Manejo perioperatorio de Enfermedad de Von Willebrand en Cirugía Cardiaca. Reporte de Caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 1–Enero 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº1: 124

Autor principal (primer firmante): Karen Estefania Pillajo Gavilanes

Fecha recepción: 7 de enero, 2023

Fecha aceptación: 11 de enero, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(1) 124

Dra. Karen Estefania Pillajo Gavilanes (1), Dra. María Alejandra Chicaiza Luna (2), Dr Wilson Geovanny Morocho Guamán (3), Dr. Cristian Alexander Pillajo Gavilanes (4), Dr. Steven Santiago Álvarez Jiménez (5).

Resumen

La enfermedad de Von Willebrand, es el defecto congénito más frecuente, especialmente el tipo 1. El cual provoca una deficiencia cuantitativa parcial del factor. Los pacientes con esta patología que se someten a cirugía cardiaca, tienen mayor riesgo de sangrado postquirúrgico. Para el manejo perioperatorio es necesario corregir la deficiencia del factor previo a cirugía y mantener sus niveles en el periodo posoperatorio. La valoración del paciente en forma interdisciplinaria permite un mejor abordaje del mismo.

Palabras clave: Enfermedad Von Willebrand, sangrado, cirugía cardiaca, manejo perioperatorio

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Introducción

La enfermedad de Von Willebrand (VWD) es el defecto hematológico congénito más frecuente. Es una enfermedad autosómica dominante. La prevalencia estimada varía según se considere el número de pacientes sintomáticos registrados en centros de hemofilia (0,6-1.3%) (1). Se produce por la deficiencia y/o defecto del FvW (factor de Von Willebrand), glicoproteína multimérica que circula en el plasma unida al FVIII de la coagulación (1, 2).

Este factor es importante ya que, al producirse una lesión vascular, el factor de Von Willebrand presente en el plasma, así como el factor de Von Willebrand liberado por las células endoteliales, se unirá al colágeno subendotelial de tipo I y III. Esta unión hará que las plaquetas se unan a través de la subunidad GP1ba en el complejo GP1b-IX-V. La agregación de las plaquetas se produce a través de la integrina aIIbb3, que conduce a la liberación de gránulos alfa que contienen vWF (2).

Otra función importante del factor de Von Willebrand es proteger al FVIII de la proteólisis por la proteína C activada y transporta el FVIII al lugar de la lesión, donde se libera por acción de la trombina. En estados de deficiencia de factor de Von Willebrand, el FVIII es más accesible a la proteólisis, lo que conduce a una deficiencia del factor (1, 2).

El sangrado en cirugía cardiaca es multifactorial, en pacientes con desórdenes hematológicos conocidos, es importante conocer el mecanismo, para un adecuado manejo del mismo (2).

Caso clínico

Paciente femenina de 18 años de edad, con los siguientes diagnósticos: enfermedad de Von Willebrand tipo I, desde el 2016, en tratamiento con desmopresina spray, cardiopatía congénita acianógena de flujo pulmonar incrementado, tipo comunicación interventricular perimembranosa, endocarditis infecciosa en marzo 2021 (posterior a procedimiento dental) que condiciona insuficiencia severa de válvula mitral e insuficiencia severa de válvula aórtica.

Insuficiencia cardiaca en tratamiento con captopril y digoxina. Cuenta con los siguientes estudios paraclínicos:

Electrocardiograma que reporta: ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 75, eje desviado a la izquierda, Sokolow 62 mv, Cornell 24 mv, con hipertrofia de ventrículo izquierdo. Ecocardiograma: cardiopatía congénita acianógena de flujo pulmonar aumentado, Fevi 57%, ventrículo derecho dilatado e hipertrofia concéntrica y función diastólica grado I, comunicación interventricular membranosa de 7×6 mm. PSAP 30 mmHg, insuficiencia mitral severa, insuficiencia aórtica severa. Dímero D 0.6 mg/L, F VII 92.8%, FVIII 94.3%, factor de Von Willebrand 84.4%, plasminógeno 115.3%.

Trans anestésico: se administran 3000 UI de factor VIII, previo a procedimiento quirúrgico. Se realiza monitorización tipo I, tensión arterial 120/60 mmHg, frecuencia cardiaca 100 latidos por minuto, saturación de oxígeno 95%.

Se realiza inducción con diazepam 10 mg, fentanil 300 mcg, bloqueo neuromuscular con cisatracurio 10 mg, se orointuba al primer intento con tubo endotraqueal 7.0, se fija a 21 cm de arcada dental, y se acopla a ventilador controlado por volumen.

Paciente se mantiene con tensión arterial media perfusoria de 60-70 mmHg y con apoyo de norepinefrina posterior a salida de bomba de circulación extracorpórea.

Mantenimiento: sevoflurano a 0.6 CAM, y fentanil en infusión, se administran dosis adicionales de relajante muscular.

Se reporta un sangrado de 1500 ml, se transfunden 4 concentrado eritrocitarios y 4 plasmas congelados y 6 concentrados plaquetarios.

Paciente recibió 150 UI/kg de heparina. Finalizado el procedimiento quirúrgico y completada la reversión farmacológica de heparina con sulfato de protamina, se administró 15 ug de desmopresina iv en 30 minutos.

Termina procedimiento quirúrgico y paciente egresa a unidad de cuidados intensivos orointubada, en donde se progresa destete ventilatorio y se administra factor VIII 3000 UI cada 8 horas 3 dosis, se toma control de Factor de Von Willebrand 199.8% a las 24 y 48 horas postquirúrgicas.

