Manejo perioperatorio de la disección aórtica

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 9: 396.7
Autor principal (primer firmante): Juan Pablo Saltos Loor
Fecha recepción: 21 de septiembre, 2023
Fecha aceptación: 26 de septiembre, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(9): 396.7

Autores:

Dr. Juan Pablo Saltos Loor (1); Dra. Erika Melissa Luzardo Arteaga (2); Dr. Cristian Alexander Pillajo Gavilanes (3); Mishell Stephany Loor Gavilanes (4).

Introducción

La disección aórtica es una condición médica crítica que requiere una atención inmediata y cuidadosa. La adecuada gestión anestésica en casos de disección aórtica es esencial para garantizar la seguridad del paciente y mejorar los resultados quirúrgicos. (1)

A lo largo de las últimas décadas, se ha avanzado significativamente en la comprensión y el tratamiento de la disección aórtica. La anestesia desempeña un papel crucial en la estabilización del paciente antes y durante la cirugía, así como en la minimización del estrés en la pared aórtica. (2)

Desde la inducción de la anestesia hasta la monitorización continua durante la cirugía, se analizarán los aspectos fundamentales del manejo anestésico. Además, se destacarán las innovaciones recientes que han mejorado la atención de los pacientes con disección aórtica, subrayando la importancia de la colaboración interdisciplinaria y la formación especializada en este campo. (3)

Caso clínico

Se trata de paciente masculino de 38 años de edad. Con diagnóstico de Disección aortica Stanford A, insuficiencia aortica severa, aorta bivalva. Antecedente de tabaquismo, suspendido hace 3 años, alcoholismo social. Niega antecedentes de importancia.

Padecimiento actual: refiere disnea de 3 meses de inicio, NYHA IV, dolor torácico referido a escapula. Acude a valoración médica, realizan tomografía, que reporta Disección aortica Stanford A. ecocardiograma reporta insuficiencia aortica severa. Electrocardiograma: bloqueo incompleto de rama derecha.

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PLAN: Bentall y Bono, más plastia mitral por mini toracotomía; con Anestesia general balanceada con monitoreo invasivo (tensión arterial invasiva, frecuencia cardiaca, presión de arteria pulmonar, gasto cardiaco, índice cardiaco, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, NIRS cerebral.

Ingresa paciente a quirófano, se cánula arteria radial izquierda. Se realiza inducción con fentanil 500 mcg, lidocaína 60 mg, propofol 50 mg, rocuronio 50 mg. Se orointuba al primer intento con sonda no 8. Se conecta a ventilador controlado por volumen. Se coloca catéter venoso central yugular derecho, posteriormente catéter de flotación pulmonar, enclavado a los 55 cm. Gasto cardiaco inicial 2.1 L/min, presión capilar pulmonar 13 mmHg. Se administra heparina y se realiza canulación periférica. Inicia circulación extracorpórea, durante procedimiento se mantiene temperatura de 30 grados centígrados. Se realiza pinzamiento aórtico y se administra cardioplegia.

Se realiza procedimiento quirúrgico sin complicaciones. Paciente mantiene presión de perfusión de 50-60 mmHg, NIRS cerebral de 77. Al despinzamiento aórtico paciente presenta asistolia, se coloca marcapasos, funcional. Se realiza apoyo con vasopresina e inotrópico con norepinefrina y dobutamina a dosis respuesta. Se empieza destete de circulación extracorpórea, con administración de volumen, el cual no es tolerado por el paciente, evidenciando aumento de la presión capilar pulmonar hasta 20 mmHg. Se inicia levosimendán y vasopresina. Se realiza ecocardiograma transesofágico de control, el cual reporta válvula aortica sin fugas paravalvulares, movilidad ventricular disminuida. Paciente continua con signos de bajo gasto. Se decide la colocación de balón de contrapulsación 2 a 1. Se decide separación de circulación extracorpórea después de 373 minutos. Se realiza trasfusión de hemoderivados.

Termina procedimiento quirúrgico sin complicaciones. Paciente egresa a terapia intensiva.

Discusión

La disección aórtica es una emergencia médica que requiere un diagnóstico y tratamiento rápidos y precisos. En este artículo, hemos presentado un caso clínico que ilustra las estrategias clave en el manejo perioperatorio de la disección aórtica Stanford A. Aunque las técnicas empleadas en cirugía cardiaca han mejorado en la última década, los riesgos de morbimortalidad son elevados. La evaluación preoperatoria debe estar adaptada al grado de urgencia. La evaluación inicial es fundamental en pacientes con sospecha de disección aórtica, como en el caso presentado. (1,2)

La presentación clínica incluye disnea, dolor torácico y hallazgos en el electrocardiograma, estos síntomas son señales de alerta iniciales, como en este caso. La confirmación del diagnóstico se realiza a través de la tomografía computarizada y el ecocardiograma, estos permiten una evaluación precisa de la extensión de la enfermedad y decidir un manejo quirúrgico apropiado. (3)

En cuanto a la estrategia quirúrgica, el paciente se sometió a una intervención multifocal que incluyó la reparación de la raíz aórtica (Bentall y Bono) junto con plastia mitral. Esta elección se basó en la gravedad de la insuficiencia aórtica y la extensión de la disección. La decisión de realizar una mini toracotomía en lugar de una esternotomía completa también fue considerada, lo que podría haber influido en la recuperación posoperatoria del paciente. (4)

