Manejo de la gestante con lupus eritematoso sistémico

Autores: Miren González Cintora, Carmen Serna García, Víctor Moreno Sánchez

Introducción: El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria del tejido conjuntivo que afecta a múltiples órganos y sistemas. Crónica y de etiología desconocida. Prevalencia de 9:1 a favor del sexo femenino. Debido a la alta prevalencia en las mujeres y de las complicaciones materno-fetales que pueden surgir durante la gestación es importante planificar el embarazo con el equipo multidisciplinar.

Metodología: Se realizó una búsqueda bibliográfica y una revisión sistemática en las distintas fuentes primarias, secundarias y terciarias. Se aplicó los criterios de exclusión a aquellos artículos publicados en los últimos 15 años y escritos en inglés y castellano.

Resultados: Se observa que la panificación de la gestación con el equipo formado por obstetras, médicos especialistas en enfermedades autoinmunes en la visita preconcepcional tiene como objetivo que la mujer llegue a la gestación en las mejores condiciones posibles. Durante el control de la gestación continuará este control por parte del equipo aplicando el protocolo para adelantarse a las posibles complicaciones materno-fetales que puedan aparecer y se adecuará un plan individualizado a cada caso.

Conclusión: Debidos a los avances en los tratamientos de las mujeres con lupus eritematoso sistémico (LES) su calidad de vida ha aumentado, haciendo que deseen la gestación y que puedan llegar a término en las mejores condiciones materno-fetales. Aun así, no olvidar que estas gestantes tienen mayor número de complicaciones que las gestantes sanas.

Management of the pregnant with systemic lupus erythematosus

Introduction: Systemic lupus erythematosus (SLE) is an inflammatory disease of the connective tissue that affects multiple organs and systems. Chronicle and of unknown etiology. 9: 1 prevalence in favor of the female sex. Due to the high prevalence in women and the maternal- fetal complications that can arise during pregnancy, it is important to plan the pregnancy with the multidisciplinary team.

Methodology: A bibliographic search and a systematic review were carried out in the different primary, secondary and tertiary sources. Exclusion criteria were applied to those articles published in the last 15 years and written in English and Spanish.

publica-TFG-libro-ISBN

Results: It is observed that the planning of the pregnancy developed by the team, which is formed by obstetricians, medical specialists in autoimmune diseases in the preconception visit, has the objective of the woman arriving at the pregnancy stage in the best possible conditions. During pregnancy, a control, applying the protocol to anticipate possible maternal-fetal complications, and an individualized plan will be adapted to each case.

Conclusion: Due to the advances in the treatment of women with SLE, their quality of life has increased, making them desire pregnancy and be able to reach term in the best maternal-fetal conditions. Even so, do not forget that these pregnant women have more complications than healthy pregnant women.

INTRODUCCIÓN

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria del tejido conjuntivo que afecta a múltiples órganos y sistemas. Crónica y de etiología desconocida, se puede observar la creación de autoanticuerpos contra componentes celulares. Sigue una evolución de tipo remitente-recidivante, donde hay periodos de exacerbación 1.

La clínica más frecuente son las alteraciones mucocutáneas, articulares, fenómeno de Raynaud y los cambios hematológicos. En cuanto a las alteraciones de mayor importancia para establecer el pronóstico de esta enfermedad son el daño renal, las alteraciones neurológicas, cardiacas y pulmonares 1.

Siendo una enfermedad tan prevalente en las mujeres con una razón mujer/hombre de 9:11, es importante tener en cuenta las distintas manifestaciones de esta enfermedad en las distintas etapas de la mujer, desde la niñez a la vejez, cobrando especial importancia el periodo fértil. Debido a los avances de los tratamientos en los últimos años estas mujeres han mejorado su calidad de vida. Por lo que se plantean la búsqueda de embarazo.

Debido a estos avances en los tratamientos de esta enfermedad el pronóstico de la gestación ha evolucionado favorablemente, pero no debemos olvidar que esta gestación se considerará de alto riesgo y será valorada por un equipo multidisciplinar, debido a las complicaciones materno- fetales que puedan surgir.

