo el que menos tiempo permanece en la sangre, por lo que, si deja de tomarse, su efecto comienza a desaparecer pasadas doce horas. 6-9

Dosis, INR y rango terapéutico

Es importante conocer que el efecto del fármaco anticoagulante variará en función de causas genéticas, edad, interacción con otros fármacos y alimentos, estilos de vida, otras enfermedades etc., por los pacientes requieren controles periódicos y ajustes individualizados continuos de dosis (DTS).

Para el caso del acenocumarol (Sintrom®), tiene dos presentaciones de 4 mg (ranurada en 4 cuartos: Sintrom4®) y de 1 mg (sin ranurar: Sintrom Uno®). Los comprimidos pueden dividirse en partes dependiendo de la cantidad que necesite cada paciente. 6-9

Ver: Anexos – Manejo del paciente en tratamiento con Acenocumarol en la consulta de Atención Primaria, al final del artículo

Para establecer la dosis correcta se realizan controles periódicos de coagulación o análisis del INR.

El INR (razón o ratio normalizado internacional) es una medida aceptada universalmente y que tiene el mismo valor en todos los países. Esta prueba nos permite conocer el tiempo que tarda en coagular la sangre de la persona anticoagulada. 6-9

  • Los anticoagulantes aumentan la INR, es decir, el tiempo que tarda la sangre en coagular.
  • Una persona que no toma anticoagulantes tiene una INR de 1.
  • Un valor INR de 2 indica que el tiempo que tarda la sangre de esa persona en coagularse es dos veces más que la de una persona que no toma fármaco anticoagulante. 6-9

Los anticoagulantes deben mantenerse en equilibrio de tal manera que se mantenga la protección frente a la formación de coágulos con el mínimo riesgo de hemorragia.

Para ello será necesario que la coagulabilidad se mantenga en un rango favorable, ni muy alto ni muy bajo, manteniendo el INR en un intervalo concreto.

Esto se denomina rango terapéutico. 6-9

Un INR por encima del rango (alto), nos indicará que la sangre está “más líquida”, puede existir riesgo de hemorragia.

Un INR por debajo del rango (bajo), nos indicará que la sangre está “más espesa”, puede existir riesgo de trombosis. 6-9

Ver: Anexos – Manejo del paciente en tratamiento con Acenocumarol en la consulta de Atención Primaria, al final del artículo

Existen distintos rangos terapéuticos que se asignan en función de las recomendaciones internacionales individualmente a cada paciente de acuerdo a su motivo de anticoagulación.

Los enfermos con un mayor riesgo de trombosis deberán mantener un rango de INR mayor (entre 2,5 y 3,5): valvulopatías o prótesis valvulares entre otros.

Para un menor riesgo de trombosis, se asigna un rango de INR menor (entre 2 y 3): fibrilación auricular, trombosis venosa o alteraciones de la coagulación. 6-9

Administración, control y ajuste del anticoagulante

El objetivo principal de Enfermería se centra en proporcionar la educación sanitaria para que el paciente conozca su enfermedad y cumpla de forma precisa su tratamiento con anticoagulantes orales.

Al inicio del tratamiento explicaremos la importancia de una toma correcta del mismo:

  • El paciente tomará la dosis indicada en la hoja de dosificación. Se aconseja marcar la dosis una vez tomada para evitar equivocaciones y olvidos.
  • Se procurará tomar el fármaco a la misma hora, por la tarde, lejos de las comidas principales (al menos 1 hora antes de la cena) para una mejor absorción. Así podrá crear una rutina y le ayudará a recordar más fácilmente la toma.
  • Nunca debe modificar la dosis por su cuenta y en caso de ocurrir un olvido o equivocación, es recomendable que anote la fecha y escriba la incidencia.
  • Nunca se debe recuperar la dosis olvidada para compensar. 6-9

En el momento de inicio del tratamiento y hasta su estabilización los controles se realizan por parte de Enfermería con mayor frecuencia para determinar la Dosis Semanal Total más apropiada (DST). Una vez alcanzada la dosis individualizada estable y el paciente se mantenga dentro del rango terapéutico, se programarán controles cada 4-5 semanas aproximadamente. 10-12

En caso de que el paciente no se encuentre en rango, se deberá interrogar en busca de una causa externa que justifique la variación: cambios en la dieta, inicio de tratamiento o retirada de fármacos, infecciones u otros procesos recientes, alcohol, olvidos o duplicaciones o dosis mayores de la indicada.

