Manejo de fracturas expuestas en el departamento de emergencias

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 2–Febrero 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº2: 116

Autor principal (primer firmante): Mónica Jackeline Cuenca Tinoco

Fecha recepción: 30 de enero, 2023

Fecha aceptación: 10 de febrero, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(2) 116

Autores:

  • Mónica Jackeline Cuenca Tinoco a
  • Tatiana Elizabeth Herrera Andrade b
  • German Andrew Álvarez Romero c
  • Andrea Carolina Carrión Coronel d
  • Diego Fernando Esparza Díaz e
  • Ulda Johanna Alvarado Torres f

  1. Médico Residente Clínica Cruz Medic, Quito, Ecuador
  2. Médico Residente, Hospital San Vicente Paul, Ibarra, Ecuador
  3. Médico General, Clínica Particular, Quito, Ecuador
  4. Médico General, Centro de Salud El Cairo, Loja, Ecuador.
  5. Médico General, Centro de Salud 28 de Mayo Yacumbi, Zamora Chinchipe, Ecuador.
  6. Médico General, Consultorio Privado, Loja, Ecuador.

Categoría profesional:

Emergencia, Traumatología.

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Resumen

La fractura expuesta se caracteriza por una pérdida de la continuidad del segmento óseo, que pone en comunicación el extremo óseo visible con el exterior, situación vulnerable para el desarrollo de procesos infecciosos. El 90% de las fracturas son causadas por traumatismo de alto impacto, es decir por accidentes de tránsito, donde la tibia es la región más afectada.

Se clasifican según el mecanismo de lesión, las características de la lesión y el grado de contaminación, siendo la escala de Gustilo-Anderson la más utilizada por facilidad terapéutica. Además, la fractura abierta constituye una urgencia absoluta por su alto riesgo de complicaciones, por ello las estrategias actuales del manejo se encaminan a conseguir la consolidación y prevenir infecciones óseas posteriores.

Palabras clave: Fracturas abiertas. Manejo en emergencias.

Introducción

Las fracturas expuestas se pueden definir como fracturas que se comunican con el exterior a través de una herida de tejido blando 1. El 90% de las fracturas son causadas por traumatismo de alto impacto, es decir por accidentes de tránsito y el resto relacionada con caídas, deportes o lesiones por exposición en zonas de conflicto 1-16-25. En pacientes politraumatizados las fracturas abiertas más frecuentes son en la región proximal de la tibia y diáfisis y extremo distal del fémur 1-46.

Conocer la gravedad de una fractura es importante para tomar decisiones clínicas adecuadas sobre el tratamiento. Esto ha conllevado a crear sistemas de clasificación que permitan una estandarización en la comunidad médica y científica. Actualmente el modelo más utilizado es la clasificación de Gustilo-Anderson un sistema es simple y funcional ampliamente utilizado en la práctica clínica durante 36 años.

Ante un paciente con una lesión abierta debe tratarse según el ATLS (Soporte vital de traumatismo), para descartar una lesión que pueda poner en riesgo la vida del paciente, antes de abordar la lesión traumática de la extremidad 12-15.

El tratamiento depende de las comorbilidades del paciente, del grado de contaminación y extensión del daño del tejido blando, pero de forma general todas ellas deben recibir inmovilización, antibióticos, profilaxis antitetánica, analgesia, irrigación y desbridamiento quirúrgico 5.

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El desbridamiento y la profilaxis antibiótica son dos pilares fundamentales para prevenir complicaciones catastróficas a largo plazo. Según estándares nacionales la profilaxis antibiótica se debe administrar dentro de la hora siguiente a la lesión. En cambio, el momento exacto para realizar desbridamiento quirúrgico sigue siendo tema de controversia en la comunidad científica 29.

Objetivo

  • Conocer el manejo adecuada de una fractura expuesta en el departamento de emergencias.

Métodos

Para elaborar esta revisión bibliográfica se realizado una búsqueda de varios artículos científicos del tema a tratar entre ellos estudios aleatorizados, revisiones sistémicas y guías de práctica clínica en distintas bases de datos como Medline, PubMed, Uptodate y Clinicalkey, donde utilizamos palabras claves como “Fracturas expuestas “Manejo en emergencias de fracturas abiertas”. Revisamos aproximadamente 100 artículos de los cuales incluimos únicamente 50 artículos no mayores a cinco años de publicación, con relevancia científica que abarcaban tópicos sobre la definición, el perfil epidemiológico, manejo de fracturas expuestas en el departamento de emergencias.

Definición

La fractura abierta se caracteriza por una pérdida de la continuidad del segmento óseo, que se comunica con el exterior a través de una herida del tejido blando, situación que la hace vulnerable de procesos infecciosos 1-22.

