Manejo nutricional del paciente con traumatismo craneoencefálico en estado crítico

Autora: Nuria Huerta González

Resumen

En la actualidad, el traumatismo craneoencefálico (TCE) supone un gran problema de salud pública.

La desnutrición puede comprometer la esperanza de vida y en mayor medida, la evolución del paciente. Como complicación de ello, los pacientes presentan principalmente riesgo de infecciones, aumento de los días de estancia en la unidad de cuidados intensivos, disfunción de la mucosidad intestinal, un aumento de la morbilidad y en los casos más graves, disfunción orgánica que puede derivar en la muerte del paciente. Por este motivo, el soporte nutricional debe iniciarse lo antes posible cuando las necesidades no puedan ser cubiertas por vía oral.

Para prevenir esta fatal cascada de sucesos, es necesario el soporte nutricional especializado (SNE), que debe ajustarse de forma individualizada, tanto en calidad como en cantidad.

En el presente trabajo se lleva a cabo una revisión bibliográfica a través de la literatura científica con el objetivo de describir y analizar la influencia del soporte nutricional en el paciente con TCE, así como describir la evidencia disponible sobre los criterios de elección de nutrición enteral o parenteral en pacientes en esta situación.

Introducción

En la actualidad, el traumatismo craneoencefálico (a partir de ahora TCE) origina un gran problema de salud pública (1). Esto se debe principalmente, a que suele darse en personas que antes de tal suceso, se encontraban en estado nutricional adecuado, sanas y mayoritariamente jóvenes (2).

El mecanismo de respuesta del cuerpo humano ante una agresión tan severa como un TCE grave, es la inflamación. En primer lugar, se encuentra focalizada en el lugar de la agresión, pero una vez iniciada, se ponen en funcionamiento mecanismos de compensación que llevan al paciente a una situación crítica porque se produce una cascada de sucesos conocida como Síndrome Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS), que se caracteriza por ser una reacción inflamatoria anormal que se encuentra en órganos a distancia de la agresión inicial (3).

El problema surge porque el cráneo es una estructura ósea rígida cuyo contenido es mayoritariamente líquido, y dado que los líquidos no se comprimen, aumenta la presión intracraneal (PIC) (3). Llevando al paciente a un estado crítico, en el que sus necesidades energéticas se encuentran aumentadas como resultado del estrés metabólico (1). A pesar de que la agresión comparte una etiología similar en los pacientes, las necesidades metabólicas son muy diferentes dependiendo de cada caso en concreto, dependiendo del tipo de lesión (3). Sin embargo, el síndrome de desnutrición se presentará de forma inminente si no se lleva a cabo un ingreso nutricional individualizado (1).

La desnutrición puede comprometer la esperanza de vida y en mayor medida, la evolución del paciente (1). Estudios afirman que la desnutrición en este tipo de pacientes oscila entre el 30% y el 50% (2), un dato realmente preocupante. Como complicación de ello, los pacientes presentan principalmente riesgo de infecciones, aumento de los días de estancia en la unidad de cuidados intensivos (1), disfunción de la mucosidad intestinal, un aumento de la morbilidad (2) y en los casos más graves, disfunción orgánica que puede derivar en la muerte del paciente (1). Por este motivo, el soporte nutricional debe iniciarse lo antes posible cuando las necesidades no puedan ser cubiertas por vía oral (2).

Para prevenir esta fatal cascada de sucesos, es necesario el soporte nutricional especializado (SNE), que debe ajustarse de forma individualizada, tanto en calidad como en cantidad. Se debe tener en cuenta que la inmensa mayoría de estos pacientes tienen comprometida la vía oral, por lo que es preciso valorar minuciosamente la vía de aporte y el gasto energético adecuado a cada paciente (3). Además, debe considerar la prevención del daño cerebral secundario en el paciente con TCE (2).

Con el objetivo de llevar a cabo un aporte adecuado de nutrientes, se recurre a la nutrición artificial. Ésta se puede realizar de dos formas:

  • Nutrición enteral (NE): administración de nutrientes mediante sonda nasogástrica (SNG), se utiliza cuando el aparato digestivo del paciente es funcionante.
  • Nutrición parenteral (NP): se administran los nutrientes por un catéter venoso central, de uso exclusivo para la nutrición. Evita el uso del aparato digestivo del paciente, por lo que se utiliza cuando éste no es funcionante o está contraindicado su funcionamiento.

Uno de los estudios revisados, es una revisión sistemática que compara las ventajas y desventajas de la NE frente a NP y viceversa (4).

Se cuenta con estudios realizados desde los noventa en los que se estudia el efecto de la nutrición sobre el desenlace clínico de los pacientes, es por ello que ha mejorado exponencialmente la supervivencia y se ha disminuido la mortalidad en este tipo de pacientes (1).

