Manejo de las fracturas de extremidad inferior en el paciente politraumatizado

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 9–Septiembre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº9: 45

Autor principal (primer firmante): Arnaudas Casanueva M.

Fecha recepción: 12 de junio, 2022

Fecha aceptación: 5 septiembre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(9) 45

Autores:

  1. Arnaudas Casanueva, M. Facultativo Especialista de Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Masa Lasheras, M. E. Facultativo Especialista de Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Macho Mier, M. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Romanos Pérez, J. Facultativo Especialista de Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología en Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  5. García Calvo, V. Facultativo Especialista de Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Floría Arnal, L.J. Facultativo Especialista de Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

Resumen

El manejo de politraumatismos requiere por tanto una atención multidisciplinar, dirigida por protocolos estandarizados. Los pacientes deben ser reevaluados constantemente y el plan terapéutico debe ser flexible para adecuarse a posibles empeoramientos que requieran disminuir la agresión quirúrgica.

Palabras clave

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Politraumatizado, traumatismo severo, control de daños, Gustilo, Glasgow

Introducción

El término «politraumatismo» descrito por primera vez por Tscherne en 1966 para pacientes que presentaban una combinación de al menos 2 «lesiones graves de la cabeza, el tórax o el abdomen», o «una de ellas en asociación con una lesión en una extremidad». En 1975, Border et al. definió al paciente politraumatizado como “cualquier paciente con dos o más lesiones significativas”. Más adelante Oestern lo describió como aquel paciente con dos o más lesiones, una de las cuales era «potencialmente letal” (1). Los politraumatismos son con mayor frecuencia resultado de accidentes de tráfico, pero también pueden producirse en el entorno laboral y deportivo, así como por intentos autolíticos (2).

El politraumatismo sigue siendo una de las principales causas de muerte en el mundo. En el año 2020, el total de muertes secundarias a politraumatismos asciende a 8,4 millones. A pesar de ello, durante las últimas dos décadas, las tasas de complicaciones en pacientes con las lesiones múltiples han disminuido como resultado de la mejora de la seguridad vial, tanto para los pasajeros de vehículos como para los peatones implicados en accidentes de tráfico.

Así mismo, la implementación de mejoras en las principales redes de gestión sanitaria del paciente ha sido imprescindible para disminuir la mortalidad por accidentes de tráfico. Se ha objetivado que las mejoras en las herramientas de diagnóstico temprano, las técnicas quirúrgicas y el tratamiento por etapas de la fijación de la fractura desempeñan un papel esencial. De manera similar, se han estandarizado los criterios de valoración de la transfusión, el tratamiento de la coagulopatía y los protocolos de resucitación (3).

Por todo lo nombrado anteriormente, se concluye que el paciente politraumatizado debe ser atendido por un equipo multidisciplinar, tanto a nivel extra como intrahospitalario, que permita una valoración global del mismo para poder actuar de manera óptima.

En lo referente al Cirujano Ortopeda y Traumatólogo, realizará una exploración sistemática de extremidades, raquis y pelvis para conocer el alcance de las lesiones y optar por una estrategia más o menos agresiva en función de la estabilidad del paciente y el riesgo vital que presente en el momento inicial (4).

Las fracturas en torno a la rodilla se dividen según su mecanismo traumático sea de baja o de alta energía.

 Las primeras se dan en pacientes ancianos ante caídas desde su propia altura o movimientos torsionales que no producirían daño óseo en hueso no osteoporótico.

Las de alta energía son consecuencia de accidentes de tráfico, caídas de gran altura o aplastamientos que a menudo implican lesiones en varios miembros, el raquis, craneales o de otros órganos toracoabdominales (5). Su incidencia se ha incrementado progresivamente a lo largo de los últimos años debido al aumento de los accidentes de tráfico, deportivos y laborales.

Al tratarse en este segundo caso de pacientes politraumatizados, el enfoque terapéutico debe ser planteado de otra forma, ya que además de encontrarnos ante daños de gravedad en el miembro, las lesiones de los demás órganos añaden mayor compromiso vital. Es por ello que se debe seguir una estrategia de “control de daños” hasta lograr estabilizar al paciente (6).

En las fracturas de fémur distal y meseta tibial de alta energía suelen producirse daños extensos en las partes blandas con o sin fractura abierta y lesiones neurovasculares a nivel del hueco poplíteo o del ciático poplíteo externo (7).

