Manejo de los cambios sufridos en el suelo pélvico, durante la gestación y el parto

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 7–Julio 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº7: 251

Autor principal (primer firmante): Elena María Bandrés Allue

Fecha recepción: 1 de julio, 2023

Fecha aceptación: 28 de julio, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(7) 251

Autores

  1. Elena María Bandrés Allue
  2. Ruth María Peinado Berzosa
  3. Cristina Pérez Sorbe
  4. María Mercedes Benedi Bernad
  5. María Teresa Echarte Obregozo
  6. Elena Tapia Marcos

Categoría Profesional

Enfermería especialista en obstetricia y ginecología

Resumen

Los efectos secundarios ocasionados por los cambios sufridos durante el embarazo y el parto pueden condicionar la vida de la gestante.

Estos dos momentos de la vida de las mujeres, predisponen al deterioro del suelo pélvico, aunque existen otros factores como pueden ser estreñimiento, el uso de anestesia epidural… que también pueden influir negativamente produciendo una disminución de la calidad de vida de las personas a corto o largo plazo.

Los profesionales debemos ser conscientes y tratar de prevenir en la medida de lo posibles estos factores modificables para minimizar los daños y, en todo caso, crear un equipo multidisciplinar que se coordine con el fin de abordar cuales van a ser las medidas a adoptar para poder afrontar esos cambios una vez establecidos en la vida de la mujer.

Pero, no solo son causas propias de la gestante, sino que, el propio sistema, en ocasiones dificulta tanto el diagnóstico precoz como el posterior seguimiento debido a la presión asistencial que existe y a la falta se programas de seguimiento.

Introducción

El suelo pélvico está situado en la parte inferior de la cavidad pélvica, formando una compleja unidad anatómica y funcional encargada de dar soporte a todos los órganos intraabdominales.

La debilidad o lesión del suelo pélvico predispone, en especial a la mujer, por sus características anatómicas a presentar afecciones a ese nivel, que provocan, en ocasiones, una sintomatología múltiple como: incontinencia urinaria y fecal, prolapso genital, dolor pélvico crónico y disfunción sexual (1).

Tanto el embarazo como el parto son dos momentos en la vida de las mujeres que predisponen al deterioro del suelo pélvico, pero también existen otros factores que influyen negativamente como son la paridad, partos instrumentados, edad, obesidad…

Estas disfunciones pueden provocar una importante repercusión negativa en la calidad de vida de las personas que la padecen.

Durante el embarazo se dan en el organismo modificaciones fisiológicas, que afectan a todos los sistemas corporales pero que, habitualmente se normalizan después del parto. Esto es debido a factores hormonales y mecánicos, que tienen consecuencias sobre la musculatura perineal y estructuras de suspensión de las vísceras pélvicas e influyen en la génesis de trastornos a este nivel.

Durante la gestación, se produce aumento de progesterona (producida primero por el cuerpo lúteo y después por la placenta) la cual, produce un efecto relajante sobre la vejiga y la uretra disminuyendo la presión uretral al disminuir el tono de la musculatura lisa y también contribuye a disminuir el tono de la musculatura del suelo pélvico.

Lo que tiene un efecto negativo sobre el sostén de las vísceras pélvicas. Además, el crecimiento del útero provoca un aumento de la presión intrapélvica y del peso de las vísceras en bipedestación lo que también provoca debilidad del suelo pélvico.

Otro factor que se produce en la mayoría de mujeres es el estreñimiento durante el embarazo, el cual se explica en parte por el aumento de los niveles plasmáticos de progesterona que contribuye a reducir la actividad peristáltica por disminución del tono de la musculatura lisa, y por otra parte, como consecuencia de la ingesta habitual de hierro, que tiene un efecto astringente.

En el momento del parto, incluso cuando es “normal”, se producen sistemáticamente lesiones perineales y alteraciones en las estructuras de sostén de las vísceras pélvicas. La primiparidad es el principal factor de riesgo, lo que se explica en parte por la mayor duración de los periodos de dilatación y de expulsivo que someten a mayor estrés a las estructuras de suspensión y sostén visceral (3).

Aunque el parto pueda ser lesivo, debemos tener en cuenta que fisiológicamente la mujer está preparada para soportar un parto vaginal, gran parte de las lesiones que se producen tienen una causa iatrogénica que se podría minimizar si durante el mismo se respetara la fisiología.

El principal problema es que los partos que se vienen realizando de manera convencional no la respetan: en primer lugar, la postura adoptada para el expulsivo en decúbito supino con flexión, abducción y rotación externa de las caderas y flexión de rodillas, no es la más idónea.

Independientemente de que consideremos que las posiciones en cuclillas o cuadrupedia respeten más la fisiología, en la postura adoptada la rotación externa de caderas produce una aproximación de las tuberosidades isquiáticas disminuyendo los diámetros del estrecho inferior cuando si algo necesitamos en estos momentos es la mayor apertura posible del mismo, para ello se debería colocar las caderas en rotación interna que aumenta el diámetro suberoso. En segundo lugar, el tipo de pujo.

