Manejo de los PICC en Cuidados Intensivos

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Autores: David Rodríguez Sola, Pablo Tortosa Tortosa, José Eulogio Godoy García

RESUMEN

Objetivo: Comprender el manejo de los PICC mediante la indicación de prácticas basadas en evidencia científica de los últimos cinco años que, están relacionadas con el paciente en cuidados intensivos y que, mejor se ajuste a la calidad asistencial.

Método: Se realizó una revisión bibliográfica del Manejo de los PICC en Cuidados Intensivos. Consultando las siguientes bases de datos: PubMed, Scopus, ELSEVIER, Scielo, Medline y Google Académico; usando las siguientes palabras clave: Catéter Venoso Central, Central Venous Catheter, Peripheral Insertion Central Catheter, Cuidados intensivos, etc. Así como, los siguientes descriptores: or, and e in y criterios de inclusión y exclusión para filtrar los datos y así, conseguir nuestros objetivos.

Resultados: Se encontraron 23 referencias seleccionadas de los criterios de inclusión y exclusión. Este trabajo trata sobre el manejo de los PICC en cuidados intensivos.

Se estructuró en 3 objetivos: Conocer el catéter venoso central de inserción periférica. Evaluar las ventajas, riesgos y complicaciones que pueden ocasionar los catéteres centrales de inserción periférica. Saber el cuidado y recomendaciones más actuales con respecto a los catéteres centrales de inserción periférica

Conclusiones: El desarrollo de los resultados nos revela la preferible manera de uso y elección de los PICC en paciente crítico, así como, conocer una mejor elección de acceso de la vía venosa periférica para evitar complicaciones asociadas que, aumenten el consumo de recursos materiales y tiempo empleado por el profesional de enfermería que, repercuta en la recuperación del paciente.

ABSTRACT

Objective: To understand the management of the PICC through the indication of practices based on scientific evidence of the last five years that are related to the patient in intensive care and that best adjust to the quality of care.

Method: A bibliographic review of PICC Management in Intensive Care was performed. Consulting the following databases: PubMed, Scopus, ELSEVIER, Scielo, Medline and Google Scholar; using the following keywords: Central Venous Catheter, Central Venous Catheter, Peripheral Insertion Central Catheter, Intensive Care, etc. As well as, the following descriptors: or, and and in and inclusion and exclusion criteria to filter the data and thus achieve our objectives.

Results: 23 selected references of the inclusion and exclusion criteria were found. This work deals with the management of the PICC in intensive care. It was structured in 3 objectives: To know the central venous catheter of peripheral insertion. To assess the advantages, risks and complications that peripherally inserted central catheters can cause. Know the most current care and recommendations regarding peripherally inserted central catheters

Conclusions: The development of the results reveals to us the preferable way of using and choosing the PICC in critically ill patients, as well as knowing a better choice of access to the peripheral venous route to avoid associated complications that increase the consumption of material resources and time spent by the nursing professional that affects the patient’s recovery.

INTRODUCCIÓN

En las unidades de cuidados intensivos (UCI), servicios especiales dentro del área hospitalaria que proporcionan medicina intensiva, dirigida a pacientes que, tienen alguna característica importante de salud que pone en riesgo su vida y que por lo tanto precisan de una monitorización constante de signos vitales y otros indicadores hemodinámicos, como el control de líquidos (Barranco & Fernández 2018); la UCI se muestra en la figura

I. Se utilizan principalmente dos tipos de dispositivos de acceso vascular central (DAVC), los catéteres venosos centrales (CVC) y los catéteres venosos centrales de inserción periférica (PICC). Para seleccionar el DAVC más adecuado para la administración de un tratamiento, se deben tener en cuenta varios criterios como la duración del tratamiento, las características del paciente, de la infusión y del catéter. Un catéter central puede canalizarse directamente a través de una vena principal, como en el caso de los CVC tunelizado, CVC no tunelizado y reservorio venoso subcutáneo (RVS), o a través de una vena periférica como es el caso de los PICC.

Asimismo, existen dos técnicas de inserción, la percutánea a través de la punción y la quirúrgica a través de la disección de tejidos. Aunque habitualmente su inserción se realiza a ciegas, se está utilizando cada vez más una técnica dirigida mediante la sonografía. Esta técnica ecodirigida supone una menor manipulación de la vía y en consecuencia un menor número de complicaciones (Gutiérrez, Carranza & Vilches, 2017).

Por esta singularidad las organizaciones hospitalarias han sido destacadas, por la asistencia a clientes en situaciones de salud cada vez más críticas, que necesitan respuestas individuales y complejas que atiendan a sus necesidades. De esa forma, el trabajo hospitalario exige nuevas habilidades de los profesionales que se deparan con cambios tecnológicos y exigencias de su clientela, provocando muchas veces, transformaciones en su proceso de trabajo (Camelo, 2012). El proceso de cuidar y el proceso de administrar pueden ser considerados como las principales dimensiones del trabajo del enfermero en su día a día. El cuidar se caracteriza por la observación, la planificación, la implementación, la evolución, la evaluación e interacción entre pacientes y trabajadores de enfermería y entre diversos profesionales de salud (González, 2015).