Las consecuencias de un tratamiento inadecuado pueden ser graves tanto a corto como a largo plazo, por lo que deben ser abordadas por un equipo multidisciplinar, incluyendo al especialista en traumatología y al cirujano vascular para una exploración inicial, complementada si es preciso con pruebas de imagen como el eco doppler en caso de sospecha de trombosis venosa profunda o, incluso pruebas más invasivas como el angio TAC para valorar la permeabilidad de los vasos para así poder determinar la viabilidad del miembro (8).

Otra complicación de gravedad es el síndrome compartimental, traducido en un incremento de la presión dentro de los compartimentos fasciales del miembro dando una pérdida de flujo, necrosis tisular y liberación de endotoxinas que pueden comprometer no sólo la extremidad afecta sino la vida del paciente por su repercusión sistémica (9) (10) (11).

 La cirugía inevitablemente agrega más traumatismo a los tejidos blandos, aumentando así el riesgo de complicación de la herida, especialmente si se realiza reducción abierta y fijación interna de entrada. Por ello, la tendencia actual es al mencionado control de daños mediante fijador externo, que permite alinear temporalmente la extremidad mientras se estabiliza hemodinámica, respiratoria y neurológicamente al paciente, así como se da un margen de días, e incluso semanas, para que la inflamación en torno a la rodilla disminuya y las lesiones cutáneas se curen antes de llevar a cabo un segundo tiempo, en el que se hará osteosíntesis definitiva (12).

Es frecuente que, por la alta energía del traumatismo, estas fracturas asocien alteraciones de los estabilizadores de rodilla primarios y secundarios, con una incidencia de entre el 79 y el 85% según refiere la bibliografía. En estos casos suelen ser necesarias más intervenciones, pasados entre tres y seis meses, para reparar meniscos y estructuras ligamentosas que confieren estabilidad articular.

Material y método

Se ha realizado una revisión bibliográfica de la evidencia actual de las fracturas de tibia proximal y/o fémur distal y rodilla flotante en pacientes politraumatizados en las siguientes bases de datos

  • PubMed
  • MEDLINE
  • Embase
  • Cochrane
  • Web of Science

Se utilizaron los siguientes términos MeSH: politraumatizado, fractura abierta, rodilla flotante, fractura femoral, fractura de tibia, fractura bifocal, síndrome de embolia grasa, síndrome de distress respiratorio, síndrome compartimental, trombosis venosa y tromboembolismo.

De la bibliografía revisada, se han seleccionado los artículos más recientes, incluyendo únicamente aquellos publicados en los últimos cinco años (13).

Resultados

En la definición antes descrita de politraumatizado, se habla de la presencia de dos o más lesiones de cabeza, tórax o abdomen o alguna de ellas asociada a lesión de extremidades. Dentro de afectación de extremidades en el politrauma, Banerjee et al. describen las siguientes prevalencias  (14):

21,8%: Lesiones de extremidades superiores (EESS)

19%: lesiones en las extremidades inferiores (EEII)

17,7%: lesiones en las extremidades superiores e inferiores.

Ver: Anexos – Manejo de las fracturas de extremidad inferior en el paciente politraumatizado, al final del artículo

Entre las lesiones de las extremidades superiores la prevalencia fue:

  • Clavícula (10,4%)
  • Radio (9,9%)
  • Húmero (7,4%)

Entre las lesiones de las extremidades inferiores

  • Fémur (16,5%)
  • Tibia (12,6%)
  • Pie-tobillo (5,8%)

Cerca de la mitad de todas las muertes en pacientes politraumatizados se deben a la lesión inmediata, a menudo por traumatismos craneoencefálicos o lesiones vasculares que den lugar a un shock hipovolémico y eventualmente la muerte. Sobre ese porcentaje no es el equipo sanitario quien puede actuar sino la prevención de accidentes mediante el refuerzo de la seguridad vial, laboral, etc. Las lesiones típicas incluyen hemorragias cerebrales, fracturas-luxaciones en primeras vértebras cervicales, lesiones de la médula espinal, obstrucción de las vías respiratorias o alteración cardiopulmonar. La intervención médica por precoz que sea logra evitar el éxitus en este porcentaje de pacientes, sino que se debe enfatizar en la ya mencionada prevención de accidentes (15).

El 10% de los fallecimientos ocurren minutos o pocas horas después del traumatismo inicial por shock hipovolémico, hipoxia o traumatismo craneoencefálico. Estos son potencialmente evitables mediante una intervención médica temprana y adecuada. Las lesiones de este grupo son: hemorragia intracraneal, neumotórax, taponamiento cardíaco, hemotórax, hemorragia abdominal, fractura pélvica o fractura de huesos largos, principalmente de fémur. Mediante una actuación médica invasiva temprana puede lograrse estabilizar al paciente.