Las distintas complicaciones maternas que se observan en la gestación de una mujer con lupus eritematoso sistémico (LES) son: pérdida del embarazo, parto pretérmino, preeclampsia o síndrome HELLP. La enfermedad renal activa y la hipertensión materna son predictores de pérdidas fetales y nacimientos prematuros. La mayoría de las pérdidas fetales ocurren en asociación con los anticuerpos antifosfolípidos (AAF) 2.

Las complicaciones fetales son la prematuridad, retraso en el crecimiento intrauterino y lupus neonatal, éste es debido al paso transplacentario del anticuerpo anti-SS-A/Ro de la madre al feto. Los anticuerpos anti Ro/SSA también están asociados con el bloqueo cardíaco congénito 2.

Teniendo en cuenta lo anterior, las complicaciones maternas y fetales que puede presentar la mujer durante la gestación es importante conocer cuál será el mejor control gestacional que podemos brindar los profesionales sanitarios. Desde la visita preconcepcional, buscando el mejor momento para la madre para la concepción y una vez logrado el embarazo para que éste llegué a término en las mejores condiciones.

METODOLOGÍA

Primero, se efectuó una búsqueda bibliográfica en las fuentes primarias en distintas revistas dedicadas a la materia. A continuación, recopilamos información de las bases de datos. Las bases de datos empleados fueron PubMed, Scielo y la Biblioteca Cochrane. Para terminar, empleamos las fuentes terciarias, donde se analizaron distintas guías de práctica clínica, tanto de ámbito nacional e internacional.

Criterios de inclusión y exclusión:

La fecha de publicación de la búsqueda se limitó a 15 años y se seleccionaron aquellos artículos y guías de práctica clínica en inglés y castellano.

RESULTADOS

VISITA PRECONCEPCIONAL

La fertilidad en la mujer con lupus se considera normal 3, 4, 5, por lo tanto, en esta visita se sugerirá planificar el embarazo para minimizar los riesgos materno-fetales; no obstante, si el embarazo hubiese sido no planificado, se recomendará evaluar cuanto antes a la mujer 6, 7. El especialista en enfermedades autoinmunes realizará una estimación del riesgo materno-fetal (entre los que se encuentra: trombosis, abortos, partos prematuros, retraso del crecimiento intrauterino (RCIU), síndrome de HELLP y lupus neonatal), efectuará un plan individualizado para cada mujer, revisará la medicación, e informará de los posibles riesgos-beneficios de un embarazo 3, 4, 7, 8, 9.

Se valorará el daño orgánico ocasionado por la enfermedad, ya que empeora el pronóstico de la gestación 5,8.

Se ha relacionado el daño renal crónico con un mal control de la tensión arterial durante el embarazo, mayor riesgo de preeclampsia y abortos (si las cifras de creatinina sérica están aumentadas por encima de 3 mg/dl, existe mayor riesgo)8.

Otros factores de alto riesgo obstétrico a tener en cuenta son: daño orgánico irreversible (insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar, enfermedad pulmonar intersticial), nefritis lúpica, presencia de actividad lúpica, corticosteroides a dosis altas en la concepción, anticuerpos antifosfolipídicos o síndrome antifosfolipídico y anticuerpos anti-Ro / anti-La 8.

Por otra parte, se desaconsejará la gestación en las siguientes situaciones: hipertensión pulmonar grave (PAP sistólica > 50 mmHg o sintomática), enfermedad pulmonar restrictiva (CVF

< 1 litro), insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crónica (creatinina sérica > 2,8 mg/dl), preeclampsia grave previa o HELLP a pesar de tratamiento, brote grave de lupus en los 6 meses previos (poliartritis, nefropatía lúpica proliferativa o membranosa, síndrome confusional agudo, psicosis, mielitis, trombocitopenia < 30 x 109 /L, miositis, rash cutáneo, serositis) y antecedentes recurrentes  de  insuficiencia  vascular  placentaria  (muerte  intrauterina,  preeclampsia  grave precoz, síndrome de HELLP, retraso del crecimiento intrauterino (RCIU) a pesar de tratamiento con aspirina y heparina), mujeres sometidas a diálisis renal o en tratamiento con inmunosupresores, aunque tengan un buen estado general 4, 6, 7, 8.