La posibilidad de utilizar los vasos sanguíneos con fines terapéuticos y diagnósticos fue posible gracias al desarrollo tecnológico que se produce a partir de 1950, cuando se inventaron los primeros catéteres y agujas de acceso rápido a la circulación y posibilidad de mantener canalizada una vena (Bellido Vallejo, Carrascosa García, García Fernández, Tortosa Mateos, Del Moral Jiménez & Ojeda García, 2006)

Estos primeros catéteres fueron fabricados de policloruro de vinilo (PVC) y polietileno, pero su rigidez, su alta capacidad trombogénica y la elevada adherencia bacteriana hicieron que se dejaran de usar. Por ello es que, en los años 60 se empiezan a fabricar de polivinilo y teflón y en los años 70 de silicona, los cuales son más biocompatibles, bioestables, duraderos y con menor riesgo trombogénico y de infección.

En 1980 se introduce el poliuretano, material mucho más flexible y maleable, y el vialón, una mejora del poliuretano con menor riesgo de flebitis.

En la actualidad se utilizan la silicona y el teflón, aunque por su gran coste se prefiere utilizar polivinilo en terapias cortas (Treceño Angona, 2016).

JUSTIFICACIÓN

El trabajo que aquí presentamos es relevante en al menos tres sentidos: primero la técnica de colocación de un catéter central de inserción periférica es una técnica que, requiere una preparación e indumentaria aséptica que debe darse a conocer a profesionales de enfermería. En segundo lugar, el éxito de la terapia intravenosa a través de la vena periférica es sin duda conseguida con eficiencia por el profesional de enfermería conocedor de dicha técnica. En tercer lugar, pocos aspectos relacionados con los cuidados de los catéteres venosos centrales de inserción periférica están bien establecidos y reconocidos, como basados en evidencia científica. Por tanto, los enfermeros deben actualizarse continuamente en relación a los cuidados a prestar en los pacientes portadores de este catéter, además de identificar y ayudar en el tratamiento de las complicaciones.

OBJETIVOS

1. Conocer el catéter venoso central de inserción periférica.
2. Evaluar las ventajas, riesgos y complicaciones que pueden ocasionar los catéteres centrales de inserción periférica.
3. Saber el cuidado y recomendaciones más actuales con respecto a los catéteres centrales de inserción periférica.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica del Manejo de los PICC en Cuidados Intensivos. Para ello consultamos las siguientes bases de datos: PubMed, Scopus, ELSEVIER, Scielo, Medline y Google Académico; usando las siguientes palabras clave: Catéter Venoso Central, Central Venous Catheter, Peripheral Insertion Central Catheter, Cuidados intensivos, etc. También usamos los siguientes descriptores: or, and e in y los criterios de inclusión y exclusión para filtrar los datos y así, conseguir un total de 30 referencias para nuestros objetivos.

Criterios de inclusión

• Pacientes masculinos con edades comprendidas entre 14 y los 70 años
• Estudios con validez contrastada y de utilidad actual con menos de 5 años de antigüedad.

Criterios de exclusión

• Pacientes masculinos con edad inferior a 14 años y mayor de 70.
• Estudios sin validez contrastada y de utilidad actual superiores a 5 años de antigüedad.

DESARROLLO

CONOCER EL CATÉTER VENOSO CENTRAL DE INSERCIÓN PERIFÉRICA PICC

Un acceso venoso central comprende el abordaje de una vena profunda localizada en el organismo, la misma que se canaliza desde un punto central o una inserción periférica. La colocación de un PICC requiere de una habilidad y una responsabilidad fundamental de los profesionales de enfermería (De la Torre Vega & Trujillo Solórzano, 2014; Arroyo Ruíz & Barea Domínguez, 2017). La punta del PICC se sitúa en el tercio inferior de la vena cava superior, a unos 2 cm de la unión atrio-caval y se accede a través de las venas basílica, braquial o cefálica (Gálvez, Delgado & Fontalba, 2015; López Moreno, 2016). El PICC se muestra en la figura II.

Si el PICC fuese de menor longitud, o el progreso del mismo a través del brazo (vena basílica, cefálica o axilar) no consiguiese llegar al tórax, se denominaría catéter venoso periférico de línea media; y su utilidad sería la misma que cualquier catéter venoso periférico. Sin embargo, no sería un PICC y su único beneficio respecto a los otros catéteres venosos periféricos (CVP) sería su mayor durabilidad (Arroyo Ruíz & Barea Domínguez, 2017).