Por último, el 45% restante de las muertes ocurren semanas después, secundarias a síndrome de distress respiratorio agudo, insuficiencia renal o alguna combinación de fallo multiorgánico (12).

El papel de cada componente del equipo de urgencias que atiende al politraumatizado debe estar preestablecido para no entrar en un estado de desorganización caótica y un manejo inadecuado de un paciente ya de por si complejo. Al recibir al paciente, el equipo de traumatología recibe una valoración del equipo que ha realizado la asistencia prehospitalaria (16).

Las lesiones pasadas por alto en estos pacientes críticos oscilan entre el 20 y el 40%. Un porcentaje elevado de ellas son lesiones musculoesqueléticas, dentro de las cuales un 20% serían subsidiarias de tratamiento quirúrgico. Con la implementación de las pautas de cursos ATLS (Advanced Trauma Life Support), la tasa de estas lesiones desapercibidas se ha reducido significativamente. Con el uso rutinario de la radiografía pélvica anteroposterior han disminuido las fracturas pélvicas y de cadera pasadas por alto. Entre los factores que conllevan una mayor tasa de fracturas pasadas por alto se encuentran (14):

  • Puntuación de gravedad de la lesión mayor de 15
  • Estado mental alterado
  • Escala de coma de Glasgow (GCS) menor de 8
  • Ingreso en la unidad de cuidados intensivos
  • Necesidad de cirugía de emergencia

Además de las lesiones musculoesqueléticas, se ha visto que un 2,4% de los politraumatismos fallecen en primera instancia por la imposibilidad de asegurar o proteger una vía aérea y el control tardío de la hemorragia. El paciente debe ser sometido, no sólo a una evaluación inicial exhaustiva, sino a una monitorización constante y reevaluaciones sucesivas mediante las pruebas y exploraciones pertinentes a criterio del equipo médico que lo atiende (14).

Así mismo, las lesiones vasculares pueden ser infradiagnosticadas, especialmente si el paciente no se encuentra estable hemodinámicamente. El gold estándar sería el angio TAC. Existen herramientas y métodos diagnósticos para sospecharlo como el índice de presión tobillo-brazo, si bien su sensibilidad es cuestionable en pacientes hemodinámicamente inestables. Ante un sangrado masivo que dé lugar a un shock hemorrágico, se desencadena rápidamente la tríada letal definida por acidosis, hipotermia y coagulopatía. Para manejar hemorragia masiva se deben emplear estrategias de control de daños, con menor agresión quirúrgica, utilizando:

  • Embolizaciones arteriales (el radiólogo intervencionista debe estar disponible en menos de 30 minutos ante la llegada de un politraumatizado)
  • Taponamientos o clampajes arteriales temporales
  • Oclusión de la aorta con balón endovascular
  • Estabilización de fracturas mediante fijadores externos (principalmente fracturas de pelvis inestables y fracturas de huesos largos) (17)

Por tanto, se debe llevar a cabo una evaluación primaria para conocer y tratar lesiones que amenazan la vida o las extremidades, con un alto índice de sospecha y una evaluación sistemática que logre realizar un diagnóstico eficiente, evitando dichas lesiones desapercibidas. Se deben tomar decisiones conjuntas sobre el tipo de pruebas a realizar en función de la estabilidad del paciente (eco FAST, body TAC, TAC craneal, etc) (4).

Los niños politraumatizados no se someterán de rutina a un body TAC, sino que se debe utilizar el juicio clínico para limitar la radiación a las áreas del cuerpo donde se requiera una evaluación más exhaustiva (4).

La fijación de la fractura en el paciente politraumatizado, ya sea provisional o definitiva, es esencial en la disminución de la morbilidad y la mortalidad en el momento agudo con una tasa más baja de embolia grasa, dificultad respiratoria y mortalidad relacionada con la sepsis. Los pacientes en los que se demora la fijación de las fracturas de huesos largos presentan un riesgo cinco veces mayor de síndrome de distress respiratorio agudo, requiriendo soporte ventilatorio prolongado alargando las estancias en la unidad de cuidados intensivos, con el riesgo añadido que eso conlleva de contraer infecciones nosocomiales.

La fijación externa de fracturas de huesos largos proporciona estabilidad suficiente para permitir una movilización precoz del paciente, pudiendo realizar curas y cambios posturales sin el riesgo de producir émbolos de médula ósea que sí tendrían lugar en una fractura inestable. Además, disminuye el riesgo de trombosis venosa profunda, el de embolia grasa y alivia el dolor, que en estos pacientes suele ser causa de altos requerimientos de narcóticos (18) (3) (12).