En una de las revisiones plantea el dilema de cuando aconsejar la no concepción o finalización de la gestación en aquellas mujeres con LES e hipertensión arterial pulmonar que desean embarazo, ya que la tasa de mortalidad materna es del 40%5. Por otro lado, uno de los protocolos añade los ictus previos a los 6 meses de la concepción como contraindicación de la gestación 8.

Se pospondrá la gestación tras brote lúpico hasta al menos 6 meses de su remisión, sobre todo si hubiera afectación a órganos vitales y nefritis lúpica activa 3, 4, 6, 7.

Se realizará una analítica general que incluya: hemograma, VSG, PCR, glucosa, creatinina, filtrado glomerular, BUN, ácido úrico, colesterol, triglicéridos, AST, ALT, GGT, fosfatasa alcalina, CPK, proteínas totales, albúmina, sodio, potasio, tiempo de protrombina y tiempo de cefalina. 8, 9

Se pedirá un perfil básico de orina, cociente proteína/creatinina en orina reciente. Si la mujer presenta el antecedente de nefropatía lúpica plantear la determinación de proteinuria en orina de 24 horas 8, 9.

En el perfil inmunológico se solicitará: Anticuerpos anti-DNA de doble cadena, Niveles de complemento (C3, C4, CH50), anticuerpos antifosfolipídicos (AAF), anticuerpos anti-Ro y anti-La 3, 5, 6, 7, 8, 9

Se valorará la función tiroidea, ya que el hipotiroidismo en mujeres con LES se relaciona con resultados más pobres 7.

Se revisará el tratamiento recibido por la mujer por el posible efecto teratógeno 6. Si está en tratamiento con metotrexate o micofenolato se sustituirá por azatioprina y se retrasará la gestación 4-6 meses 8. Por el contrario, si la enfermedad se encuentra estable, se permitirá la gestación.

Se recomendará el tratamiento preconcepcional con Ácido Acetilsalicílico (AAS) 100 mg a aquellas mujeres con LES + AAF o síndrome antifosfolipídico (SAF).

Continuará con la hidroxicloroquina (5 mg/kg/día)3, 8.

No se recomendará el aumento de la dosis basal de corticoides con fines preventivos 3, 8.

Si antecedentes de afectación renal, anticuerpos antifosfolípidos (AAF), preeclampsia o hipertensión, se recomendará el AAS 150 mg / día desde la confirmación de la gestación para disminuir el riesgo de preeclampsia 8.

GESTACIÓN

El control de la gestación se realizará mediante un equipo multidisciplinar en unidades de embarazo de alto riesgo con especialistas en medicina materno-fetal, enfermedades autoinmunes, hematólogos y neonatólogos 6, 7, 8.

La frecuencia de las visitas dependerá de la gravedad de la enfermedad, la actividad durante el embarazo, el riesgo de las complicaciones maternas y fetales, teniendo en cuenta los resultados de las analíticas y ecografías 8.

Para mujeres con la enfermedad estable se seguirá este esquema 8:

  • Primera visita (6-8 semanas): si no se hubiese realizado la visita preconcepcional, se explicará el seguimiento, resultados y riesgos, valoración de la medicación y ya se solicitará la analítica y ecografía del primer trimestre.
  • Visitas sucesivas: cada 4 semanas hasta la semana 36, cada 1-2 hasta la semana 39 y cada semana hasta el parto. El parto se programará para mujeres estables en la semana 40-41 (Mujeres estables son aquellas sin actividad de la enfermedad durante el embarazo).

