Manejo de síndrome compartimental de presentación atípica en paciente séptico

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 7–Julio 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº7: 136

Autor principal (primer firmante): Arnaudas Casanueva María

Fecha recepción: 27 de Junio, 2021

Fecha aceptación: 23 de Julio, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(7): 136

Autores:

  • Arnaudas Casanueva, María. Médico Interno Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  • Estiragués Cerdá, María. Médico Interno Residente en Cirugía Plástica y Reparadora. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona.
  • Arauzo Casedas, Paula. Especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Ernest Lluch. Calatayud (Zaragoza).
  • Bes Miras, Sofía. Especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital San Jorge. Huesca.
  • Escribano García, Ana. Especialista en Pediatría. Hospital Ernest Lluch. Calatayud. (Zaragoza).
  • Gómez García, Verónica. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Resumen

El síndrome compartimental, con las graves secuelas que puede producir, consecuencia de la isquemia que provoca en los tejidos, supone una de las principales urgencias en el ámbito de la traumatología. Se debe mantener un elevado índice de sospecha, sobre todo en casos de etiología infrecuente o exploración difícil como es el caso que presentamos.

Palabras clave: compartimental, celulitis, fasciotomía, pierna.

Introducción

El síndrome compartimental se define como el incremento de presión dentro de un compartimento muscular delimitado por una fascia inextensible que conlleva la reducción del flujo vascular, inicialmente capilar y más tarde arterial. Como consecuencia de ello se produce isquemia muscular y nerviosa, que si se prolonga en el tiempo conlleva perdida de la viabilidad de dichas estructuras con secuelas permanentes por lo que, en caso de sospecharlo, deben realizarse fasciotomías de manera urgente (1)(2). Aunque las fracturas de huesos largos dan lugar al 70% de los síndromes compartimentales, existen otras posibles etiologías que debemos conocer (compresión por vendajes, celulitis, reperfusión tras isquemia, etc).

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, resumiéndose con las “5P”: Pain o dolor, palidez, pulseless o ausencia de pulsos, parestesias y parálisis (3). El más precoz es el dolor desproporcionado a la movilización pasiva y la ausencia de alguno de ellos no excluye el diagnóstico, ya que para que haya ausencia de pulsos distales, la presión intracompartimental debe superar los 30 mmHg y para que se produzca parálisis, que conlleva pérdida de viabilidad neuromuscular, el tiempo de isquemia debe ser de al menos tres horas (4) (2).

Objetivos

Valorar la decisión terapéutica tomada en un paciente con sospecha de síndrome compartimental a causa de una celulitis extensa complicada con sepsis.

Material y métodos

Presentamos el caso de un varón de 46 años que ingresó en UCI por cuadro confusional y sepsis grave secundarios a celulitis extremidad inferior derecha (EID) de rápida evolución, 24 horas aproximadamente. Como antecedentes presentaba retraso mental por síndrome de Down, obesidad, hipoacusia, DM, SAOS, hipotiroidismo, VHB+, celulitis repetición extremidad inferior derecha sin diagnóstico microbiológico atribuidas a fisura interdigital y a vasculopatía diabética. A su llegada a UCI presentaba tensión arterial 80/60 mmHg, saturación de oxígeno 86%, acidosis metabólica, hiperkaliemia y leucocitosis con neutrofilia por lo que se pautó antibioterapia intravenosa de amplio espectro, así como drogas vasoactivas.

En la exploración física presentaba pulsos distales conservados, eritema, calor y edema desde tobillo hasta tercio proximal de muslo, sin úlceras activas en pie. Piel a tensión, brillante y en estado preflictenar predominantemente en pierna (Figura 1). La movilidad, sensibilidad y dolor a la movilización pasiva no eran valorables ya que el paciente se encontraba sedado. Se realizó determinación de la presión intracompartimental en muslo y pierna, con un resultado de 30 y 50 mmHg respectivamente.

Figura 1. Eritema y edema desde tobillo hasta tercio proximal de muslo, sin úlceras activas en pie. Piel a tensión, brillante y en estado preflictenar predominantemente en pierna.

Se valoró riesgo beneficio de realizar fasciotomías de descarga sobre celulitis y sepsis, optando por llevarlas a cabo ante la rápida evolución del cuadro y la alta sospecha de síndrome compartimental, a pesar de la posibilidad de sobreinfección. Se realizó fasciotomía de los cuatro compartimentos de la pierna derecha objetivando viabilidad muscular. Los cultivos intraoperatorios resultaron negativos. Se administró antibioterapia sistémica con daptomicina, meropenem y metronidazol intravenosos y se realizaron curas de las fasciotomías en quirófano cada 48 h.

Resultados

Se observó mejoría notable de parámetros sistémicos y locales en el postoperatorio inmediato, con menor inflamación en extremidad inferior derecha y regresión de la celulitis. Para el cierre completo de las fasciotomías requirió la utilización de terapia de presión negativa durante 2 semanas. Tras 6 semanas de antibioterapia intravenosa se pasó a oral (Cefalexina 1 semana y posteriormente, pauta supresora de clindamicina).

Discusión

El síndrome compartimental constituye una de las principales emergencias traumatológicas, siendo consecuencia habitualmente de fracturas de huesos largos, quemaduras y compresión prolongada. Aunque el origen sea traumático en la mayor parte de los casos, deben conocerse otras etiologías menos frecuentes como la extravasación de una vía o una alteración de la coagulación que produzca un sangrado excesivo en alguno de los compartimentos (5)(1).

Podemos clasificarlo según el origen como intracompartimental (fracturas, hemorragias, heridas de bala, inflamación postisquémica) o extra compartimental (celulitis, compresión por vendaje o inmovilización con yeso, quemaduras con la retracción cutánea que conllevan, etc…) (6)(7)(8)(9).

El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Como apoyo, pueden usarse medidores de la presión intracompartimental, basados en la presión diastólica, de la que depende la perfusión tisular. La presión normal de un compartimento oscila entre 10-12 mmHg (10). Cuando la presión diastólica excede en menos de 30 mmHg la presión del compartimento o cuando la presión del compartimento supera los 40 mmHg, estaría indicada la realización de fasciotomía, aunque la presión intracompartimental nunca debe utilizarse como criterio aislado, sino en combinación con el cuadro clínico (11)(3)(12).

El diagnóstico puede ser complicado casos como el presentado, en el que la anamnesis y exploración clínica se ven muy limitadas por la situación del paciente, añadido a que la celulitis es una causa atípica de síndrome compartimental (13)(14)(3). Además, como factor de confusión, en lugar de la palidez esperable por isquemia del miembro, presentaba eritema en relación con su celulitis.

En lo que respecta al tipo de fasciotomías y la localización, en este paciente en el que la diferencia de presión intracompartimental del muslo y la diastólica arrojaban un valor límite de 30 mmHg y la tensión cutánea era menor se optó por tratamiento conservador y control evolutivo al objetivar clara mejoría al realizar fasciotomías de la pierna, en la que tanto la clínica como la presión intracompartimental eran más alarmantes.

Conclusiones

Incluso en casos de presentación y etiología atípica de síndrome compartimental, debe mantenerse un alto grado de sospecha y actuar con rapidez antes de que progrese a rabdomiolisis e hiperpotasemia con secuelas devastadoras como contracturas musculares, pérdida del miembro e incluso muerte.

Bibliografía

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