Manejo de la monitorización intermitente durante el trabajo de parto de bajo riesgo

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 3–Marzo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº3: 218

Autor principal (primer firmante): C. Medina Miquel

Fecha recepción: 20 de febrero, 2023 

Fecha aceptación: 17 de marzo, 2023 

Ref.: Ocronos. 2023;6(3) 218

Autores: C. Medina Miquel, J. Trujillo Hernández, C. Martín Díaz, M. Alonso Picado, L. P. Barroso Bravo.

Resumen

La monitorización fetal es una técnica básica en nuestro medio, necesaria para determinar el grado de bienestar fetal durante el trabajo de parto. La auscultación puede ser intermitente, recomendada en trabajos de parto de bajo riesgo, y continua, recomendada en trabajos de parto con algún factor de riesgo.

El objetivo de este artículo es consultar la evidencia científica disponible sobre la monitorización durante el trabajo de parto y conocer su utilización en partos de bajo riesgo.

Los documentos señalan que la monitorización fetal continua se relaciona con un aumento significativo de la intervención médica frente a la monitorización intermitente, mientras que su uso no ha demostrado una disminución de la morbimortalidad neonatal.

Por último, la monitorización intermitente debe realizarse siguiendo unas pautas previamente establecidas basadas en la evidencia científica.

Palabras clave

Monitorización fetal, Parto obstétrico, Sufrimiento fetal, Parto normal.

Introducción

La monitorización del latido cardíaco fetal surge en XIX, junto a la invención del estetoscopio de Pinard en 18761. Kergeradee establece la detección del latido fetal como único diagnóstico de vida y viabilidad fetal in útero ².

Con el paso de los años, los patrones de esta frecuencia cardíaca empiezan a cobrar importancia, asociando sus variaciones a pronóstico de bienestar o compromiso fetal ², construyéndose toda una ciencia en torno a la técnica.

Fue a finales del siglo XIX cuando se establecieron por primera vez las características de una frecuencia cardíaca fetal normal ¹.

A partir de este momento han sido numerosos los avances en la monitorización fetal, tanto en la tecnología utilizada como en los conocimientos existentes al respecto, incluyéndose esta práctica en la asistencia materna, con objetivo de mejorar dicha atención y los resultados perinatales.

En la actualidad, la monitorización es un elemento básico del cuidado a la mujer embarazada a término en trabajo de parto o no en nuestro medio ², pudiendo ser continua o intermitente según los riesgos materno-fetales antes o durante el parto.

La vigilancia fetal durante el trabajo de parto se encuentra dentro de las recomendaciones básicas y esenciales de las guías de práctica clínica.

Actualmente, los dispositivos utilizados son en su mayoría externos y poco invasivos ³, existiendo alternativas internas de carácter más invasivo usadas en caso de dificultad o duda en la captación del latido cardíaco fetal.

El objetivo de esta monitorización es la identificación precoz de alternaciones en el bienestar fetal, producto de una inadecuada oxigenación, para la correcta toma de decisiones clínicas en beneficio del feto ³.

En el parto de bajo riesgo obstétrico, la monitorización o auscultación fetal recomendada es de carácter intermitente (MFI), realizándose mediante estetoscopio de Pinard o ultrasonidos Doppler.

Los estudios han concluido que la monitorización fetal continua (MFC) no aporta ningún beneficio para el trabajo de parto de bajo riesgo, limitando la capacidad de movimiento de la gestante y desencadenando una cascada de intervención obstétrica como partos instrumentales y cesáreas ⁴.

La MFI se realizará en unos períodos de tiempo previamente establecidos Tabla 1 y deberá interrumpirse en caso de: aparición de líquido amniótico meconial, alteraciones de la dinámica uterina y auscultación que no cumpla criterios de normalidad ⁴.

Tabla 1. Cuándo, cómo y qué hacer en la monitorización fetal intermitente (MFI)

¿Cuándo se realiza?

Fase de dilatación:

• Escuchar la FCF durante un minuto, cada 15 minutos.

Fase de expulsivo:

• Escuchar la FCF durante un minuto, cada 5 minutos o justo después de cada contracción.

Se debe medir el pulso materno de forma regular para diferenciarlo del fetal

¿Cómo se interpreta?