Se investigará la actividad lúpica y se tomará la tensión arterial.

Se realizará un análisis básico de orina (si se detectara proteinuria y además clínica en la mujer, nos podría alertar del desarrollo de un brote renal o de preeclampsia).

Se valorará la extracción de niveles séricos de C3 y C4 y de anticuerpos anti-dsDNA según la situación de la gestante.

Si se evidencia actividad lúpica o complicaciones materno-fetales, se ajustarán la frecuencia de las visitas.

Resaltar una guía de práctica clínica que recomienda una visita en el primer trimestre, cada 4-6 semanas hasta la semana 26, cada 2 semanas desde la semana 27 hasta el parto. Se realizarán determinaciones de C3 y C4 para la monitorización de la actividad lúpica, teniendo en cuenta que sus niveles se alteran durante la gestación. No se extraerán de forma repetida los anticuerpos antinucleares, anti-ENA y anticuerpos antifosfolípidos (AAF). Si la gestante presentase anticuerpos anti-Ro y/o anti-LA positivos, se monitorizará de forma regular en corazón fetal y se calculará el intervalo PR ecográficamente entre las semanas 16-346.

Otro estudio cambia la periodicidad de las visitas a cada 4 semanas hasta la semana 28, cada 15 días entre las semanas 28-32 y semanalmente a partir de la 32. En estas visitas se realizará la determinación del peso, presión arterial, exploración clínica y obstétrica y un análisis básico de orina. En la primera visita incluye en la analítica los parámetros de ANA, anti-ADN, ENA, anticuerpos antifosfolípidos (AAF), AAC IgG e IgM y AL junto con las pruebas solicitadas por los obstetras en cada trimestre 4.

Para las mujeres estables sin evidencia de actividad lúpica, sin complicaciones maternas ni fetales, se sugerirá el siguiente patrón 6, 8:

  • Ecografía del primer trimestre (semana 11-14) y valoración Doppler de las arterias uterinas.
  • Ecografía del segundo trimestre (semana 20-22) con valoración de la morfología fetal y valoración Doppler de las arterias uterinas, cuyos resultados son los mejores predictores de la evolución a largo plazo de la gestación 6, 9.
  • Ecografía de control entre la semana 24-26: si la ecografía previa nos mostrara un crecimiento menor al percentil 10 o IPm de arterias uterinas por encima de 95 para la edad gestacional.
  • Ecografía de control de crecimiento fetal en la semana 28 y valoración Doppler de las arterias uterinas 9.
  • Valoración con ultrasonido cada 4 semanas.
  • Monitorización cardiotocográfica semanal a partir de la semana 37-38, se realizará además un perfil biofísico si es necesario. En otro estudio, se realizará a partir de la semana 28. Si la hubiera ASSA/Ro y/o SSB/La o trastornos del ritmo cardiaco fetal en la cardiotocografía, se realizará una ecocardiografía fetal en las semanas 26, 28, 30 para descartar un bloqueo auriculoventricular (BAV) 4.

Otra guía de práctica clínica recomienda la monitorización del lupus eritematoso sistémico (LES) y del crecimiento fetal ecográficamente cada 4-8 semanas, según cada gestante 3.

Se recomendará iniciar el cribado de preeclampsia en la semana 12, valorando la existencia de factores de riesgo. Se administrará AAS 150 mg antes de la semana 16 para la prevención de riesgo de preeclampsia en gestantes de alto riesgo. Si hay anticuerpos antifosfolípidos (AAF) positivos (con o sin lupus) y presencia de nefritis lúpica, éstos se considerarán factores suficientes para iniciar la profilaxis de preeclampsia, sin esperar a los resultados del screening 8.