En cada contracción uterina se le dice a la mujer que eleve el tronco, bloquee la respiración y empuje en apnea inspiratoria. Pero si se empuja al mismo tiempo que se contrae el útero se puede producir una distensión excesiva del sistema de suspensión, lo que disminuirá la eficacia de la contracción, y además se deprimirá mucho el suelo pélvico.

Son muchos los autores que en la actualidad piensan que el tipo de pujo en apnea somete al periné a una enorme presión que puede ser responsable de lesiones ligamentosas, musculares o neurológicas, aun practicando la episiotomía, que en sí misma también conlleva riesgos. Se debería prestar atención al pujo en espiración libre.

En tercer lugar, prácticas tales como el Kristeller (expresión abdominal realizada por un tercero durante el expulsivo) o la instrumentación (uso de fórceps), son tremendamente lesivas para las estructuras tisulares del suelo pélvico y las estructuras de sostén de las vísceras pélvicas.

Muchos estudios corroboran una mayor prevalencia de incontinencia urinaria y anorrectal en partos instrumentalizados con la ayuda de fórceps, y por último la episiotomía, la cual es tema de controversia en relación con su eficacia real en la prevención de lesiones perineales.

La episiotomía disminuye la tensión a nivel del suelo pélvico, sin embargo, hace falta esa tensión, ese contraapoyo para evitar que el periné se abombe en exceso como consecuencia de la presión ejercida por la cabeza fetal durante el pujo.

Además, con la episiotomía se corta el nervio hemorroidal inferior que proporciona sensibilidad al cuarto inferior del periné, este en ocasiones se regenera mal y puede dar lugar a dispareunia postparto (4). Por todo ello las episiotomías deberían ser selectivas, incluso en la primípara.

Otro factor a destacar sería la anestesia epidural, porque si bien es cierto que relaja perfectamente la musculatura perineal también ralentiza los tiempos de expulsivo teniendo que finalizar el parto en muchas ocasiones mediante instrumentalización tipo fórceps. Algunos autores han encontrado una mayor incidencia de incontinencia de esfuerzo en mujeres que ha parido con epidural (4).

Tras citar los factores más importantes causantes de la disfunción del suelo pélvico ahora debemos abordar cuales van a ser las medidas a adoptar para poder afrontar esos cambios una vez establecidos en la vida de las mujeres.

En la mayoría de estudios publicados, el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo o mixta mediante ejercicios de entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico contribuye de manera positiva a mejorar los síntomas, produciendo mejoras significativas en la fuerza de la musculatura del suelo pélvico, calidad de vida de las mujeres afectas y reducción del número de episodios de incontinencia.

El tratamiento de la disfunción del suelo pélvico agrupa una serie de técnicas y procedimientos conservadores como cambios en hábitos de vida, terapia conductual, biofeedback, electroestimulación (neuromodulación y estimulación eléctrica periférica) y entrenamiento con ejercicios musculares del suelo pélvico (rehabilitación perineal).

El objetivo de todas ellas mejorar o conseguir la continencia urinaria, el fortalecimiento de su musculatura para conseguir equilibrar la estática pélvica, mejorar la vascularización local y la función anorrectal además de conseguir una sexualidad satisfactoria. (7)

Las técnicas de rehabilitación del suelo pélvico como tratamiento de la incontinencia urinaria femenina de esfuerzo (IUE) se vienen imponiendo en estos últimos años después de que el ginecólogo Arnol Kegel demostrara hacia 1950 la estrecha relación que existía entre los escapes de orina y la hipotonía o debilidad de la musculatura perineal, desapareciendo o mejorando notablemente los síntomas cuando se practicaban ejercicios de refuerzo de estas estructuras.

Una vez consultada una revisión sistemática sobre rehabilitación del suelo pélvico observamos que la investigación científica actual no apoya la recomendación de la gimnasia abdominal hipopresiva para mejorar la función muscular del suelo pélvico ni para la prevención o rehabilitación de la incontinencia urinaria o el prolapso de la mujer.

Se debería seguir recomendando el entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico en gestación y posparto para la prevención de las disfunciones del suelo pélvico y como primera línea de tratamiento, durante este periodo y fuera de él. (6)

Palabras clave

Periné, parto, disfunción, incontinencia, expulsivo, suelo pélvico

Discusión

Este tema es considerado de gran importancia en nuestra profesión, dado que cada vez son más las mujeres en edad reproductiva y fuera de ella que refieren alteraciones a nivel del suelo pélvico con la incapacidad para desarrollar una vida normal que ello conlleva a quien la padece.

En realidad, a largo plazo supone un importante problema para el sistema por los costos que puede generar.