El análisis del INR consiste en una punción capilar en el dedo, del que se extrae una gota de sangre sin exprimir, que se coloca en una tira reactiva previamente insertada en el coagulómetro, que nos proporcionará el valor del INR.

El paciente deberá respetar la fecha y hora de los controles programados, no es necesario que acuda en ayunas al control y en el caso de que haya habido incidencias debe notificarlas para tenerlas en cuenta en posibles variaciones del INR. 10-12

Algunos consejos para la realización del control son:

  • Si las manos están muy frías, frotarlas o lavarlas con agua caliente.
  • No dar alcohol, ni ninguna sustancia antes de la punción.
  • Las manos deberán estar limpias y secas, sin cremas.
  • Mantener el brazo en declive, por debajo del nivel del corazón, previo al pinchazo, ayuda a obtener una muestra sanguínea más fácilmente.
  • La primera gota de sangre debe desecharse (con una gasa, no con algodón).
  • Aproximadamente se dispondrán de 3 minutos para obtener la muestra y aplicarla a la tira reactiva.
  • Se recomienda que antes del pinchazo tengamos el coagulómetro encendido y el material preparado a mano. 10-12

Anticoagulantes AVK: ajuste de dosis para INR 2-3

Guía práctica de bolsillo para Enfermería sobre el TAO con AVK(11)

ANTICOAGULANTES AVK: AJUSTE DE DOSIS PARA INR 2,5-3,5

Ver: Anexos – Manejo del paciente en tratamiento con Acenocumarol en la consulta de Atención Primaria, al final del artículo

Guía práctica de bolsillo para Enfermería sobre el TAO con AVK(11)

Situaciones especiales

Procedimientos odontológicos, intervenciones o pruebas

Se advertirá al paciente de que siempre que sea necesario realizarle una prueba diagnóstica (endoscopia, biopsia, etc.) o una intervención, por pequeña que sea, deberá advertir al personal sanitario que está anticoagulado.

Será recomendable que avise a su médico o enfermera de referencia, con tiempo suficiente (lo antes posible), ya que en la mayoría de ocasiones precisará suspender el anticoagulante sustituyéndolo por heparina unos días antes del procedimiento.

No será necesario suspender el anticoagulante si se acude al dentista para una limpieza bucal, empaste o endodoncia. Sin embargo, deberá comunicar a su centro e informar al dentista de que está anticoagulado cuando sea necesaria una extracción para que se proporcionen las instrucciones específicas a seguir según el procedimiento. 6,8

Vacunas e inyecciones

Se deberá tener en cuenta que las vacunas se administrarán por vía subcutánea. Se evitarán inyecciones intramusculares (pueden dar lugares a hematomas importantes) y en caso de que sean inevitables se comprobará previamente el INR en el momento y se administra en caso de estar en rango o por debajo, nunca por encima. 6,8

Procesos concomitantes

  • Diarrea: indicar dieta líquido-astringente, en caso de durar más de dos días, adelantar fecha de control.
  • Estreñimiento: evitar laxantes oleosos. Están indicados los supositorios de glicerina.
  • Náuseas y vómitos: repetir toma si el vómito ocurre inmediatamente después de la toma, ante la duda, no repetir.
  • Fiebre o dolor: tomar paracetamol, no AAS.

Interacciones farmacológicas

Debemos incidir en la importancia de no automedicarse y de advertir a cualquier médico que precise recetar un tratamiento que toma anticoagulantes.

El analgésico más recomendable para consumo ocasional es el Paracetamol.

En caso de cambio en el tratamiento, inicio o finalización, el paciente nos deberá comunicar esta variación y se programará un control en 5-7 días si es preciso. 6,8,10

En el anexo 2 incorporamos una tabla de interacciones farmacológicas elaborada por la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia que nos ayuda para conocer qué fármacos potencian o inhiben el efecto de los anticoagulantes orales antivitamina K y nos indica aquellos recomendados para el tratamiento de distintas patologías en este tipo de pacientes.