SITUACIONES ESPECIALES

  • Presencia de anticuerpos Anti-Ro y/o anti-La 7, 8

Ante la presencia de estos anticuerpos hay mayor riesgo de:

Bloqueo cardíaco congénito (BCC): la forma más grave es el bloqueo aurículo-ventricular (BAV) completo o de 3º grado. Se produce por la presencia de autoanticuerpos contra los antígenos Ro/SSA y La/SSB, que se encuentras en el miocardio y en el sistema de conducción, atraviesan la barrera placentaria alcanzando la circulación fetal en gestaciones mayores de 16 semanas. Riesgo de BAV en mujeres embarazadas con autoanticuerpos positivos es de 1,5-2%, llegando al 20% si tienen un hijo previo con BAV. Puede derivar en un hidrops en 40-60% de las veces, con riesgo de mortalidad perinatal del 45-50%, necesitando marcapasos postnatal más del 80%.

No existen marcadores fiables que predigan el desarrollo de bloqueo aurículo-ventricular (BAV) en fetos expuestos a estos anticuerpos. Se recomendarán control ecocardiográfico seriado, donde se medirá el intervalo AV. A las gestantes sin antecedente de hijo previo afecto se realizará control semanal entre las semanas 18-22 y cada 2 semanas hasta la semana 28. Mientras que a las gestantes con hijo previo afecto se realizará un control ecográfico semanal desde la semana 18 hasta la 32.

No obstante, encontramos varias diferencias en una guía de práctica clínica, una revisión y un artículo respecto a la frecuencia del control ecocardiográfico. La guía de práctica clínica recomienda que el control ecocardiográfico sea semanal durante las semanas 16-243, mientras que en la revisión se realizaría un control ecocardiográfico en la semana 18-20 y otro posterior en la 285, puntualizar que en la revisión se monitorizará la frecuencia cardiaca fetal en cada visita. Por último, en el artículo, también varía la frecuencia del control ecocardiográfico que será semanal desde la semana 16 hasta la 26 y pasando después a ser quincenal 7.

Existen diversos tratamientos 8:

  • Dexametasona (4-6 mg / día) en bloqueo aurículo-ventricular (BAV) incompleto (primer o segundo grado). El objetivo del tratamiento es evitar la progresión a BAV completo. Si se confirmarse el BAV completo se suspendería el tratamiento. Si se constatan signos de lesión miocárdica (derrame pericárdico, fibroelastosis subendocárdica, miocardiopatía dilatada) independientemente del tipo BAV también se administraría la dexametasona. El objetivo es evitar que progrese a miocardiopatía asociada a bloqueo aurículo-ventricular (BAV), manteniéndose el tratamiento hasta el parto.
  • Fármacos agonistas β-adrenérgicos (salbutamol 2-8 mg / 6-8 horas, terbutalina 2,5-7,5 mg / 6-8 horas) en BAV completo con riesgo de insuficiencia cardiaca e hidrops (FCF ventricular < 50-55 lpm), cuyo fin es aumentar la FCF ventricular 5-10 lpm, disminuyendo el riesgo de fracaso cardiaco.
  • Hidroxicloroquina (5 mg/kg/día) desde el inicio hasta el parto. Ha demostrado efector protector en el desarrollo BAV en gestantes portadoras de anticuerpos anti-Ro/SSA.
  • Recambios plasmáticos y administración de inmunoglobulinas endovenosas (IGEV).
  • Seguimiento ecocardiográfico: si no fallo cardiaco ni hidrops, alcanzar el término de la gestación. Si hubiera fallo e hidrops se evaluará cada caso según edad gestacional.
  • Se finalizará mediante cesárea electiva.
  • Nacimiento en un centro de Nivel III en coordinación con neonatólogos y cardiólogos pediátricos.

Síndrome Lupus Neonatal: presentan rash cutáneo, trombocitopenia, leucopenia, anemia o disfunción hepática. Es una forma pasiva adquirida por el feto por los anticuerpos maternos. A los 6-8 meses de vida del neonato se suelen resolver por el aclaramiento de los anticuerpos maternos 7.

  • Presencia de anticuerpos antifosfolipídicos 7, 8:

Mujeres con LES y anticuerpos antifosfolípidos (AAF) positivos tienen mayor riesgo de pérdida fetal y aborto. Gestantes con SAF: protocolo de SAF y gestación.