El objetivo fundamental de este tipo de catéter es preservar la integridad venosa del paciente, sobre todo cuando a éste se le va a someter a un tratamiento que puede deteriorar de forma irreversible el sistema vascular (Gutiérrez et al 2017). Así pues, su uso estaría indicado en terapias intravenosas superiores a 6 días (Soto López, 2017).

Este tipo de catéter permite la administración de volumen, medicamentos con pH extremo, nutrición parenteral, hemoderivados, soluciones hipertónicas, quimioterapia, tratamientos durante tiempo prolongado y monitorización de la Presión Venosa Central (PVC) (Lorca, Saura & Tello, 2018).

Su longitud es de 40 a 60 cm de calibre de 2 a 7 French. De este modo, ningún catéter ha de superar el 50 % de la luz del vaso (Gonzalo González, 2015).

Así, el mínimo calibre del catéter o aguja insertados periféricamente debe ser de 18 Gauges (G), ya que, si es de menor grosor, no pasaría la guía a través de su luz (Soria- Carrión, 2014).

El PICC puede tener una, dos y hasta tres luces. No obstante, se debe utilizar con el número mínimo de puertos o luces/aberturas esenciales para el tratamiento del paciente porque, cuantas más luces, más riesgo de infección, (Forero Romero & Salguero Cruz, 2017; López Moreno, 2016).

Este tipo de catéter es de material radiopaco usándose dos materiales muy biocompatibles con el organismo: Poliuretano y Silicona. El poliuretano se presenta con una duración intermedia de unos seis meses y algunos de ellos aguantan presiones altas de infusión; estos serían los llamados de alto flujo. También la inscripción de la velocidad máxima de infusión puede estar inscrita en la pinza o el propio catéter, así pues, los PICC pueden ser de dos luces y de tres luces de alto flujo. Igualmente, Si aparece la inscripción CT, sería una luz apta para contraste. Si apareciese la inscripción no CT, no se debería administrar contraste por esa luz pues, no sería una luz apta para soportar alto flujo (Gálvez et al 2015; López Moreno, 2016). En la figura III se muestra el catéter apto para contraste y no apto.

De otra manera, el catéter de silicona estaría fabricado de un material flexible y muy poco trombogénico por lo que su uso se prolongaría por más de seis meses. Sin embargo, estaría contraindicado las presiones de infusión altas por ejemplo las producidas por los contrastes antes mencionados, recomendándose de este modo, flujos no superiores a 1400 ml/h de infusión (López Moreno, 2016)

Asimismo, existen PICC de punta abierta y con pinza proximal que, necesita de heparinización de la punta del catéter a presión positiva y otro tipo de punta abierta con válvula proximal sin pinza que no necesita heparinizar la punta del catéter. Por otro lado, también existen los PICC de punta Groshong la cual, no necesitaría una pinza externa. A Presión Negativa la válvula se abriría hacia el interior, permitiendo la aspiración de sangre. A Presión Positiva la válvula se abriría hacia el exterior, permitiendo la infusión de líquidos. A Presión Neutra, la válvula se mantendría cerrada, reduciendo el riesgo de embolismo aéreo, reflujo sanguíneo y coagulación (López Moreno, 2016).

Inserción del PICC

El catéter PICC viene preparado en un kit (de microintroducción más catéter), que lleva consigo una tarjeta identificativa para el paciente que indica el tipo de catéter que porta, además de instrucciones de uso por si va a otro centro sanitario.

Existen además otros kits en caso de necesidad:

Kit de ecógrafo: Gel estéril, funda estéril con dos gomas, ecoguías de 1, 1’5 y 2 cm

Kit de microintroducción: Microintroductor dilatador pelable, bisturí de seguridad, aguja de microintroducción de 21 G de seguridad, guía de 50 cm (primeros 5 cm parte mórbida).

Kit catéter: Línea de extensión de nitinol («flexura»), catéter con fiador.

Material necesario para la canalización: Material para lavado de manos aséptico, ecógrafo doppler, gel conductor y kit estéril (opcional), Rotulador (opcional), cinta métrica, guantes no estériles, equipo de protección personal: gorro, mascarilla quirúrgica, bata estéril y 2 guantes estériles, paños estériles y 1 paño estéril fenestrado adhesivo, mesa auxiliar (opcional), antiséptico local tipo povidona yodada o clorhexidina acuosa al 2%, 4 paquetes de gasas estériles y 1 compresa estéril. También 3 jeringas de 10 cc, 1 jeringa de 2 ml, 1 aguja subcutánea, 1 compresor, 3 unidades de solución salina de 10 cc, anestésico local (Mepivacaína® al 2% o Lidocaína® al 2%), solución de Heparina Na® 20 U.I. /ml, apósito transparente de fijación (Tegaderm®) (Dueñas García, Morales Luquez & Vargas Buitrago, 2015; Gálvez et al 2015). La figura V muestra los materiales necesarios para la inserción del PICC (Cortes Rey, Fuertes Fraile, López Ramos, Mayo Bazarra, Porteiro Sánchez, & Rodríguez Castaño, 2019).