Educación sanitaria al paciente anticoagulado

Dieta: se recomendará al paciente que mantenga una dieta equilibrada sin realizar grandes variaciones ni modificaciones drásticas en cuanto a cantidad (dietas de adelgazamiento, excesos). Deberá vigilar especialmente aquellos alimentos con alto, moderado y bajo contenido en vitamina K, así como los productos de parafarmacia (no se conoce su composición exacta y potencial interacción).

No existen prohibiciones de alimentos por su contenido en vitamina K, pero si se recomienda controlar su consumo (no tomar todos los días una misma verdura de hoja verde en temporada) o en caso de iniciar una dieta con más verduras (coles, lechuga, espinacas, brócoli, tomate, espárragos y otros vegetales de hoja verde) de las que está habituado a consumir, informar a su médico responsable ya que en un inicio puede influir en la dosis de anticoagulante. 6,8,10,13 Recomendamos conocer el listado de alimentos en función de su contenido en vitamina K, que adjuntamos en el material anexo. 13

Higiene: se aconseja usar cepillos dentales de cerdas suaves y cabeza pequeña (cepillos infantiles) para minimizar lesiones y sangrado de encías. Para el afeitado, será preferible utilizar maquinilla eléctrica que cuchilla para evitar cortes. Se recomienda aprovechar el momento de la ducha para inspeccionar la posible aparición de hematomas. 6,8

Actividad física: no están recomendados deportes de contacto y/o violentos (artes marciales, rugby, fútbol…), inmersión o aquellos que puedan entrañar caídas graves en su práctica (alpinismo, esquí, motociclismo…), debido a su riesgo de traumatismos y aparición de hematomas o hemorragias.

La natación, gimnasia, senderismo, ciclismo de paseo o marcha son actividades físicas beneficiosas que puede practicar sin restricción. 6,8

Tabaco: se desaconseja su consumo ya que contiene vitamina K e inhibe el efecto del anticoagulante. 6,8

Alcohol: se aconseja evitar el consumo de alcohol, aunque se puede tomar vino en cantidad moderada con alimentos siempre que no esté desaconsejado por otros motivos. Se recomienda evitar bebidas más fuertes y los excesos ya que dificultan o imposibilitan el control del tratamiento.

6,8

Viajar: será recomendable hacer un control antes de salir de viaje. Se aconseja preparar un pequeño botiquín con la medicación que tome el paciente habitualmente, informes médicos, hoja de dosificación. Una buena costumbre para adoptar es averiguar el centro sanitario más cercano, al que deberá acudir en caso de complicación o urgencia.

No están recomendados los deportes de inmersión o violentos, recibir masajes intensos o chorros a alta presión en un balneario ni la exposición prolongada al sol ya que el calor potencia el efecto anticoagulante.

Puede utilizar cualquier medio de transporte para viajar, siendo recomendable llevar un tipo de vida lo más similar al habitual en cuanto a dieta, bebidas, horarios de medicación…6,8

Hemorragia: la complicación más frecuente del tratamiento con anticoagulantes orales es el sangrado anormal o hemorragia. Por lo general serán sangrados leves por nariz, encías o hematomas con pequeños golpes.

Se deberá instruir al paciente de la actitud que deberá seguir en caso de sangrado, golpe o herida:

  • Comprimir la herida de forma intensa y continuada (al menos 15 minutos)
  • Si la herida es sucia, precisa puntos o la hemorragia no cesa se deberá acudir al Servicio de Urgencias más cercano.
  • En caso de golpe y aparición de hinchazón o protuberancia será recomendable acudir al médico para valoración y control del INR por riesgo de hematoma interno.
  • En caso de sangrado nasal u ocular se recomendará medir la presión arterial por la posibilidad de ser causa asociada.
  • Se debe indicar la importancia de acudir a urgencias e informar de que está anticoagulado en caso de dolor de cabeza muy intenso de aparición brusca, dificultad para hablar, trastornos de la visión, desviación de la boda, pérdida de fuerza o equilibrio, hormigueo de brazos o piernas. 6,8,10

ANEXO 1. GRUPOS DE ALIMENTOS SEGÚN CONTENIDO EN VITAMINA K

Tabla elaborada por Vallejo Mora R y Olveira Fuster G. HRU Málaga. Noviembre de 201813