En cuanto al síndrome de embolia grasa, se ha hallado una clara asociación entre la incidencia del mismo y el patrón de lesión de manera que las fracturas unilaterales (traumáticas y patológicas) se asociaron con una menor incidencia del mismo que las fracturas bilaterales. Además, las fracturas patológicas unilaterales se asociaron con una mayor incidencia de síndrome de embolia grasa en comparación con las fracturas unilaterales traumáticas. En lo referente al manejo del síndrome de embolia grasa no se ha alcanzado un consenso que determine cuál es el tratamiento óptimo del mismo, planteándose como principales estrategias el uso de corticoesteroides y la colocación del paciente en decúbito prono (18).

Ante la presencia de fracturas abiertas, debe hacerse hincapié en la administración precoz de antibioterapia y vacuna antitetánica, ya que es el principal factor sobre el que podemos actuar para disminuir el riesgo de infección y con ello minimizar las complicaciones. Nunca se debe demorar más de 60 minutos la administración de antibioterapia, que de manera ideal debería ser pautada por el médico de primera asistencia. En pacientes no alérgicos a betalactámicos se administrarán 2 gramos de cefazolina, asociando o no gentamicina y metronidazol en función del grado de contaminación de la herida.

Además de ello se realizará un lavado profuso de la herida, asociado a desbridamiento para hacerlo nuevamente en quirófano cuando se intervenga al paciente para estabilizar el miembro. Estas lesiones implican una comunicación directa del hueso lesionado con el medio ambiente y, a menudo, son el reflejo de una lesión de alta energía. El potencial de contaminación no solo empeora la carga de la lesión, sino que la alta energía indica un daño importante a los tejidos blandos locales, lo que conduce a complicaciones de la herida y a un mayor potencial de infección (15). Las fracturas abiertas se clasifican mediante:

Clasificación de Gustilo-Anderson (la más utilizada):

  • Tipo I herida de 1 cm o menos con mínimo daño de tejidos blandos
  • Tipo II herida de 1-10 cm con lesión moderada de tejidos blandos y moderada contaminación
  • Tipo III: herida de más de 10 cm. Alta energía y contaminación
    • IIIA: Es posible el cierre de partes blandas
    • IIIB: defecto de cobertura
    • IIIC: lesión neurovascular

Clasificación Orthopaedic Trauma Association, más reciente:

Piel

  1. Puede ser aproximada
  2. No puede ser aproximada
  3. Desglobbing extenso

Músculo

  1. Sin músculo en el área, sin necrosis muscular apreciable, alguna lesión muscular con función muscular intacta
  2. Pérdida de músculo, pero el músculo permanece funcional, alguna necrosis localizada en la zona de la lesión que requiere escisión, unidad músculo-tendinosa intacta
  3. Músculo muerto, pérdida de la función muscular, escisión parcial o completa del compartimento, rotura completa de una unidad músculo-tendinosa, el defecto muscular no se aproxima

Arterial

  1. Sin lesión
  2. Lesión arterial sin isquemia
  3. Lesión arterial con isquemia distal

Contaminación

  1. Contaminación mínima o nula
  2. Contaminación de la superficie (se elimina fácilmente; no se incrusta en huesos o tejidos blandos profundos)
  3. a. Incrustado en huesos o tejidos blandos profundos
    b. Condiciones ambientales de alto riesgo (p. Ej., Corral, heces, agua sucia)

Pérdida ósea

  1. Ninguno
  2. Defecto óseo o fragmento desvascularizado, pero todavía hay algún contacto entre los fragmentos proximales y distales
  3. Pérdida ósea segmentaria

 La estrategia a seguir en cuanto a la fijación varía en función del tipo de fractura, el grado de conminución pérdida ósea, el estado de partes blandas, la contaminación de la herida, el posible defecto de cobertura, así como el estado general del paciente y las lesiones asociadas. La fijación debe ser temprana, sobre todo en casos de compromiso vascular (14). Cuando sea necesaria, la cobertura de la herida debe realizarse en un plazo de 5 a 7 días (15).

En el caso de que el paciente presente un miembro catastrófico, la decisión sobre la amputación o el rescate es difícil. Existen varios sistemas de puntuación para determinar la viabilidad del miembro, pero tienen un uso práctico limitado. La decisión final depende en gran medida de la experiencia y del juicio clínico del cirujano. En la tabla 1 se muestran factores determinantes en la realización de reimplante o reconstrucción frente a los que hacen decantarse por una amputación primaria (19)

Tabla 1 Nawijn et. Al. Factors Associated with Secondary Amputation after Salvage Procedure as Index Operation for LimbThreatening Upper Extremity Trauma

Ver: Anexos – Manejo de las fracturas de extremidad inferior en el paciente politraumatizado, al final del artículo

A modo de resumen y como método de decisión más empleado se encontraría la escala MESS (Mangled Extremity Severity Score), en la que se suman los puntos de los 4 apartados (20). Si es igual o superior a 7 puntos está indicada la amputación. En el apartado vascular, los puntos se multiplican por 2 si el tiempo de isquemia es mayor de 6 horas.