El procedimiento de colocación del PICC se desarrolla en dos partes la aséptica y la estéril:

Parte aséptica

1. Preparar un entorno adecuado, donde se le explicará al paciente, si está consciente, la técnica que se va a utilizar y el motivo de la misma.
2. Usar guantes de un solo uso, previo lavado de manos según protocolo de su centro y proceder a la visualización para elección del brazo donde vamos a implantar el acceso venoso. Debemos tener en cuenta que el brazo dominante, y aquel que no esté inmovilizado por causas neurológicas o traumáticas, siempre van a tener mejor función muscular, mayor calibre venoso y por tanto mejor flujo, por lo que la canalización será más fácil y se producirán menos complicaciones trombóticas. Anatómicamente el brazo derecho será el de primera elección por su acceso directo a cava superior. La vena a elegir será según este orden (Basílica-Braquial-Cefálica), teniendo en cuenta el calibre, el recorrido y la profundidad (Rodríguez, Muniz, Esparza, Pino, Sirvent & Mardones, 2014). En la figura IV se muestran los esquemas de los sistemas venosos profundo y superficial del brazo derecho.

Basílica: tiene mayor calibre y está más alejada de estructuras nobles y es más profunda. Braquial: nos da un aspecto de «Mickey Mousse» a vista ecográfica. Esta vena es de menor calibre, está cerca de la arteria radial y del nervio mediano, con riesgo de punzar éste.

Cefálica: es la más superficial y tortuosa, tiene mayor número de válvulas y está el cayado a nivel del hombro.

3. Colocación del torniquete.

4. Selección de la zona de punción. En caso de utilizar el ecógrafo, se hará ecovisualización el tercio medio del brazo, donde se podrá realizar la punción de forma más adecuada y se podrá ver la profundidad, diámetro y dirección de la vena. Las estructuras se diferencian presionando el ecógrafo en la zona de punción, donde se visualizará la vena que se deprime y desaparece al presionar y la arteria que tiene pulso. Se señala con rotulador la zona de punción por donde se insertará el catéter, para apoyar posteriormente la sonda del ecógrafo y la ecoguía.

5. Existe una regla para saber si hemos medido bien la longitud del catéter, sabiendo la talla del paciente: Talla (cm)/10 + 20 = longitud del catéter. La medida siempre se refiere desde la mitad del brazo.

6. Colocar el brazo del paciente formando un ángulo de 90º respecto al cuerpo, e inclinarle la cabeza hacia la zona de inserción, la barbilla debe tocar la clavícula.

7. Seleccionar el catéter, al visualizar la luz de la vena con la ayuda del ecógrafo, debemos tener en cuenta que el catéter debe tener un calibre menor, y aunque nos quedemos un poco justos nos aseguramos de que tenemos un 50% más de espacio para que el catéter navegue por el interior de la vena sin producir traumatismos mecánicos en la misma y asegurando una mayor durabilidad del mismo. Con el ecógrafo también se aprecia la profundidad de la vena, se mira desde piel hasta donde está el vaso y así se escoge la ecoguía adecuada, ésta es la que nos dará el ángulo concreto de la inclinación de la aguja (Dueñas García et al 2015; Cortes Rey et al 2019; Gálvez et al 2015; Rodríguez et al 2014).

Parte estéril

1. Colocar todo el material necesario en zona accesible, preparando el campo estéril con el material arriba indicado.
2. Preparar la punción desinfectando la zona con antiséptico, povidona yodada o Clorhexidina al 2%, dejando actuar durante 2-3 min.
3. El enfermero/a que vaya a realizar la técnica procederá a la colocación de mascarilla y gorro, el lavado quirúrgico de manos y colocación de bata y guantes estériles con ayuda del equipo asistencial.
4. Montar el campo estéril sobre una mesa auxiliar (opcional) y/o sobre el paciente dejando sólo libre la zona de punción.
5. Cargar las 3 jeringas de 10ml. con suero salino estéril.
6. Preparar el catéter, girando el fiador por si está pegado y purgar todas las luces con solución salina estéril de 10cc.
7. Preparar la guía localizando la parte más flexible (unos 5cm.) que evita la erosión de la vena al introducirla.
8. En el caso de utilizar el ecógrafo: Abrir el kit de ecografía, poner la funda estéril a la sonda del ecógrafo con dos gomas elásticas que trae, y adaptar la ecoguía adecuada según la profundidad donde se encuentre la vena localizada (1-1,5-2cm). Y aplicar el gel estéril. Adaptar la aguja a la ecoguía y colocar la sonda del ecógrafo en el punto señalado. La ecoguía nos da la inclinación necesaria (Dueñas García et al 2015; Cortes Rey et al 2019; Gálvez et al 2015; Rodríguez et al 2014).