Normal:

• FCF entre 110-160 latidos por minuto.
• Variabilidad > 5.
• Ausencia de deceleraciones de mal pronóstico.

Conducta a seguir

Ante un registro anómalo:

• Colocación en decúbito lateral izquierdo.
• Evaluar constantes vitales maternas.
• Realizar tacto vaginal para constatar dilatación y descartar prolapso de cordón.
• Cambiar a monitorización fetal continua (MFC).

Objetivo

El objetivo de este artículo es consultar la evidencia científica más reciente sobre el uso de la monitorización fetal durante el parto y conocer su utilización en los partos de bajo riesgo.

Material y métodos

El presente trabajo es una revisión bibliográfica basada en la evidencia científica existente sobre el tema planteado.

Para la revisión se han obtenido publicaciones de distintas bases de datos, tales como PubMed, Scientific Electronic Library Online (SciELO), Cochrane Library Plus y en webs de distintos organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Para una correcta utilización de los términos de búsqueda se consultó la edición 2019 de descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) en español e inglés. Los términos utilizados fueron: Monitorización fetal (Fetal monitoring), Parto obstétrico (Delivery), Sufrimiento fetal (Fetal distress) y Parto normal (Natural childbirth).

Como operador booleano se utilizó Y/AND para combinar más de una palabra clave y obtener resultados específicos con los términos introducidos, de forma que los artículos seleccionados se adaptaran de forma clara y precisa a los objetivos de la revisión.

Resultados

Tabla 2. Resultados

• No hubo diferencias significativas en la tasa de mortalidad perinatal general 2
• Disminución a la mitad de las crisis epilépticas neonatales en el grupo de MFC 2
• No hubo diferencias significativas en la tasa de parálisis cerebral 2
• Aumento significativo en la tasa de cesáreas en el grupo de MFC 2
• Aumento significativo en la tasa de partos instrumentales en el grupo de MFC  2
• La MFI tiene como ventaja la libertad de movimiento durante el trabajo de parto, lo que se ha relacionado con una mayor tolerancia al dolor, menor uso de analgesia epidural y dilataciones y expulsivos más cortos 1
• La MFC no ha demostrado mejorar resultados en el test de Apgar 1

Discusión

Ventajas de la monitorización fetal intermitente (MFI)

La monitorización fetal recomendada intermitente fomenta la fisiología del parto, garantizando que este pueda ser en movimiento, siendo mejor tolerado el dolor por parte de la gestante y, por lo general, solicitando en menor medida la analgesia epidural.

En numerosas ocasiones la monitorización fetal continua (MFC) se relaciona con una limitación de la movilidad que contribuye a dilataciones y expulsivos más prolongados, así como reducción del flujo de oxígeno placentario en posiciones supinas, y un aumento significativo de cesáreas y partos vaginales instrumentales ¹ debido a la alta especificidad y la baja sensibilidad de la técnica: detecta muy bien el bienestar fetal, pero es poco sensible para detectar la acidosis hipóxica fetal ^2,4.

Por otro lado, la monitorización fetal intermitente (MFI) exige de una valoración inteligente de del registro, pues requiere de una interpretación del latido cardíaco fetal en relación a todos los factores que influyen en él. La amplia mayoría de los documentos revisados recomiendan la MFI en el parto de bajo riesgo, debido a sus ventajas y a su escaso valor predictivo de cara al trabajo de parto en estos casos ^5,6,7.

Protocolo por ventanas

Existen protocolos clínicos que indican la posibilidad de una realización de protocolos por ventanas, es decir: realización de monitorización fetal continua (MFC) en períodos de 20 minutos cada hora ^5,6,8. Es la forma más común de realización de la MFI, sin embargo, no existe evidencia que respalde esta práctica ¹, mientras que la evidencia señala que no existe indicación de realizar MFC en pacientes de bajo riesgo.

Indicaciones de MFC

Las causas maternas y fetales que exigirían una MFC se encuentran divididas en causas/factores antenatales e intraparto, descritos en la Tabla 31.