Epidemiologia

El 90% de las fracturas son causadas por traumatismo de alto impacto, es decir por accidentes de tránsito y el resto relacionada con caídas, deportes o lesiones por exposición en zonas de conflicto 1-16-25-40. Los accidentes automovilísticos se observaron con mayor frecuencia en hombres de 15 a 50 años de edad 25-39. La gran mayoría ocurre en huesos largos, especialmente en extremidades inferiores como la tibia 1-13-38. En pacientes politraumatizados las fracturas abiertas más frecuentes son en la región proximal de la tibia y diáfisis y extremo distal del fémur 1-46. De estas la tibiales son las más graves, con puntuaciones de gravedad de lesión (ISS) de 13,5 1-30.

La tibia es la región más afectada por la posición subcutáneo del borde medial y la escasez de inserciones de la musculatura que la hacen más vulnerable a lesiones vasculares locales luego de un traumatismo de alto impacto 29-38; el 46% de las fracturas tibiales abiertas corresponden a la clasificación de Gustilo-Anderson tipo III, lo que indica una herida de 10 cm contaminada 10-20.

Aproximadamente 1 cada de 10 pacientes requiere de cirugía reconstructiva por equipo multidisciplinario conformada por cirujanos plásticos y ortopédicos 27.

En un estudio del 2018 con 2,386 casos de fracturas abiertas durante un periodo de 15 años encontró que la tibia es la región más afectada, la edad promedio fue 43.3 años, fueron dos veces más comunes en hombres que en mujeres, el 43% resulto de accidentes de tránsito y el 35% de caídas de altura, además informó que el 51% de las fracturas abiertas de tibia fueron provocadas por accidentes de tránsito 2.

Según Tucker es su estudio prospectivo de 51 casos, las fracturas tibiales abiertas de alta energía ocurren a una edad media de 51 años, con predominio del sexo masculino, el 76% representaron fracturas diafisarias y distales. Se logró consolidación en el 80%, la infección ocurrió en el 11% y fue necesario la amputación en el 2%14. En cambio, en un estudio sueco de 1.325 pacientes, la incidencia global de fracturas de tibia fue de 51.7 por 100.000 al año; de estas la incidencia fue 26.9 en fracturas de tibia proximal, de 15.9 en fracturas de tibia diafisarias y de 9.1 de fracturas de tibia distales 25.

Históricamente estas fracturas han sido de difícil manejo por sus resultados fatales como amputación, sepsis, síndrome compartimental o muerte 1-18-26-43. De hecho, se ha informado tasas de amputación de 3.6% que incluso llegan al 25 % en centros de trauma 26. Howe Allyson, manifiesta que las fracturas abiertas tienen mayor incidencia de infección que las fracturas cerradas y hasta un 10% desarrollan síndrome compartimental 5. Loh demostró que la tasa de infección de la herida aumento con grados altos de fractura abierta y cierre tardío de la herida. (Ver tabla N°1: Tasa de infección para diferentes grados de fractura abierta)22.

Clasificación

Conocer la gravedad de una fractura es importante para tomar decisiones clínicas adecuadas sobre el tratamiento, además que influye en el resultado final. Esto ha conllevado a crear sistemas de clasificación que permitan una estandarización sistémica en la comunidad médica y científica.

El modelo de Veliskakis fue el primero en desarrollarse, un sistema de clasifica en tres grados según la pérdida de la piel, el tamaño de la herida y daño muscular. Sin embargo, en 1976 fue modificado por Gustilo-Anderson considerando además del tamaño de la herida, el daño óseo y el nivel de contaminación para clasificarlos. Más tarde en 1984 Gustilo et. al redefinió el tipo III en tres subcategorías (IIIA, IIIB y IIIC) para reflejar su variabilidad. Este sistema es simple y funcional ampliamente utilizado en la práctica clínica durante 36 años, a pesar que en su inicio fue solo para fracturas tibiales 1. (Ver Anexos N°2 Clasificación de Gustilo-Anderson)

Claramente existen nuevos modelos como el Ganga Hospital Score (GHOISS) útil para predecir la recuperación de la extremidad.

Se basa en cuatro dominios, cada fractura puede puntuarse entre 3 a 29, un puntaje menor a 14 sugiere una probable salvación de la extremidad, un puntaje de 17 o más sugiere una probable amputación y el puntaje entre 15 a 16 es considerado como “zona gris”. Estudios han descrito que es superior a otros sistemas con poca confiabilidad intra o interobservador con alta sensibilidad y especificidad para amputación y buena previsibilidad de resultados quirúrgicos en fracturas abierta tipo IIIB 1.