Para realizar la punción se intenta ganar estabilidad con la mano izquierda apoyando el dorso de la mano y el brazo sobre el paciente, situando la sonda perpendicularmente a la piel mirando la pantalla del ecógrafo, haciendo un buen contacto de la sonda con el brazo sin presionarla, es decir, que se vea bien en la pantalla del ecógrafo que quede bien centrada la vena, y con el pulgar de la mano derecha se empuja la aguja. Se observa un haz de luz recorriendo estructuras, formando una tienda de campaña cuando la aguja entra en la vena, dejamos de mirar el ecógrafo y al ver la aguja, tiene que refluir sangre. La figura VI muestra el procedimiento de inserción del PICC con ecógrafo (Cortes Rey et al 2019)

Si se realiza la técnica sin ecógrafo

Palpar la vena con los dedos índice y medio, una vez localizada proceder a la punción de la vena escogida. Asegurarse en ambos casos, que refluye sangre y proceder a la introducción de la guía, dejando unos 15cm fuera a través de la aguja de punción (quitar el adaptador para introducirla, es más cómodo).

1. Una vez se haya realizada la punción, retirar el compresor.
2. Extraer la aguja de punción, dejando la guía. Se puede doblar la punta de la guía para que no se salga.
3. Iniciar la infiltración con anestésico local y colocar todo el material necesario en zona accesible, preparando el campo estéril con el material arriba indicado.
4. Preparar la punción desinfectando la zona con antiséptico, povidona yodada o Clorhexidina al 2%, dejando actuar durante 2-3 min.
5. El enfermero/a que vaya a realizar la técnica procederá a la colocación de mascarilla y gorro, el lavado quirúrgico de manos y colocación de bata y guantes estériles con ayuda del equipo asistencial.
6. Montar el campo estéril sobre una mesa auxiliar (opcional) y/o sobre el paciente dejando sólo libre la zona de punción.
7. Cargar las 3 jeringas de 10ml. con suero salino estéril.

• Preparar el catéter, girando el fiador por si está pegado y purgar todas las luces con solución salina estéril de 10cc.
• Preparar la guía localizando la parte más flexible (unos 5cm.) que evita la erosión de la vena al introducirla (Dueñas García et al 2015; Cortes Rey et al 2019; Gálvez et al 2015; Rodríguez et al 2014).
• Extraer la aguja de punción, dejando la guía. Se puede doblar la punta de la guía para que no se salga.
• Iniciar la infiltración con anestésico local previo a la incisión de piel con bisturí (dermatotomía) para facilitar la inserción del microintroductor dilatador pelable. Cortar en plano la piel, sin profundizar ya que sólo necesitamos que ceda la piel.
• Extraer la aguja de punción, dejando la guía. Se puede doblar la punta de la guía para que no se salga.
• Aprovechar el tiempo de acción de la anestesia (unos 30 sg.) para preparar el catéter a la medida que habíamos tomado.
• Proceder a cortar el catéter con el bisturí en ángulo de 90º lo más limpio posible, de un golpe y sobre superficie plana, según longitud medida. Para cortar el catéter, se retira el fiador los cms necesarios para poderlo cortar, éste sirve para dar consistencia al catéter al introducirlo. Por el material que tiene el catéter, no deja esquirlas al cortarlo y no hace daño a la íntima de la vena.
• Introducir el microintroductor con el dilatador pelable a lo largo de la guía en la vena.
• Retirar la guía (Dueñas García et al 2015; Cortes Rey et al 2019; Gálvez et al 2015; Rodríguez et al 2014).
• Extraer el dilatador dejando el micro introductor.
• Introducir el catéter PICC purgado con suero, lentamente en el microintroductor, con 3 golpes para pasarlo y después 3 golpes introduciendo suero con la jeringa cargada con salino. El catéter debe quedar como mucho un cm. de la palometa al punto de inserción, ya que habría menos recorrido de depósito de microorganismos y la palometa no dilata el punto de inserción porque haya más movilidad. Además, esta zona de catéter en los últimos 5cm., tienen medio french más para que haga hemostasia en el punto de inserción en el momento del implante y además evita que se acode.
• Retirar el introductor pelándolo, primero hacia nosotros y luego hacia el paciente para evita erosionar la pared de la vena a la vez que se va extrayendo del sitio de punción. Se va pelando a la misma vez que lo sacamos (Dueñas García et al 2015; Cortes Rey et al 2019; Gálvez et al 2015; Rodríguez et al 2014).
• Comprobar que el catéter funciona introduciendo suero fisiológico (SF).
• Retirar el fiador. Antes de retirarlo podemos comprobar mediante ecografía, e irnos a la zona de subclavia y yugular para comprobar que el catéter transcurra por la subclavia y no haya ido hacia la yugular. Se ve en corte transversal dos puntitos brillantes. Se le pide al paciente que, de un golpe de tos, para diferenciar el catéter de una válvula, ya que ésta se movería y el catéter no. En el caso de desvío hacia yugular podremos reconducir el catéter, siempre enviaremos al paciente a rayos para la localización de la punta, así estaremos seguros de que su ubicación es correcta.
• Colocar llaves de tres pasos, tapón anti reflujo o bioconector, que es un dispositivo valvular que evita la entrada de aire al sistema vascular y facilita la conexión de los equipos, jeringas, etc… Pueden ser de presión positiva o neutra.
• Comprobar que refluye aspirando con la jeringa.
• Proceder al lavado de la luz con 20cc de suero fisiológico (SF).
• Sellar la luz del catéter con Heparina, si fuera necesario. El catéter valvulado se saliniza.
• Limpiar la zona, desinfectarla y secarla bien para poder fijar el catéter con Statlock, que es un dispositivo de sujeción que inmoviliza el catéter sin sutura que incorpora el kit. Sustituye al punto de sutura. Se debe cambiar cada 7 días.
• Cura con apósito transparente para mantener punto de punción visible.
• Retirar guantes.
• Lavado de manos según protocolo del centro hospitalario.
• Verificar la correcta colocación mediante control radiológico (Rx tórax PA). Posición de la punta en el tercio inferior de Cava Superior. La mayor complicación que tendremos después de la prueba de RX será la retirada de una porción de catéter en el caso de que fuese necesario.

