Manejo de la hemorragia de origen traumático en la gestante en la urgencia hospitalaria

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 3–Marzo 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº3: 63

Autor principal (primer firmante): María Sampietro Palomares

Fecha recepción: 1 de Marzo, 2022

Fecha aceptación: 24 de Marzo, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(3) 63

Autores

  1. María Sampietro Palomares. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología (Matrona).
  2. Lara Sánchez Serrano. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología (Matrona).
  3. M.ª Carmen Llorente González. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología (Matrona).
  4. Nieves Pina Fuertes. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología (Matrona).
  5. Patricia Marcos de Marco. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología (Matrona).
  6. Rocío Alcántara Cano. Enfermera especialista en obstetricia y ginecología (Matrona).

Resumen

Introducción: El traumatismo en la mujer embarazada es la principal causa de morbilidad y mortalidad no obstétrica y entre un 8 – 10% de los embarazos podrían complicarse debido a traumatismos físicos. La gravedad de los traumatismos en el embarazo está marcada especialmente por la edad gestacional y el tipo de traumatismo, aumentando de manera importante la incidencia de abortos espontáneos, parto pretérmino, desprendimiento de placenta y muerte fetal.

La mayoría de traumatismos que sufren las embarazadas son menores y ocurren hacia el final de la gestación ya que tienden a caerse con más frecuencia por el aumento de tamaño del útero y las consecuencias que esto provoca en la desviación del eje y el equilibrio materno. La atención a la gestante exige una estabilización y tratamiento precoz, teniendo en cuenta los cambios fisiológicos que ocurren por el hecho de estar embarazada; estabilizándola en el lugar dónde haya ocurrido el traumatismo y después de esto, trasladándola al hospital de referencia.

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Conclusiones: Es necesario conocer las modificaciones anatómicas y fisiológicas propias del embarazo y su repercusión en la compensación orgánica para proporcionar la mejor atención posible en caso de traumatismo. La hemorragia en la gestante se objetiva clínicamente cuando ésta ya es severa, por lo que puede estar afectando a la perfusión placentaria antes de que la mujer esté dando sintomatología. Por tanto, en muchos casos será necesario un ingreso hospitalario para realizar una correcta vigilancia de la gestante.

Palabras Clave: traumatismo, embarazo, hemorragia.

Introducción

La hemorragia obstétrica es la primera causa de muerte materna en el mundo; y aunque su incidencia varía según los países; incluso en los más desarrollados se encuentra entre las tres primeras causas de muerte 1.

Según la Organización Mundial de la Salud, cada día mueren en todo el mundo unas 830 mujeres por complicaciones relacionadas con el embarazo o el parto. En el año 2015 se estimaron unas 303.000 muertes de mujeres durante el embarazo y el parto o después de ellos; aunque prácticamente todas estas muertes se producen en países de ingresos bajos y la mayoría de ellas podrían haberse evitado.

Por definición, la hemorragia severa es la pérdida de volumen sanguíneo a una velocidad superior a 150 ml/min, cuyas repercusiones pueden agravarse dependiendo de la cantidad sanguínea que pierda la paciente; y en el caso de una gestante, puede comprometer la vida tanto del feto como de la mujer 2.

En lo que respecta hemorragia de origen traumático en la gestante, cabe destacar que el traumatismo en la mujer embarazada es la principal causa de morbilidad y mortalidad no obstétrica 3, 4, 5; y que entre un 8 – 10% de los embarazos podrían complicarse debido a traumatismos físicos 4, 5.

Según un estudio que se realizó en Estados Unidos, en un 6- 7% de los embarazos se dan traumatismos de origen no obstétrico; siendo los accidentes automovilísticos, la violencia doméstica y las caídas las causas más comunes de traumatismo cerrado en el embarazo 6.

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En la asistencia a la mujer gestante que ha sufrido un traumatismo, es primordial tener presente que tenemos a nuestro cargo dos vidas, la de la madre y la del feto; y que este puede sufrir lesiones directamente relacionadas con el accidente, o consecuencias derivadas de las lesiones o afectaciones maternas 3.

El traumatismo en la gestante se acompaña de un mayor riesgo de que se desencadene un parto pretérmino, o que aparezcan complicaciones tan graves como un desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI) provocando una hemorragia maternofetal que pueda comprometer el estado hemodinámico de ambos.

Por tanto, es esencial incorporar protocolos y prácticas de actuación, ya que la hemorragia en la gestante es una urgencia que requiere un adecuado y oportuno tratamiento por parte de un equipo multidisciplinar para el manejo del posible shock que pueda aparecer.

En primer lugar, ante una mujer que ha sufrido un traumatismo habría que comprobar si está embarazada, pero hay ocasiones en que esto no es evidente, por lo que debemos considerar la posibilidad de que toda mujer en edad fértil puede estar embarazada.