Escala MESS:

  • Lesión ósea de tejidos blandos
    • Baja energía. Fracturas estables, heridas de armas civiles.
    • Mediana energía. Fracturas expuestas, múltiples fracturas.
    • Alta energía. Aplastamiento, heridas de arma de guerra.
    • Muy alta energía. Igual que lo anterior con contaminación severa.           
  • Isquemia de la extremidad
    • Pulso periférico disminuido o ausente, con perfusión normal
    • Pulso periférico ausente, relleno capilar disminuido
    • Extremidad fría y totalmente insensible  
  • Shock
    • Presión sistólica mayor a 90 mm Hg
    • Presión sistólica transitoriamente menor a 90 mm Hg
    • Presión sistólica persistentemente menor a 90 mm Hg    
  • Edad
    • menor de 30 años
    • entre 30 y 50 años
    • mayor de 50 años          

Aunque lo idóneo es salvar el miembro, debe ser una decisión meditada ya que los procedimientos de reconstrucción y las amputaciones secundarias tienen un elevadísimo coste sociosanitario (19).

El concepto de “early total care” ha evolucionado en los últimos años y tiene su pilar en los beneficios de la fijación temprana de las fracturas de huesos largos y de la pelvis. Históricamente se consideraban las fracturas algo secundario en el paciente politraumatizado, basándose en la premisa de que “el hueso puede esperar”. Con la realización de ensayos aleatorizados, se demostró que los pacientes en los que se había demorado más de 48 horas la fijación de la fractura de fémur, asociaban más complicaciones respiratorias y cardiovasculares y neumonías nosocomiales, en comparación con aquellos pacientes en los que se realizó un enclavado precoz. Así mismo, el primer grupo asociaba estancias hospitalarias y en cuidados intensivos, con el coste socioeconómico que ello conlleva. En estudios ulteriores se demostraron los beneficios de fijación temprana de fracturas, no sólo de fémur sino también de tibia y pelvis (12).

No obstante, se cuestionó el enclavado precoz en pacientes hemodinámicamente inestables, tanto por el mayor tiempo quirúrgico respecto a la fijación externa como por el posible riesgo de embolia grasa y distress respiratorio que ello conlleva. La agresión quirúrgica que supone un enclavado en fase aguda, confluyendo con la respuesta inflamatoria sistémica producida por el propio traumatismo conllevan un elevado riesgo de mortalidad (4).

Por este motivo y en función del estado hemodinámico y respiratorio del paciente a su llegada al centro hospitalario, debe valorarse realizar una fijación definitiva precoz (en las primeras 24-48 h) que definiría como “early total care” frente a una intervención menos agresiva de control de daños (Damage Control) mediante la fijación externa de las fracturas que permita estabilizar al paciente tanto a nivel local como sistémico para realizar, pasado el momento agudo de inflamación, una osteosíntesis o enclavado definitivo (17) (3).

Con el objetivo de tomar esta decisión de manera adecuada, deben estudiarse las constantes del paciente (tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura…) en conjunto con parámetros analíticos y presencia de lesiones asociadas en los sistemas torácico, abdominal y a nivel craneoencefálico y del raquis. La valoración óptima es llevada a cabo por el intensivista en conjunto con el cirujano. Una vez tomada de la decisión, el plan de fijación llevado a cabo por el traumatólogo debe ser flexible, con una reevaluación continua y una reacción a la respuesta a la lesión y la cirugía, contemplando la necesidad de abandonar la fijación definitiva en favor de la fijación temporal en caso de que el paciente se deteriore intraoperatoriamente (4)(12).

Aunque es difícil establecer los límites, los parámetros de umbral para fijación definitiva de las fracturas de la columna toracolumbar, anillo pélvico, acetábulo o fémur son:

  • pH ≥ 7,25
  • exceso de base ≥ -5,5 mmol / L
  • lactato <4,0 mmol / L

Estudios como el de Pape et al hacen una comparativa entre los parámetros que se empleaban en el año 2000 y los que se emplean la actualidad a evaluar al paciente en riesgo

Tabla 2. Pape et al. Comparativa entre los parámetros que se empleaban en el año 2000 y los que se emplean la actualidad a evaluar al paciente en riesgo (3)

Ver: Anexos – Manejo de las fracturas de extremidad inferior en el paciente politraumatizado, al final del artículo

A favor de la fijación temprana mediante enclavado hay estudios que avalan que, si los pacientes son resucitados adecuadamente, no hay diferencias en la tasa o la gravedad de las complicaciones con respecto a aquellos sometidos a una fijación temporal. En el caso de fijación definitiva temprana se disminuye el número de intervenciones quirúrgicas necesarias, no exentas de riesgo anestésico, así como la estancia hospitalaria, con la repercusión socioeconómica que ello tiene.