Registro

La enfermera responsable del paciente registrará fecha y turno de colocación, lugar de inserción, longitud y calibre del PICC en la hoja de observaciones y técnicas de enfermería, así como cualquier incidencia ocurrida durante la inserción. También registrará, si tras el control radiológico, el catéter está bien situado o ha sido necesario retirarlo y cuantos centímetros (Dueñas García et al 2015; Cortes Rey et al 2019; Gálvez et al 2015; Rodríguez et al 2014).

EVALUAR LAS VENTAJAS, RIESGOS Y COMPLICACIONES QUE PUEDEN OCASIONAR LOS CATÉTERES CENTRALES DE INSERCIÓN PERIFÉRICA

Ventajas

El PICC lo coloca la enfermera/o al lado de la cama, sin desplazar al paciente hacia otra zona reduciendo así costos y listas de espera.

También comodidad y seguridad del paciente tanto al momento del procedimiento de inserción como después de poder administrar los tratamientos domiciliarios intravenosos. Se conservan las estructuras venosas evitando múltiples pinchazos y manipulaciones mediante el reemplazo de líneas intravenosas.

La inserción del PICC no presenta riesgo de neumotórax y reduce considerablemente el riesgo de hemorragia.

El PICC tiene múltiples lúmenes (catéteres de lumen simple, doble y triple) que permiten la administración simultánea de diferentes sustancias.

Es un acceso venoso periférico confiable a largo y corto plazo.

Asimismo, este tipo de catéter reduce el riesgo de infección del paciente con respecto a otro tipo de catéter periférico (Mata, Herraán, Vucetic, Mombiela, & Ferrando, 2018).

Riesgos y complicaciones

Las complicaciones mecánicas del catéter rara vez son potencialmente mortales, pero también pueden provocar la obstrucción del tratamiento y requerir el reemplazo o la eliminación de PICC. Las tasas de oclusiones de la luz interna son comunes con tasas de hasta 10.6/1000 días PICC. Son diversos los estudios que informan de complicaciones por falla mecánica del catéter, informaron de una tasa de migración PICC de 4.2% a una tasa de 1.69 por 1000 días y también informaron de daño en el catéter de 32.8% (14.4 por 1000 días de catéter). Por lo tanto, las enfermeras deben estar alerta a este tipo de complicaciones mecánicas ya que, un mal posicionamiento proximal a la vena cava superior (SVC) conduce a formación de trombosis y flebitis incluso, una mala colocación de la punta en la aurícula derecha distal o derecha ventrículo, pueden producir arritmias cardíacas, de este modo, mediante Rx se debe comprobar y asegurar la posición de la punta (Duwadi, Zhao & Budal, 2019; García-Gabás, Castillo-Ayala, Hinojo-Marín, Muriel-Abajo, Gómez-Gutiérrez & Madroñero-Agreda, 2015).

La formación de trombos en pacientes críticos es una complicación que no podemos obviar en nuestra investigación ya que, son diversos los estudios que informan de tasas de incidencia de trombosis venosa profunda es de 33% asociada a los PICC.

Por otro lado, la complicación infecciosa que, algunas veces produce sepsis revela datos similares informando de un 25.5% de las inserciones de los PICC junto a la cama en la UCI. Además, todos estos factores se deben abordar y minimizar los porcentajes en consecuencia. Estos tres tipos de complicaciones son considerados como complicaciones mayores o más graves de PICC y a menudo conducen a la eliminación temprana del catéter (Duwadi et al 2019; García-Gabás et al 2015; Potet, Arnaud, Thome, Weber- Donat, Konopacki, Bouzad & Valbousquet, 2015).