Si por el contrario objetivamos de manera clara un embarazo, y la mujer no es capaz de informarnos de su edad gestacional, intentaremos datar la gestación de una manera aproximada, partiendo de la base de que alrededor de la semana 20 el útero se encuentra a nivel de ombligo y este crece de media alrededor de un centímetro cada semana de embarazo 7.

La manera de actuar ante un paciente politraumatizado es aplicable a la mujer embarazada, pero siempre teniendo en cuenta las modificaciones anatómicas y fisiológicas que suceden a lo largo del embarazo para asistir a una gestante que ha sido víctima de un traumatismo.

La modificación fisiológica más influyente a tener en cuenta si nos encontramos ante una hemorragia de origen no obstétrico es el aumento del volumen plasmático durante un embarazo normal, que lo hace a expensas del plasma y por lo tanto esto provoca una anemia fisiológica dilucional 8. Esta situación hace que la mujer pueda perder un importante porcentaje de volumen sanguíneo sin que todavía presente sintomatología; pero reduciendo la perfusión placentaria, pudiendo comprometer de esta manera el bienestar fetal aunque la madre no presente síntomas hemodinámicos.

Asimismo, el efecto de los traumatismos en el embarazo está marcado especialmente por la edad gestacional, el tipo y la gravedad del traumatismo; aumentando de manera importante la incidencia de abortos espontáneos, parto pretérmino, desprendimiento de placenta y muerte fetal.

La edad gestacional influye de manera importante como factor de riesgo en el traumatismo ya que a medida que esta aumenta, también aumenta el tamaño del útero y por tanto la probabilidad de que, al sufrir un golpe, este se afecte. En el primer trimestre de embarazo el útero se encuentra mayormente intrapélvico, por lo que el riesgo de sufrir daños es menor.

Podemos encontrarnos con dos tipos de traumatismos: las lesiones penetrantes (por ejemplo, por arma blanca o arma de fuego) o los traumatismos cerrados, que suelen provocar un aumento de la presión uterina y pueden provocar repercusiones fetales graves con menor compromiso materno.

Es importante destacar que la mayoría de traumatismos que sufren las embarazadas son menores y ocurren hacia el final de la gestación ya que tienden a caerse con más frecuencia por el aumento de tamaño del útero y las consecuencias que esto provoca en la desviación del eje y el equilibrio materno; así como la fatiga, hipotensión, hiperventilación y mayor elasticidad de las articulaciones 9.

El traumatismo mayor se asocia con politrauma y afectación sistémica de la embarazada (fractura de huesos largos, fracturas de costillas, traumatismos craneoencefálicos, roturas viscerales, etc.). En todos ellos se aplicarán los preceptos generales de Soporte Vital Avanzado 10.

La atención a la gestante tras sufrir un trauma exige una estabilización y tratamiento precoz, siempre teniendo en cuenta los cambios existentes por el hecho de estar embarazada; y este se realizará en el lugar donde se haya producido, por ejemplo, si hubiera sido a partir de un accidente de tráfico, la primera atención se realizará de manera extrahospitalaria y luego se trasladará al hospital de referencia, no se puede esperar.

Es importante centrar la atención en la reanimación de la madre, ya que la causa más frecuente de muerte fetal es el shock materno, el cual no se manifiesta hasta que la mujer ha perdido un 30% de su volumen sanguíneo 3, 11.

La supervivencia fetal está ligada a la materna; por tanto, toda la bibliografía consultada prioriza la estabilización materna a la comprobación del bienestar fetal con la auscultación, ya que esto podría resultar dificultoso y retrasaría la atención de la madre; comprobando la frecuencia cardiaca fetal lo antes posible tras la estabilización materna. “Para salvar al feto, primero hemos de salvar a la madre” 10.

En primer lugar, se realizará, si fuera necesario, la estabilización de la vía aérea; teniendo en cuenta que en la gestante existe un mayor riesgo de que se produzca broncoaspiración debido al desplazamiento de los órganos internos y la presión que estos ejercen. También habrá tener en cuenta que a partir de la semana 20 de embarazo, debido al aumento del tamaño del útero, se produce una compresión de la vena cava cuando la madre se encuentra en decúbito supino, provocando una disminución del retorno venoso y el consiguiente descenso del gasto cardiaco; por tanto, se debe colocar a la gestante en decúbito lateral izquierdo o por lo menos inclinarla 15 – 30º si se pudiera sospechar de lesiones en la columna vertebral y/o medular 11.

Además, durante el embarazo las necesidades de oxígeno son mayores, por lo que estará recomendada la administración de oxígeno a alto flujo para asegurar una correcta saturación tanto materna como fetal 11.