Aunque la estrategia de control de daños mediante fijador externo ofrece una alternativa al enclavado intramedular definitivo en pacientes gravemente inestables, la mayoría de las fracturas de la diáfisis femoral se pueden beneficiar del enclavado definitivo en una etapa temprana sin poner en riesgo la vida del paciente. Las posibles indicaciones del control de daños son las siguientes:

  • Inestabilidad hemodinámica persistente
  • Acidosis metabólica persistente
  • Traumatismo craneoencefálico con presión intracraneal elevada
  • Disfunción cardíaca con isquemia miocárdica en evolución

En lo que respecta a la diáfisis femoral, hay que destacar el volumen del muslo y con ello todas las estructuras blandas que la envuelven, por lo que para que se fracture es preciso un mecanismo lesivo de alta energía. Existe un 4% de riesgo de morbilidad o mortalidad después de una fractura unilateral de la diáfisis femoral y un 16% de riesgo después de una fractura bilateral de la diáfisis femoral. Se trata del hueso largo en el que una fractura diafisaria produce las mayores tasas de mortalidad.

La fijación puede llevarse a cabo mediante enclavado o mediante placas, aportando los primeros las siguientes ventajas:

  • Menor daño de partes blandas
  • Reducción de las tasas de infección
  • Reducción de la incidencia de pseudoartrosis
  • Mejora de la función biomecánica

Se han desarrollado modificaciones de los sistemas de fresado (ejes de fresado de menor diámetro, puntas de fresa afiladas…) con el objetivo de reducir los picos de presión intramedulares durante el fresado, reduciendo aún más la carga embolica (18).

A pesar de los esfuerzos por mejorar el sistema de fresado, en los ensayos clínicos desarrollados hasta el momento no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre los enclavados con o sin fresado del canal femoral en lo referente al riesgo derivado de distrés respiratorio y muerte.

Figura 1. Nauth, A et al. Nuevos sistemas de fresado que incorporan aspirado de médula ósea y puntas de fresa de menor diámetro(21)

Ver: Anexos – Manejo de las fracturas de extremidad inferior en el paciente politraumatizado, al final del artículo

Por el contrario, sí que se ha demostrado que el patrón de lesiones tiene un impacto significativo sobre la tasa de síndrome de embolia grasa, objetivando la mayor incidencia del mismo en las fracturas agudas de fémur bilaterales en comparación con las fracturas unilaterales traumáticas y patológicas. Esto concuerda con el hecho de que los pacientes que sufren fracturas femorales bilaterales suelen presentar más lesiones concomitantes y una puntuación mayor en escalas de gravedad de la lesión (Injury Severity Score o ISS) (18).

En cuanto al tratamiento definitivo, la literatura no muestra diferencias en la tasa de pseudoartrosis e infección con la fijación externa en comparación con los métodos de fijación interna, si bien hay diferencias estadísticamente significativas en las tasas de consolidación viciosa y la necesidad de reintervención. Por ello, salvo en excepciones, no se recomienda el uso de fijador externo como tratamiento definitivo sino como puente de estabilización temporal con conversión a fijación interna cuando las partes blandas y el estado general del paciente lo permitan (14).

Se puede valorar la fijación interna primaria si no se espera un defecto de cobertura y la herida no está altamente contaminada, siempre que el paciente a nivel global pueda soportar el tiempo y la mayor agresión quirúrgica que ello implica respecto a la fijación externa.

La elección de la placa o el clavado depende, principalmente del patrón de fractura y la localización de la lesión, a modo de resumen:

  • Las fracturas periarticulares con o sin afectación de la superficie articular se pueden tratar con placas
  • Las fracturas diafisarias de las extremidades inferiores son candidatas a enclavado

En general, la decisión terapéutica sobre las fracturas de extremidades en el paciente politraumatizado debe ser tomada en base a las siguientes consideraciones:

  • Estabilidad hemodinámica
  • Estado previo del paciente (comorbilidades)
  • Lesiones asociadas.