Las complicaciones menores son aquellas que pueden corregirse con tratamiento secundario y no requieren eliminación de PICC. Algunas de estas complicaciones son flebitis de una vena cateterizada informando de 7.7%, dolor o hematomas en el sitio, reacciones cutáneas al apósito que cubre el sitio de inserción, etc.

Las reacciones cutáneas al apósito son comunes, pero generalmente responden bien a un tratamiento menor, tan pronto como el apósito se ha cambiado mejora la reacción de la piel. El enrojecimiento o la resistencia lenta a la extracción de sangre pueden deberse también a formación de vaina de fibrina alrededor del catéter o una cola de fibrina en el extremo distal del catéter.

La inflamación de la íntima de una vena se caracteriza por dolor, enrojecimiento e hinchazón en el sitio produciendo flebitis y puede ocurrir dentro de las primeras 24 horas; sin embargo, comúnmente responde bien a la compresa caliente en la zona de inflamación (Duwadi et al 2019; García-Gabás et al 2015; Potet et al 2015). El factor de cuidador revela a través de varias investigaciones que el conocimiento y práctica inadecuados del personal sanitario con respecto a la inserción de PICC y la técnica de cuidado puede conducir a varias complicaciones.

Por ejemplo, el incumplimiento del seguimiento aséptico y el mantenimiento de la atención de rutina, falta de educación y habilidad para evaluar el signo de infección, y pobre higiene de las manos, mientras cuida al paciente. Son los factores causantes primarios de la infección relacionada con el catéter (Duwadi et al 2019; García-Gabás et al 2015; Potet et al 2015). La elección de venas comparativamente, un catéter insertado en pequeñas venas dentro de la extremidad superior causaría un flujo sanguíneo disminuido que, en el insertado de las venas centrales, lo que es una etiología plausible de aumento de trombosis relacionada con PICC y de infecciones.

No obstante, esta suposición no tiene respaldo de estudios aleatorizados. Se necesitarían más estudios que, evaluasen si, el diámetro del lumen conduciría a causar el bloqueo del catéter, infecciones y trombosis (Duwadi et al 2019; García-Gabás et al 2015; Potet et al 2015).

Varios estudios han evaluado el riesgo de complicaciones hemorrágicas en el contexto de trastornos hemostáticos secundarios después de la colocación del catéter venoso central. Dichos estudios han evaluado el riesgo de sangrado con la colocación de PICC o dispositivos de acceso venoso central en el contexto de trombocitopenia. En un estudio prospectivo de 105 pacientes, evaluaron el efecto de la trombocitopenia sobre la incidencia de complicaciones hemorrágicas que requieren intervención después de la colocación del acceso venoso central. Sin embargo, no se produjeron complicaciones hemorrágicas significativas que requirieran intervención en estos pacientes. Por otro lado, en otro estudio en 143 ubicaciones de PICC en 101 pacientes con cáncer con trombocitopenia profunda no corregida, encontramos que la incidencia de eventos adversos posteriores a la colocación fue baja (5,5%) y se limitó a eventos hemorrágicos menores: exudación menor en seis pacientes (4%) y hematoma leve en dos (1,5%) (Potet et al 2015).

SABER EL CUIDADO Y RECOMENDACIONES MÁS ACTUALES CON RESPECTO A LOS CATÉTERES CENTRALES DE INSERCIÓN PERIFÉRICA

Todas las intervenciones relacionadas con los catéteres venosos (inserción, mantenimiento…) deben realizarse con técnica aséptica, por lo que debe realizarse un correcto lavado de manos, o el uso de solución hidroalcohólica, si las manos no están visiblemente sucias. Nivel de Evidencia 1. Grado de recomendación A.

Antes de iniciar el procedimiento identificar al paciente de forma inequívoca, informar al paciente de la técnica que se va a realizar, colocar al paciente en la posición más adecuada y cómoda tanta para el profesional como para el paciente, preservando su intimidad lo máximo posible. Nivel de Evidencia 4. Grado de recomendación A.

Debe tener en cuenta otros factores, que contraindican la canalización de una vena, tales como presencia de una fístula arteriovenosa, celulitis, cirugía, heridas, flebitis por catéteres previos, extirpación ganglionar axilar… Nivel de Evidencia 4. Grado de recomendación A (Lorca, Saura & Tello, 2018).

Una vez realizada la higiene de manos, colóquese guantes no estériles. Nivel de Evidencia 4. Grado de recomendación A.

Colocar el compresor a 10-15 cm por encima del lugar de punción. Nivel de Evidencia 4. Grado de recomendación A.