Discusión

La enfermedad de Von Willebrand es un trastorno hematológico hereditario secundario a un defecto cuantitativo o cualitativo en el factor de Von Willebrand. Existen tres tipos, el tipo 1 es el más común y es una deficiencia cuantitativa parcial, la mutación suele dar lugar a niveles bajos de factor de Von Willebrand en circulación (1, 2, 3). Aproximadamente el 85% de las personas que reciben tratamiento para la enfermedad de Von Willebrand tienen el tipo 1.

El tipo 2 es una deficiencia cualitativa de factor de Von Willebrand (FvW) puede subdividirse en 4 variantes (2A, 2B, 2M, 2N), debido a que el tratamiento es diferente, es importante conocer la variante. El tipo 3 es la forma más grave, es prácticamente una deficiencia completa de factor de Von Willebrand (2). Existe una forma adquirida de la enfermedad, el AvWS (Síndrome de Von Willebrand adquirido) no se debe a una mutación genética, sino a un cambio funcional o estructural del factor de Von Willebrand, atribuido a medicación u otro desorden (3).

En la cirugía cardíaca, el síndrome de síndrome de Von Willebrand adquirido es más frecuente debido a que las fuerzas de cizallamiento causan un cambio en la conformación estructural del factor de Von Willebrand, permitiendo la proteólisis por ADAMTS13 (4). Estos pacientes se presentan clínicamente como vWD tipo 2A. Al momento no existe evidencia que este trastorno se pueda prevenir con el aporte exógeno del factor de Von Willebrand (3).

Es necesario un diagnóstico adecuado, con laboratorios y examen físico. Los síntomas son variables, los más comunes son sangrado de piel y mucosas y casos más severos se presenta hemartrosis. El examen posterior debe centrarse en signos de disfunción hepática, esplenomegalia, artropatía, anomalías ginecológicas y evidencia de trastornos del tejido conectivo (2, 3). Es indispensable evaluar comorbilidades y el uso de anticoagulantes.

El paciente con enfermedad de Von Willebrand que será sometido a cirugía cardiaca, requiere una evaluación exhaustiva, ya que es más vulnerable a complicaciones en este tipo de cirugía, frente a un paciente sano. Dado que el bypass cardiopulmonar puede provocar hemorragias; por la hemodilución y la anticoagulación que provocan trastornos de la coagulación (2).

Además, se produce liberación de sustancias vasoactivas en el plasma, disfunción plaquetaria y síndrome de respuesta sistémica. Poco después de iniciar el bypass cardiopulmonar, se produce una reducción en la concentración plasmática de los factores de coagulación II, V, VII, IX, X y XIII (4, 5). En un paciente sin trastornos hemorrágicos durante 4,5 el bypass, la concentración plasmática de FvW generalmente disminuye, pero permanece por encima de los niveles que se consideran adecuados para la hemostasia (1, 4, 5).

En pacientes con enfermedad de Von Willebrand que se someten a cirugía cardiaca, se recomienda que la deficiencia del factor sea corregida 8 a 12 horas previas a la cirugía y medir los niveles máximos y mínimos para determinar si la respuesta y la duración del tratamiento son apropiadas para la cirugía prevista (1, 4). El manejo requiere la administración de FVIII/FvW, plaquetas o desmopresina, según el tipo de enfermedad. En el tipo I como es el caso de esta paciente, lo recomendable es aumentar los niveles endógenos de FvW, con DDAVP (acetato de desmopresina), o puede complementarse con factor de Von Willebrand exógeno con concentrados de FvW/ FVIII o FvW recombinante (FvWr) (6).

En los portadores de VWD tipo 2, algunos subtipos responderán adecuadamente al DDAVP mientras que otros necesitarán un suplemento exógeno. En los pacientes con vWD tipo 3, será necesario un suplemento exógeno de factor de Von Willebrand debido a la casi ausencia de FvW endógeno (6, 7).

La desmopresina puede administrarse por varias vías. La dosis intravenosa es de 0,3 mg/kg de peso corporal en 50 mL de solución salina, se administra lentamente durante 30 minutos para evitar los eventos vasomotores. La dosis intranasal es de 300 mg en individuos que pesan más de 50 kg y de 150 mg para individuos que pesan menos de 50 kg. La dosis subcutánea es de 0,3 mg/kg de peso corporal. Las dosis repetidas pueden dar lugar a taquifilaxia debido al agotamiento de las reservas endógenas (1 ,6, 7).

Se ha demostrado que el 1,6,7 DDAVP aumenta los niveles plasmáticos de FvW y FVIII de 2 a 5 veces con respecto a los niveles basales. En situaciones en que la desmopresina no es útil, en los tipos 2 y 3, se realiza reemplazo exógeno de FvW o FVIII. La dosis del FVIII es 40- 60 UI/kg en cirugía mayor y de 30 a 60 UI/kg en cirugía menor, que es la dosis que se utilizó en esta paciente (6, 7). Como mantenimiento se recomienda 20-40 UI/kg cada 8 – 24 horas, esto depende de las determinaciones séricas de FVIII, que varía según el tipo de cirugía (7).

Se recomienda para procedimientos quirúrgicos mayores, los niveles de FVIII se mantengan ≥100 UI/dL durante todo el período posoperatorio, y que tanto el FVIII como el FvW:RCo se mantengan por encima de 50 UI /dL durante 6-10 días posterior a la cirugía (8).

Se puede utilizar ácido tranexámico o ácido aminocaproico, como terapia auxiliar para mejorar la hemostasia. Como monitoreo intraoperatorio se puede utilizar tromboelastograma, ya que en varios estudios se evidencia diferencia entre paciente sano y portador de VWD (8).

Bibliografía

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  8. Miesbach W. Perioperative management for patients with von Willebrand disease: Defining the optimal approach. Eur J Haematol [Internet]. 2020;105(4):365–77. Disponible en: http://dx.doi.org/ 10.1111/ejh.13462