Tabla 3. Indicaciones de la monitorización fetal continua

Factores de riesgo

Período antenatal

Enfermedades maternas:

• Diabetes
• Metrorragias
• Cardiopatías
• Anemia severa
• Hipertiroidismo
• Enfermedad vascular
• Enfermedad renal

Condiciones fetales:

• CIR
• Prematuridad
• Oligoamnios
• Dopplers anormales
• Embarazos múltiples
• Presentación no cefálica

Durante el parto

Condiciones maternas:

• Metrorragias
• Infecciones intrauterinas
• Analgesia epidural
• Cesárea anterior
• RPM > 24 horas
• Inducción del parto
• Uso de oxitocina ⁸
• Hiperdinamia uterina

Condiciones fetales:

• Meconio
• Anormalidades en la auscultación fetal intermitente
• Embarazo prolongado

Registro cardiotocográfico al ingreso

La realización de un registro cardiotocográfico (RCTG) de aproximadamente 30 minutos al ingreso de la gestante con dinámica uterina o clínica de parto se trata de una práctica muy extendida en nuestro medio.

A pesar de que el objetivo de esta práctica es la detección precoz de riesgos de hipoxia fetal intraparto, como se ha descrito anteriormente, la monitorización fetal continua (MFC) se trata de una técnica muy poco sensible para la identificación de sufrimiento fetal agudo, por lo que la bibliografía científica no apoya este procedimiento, señalando que no es beneficioso para la gestante de bajo riesgo, y aumentando la posibilidad de una cascada intervencionista por parte del equipo sanitario sin mejora en las tasas de morbimortalidad neonatal ^1,4.

Según señala el Protocolo de Asistencia a la Gestante en la Sala de Partos del Hospital Clínic de Barcelona, con la auscultación intermitente de un minuto de duración justo después de la contracción, sería suficiente ⁸. Por otro lado, en el caso de gestantes de alto riesgo, la práctica del RCTG al ingreso es altamente recomendada ^1.

Conclusiones

1. La MFC durante el trabajo de parto se asocia a una reducción de las crisis epilépticas neonatales, pero no hay diferencias significativas en la parálisis cerebral y la mortalidad infantil.
2. La MFC se asocia a un aumento de las cesáreas y los partos vaginales instrumentales.
3. Fomenta la fisiología del parto gracias a la libertad de movimiento.
4. Debe realizarse adecuadamente para detectar procesos que se desvíen de la normalidad.
5. Tanto el protocolo en ventanas como el RCTG al ingreso son prácticas no avaladas por la bibliografía debido a que incluyen MFC no justificada en gestantes de bajo riesgo.
6. Es posible y recomendada en embarazos de bajo riesgo donde no se han detectado complicaciones.

Bibliografía

1. Jiménez, M., Pérez, A. (2008). El uso de la monitorización fetal durante el parto en gestantes de bajo riesgo. Matronas Prof., (9 [2]), 5-11.
2. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML. Cardiotocografía continua (CTG) como forma de monitorización fetal electrónica para la evaluación fetal durante el trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
3. Salcedo Ramos, F., Méndez Rodríguez, R., & Vallejo Navarro, C. (2020). Vigilancia fetal durante el trabajo de parto. Revista Ciencias Biomédicas, 6(1), 170–178. https://doi.org/10.32997/rcb-2015-2999
4. T erré, C., Francés, L. (2006). Monitorización biofísica intraparto. Matronas Prof., (7[2]), 5- 13.
5. Terré, C., Francés, L. (2015). Control del bienestar fetal: monitorización biofísica intraparto.
6. REV Rol Enferm., (38[2]), 131-138.
7. Herrera, B., Gálvez, A., Carreras, I., Strivens, H. (2006). Asistencia al parto eutócico: recomendaciones para la práctica clínica. Matronas Prof., (7[1]), 27-33.
8. Lavanderos, S., & Díaz-Castillo, C. (2022b). Recomendaciones basadas en la evidencia para alcanzar un parto respetado. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología, 86(6). https://doi.org/10.24875/rechog.m2100003 4
9. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona. (2019). Asistencia a la gestante en sala de  partos. Protocols Medicina Maternofetal. Disponible en https://portal.medicinafetalbarcelona.or g/protocolos/es/obstetricia/asistencia -a-la-gestante- en-sala-de-partos.html