Limpiar la piel con un antiséptico con movimientos circulares de dentro hacia afuera. Se recomienda el uso de clorhexidina en base alcohólica, pues en diversos estudios se han observado menos bacteriemias, en comparación a otros antisépticos. Antes de realizar la punción espere el tiempo de secado, en este caso, 30 segundos. Tenga cuidado de no volver a palpar el punto de punción tras la aplicación del antiséptico. En caso de alergia u otra contraindicación para el uso de clorhexidina alcohólica, se recomienda utilizar povidona iodada (tiempo de secado: 2 minutos), o alcohol isoproílico al 70% (secado inmediato). Nivel de Evidencia 1. Grado de recomendación A.

Coger firmemente el catéter con la mano dominante, y fijar la piel suavemente con la otra mano, De esta forma se evita el desplazamiento de la vena.). Nivel de Evidencia 4. Grado de recomendación A (Lorca et al 2018).

Insertar el catéter en dirección a la vena con un ángulo de entre 15 grados y 30, y con el bisel hacia arriba. Una vez atravesada la piel debe disminuirse el ángulo para no atravesar la vena. Nivel de Evidencia 4. Grado de recomendación A.

Fijar el catéter con un apósito de poliuretano transparente y semipermeable En zonas húmedas en las que el apósito no se fija correctamente, pueden utilizarse gasas estériles y venda de gasa no compresiva. El punto de inserción debe quedar visible a simple vista o sin necesidad de retirar el vendaje. Rotular la fecha de inserción en el apósito. Nivel de Evidencia 1. Grado de recomendación A

Limpie el lugar de trabajo y elimine los residuos. Recuerde que debe desechar la aguja en el contenedor de punzantes. Nivel de Evidencia 4. Grado de recomendación A.  Registrar en la historia clínica el tipo de catéter, calibre, fecha de inserción, fecha del último cambio de los sistemas de infusión. Nivel de Evidencia 4. Grado de recomendación A (Lorca et al 2018).

Según las últimas evidencias científicas el brazo derecho y la vena basílica serían la primera opción para el canalizado del PICC (Esto no descarta otras posibilidades, individualizadas a cada caso) (Gutiérrez et al 2017). La causa de esto es que la vena basílica del brazo derecho es la de acceso más directo anatómicamente a la aurícula derecha. La vena a elegir será según este orden (Basílica-Braquial- Cefálica), teniendo en cuenta el calibre, el recorrido y la profundidad (Soria- Carrión, 2014). También se debe insertar por encima de la flexura, evitando la fosa ante-cubital (Soto López, 2017).

También hay que tener en cuenta que en estudios actuales de pacientes con el International Normalized Ratio (INR) de la coagulación revelaron eventos adversos hemorrágicos mayores después de la colocación de PICC, incluso en asociación con trastornos de hemostasia secundaria o con terapia antiplaquetaria (Potet et al 2015).

Los criterios de elección del catéter según las últimas evidencias serían los siguientes:

• Pacientes con terapia intravenosa (IV) >7 días
• Nutrición parenteral total (NPT) (domiciliaria o intrahospitalaria)
• Quimioterapia
• Paciente que haya consumido su capital venoso
• Medicación con un pH <5 o >9
• Fluidos con una osmolaridad >600osmol/l
• Trasfusión sanguínea y muestras.
• Fármacos vesicantes y/o irritantes
• Contraste (alto flujo)
• Medición PVC (Barturén Llatas, Cuzquén Sandoval, Rojas & Meredy, 2019).

CONCLUSIONES

El PICC puede ser el catéter de elección en los tratamientos prolongados, con medicación especial y pacientes con capital venoso deteriorado.

Su uso está aumentando debido a su seguridad, facilidad de inserción, baja tasa de infecciones y menor coste económico.

A pesar de sus ventajas no está exento de complicaciones que se deben vigilarse.

El cuidado de enfermería en el mantenimiento de los catéteres centrales de inserción periférica es esencial para evitar las complicaciones.

Importante tener un equipo de enfermería capacitado para insertar el catéter

La asepsia en su cuidado y técnica de inserción puede evitar eventos adversos a largo plazo.

ANEXOS

Figura I, Unidad de Cuidados Intensivos (Barranco & Fernández, 2018).

Figura II, catéter venoso central de inserción periférica PICC (López Moreno, 2016).

Figura III, catéter apto para contraste y no contraste (Gálvez, Delgado & Fontalba, 2015).

Figura IV: Esquemas de los sistemas venosos profundo (A) y superficial (B) del miembro superior derecho, y de las estructuras venosas centrales del tórax superior (Rodríguez, Muniz, Esparza, Pino, Sirvent & Mardones, 2014).

Figura V: Materiales necesarios para la inserción del PICC (Cortes Rey, Fuertes Fraile, López Ramos, Mayo Bazarra, Porteiro Sánchez, & Rodríguez Castaño, 2019).

Figura VI: Procedimiento de inserción del PICC con ecógrafo (Cortes Rey et al 2019)

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