Se prefiere la fijación definitiva temprana para las fracturas diafisarias aisladas de huesos largos de las extremidades inferiores en pacientes hemodinámicamente estables con una buena reserva fisiológica (22).

En caso contrario o en pacientes con múltiples fracturas diafisarias de extremidades inferiores y fracturas intraarticulares suele optarse por la estabilización primaria mediante fijador externo, seguido de la enclavado u osteosíntesis definitiva cuando haya que mejorado el estado general del paciente. Normalmente el paciente se estabiliza al cabo de dos o tres semanas, periodo que permite la realización de nuevas pruebas y planificación quirúrgica de fracturas por lo general complejas.

En el caso de múltiples fracturas diafisarias de las extremidades inferiores, es prioritaria la fijación de fracturas el fémur, frente a las de tibia, tobillo y pie. Deben evitarse múltiples enclavados intramedulares simultáneos ya que alargan los tiempos quirúrgicos y potenciales complicaciones, por lo que en estos casos se optará por un manejo secuencial de las fracturas (14) (22).

Las rodillas flotantes, descritas por primera vez en 1975 por Blake and McBryde suponen un reto para el cirujano especialista en traumatología, ya que comprenden no solo la lesión ósea sino, al ser resultado de grandes traumatismos, también las lesiones de partes blandas, ligamentos y estructuras vasculonerviosas asociadas.

Para su descripción han surgido distintas clasificaciones, entre las cuales las más utilizadas son las siguientes:

 Clasificación de Blake y McBryde:

  • Tipo I: fractura de fémur y tibia
    • Tipo IIA: involucra la articulación de la rodilla
    • Tipo IIB: involucra las articulaciones de la cadera y el tobillo

Fraser y col las dividen en:

  • Tipo I: fractura diafisaria de fémur y tibia sin afectación de la rodilla
  • Tipo II: involucra la articulación de la rodilla
    • Tipo IIA: fractura con extensión a mesetas tibiales
    • Tipo IIB: fractura con extensión a cóndilos femorales y/o metáfisis femoral
    • Tipo IIC: fractura de fémur y tibia

La clasificación de Fraser modificada incluye las fracturas de rótula.

La clasificación de Letts:

  • Tipo A: ambas fracturas son diafisarias y cerradas
  • Tipo B: al menos una es metafisaria y ambas cerradas
  • Tipo C: al menos una es epifisaria y ambas cerradas
  • Tipo D: una de las fracturas es abierta
  • Tipo E: ambas fracturas son abiertas

Figura 2. Clasificación de Letts y porcentajes de cada tipo de fracturas presentes en la muestra del estudio The Pediatric “Floating Knee” Injury A State-of-the-Art Multicenter Study

Ver: Anexos – Manejo de las fracturas de extremidad inferior en el paciente politraumatizado, al final del artículo

La descripción y con ello la elección del tratamiento determinarán el pronóstico de este tipo de lesiones. Aunque a menudo es difícil clasificarlas por tratarse de fracturas complejas, en ocasiones abiertas y con las lesiones de tejidos blandos que las acompañan (7).

Es frecuente que asocien también lesiones del mecanismo extensor, con afectación del tendón cuadricipital, la rótula, el tendón rotuliano o una combinación de los anteriores. La bibliografía refleja peores resultados en todos casos descritos anteriormente, así como en fracturas articulares y conminutas, con defectos óseos que pueden requerir el uso de auto o aloinjerto (23). La elevada incidencia de complicaciones que acompañan a la rodilla flotante es derivada del riesgo de:

  • Infección: al tratarse de heridas muy contaminadas y con gran afectación de partes blandas. Debe llevarse a cabo meticulosamente protocolo de tratamiento de las fracturas abiertas para prevenir esta complicación
  • Defectos de cobertura
  • Pseudoartrosis
  • Alteración en la biomecánica de la rodilla en fracturas conminutas en las que no es posible restaurar la carilla articular, quedando defectos y/o hundimientos que con el tiempo den lugar a una artrosis precoz.

Todo ello conlleva la necesidad de nuevas intervenciones quirúrgicas como:

  • Lavado y desbridamiento con o sin extracción de material de fijación en el caso de las infecciones.
  • En los defectos de cobertura puede valorarse realizar un colgajo libre
  • En los casos de pseudoartrosis será necesario abrir el foco de fractura para refrescar bordes y realizar una nueva fijación aportando soporte biológico (auto o aloinjerto, factores de crecimiento plaquetario, etc)
  • Los pacientes con artrosis precoz serán candidatos de artroplastia
  • En algunos pacientes puede ser incluso necesario llevar a cabo una artrodesis articula o incluso una amputación del miembro