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La técnica anestésica y la monitorización deben individualizarse y nunca ser motivo de retraso del tratamiento quirúrgico en caso de cirugía urgente. La monitorización debe ser lo más completa posible. El manejo anestésico en este paciente fue personalizado para mantener una estabilidad hemodinámica óptima. La anestesia general balanceada junto con el monitoreo invasivo continuo permite un control preciso de la presión arterial y otros parámetros vitales. Se recomienda mantener una temperatura más baja durante la circulación extracorpórea para proteger los órganos y reducir el consumo de oxígeno. (5)

La inducción anestésica debe ser suave evitando picos hipertensivos, como se realizó en este caso. En líneas generales, el mantenimiento anestésico no es muy diferente al de otros procedimientos de cirugía cardiaca, con la peculiaridad de que suele ser necesario el empleo de parada cardiocirculatoria más o menos profunda en caso de afectación del arco. El control hemodinámico debe ser estricto durante la fase de disección y canulación para evitar la rotura de la aorta. (6)

Es de vital importancia a la utilidad del estudio ecocardiográfico intraoperatorio, durante la canulación aórtica se utiliza para guiar la colocación de las cánulas aórticas y venosas, más aún cuando esta es periférica.

En la parada circulatoria es importante el manejo de estrategias de protección cerebral, entre las que se incluyen: a) la hipotermia, b) la perfusión cerebral retrógrada y c) la perfusión cerebral anterógrada. (6)

Existen otras medidas y recomendaciones como: control de la hiperglucemia: Recomiendan mantener niveles < 180 mg/dl. Niveles de glucosa > 250 mg/dl empeoran el pronóstico neurológico. Hemodilución: para disminuir la viscosidad de la sangre y evitar la agregación de los hematíes. Mantener el equilibrio ácido-base: El método habitualmente empleado en cirugía cardíaca es el alfa-stat. Se debe mantener normocapnia. (7)

Tras la reparación aórtica, se debe realizar un recalentamiento progresivo para evitar la hipertermia. Puede ser necesario el manejo inicial con fármacos inotrópicos y/o vasoactivos, como en este caso. Se debe mantener una buena presión de perfusión visceral, optimizando la precarga, aunque inicialmente no conviene una PAS > 100 mmHg para favorecer la hemostasia de las suturas. (7)

Como es común en procedimientos complicados como este, surgen complicaciones intraoperatorias, como la asistolia después del despinzamiento aórtico. Sin embargo, estas complicaciones deben manejarse efectivamente mediante la colocación de un marcapasos y la administración de vasopresores e inotrópicos (vasopresina, levosimendán), e incluso un balón de contrapulsación aórtica, cuando sea necesario. (8)

Otro aspecto importante es la hemostasia y el manejo de la coagulopatía ya que la cirugía de arco aórtico se complica frecuentemente con sangrado excesivo y con elevados requerimientos de hemoderivados. Se deberá realizar según los protocolos de cada centro hospitalario, siendo necesario corregir los defectos de coagulación para favorecer la hemostasia primaria y minimizar el sangrado. (9)

La separación de la circulación extracorpórea se logró después de un tiempo prolongado, lo que es típico en procedimientos de disección aórtica complicada. La transfusión de hemoderivados se realizó para abordar la pérdida de sangre y garantizar una recuperación segura del paciente.

Bibliografía

  1. López Gómez A, Rodríguez R, Zebdi N, Ríos Barrera R, Forteza A, Legarra Calderón JJ, et al. Guía anestésico-quirúrgica en el tratamiento de la cirugía de la aorta ascendente y del arco aórtico. Documento de consenso de las Sociedades Española de Cirugía Cardiovascular y Endovascular y la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Cir Cardiovasc [Internet]. 2020;27(2):47–74. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.circv.2020.0 2.004
  2. Yang B, Norton EL, Shih T, Farhat L, Wu X, Hornsby WE, et al. Late outcomes of strategic arch resection in acute type A aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg [Internet]. 2019;157(4):1313-1321.e2. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jtcvs.2018.1 0.139
  3. Olivas-Flores R, Llamas-Macías FJ, Nuño-Escobar C, Calderón-Llamas MA, Landín-Alcaraz A, Cota-Gallegos I, et al. Reparación endovascular de aorta torácica con técnica de doble chimenea: una alternativa a la cirugía de arco aórtico posterior a la realización de Bentall-Bono en la disección aórtica tipo A. Revista Mexicana de Angiología [Internet]. 2020;47(4). Disponible en: http://dx.doi.org/10.24875/rma.19000006
  4. Rodríguez R, López Gómez A, Zebdi N, Ríos Barrera R, Forteza A, Legarra Calderón JJ, et al. RETIRADO: Guía anestésico-quirúrgica en el tratamiento de la patología de aorta toracoabdominal. Documento de Consenso de la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular Endovascular y la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapeútica del Dolor. Rev Esp Anestesiol Reanim [Internet]. 2021;68(5):258–79. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2020.1 2.015
  5. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adultThe Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J [Internet]. 2014;35(41):2873–926. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehu2 81
  6. Peterss S, Pichlmaier M, Curtis A, Luehr M, Born F, Hagl C. Patient management in aortic arch surgery. Eur J Cardiothorac Surg [Internet]. 2017;51(suppl 1):i4–14. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1093/ejcts/ezw337
  7. Overview | Routine preoperative tests for elective surgery | Guidance | NICE. [citado el 21 de septiembre de 2023]; Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng45
  8. Gregory SH, Yalamuri SM, Bishawi M, Swaminathan M. The perioperative management of ascending aortic dissection. Anesth Analg [Internet]. 2018;127(6):1302–13. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1213/ane.0000000000 003747