Gestantes con AAF sin manifestaciones clínicas de SAF: AAS 100 mg / día desde el periodo preconcepcional, aumentando a 150 mg / día desde la confirmación de la gestación hasta el parto.

En otro estudio se recomienda AAS 100 mg /día 6 meses antes de la gestación hasta 6 meses postparto para aquellas mujeres con un aborto o fenómenos trombóticos previos o portadoras de AAF. Para aquellas gestantes con antecedentes de abortos o fenómenos trombóticos previos y portadoras AAF se recomendarán AAS 100 mg junto con heparina de bajo peso molecular

(Dalterparina 5000U/24 horas o Enoxaparina (40 mg/24 horas) desde el inicio de la gestación hasta 2 meses postparto. Si antecedentes de trombosis arteriales se doblará estas dosis a partir de la semana 20. Las gestantes que tomen heparina se administrarán un suplemento de calcio 1 gr y vitamina D 400 U al día, cuyo fin es la prevención de la osteoporosis 4, 7.

Brote lúpico: en cada visita se valorará la actividad clínica y los resultados inmunológicos de los niveles de complemento y anticuerpos anti-dsDNA. Tener en cuenta que la sensibilidad de los niveles de complemento disminuye, ya que durante la gestación aumenta de forma fisiológica.

Resaltar que la hidroxicloroquina y la cloroquina han demostrado su eficacia en la reducción del riesgo de los brotes mejorando la supervivencia a largo plazo. Si suspendiese la hidroxicloroquina durante el primer trimestre aumentaría los brotes 4, 6. Tampoco está justificado el inicio del tratamiento con hidroxicloroquina por el mero hecho de la gestación 4.

  • Brote leve: incluye fatiga, artralgias, artritis, lesiones cutáneas, mialgias.
    • Reposo relativo, Hidroxicloroquina, esteroides tópicos si manifestaciones cutáneas, paracetamol si dolor o fiebre. Si no mejoría en 2 semanas se añadirá prednisona a la dosis más baja. Control materno cada 1-2 semanas.
  • Brote moderado-grave: incluye serositis, trombocitopenia, anemia hemolítica autoinmune, lupus neuropsiquiátrico.
    • Medidas generales del brote leve y dosis elevadas de glucocorticoides orales. En casos graves, intravenosos durante 3 días. Se procederá al ingreso hospitalario y control materno-fetal.
  • Nefritis lúpica vs preeclampsia: supone un reto diferenciar ambas entidades. Ambas presentan aumento de la proteinuria, deterioro de la función renal, hipertensión y trombocitopenia. La actividad lúpica en órganos no renales sugiere nefritis lúpica 5. Se han desarrollado distintos marcadores, pero tienen una sensibilidad baja. La biopsia renal diferencia la nefritis lúpica de la preeclampsia, o ambas también pueden coexistir. Sin embargo, hay que tener en cuenta los riesgos – beneficios de esta prueba. Por lo que su uso en la gestación está muy limitado 7.

PARTO

Si la gestación ha cursado sin complicaciones el inicio del parto sería espontáneo. Por lo que se individualizará cada caso según la aparición de complicaciones materno-fetales. El lupus eritematoso sistémico (LES) no es indicación de cesárea 3.

No hay contraindicación para la administración de analgesia epidural por la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (AAF) o por la toma de antiagregantes o anticoagulantes. Heparina y AAS se reanudarán al día siguiente del parto. Después del parto el bebé ingresará en neonatos donde se realizará la determinación de pH, ANA y AAF. A los 6 meses se repetirá la determinación 4.

Tener en cuenta que el parto y puerperio son dos momentos en los que puede desarrollarse un brote del LES o trombosis. Como norma general se mantendrá la misma pauta terapéutica administrada durante la gestación 8. En otro estudio la dosis de corticoides se doblará hasta nueva reevaluación por el reumatólogo 4.