Para seleccionar el mejor tratamiento de estas fracturas complejas es de gran valor la realización de un TAC, que nos permita determinar la ubicación y magnitud de la depresión articular, logrando una mayor precisión de la planificación preoperatoria. Las reconstrucciones 3D permiten obtener una estimación de la pérdida ósea metafisaria, de la conminución y de la depresión articular. Desde que se dispone de esta herramienta diagnóstica, se han ampliado las clasificaciones de fracturas de tibia proximal, incluyendo los subtipos de fracturas bicondilares compleja por cizallamiento postero-medial y postero-lateral, no apreciables en radiografía simple. (6)

La cirugía asistida por artroscopia es una opción a valorar en caso de fracturas articulares complejas, ya que permite la visualización directa de los defectos, separaciones y escalones óseos, logrando una reducción más precisa y menor morbilidad en comparación con la artrotomía. Así mismo brinda la posibilidad de diagnosticar y tratar lesiones meniscales y ligamentosas asociadas y la extracción de cuerpos libres intraarticulares. Aunque esta técnica ha sido ampliamente aceptada como un método seguro para el tratamiento de las fracturas de Schatzker I-IV, su uso es controvertido en fracturas tipo V y VI por el alto riesgo de síndrome compartimental iatrogénico secundario a la extravasación de líquidos. (6)

La artroplastia primaria es una opción de terapéutica alternativa a la osteosíntesis que debe ser valorada en pacientes ancianos con hueso porótico y gonartrosis evolucionada. En estos casos la reducción y fijación interna a menudo fracasa por la mala calidad ósea. Prostetizar de entrada este tipo de rodillas favorece la movilización temprana, evitando procedimientos quirúrgicos secundarios y encamamientos prolongados en pacientes frágiles (24) (25).

En la figura 3 se muestra el caso de una paciente de 93 años tratada de una fractura de fémur distal mediante osteosíntesis con placa que fracasó, dando lugar a pseudoartrosis, colapso del hueso y rotura del material. En este caso fue necesaria una nueva intervención para extraer el material e implantar una prótesis (26).

Figura 3. Fracaso de osteosíntesis de fémur distal en paciente anciana

Ver: Anexos – Manejo de las fracturas de extremidad inferior en el paciente politraumatizado, al final del artículo

Debemos por tanto tener en consideración que la artrosis postraumática ocurre con cierta frecuencia y es una de las principales causas de artrosis de rodilla en pacientes jóvenes o de mediana edad, con la morbilidad y una pérdida de función que ello conlleva. El tratamiento inicial de estas fracturas tiene como objetivo minimizar la discapacidad a largo plazo restaurando una articulación anatómica estable, bien alineada. Los factores que determinan los resultados de la osteosíntesis frente a la artroplastia primaria siguen siendo controvertidos. Esta decisión generalmente se basa en la impresión del cirujano respecto a la fractura y otros factores del paciente, incluida la edad, el nivel funcional y la artritis preexistente (25).

Para facilitar la toma de decisiones puede emplearse el siguiente algoritmo (26):

Ver: Anexos – Manejo de las fracturas de extremidad inferior en el paciente politraumatizado, al final del artículo

Conclusiones

El manejo del paciente con múltiples lesiones sigue siendo complejo, aunque gracias a las mejoras implementadas, tanto en la prevención primaria como en su manejo extra e intrahospitalario, la mortalidad está disminuyendo en las últimas décadas

La organización y colaboración fluida en el equipo médico es fundamental para llevar a cabo la mejor estrategia diagnóstico terapéutica en pacientes con politraumatismos complejo. La evaluación exhaustiva para una identificación rápida de todas las lesiones y la reanimación inmediata son el primer objetivo. La reducción y estabilización provisionales de fracturas y luxaciones, además de reducir el dolor, minimiza la mayor parte de complicaciones que pueden surgir en estos pacientes (embolias, hemorragias, trombos, etc). El tratamiento urgente de las fracturas abiertas reduce los riesgos de infección. Las medidas de control de daños son simples y se ha demostrado que reducen las complicaciones, la duración de la estancia hospitalaria en las fracturas de pelvis, acetábulo, fémur y columna toracolumbar.

Las fracturas se tratan en función de distintos parámetros, pudiendo requerir una fijación temporal como puente hasta la osteosíntesis definitiva.

La artroplastia debe considerarse como opción terapéutica en fracturas de rodilla en el paciente anciano o en jóvenes en algunos casos muy concretos permitiendo la reanudación temprana de la carga y limitando comorbilidades asociadas a un fracaso de osteosíntesis.

Anexos – Manejo de las fracturas de extremidad inferior en el paciente politraumatizado.pdf

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