Para prevenir el shock hipovolémico, se repondrán las pérdidas maternas a través de fluidoterapia intravenosa para asegurar una óptima circulación y oxigenación materno-fetal. En presencia de hemorragia activa, la embarazada, es capaz de mantener los signos vitales durante un periodo de tiempo más prolongado, debido a que dispone de un mayor volumen circulante, sin embargo, eso no garantiza una situación hemodinámica estable, pasando de forma brusca a una situación grave de shock sin pródromos previo. En el shock materno establecido, la mortalidad fetal puede llegar a alcanzar el 80%12.

Cuando la paciente llega al hospital, habrá que realizar todas estas maniobras de estabilización si no se ha conseguido estabilizar en el medio extrahospitalario, reevaluando su estado general y el del feto, y tras esto, realizar un reconocimiento especializado de la parte gineco-obstétrica.

Deberá realizarse siempre una atención individualizada según el estado materno-fetal y la edad gestacional y como medidas principales habrá que valorar: la presencia de sangrado, si existe o no salida de líquido amniótico, identificar la presencia e intensidad de contracciones uterinas, y comprobar el grupo sanguíneo y Rh.

Estas comprobaciones deben hacerse para ver si se ha producido alguna complicación que pueda agravar el estado materno-fetal y poder actuar de manera precoz. Algunas de estas complicaciones pueden ser: aborto, rotura uterina, ruptura prematura de membranas, parto pretérmino, desprendimiento de placenta, trasfusión feto-materna, problemas de coagulación… entre otros.

Valorando la irritabilidad y el dolor uterino podremos comprobar si existe un hipertono fuerte o contracciones muy seguidas, ya que esto podría indicar un desprendimiento de placenta. Por otro lado, podrían darse contracciones regulares de menor intensidad en gestantes que no están a término, dando lugar a un inicio de parto prematuro.

La rotura uterina suele manifestarse como dolor abdominal espontáneo y de rebote en la paciente consciente, aunque a veces es difícil de apreciar. Otros signos son: feto abdominal (extrauterino, en posición oblicua o transversa), palpación fácil de las partes fetales y ausencia de palpación del fondo uterino 12.

La posibilidad de hemorragia fetomaterna es de 3 a 5 veces más frecuente en gestantes con traumatismos que en las otras gestantes, y es de mayor volumen. Cuando el cuadro se acompaña de pérdidas de sangre importantes, la madre mantiene su hemostasis a expensas del feto, por lo que, si no se repone de manera adecuada la volemia materna, se pueden producir lesiones hipóxicas severas en el feto o incluso la muerte fetal 9.

En una hemorragia fetomaterna tras un traumatismo puede producirse lo que se conoce como trasfusión fetomaterna, donde existe paso de eritrocitos fetales a la sangre materna 13; lo que puede conllevar consecuencias graves para la madre, en especial si su grupo sanguíneo es Rh negativo y el feto es Rh positivo.

Cuando esto ocurre, se produce una sensibilización y por tanto en futuros embarazos se crearían anticuerpos por parte de la madre hacia un antígeno de membrana de los hematíes fetales, destruyéndolos y provocando lo que se conoce como anemia fetal o eritroblastosis fetal 14. Para evitarlo, se deberá administrar gammaglobulina anti-D dentro de las primeras 72 horas postraumatismo a todas las gestantes con Rh negativo.

Metodología

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos como PubMed, CUIDEN, Cochrane…, seleccionando aquellos artículos más recientes. Se han consultado también distintas Guías de Práctica Clínica y protocolos internos de distintos hospitales.

Concusiones

  • El aumento de esta siniestralidad es consecuencia de tres fenómenos sociales superpuestos, la incorporación de la mujer al mundo laboral, el incremento del tráfico automovilístico y el aumento de la violencia.
  • Es necesario conocer las modificaciones anatómicas y fisiológicas propias del embarazo y su repercusión en la compensación orgánica para proporcionar la mejor atención posible y mejorar los resultados maternos, así como garantizar el mayor bienestar fetal.
  • No existen muchos artículos que traten sobre casos clínicos en gestantes politraumatizadas, por lo que muchos sanitarios al encontrarse con una embarazada pueden ser que centren su atención en el embarazo y en el bienestar fetal, lo cual supone un claro error pues el bienestar fetal será directamente proporcional al bienestar materno. Sólo cuando la mujer esté estable se procederá a la valoración fetal y su viabilidad.
  • Hay que tener en cuenta como dato principal que la hemorragia en la gestante se objetiva clínicamente cuando ésta ya es severa, por lo que puede estar afectando a la perfusión placentaria antes de que la mujer esté dando sintomatología pudiendo comprometer la oxigenación fetal.
  • Aunque nos encontremos ante un caso aparentemente leve y sin afectación abdominal de la gestante, puede producirse una hemorragia, provocando problemas materno-fetales e incluso la muerte fetal; por lo que el ingreso hospitalario es necesario para realizar una correcta vigilancia y valoración del bienestar materno y fetal.

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