Objetivos

Objetivo principal

El objetivo principal de esta revisión bibliográfica es describir y analizar la influencia del soporte nutricional en el paciente con TCE, así como describir la evidencia disponible sobre los criterios de elección de nutrición enteral o parenteral en pacientes en esta situación.

Objetivos específicos

  • Describir los cambios que supone en el paciente con traumatismo craneoencefálico (TCE) la administración precoz de nutrición artificial.
  • Describir los criterios de elección de nutrición enteral (NE) o nutrición parenteral (NP) en pacientes con TCE.
  • Comparar las ventajas y desventajas en pacientes que reciben nutrición enteral (NE) frente a los que reciben NP.
  • Describir la influencia en la calidad de vida de la nutrición artificial precoz.

Metodología

Se ha realizado una revisión bibliográfica descriptiva que recopila información de artículos sobre el tema. La búsqueda se ha llevado a cabo en bases de datos electrónicas tanto nacionales como internacionales. Además, se han consultado metabuscadores como google académico con el fin de ampliar la búsqueda y obtener estudios relevantes sobre el soporte nutricional del paciente con traumatismo craneoencefálico.

Se incluyeron estudios publicados en inglés y español, poniendo como fecha límite de publicación a partir de 2009, con el objetivo de encontrar artículos actualizados, que analizan como mínimo uno de los siguientes temas: nutrición en paciente politraumatizado, nutrición enteral (NE) y nutrición parenteral (NP) en paciente con traumatismo craneoencefálico (TCE), diagnóstico o terapia nutricional en el paciente con TCE.

Los términos DeCS utilizados en las bases de datos nacionales fueron: nutrición artificial, nutrición enteral, nutrición parenteral, paciente politraumatizado, traumatismo craneoencefálico, paciente neurocrítico, etc.

Los términos MeSH utilizados en bases de datos internacionales fueron: critical patient, nutritional support, etc.

A continuación, se muestra una tabla en la que se detallan las bases de datos consultadas, las cadenas de búsqueda utilizadas para cada una de ellas, los resultados obtenidos, de los cuales se han revisado artículos y finalmente los documentos seleccionados para elaborar la presente revisión.

Tabla 1. Resultados de la búsqueda bibliográfica

Fuente: Elaboración propia

Resultados

De los 95 artículos encontrados en la búsqueda inicial, tras revisar el título y las palabras clave, se descartaron 42 por no cumplir los criterios de inclusión. A continuación, se realizó una revisión detallada de cada uno de los resúmenes de los 53 artículos restantes. De esta forma, finalmente sólo se incluyeron 5 artículos en la presente revisión bibliográfica por aportar evidencia actualizada directamente relacionada con el tema a tratar.

A continuación, se hace una descripción de los estudios incluidos, con la finalidad de realizar un análisis de los aspectos más importantes encontrados en relación al soporte nutricional en el paciente con traumatismo craneoencefálico, como se detalla a continuación.

La referencia bibliográfica (1), realiza un análisis de 8 estudios con el fin de evaluar la eficacia de la nutrición enteral temprana (NET) en comparación con la tardía (NETA), el inicio nutricional, las posibles complicaciones y los días de estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Dicho estudio, a pesar de revisar 8 estudios clínicos, aporta datos relevantes. Principalmente, se determina que la NE fue la opción de nutrición artificial más empleada, con el fin de preservar el funcionamiento del aparato digestivo. Además, este tipo de nutrición se eligió porque se reducen de forma significativa las complicaciones infecciosas. Afirma que los pacientes que recibieron soporte nutricional dentro de las primeras 48-72 horas tras el traumatismo craneoencefálico (TCE), presentaron un mejor desenlace, un mejor estado neurológico y una reducción de la mortalidad y complicaciones significativa. Describe que la nutrición enteral (NE) iniciada en el periodo de tiempo citado anteriormente, disminuye la proliferación bacteriana y mantiene tanto el peso corporal como la masa muscular (1).

El artículo incluido en la referencia (2) apoya lo dicho anteriormente porque encuentra una relación significativa entre el tiempo de inicio de la nutrición oral, artificial (enteral, parenteral o ambas) y los días de estancia hospitalaria, intubación endotraqueal y estado inmunológico medido por el recuento de leucocitos al alta. Obteniendo como conclusión que el inicio temprano de nutrición enteral (NE) reduce los días de estancia y mejora el estado inmunológico de los pacientes con TCE.

Una vez se conoce la importancia que tiene el inicio temprano de la nutrición, se deben conocer las necesidades metabólicas. El artículo incluido en la referencia (1), aporta datos sobre el requerimiento de energía de un paciente con TCE (aproximadamente del 120-250%) debido al aumento del gasto energético basal (GEB). Se advierte además sobre las posibles repercusiones que tendría caer en una sobrealimentación, por lo que es imprescindible individualizar el tratamiento a las peculiaridades de cada caso.