PUERPERIO

A las 4-6 semanas se realizará una visita en la Unidad Especializada con control clínico y analítico (hemograma, perfil renal, hepático, sedimento de orina con cociente proteína/creatinina, niveles de complemento y anticuerpos anti-dsDNA).

ANTICONCEPCIÓN

Entre los distintos métodos encontramos los de barrera. Si la mujer no presenta anticuerpos antifosfolípidos (AAF) se puede usar el método hormonal. Existe un riesgo bajo de aumento de la actividad lúpica que es debido a los estrógenos y que suele ser leve. No obstante, en otro estudio se contraindica el uso del método hormonal con estrógenos por el mayor riesgo de brote 5. Si la mujer presentase AAF, está contraindicado el uso de métodos que contengan estrógenos por el mayor riesgo de sufrir fenómenos trombóticos arteriales 6, 8. Los DIU de cobre y con progesterona están recomendados 6. Sin embargo, en otra guía los DIU están contraindicados por el riesgo de infecciones y metrorragias 3.

CONCLUSIÓN

Debido a los avances en el tratamiento del LES, cada vez más eficaz y menos tóxico, el pronóstico de esta enfermedad ha mejorado considerablemente 4. Uno de los grupos más beneficiados de estos avances son las mujeres en edad fértil que desean gestación. Gracias a los equipos multidisciplinares que permiten evaluar el riesgo/beneficio de cada mujer para conseguir que el embarazo llegué a término en las mejores condiciones para la madre y el bebé.

Es importante la aplicación del protocolo para el seguimiento y control de la gestación en estas mujeres y para poder adelantarnos a posibles complicaciones maternas y fetales. Sin embargo, a pesar de todas estas precauciones estas mujeres presentan mayor número de complicaciones que las gestantes sanas.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Melgarejo Paniagua PA, Doldán D, Emilio A, Ferreira Gaona MI, & Díaz Reissner CV. Complicaciones en pacientes con lupus eritematoso sistémico. Rev. Nac. (Itauguá). 2015; 15- 19.
  2. Díaz-Castro A. Lupus eritematoso sistémico y complicaciones en el embarazo. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2016; 60(1): 93-99.
  3. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Lupus Eritematoso Sistémico (LES). Guía de Práctica Clínica (Adopción GPC LES chilena). 2013; 36-42.
  4. Ucar E, Oraa G, Grande M, Marco F, Imaz M, López-Valverde M, & Aranburu J. Manejo del lupus eritematoso sistémico durante el embarazo. Revista Española de Reumatología. 2005; 32(3): 91-98.
  5. Cauldwell M, & Nelson‐Piercy C. Maternal and fetal complications of systemic lupus erythematosus. The Obstetrician & Gynaecologist. 2012; 14(3): 167-174.
  6. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Guía de Práctica Clínica sobre Lupus Eritematoso Sistémico. 2015; 281-297.
  7. Lateef A, & Petri M. Managing lupus patients during pregnancy. Best practice & research Clinical rheumatology. 2013; 27(3): 435-447.
  8. Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. Lupus eritematoso sistémico y embarazo. Hospital Clinic. 2019; 1-24.
  9. Keeling SO, Alabdurubalnabi Z, Avina-Zubieta A, Barr S, Bergeron L, Bernatsky S,… & Ensworth S. Canadian Rheumatology Association recommendations for the assessment and monitoring of systemic lupus erythematosus. The Journal of rheumatology. 2018; 45(10): 1426-1439.
close

BOLETÍN DE NOVEDADES

Datos opcionales:

(En ocasiones enviamos información específica para una zona o categoría concreta)

He leído y acepto la Política de Privacidad *

Ver Política de Privacidad y Aviso legal

Su dirección de e-mail solo se utilizará para enviarle nuestra newsletter, así como información sobre las novedades de la revista y Editorial Ocronos. Puede utilizar el enlace integrado en la newsletter para cancelar la suscripción en cualquier momento.