ANEXO 2. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS CON ANTIVITAMINA K

Tabla elaborada por Buesa García C, Alonso García AM, Argüello Junquera M. Guía para el manejo práctico del tratamiento anticoagulante oral. Capítulo 4. 2019. 10

Tabla elaborada por Buesa García C, Alonso García AM, Argüello Junquera M. Guía para el manejo práctico del tratamiento anticoagulante oral. Capítulo 4. 2019. 10 

Anexos – Manejo del paciente en tratamiento con Acenocumarol en la consulta de Atención Primaria.pdf

Bibliografía

  1. Fisiología de la hemostasia. Grimaldo Joven F.A. Revista mexicana de anestesiología. 2017; 40(2): 398-400
  2. Interpretación de las pruebas de coagulación. Panizo Morgado E, Páramo Fernández JA. Pediatr Integral 2021; XXV(5): 265.e1-265.e11
  3. Sistema de coagulación. Martinuzzo M. Hematología. 2017; 21 (Ext): 31-42
  4. The Discovery of Vitamin K and Its Clinical Applications. Ferland G. Annals of Nutrition and Metabolism. 2021; 61(3): 213-218
  5. Guía de consulta para pacientes anticoagulados. Hospital Universitario de Torrejón (Madrid). Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y Asociación Madrileña de Pacientes Anticoagulados y Cardiovasculares (AMAC). 2018. Disponible en: https://www.hospitaldetorrejon.es/ imagenes/area/sanitas-hospitales -torrejon-guia-de-consul ta-para-pacientes-anticoagulados-v22.pdf
  6. Guía de consulta para pacientes anticoagulados. Federación Española de Asociaciones de Anticoagulados (FEASAN). 2019. Disponible en: https://anticoagulados.info/ observatorio/wp-content/uploads/2019/01/ Gui%CC%81a-de-con sulta-para-Pacientes-Anticoagulados.pdf
  7. Manual del Anticoagulado. Fernández A. 13 edición. Barcelona. 2011. Disponible en: https://anticoagulados.info/ observatorio/wp-content/uploads/2019/ 01/Manual-del-anticoagul ado_Angeles-Fernandez-FEASAN_web.pdf
  8. Guia para el Paciente en tratamiento Anticoagulante Oral. Servicio Aragonés de Salud. Revisada 2017. Disponible en: https://www.saludinforma.es/ portalsi/documents/10179/ 10861/Anexo_III_GUIA_PARA_EL_ PACIENTE_ANTICOAGULADO. pdf/f6bf6939-b494-4254-a33e-4c61798926be
  9. Anticoagulación Oral en Atención Primaria. Altirriba J, Aparicio P. Rev Esp Sanid Penit 2017; 19: 28-44
  10. Guía para el manejo práctico del tratamiento anticoagulante oral. Sociedad Asturiana de Hematología y Hemoterapia (SAHH). 2019. Disponible en: http://www.sahh.es/fotos/ 894qrwueah/ GUIA%20 MANEJO%20DE %20TRATAMIENTO%20 ANTICOAGULANTE.pdf
  11. Guía práctica de bolsillo para Enfermería sobre el tratamiento anticoagulante oral con fármacos antivitamina K. Xunta de Galicia. Servicio Gallego de Salud Santiago de Compostela. 2013. Disponible en: https://www.sergas.es/gal/ Publicaciones/Docs/AtEspecializada /PDF-2368-ga.pdf
  12. Guía Clínica y de Consenso de Anticoagulación Oral en Castilla y León. Sociedad Castellano y Leonesa de Medicina de Familia y Comunitaria (socalemFYC), Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN-Castilla y León), Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG Castilla y León) et al. 2014. Disponible en: https://www.socalemfyc.org/ wp-content/uploads/2016/06/ guia-anticoagulacion.pdf
  13. Recomendaciones nutricionales para pacientes con anticoagulantes orales (Sintrom, Aldocumar). Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición. Vallejo Mora R, Olveira Fuster G. 2018. Disponible en: https://www.seen.es/ modulgex/workspace/publico/modulos/ web/docs/apartados/1071/1404 20_ 125632_4785531603.pdf
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