A menudo, vemos mujeres tanto en atención primaria como especializada que demandan atención a este nivel, encontrándose ya con disfunciones, las cuales, es preciso tratar con la ayuda de un profesional cualificado y que refieren no haber hecho ningún tipo de preparación antes al no haber sido informadas de las consecuencias que tal alteración les podría producir.

Es aquí, donde debemos hacer uso de nuestra principal herramienta de acción, la prevención primaria. Durante la gestación, el objetivo principal debe ser el establecimiento de una rutina de trabajo mediante personal cualificado en suelo pélvico y hacer partícipes a las propias mujeres de la ejercitación de la zona para evitar consecuencias a largo plazo.

A este nivel, las mujeres reclaman la importancia de la necesidad de recibir información durante la gestación. Aquí, el papel importante de la educación maternal, donde debemos explicar qué es el suelo pélvico, sus funciones y sus alteraciones a la vez que dar a conocer cómo abordarlas y en qué momento.

Es en las clases de educación maternal donde debemos capacitar a las mujeres incluyendo medidas de prevención de la disfunción del suelo pélvico como protección del periné, ejercicios de Kegel, masaje perineal, postura materna en el parto, realizar pujos espontáneos, así como saber reconocer rápidamente la sintomatología de la alteración para poder demandar un tratamiento lo antes posible.

Este problema es un hecho y es, en este caso, la prevención secundaria nuestra siguiente herramienta. Para poder ayudar, como profesionales de la salud debemos estar bien formados y preparados cuando las pacientes vienen a la consulta de posparto con un suelo pélvico debilitado y necesitan una correcta recuperación para minimizar las consecuencias y donde se encuentran desbordadas por la situación de incapacidad que les genera.

Conclusiones

Las disfunciones del suelo pélvico se han convertido en un importante problema de salud tanto por las consecuencias que puede producir en las que la padecen como para el sistema sanitario por los costos que puede ocasionar su tratamiento.

Es un inconveniente la presión asistencial que hay en atención primaria en la que en ocasiones no es posible realizar una correcta valoración del riesgo sumado a una correcta educación sanitaria.

En este caso, puede que pasemos por alto mujeres que por diversos motivos no acuden a educación maternal, momento muy importante para poder adquirir conocimientos e interactuar con las mujeres, y posteriormente acuden a consulta durante el postparto con el problema ya instaurado.

Es importante que los profesionales de la salud estemos bien formados, tanto en la rehabilitación como en la identificación de mujeres de riesgo para comenzar cuanto antes con la prevención para minimizar las consecuencias que se puedan generar.

En realidad, en muchas ocasiones estas disfunciones serían fácilmente evitables si hiciésemos una buena prevención, sobre todo en el momento del parto, favoreciendo la movilidad de la mujer, adoptando posiciones menos lesivas y promoviendo el pujo espontáneo entre otras.

Aquí es donde nosotras, las matronas, jugamos un papel importante y donde debemos de hacer uso de todas las herramientas necesarias para asegurar el desarrollo del parto de una manera respetuosa para la madre, minimizando así las posibles consecuencias negativas que se puedan producir.

Bibliografía

  1. Pérez RNM, Martinez TJC, García DJÁ, et al. Disfunción del suelo pélvico y sexual en mujeres. Invest Medicoquir. 2019;(suppl:1)1-25.
  2. Encabo-Solanas N.et al. Percepción de las puérperas y de los profesionales sanitarios sobre el embarazo y el parto como factores de riesgo de las disfunciones del suelo pélvico. Estudio cualitativo. Fisioterapia. 2016.
  3. Ferri Morales, A.; Amostegui Azkúe, J.M. (2004). Prevención de la disfunción del suelo pélvico de origen obstétrico. Fisioterapia, 26 (5), 249-265.
  4. Hay-Smith EJC. Therapeutic ultrasound for postpartum perineal pain and dyspareunia (Cochrane Review). The Cochrane Library, 4, 2001.
  5. Viktrup L, Lose G, Rolff M, Barfoed KL. Epidural anaesthetic during labour and stress incontinence after delivery. Obst gynecol 1993; 82 (6):984-6.
  6. Ruiz de Viñaspre Hernández, R. Eficacia de la gimnasia abdominal hipopresiva en la rehabilitación del suelo pélvico de las mujeres. Revisión sistemática. Actas urológicas españolas. 2017.
  7. Pena Outeriño JM, Rodríguez Pérez AJ, Villodres Duarte A, Mármol Navarro S Lozano Blasco JM. Tratamiento de la disfunción del suelo pélvico. Actas urol Esp. 2007; 31 (7):719-731.
  8. B. González Sánchez, J. Rodríguez-Mansilla, A. de Toro García, M.V González López-Arza. Eficacia del entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico en incontinencia urinaria femenina. An. sist. Sanit. Navar. 2014; 37(3):381-400.
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