Con el fin de individualizar la nutrición artificial, el artículo incluido en la referencia (3) ofrece una visión global del paciente con TCE, tratando el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica como principal causa del aumento de las necesidades metabólicas de los pacientes. Por ello, propone individualizar la nutrición de estos pacientes mediante la utilización de soporte nutricional especializado (SNE) como base para mejorar la supervivencia y las secuelas del paciente con TCE, dependiendo en gran parte de la monitorización y del tratamiento que se lleve a cabo del daño secundario.

Por último, en la referencia (4) encontramos una revisión sistemática que incluye 25 estudios, de los cuales 23 eran ECA y dos cuasialeatorios. Todos ellos realizados sobre pacientes ingresados en la UCI en estado crítico. Comparan los efectos nutrición enteral (NE) y la nutrición parenteral (NP) sobre la mortalidad y los posibles efectos adversos. Los principales hallazgos, apuntan a que la principal ventaja de la nutrición enteral (NE) es mantener el intestino funcionante y una reducción de sepsis frente a nutrición parenteral (NP). Al comparar el número de días con respirador y eventos adversos de pacientes con NE frente a NP, no se han encontrado resultados clínicamente significativos, ya que son similares.

CONCLUSIONES

Las últimas evidencias apuntan a que se debe de utilizar de forma preferente y precoz la nutrición enteral (NE), porque preserva las funciones intestinales, disminuye la incidencia de atrofia intestinal del paciente y disminuye la incidencia de sepsis. Este hecho se ve reflejado en estudios realizados a pacientes con traumatismo craneoencefálico (en su mayor parte politraumatizados), en los que la pronta administración de NE antes de las 24 horas de su ingreso en UCI ayudó a conservar la permeabilidad intestinal, así como se observaron una menos incidencia de sepsis.

Si bien es cierto que hay casos en los que esta vía no es utilizable o el aporte por ella es insuficiente, por tanto, se utilizará la vía parenteral (NP), la ventaja que ofrece esta vía en el paciente con traumatismo craneoencefálico (TCE) es los nutrientes van directamente a la sangre, por lo que disminuyen las efectos secundarios relacionadas con el aparato digestivo, aunque aumenta exponencialmente la atrofia intestinal y el riesgo de sepsis. Por ello, esta técnica se reserva a cuando no se pueda utilizar la nutrición enteral (NE).

En algunos casos es adecuado utilizar la combinación de nutrición enteral (NE) y nutrición parenteral (NP) para mantener un adecuado estado nutricional, ya que pueden ser complementarios. Indistintamente del método de nutrición escogido, los estudios actuales apuntan a comenzar la nutrición en las primeras 48-72 horas tras el TCE, lo que se llama nutrición enteral temprana (NET).

Con toda la información expuesta a lo largo de la revisión bibliográfica, se puede concluir que la nutrición en el paciente con traumatismo craneoencefálico (TCE), es un tema en pleno desarrollo, del que queda mucho por descubrir. Los estudios revisados afirman que la principal ventaja de la nutrición temprana es la disminución de la morbimortalidad, los días de estancia hospitalaria y las complicaciones asociadas (en especial las infecciones).

Por último, cabe destacar que independientemente de que los TCE tengan una fisiopatología similar, se debe tratar cada caso de forma individualizada. Teniendo en cuenta que se debe procurar un abordaje precoz y mantenimiento de la vía enteral, aunque la cantidad de nutrientes a aportar en un principio sea baja. La segunda finalidad del soporte nutricional en el paciente con TCE es proporcionar nutrientes en cantidad equilibrada, tratando cada caso de forma individualizada y tratando de modular los posibles efectos adversos que se pueden presentar.

Bibliografía

(1) Ponce G, de León P, Witrón JJM, Bravo JMC, Morales MEP. Nutrición enteral en pacientes con traumatismo cráneo encefálico: revisión sistemática de ensayos clínicos. RICS 2015;4(7):1.

(2) Ponce G, de León P, Witrón JJM, Bravo JMC, Morales MEP. Impacto de la nutrición enteral temprana en pacientes con traumatismo craneoencefálico en la Unidad de Cuidados Intensivos de un hospital mexicano. RIDE 2015;6(11):5.

(3) Mateos AG, Montes JR. Traumatismo craneoencefálico y manejo nutricional del paciente neurológico en estado crítico. Nutr Hosp 2009;2(2).

(4) Lewis SR, Schofield‐Robinson OJ, Alderson P, Smith AF. Enteral versus parenteral nutrition and enteral versus a combination of enteral and parenteral nutrition for adults in the intensive care unit. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018(6).

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