Y la escala más reciente la OTA (Ortopaedic Trauma Association) con cinco componentes, cada uno con una escala de leve de 1 punto, moderada de 2 o grave de 3 1. Al compararla con la escala de Gustilo-Anderson no mostro ser superior su confiabilidad interobservador, pero si superior en predecir complicaciones postoperatorias y resultados de pacientes con fracturas abiertas de huesos largos 1-2.

Tratamiento inicial

Ante un paciente con lesión abierta debe tratarse según el ATLS (Soporte vital de traumatismo), como hemos visto la mayoría de las fracturas ocurren por mecanismos de alto impacto, por ello la importancia de descartar una lesión mortal antes que abordar la lesión traumática de la extremidad 12-15. Controlando una hemorragia significativa con presión externa y evaluado el del estado neurovascular de las extremidades afectadas ante la posibilidad de un síndrome compartimental 12-15. Si posible tomar una fotografía primaria de la herida y cubrirla con apósitos estériles 15.

El tratamiento depende de las comorbilidades del paciente, del grado de contaminación y extensión del daño del tejido blando, pero de forma general todas ellas deben recibir inmovilización, antibióticos, profilaxis antitetánica, analgesia e irrigación y desbridamiento inmediatos 5.

Antibioticoterapia

El uso de antibióticos dentro de las 6 horas ha sido ampliamente aceptado ya que disminuye el riesgo de osteomielitis 6-9-24-33. Aunque Hundal Rajbir et. al demostró que la profilaxis antibiótica dentro de 66 minutos en las fracturas abiertas de la diáfisis tibial tipo III, redujo la tasa de infección 16-18. La elección depende del grado de contaminación y del grado de fractura de Gustilo-Anderson, así como su duración depende grado de fractura y del momento de la cobertura de tejido blando 6-8-36.

La Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) recomienda cubrir grampositivos en fracturas grado I-II, con la adicción de cobertura para gramnegativos en grado III23. En grados de Gustilo-Anderson (GA) I – II se recomienda cefalosporina de primer o segunda generación que cubre gérmenes grampositivos y para grados GA III A-C cefalosporina más un aminoglucósido para patógenos grampositivos y negativos, evaluando siempre los efectos adversos de estos últimos como la nefrotoxicidad o la toxicidad.

Ante la sospecha de gérmenes fecales o clostridium realizar profilaxis con penicilina a altas dosis 11-12-15-21-35. Sin embargo, las recomendaciones no cumplen en la práctica clínica, un metaanálisis realizado en Estados Unidos y Canadá encontró que el 45% de los pacientes con fracturas grado III recibieron monoterapia con cefazolina, incluso el 42% de los grados IIIB- IIIC no recibieron cobertura para gramnegativos 23. La falta de adherencia a las normas establecidas se debe por el riesgo de nefrotoxicidad de los aminoglucósidos que aumenta cuando existe hipotensión una, entidad frecuente en pacientes con politraumatismos asociados a fractura abierta 23. (Ver tabla N°3: Regímenes preventivos de antibióticos para pacientes con fracturas abiertas).

Islam en su estudio transversal de 628 pacientes con fracturas abiertas, encontró que los principales causantes de infección fueron los microorganismos gram-negativos multirresistentes: Pseudomonas spp., Escherichia coli, Klebsiella spp ., Acinetobacter spp ., Enterobacter spp . y Proteus spp 17.

La Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) recomienda suspender el antibiótico dentro de 72 horas posteriores a la lesión o 24 horas luego de la cobertura de tejidos blandos, en cambio otras entidades manifiestan una duración de hasta 7 días 33-36-37.

Profilaxis antitetánica

Se debe administrar un refuerzo contra el tétano para pacientes con heridas contaminadas que registren su última dosis más de cinco años y para pacientes no vacunados inmunoglobulina antitetánica 6-22.

Analgesia

El dolor intenso en unas fracturas abiertas puede requerir analgésicos tipos opioides, de preferencia se utiliza los de acción bajo en combinación con paracetamol y AINES 31. La NICE (Instituto Nacional de Salud y Excelencia clínica de Reino Unido) en el 2016 recomendó morfina intravenosa como analgésico de primera línea para traumatismo mayores incluidas las fracturas abiertas, ajustando la dosis según sea necesario en pacientes con depuración renal alterada especialmente en adultos mayores 22. Debido a las complicaciones de los opioides como la adición, depresión respiratoria y tasas de pseudoartrosis, debe utilizar la dosis eficaz más baja y durante el menor tiempo posible por 48 a 72 horas 31.

Irrigación y desbridamiento inmediato

La irrigación con solución salina estéril a baja presión se considera una estrategia aceptable y de bajo costo que contribuye a reducir la carga de gérmenes 5-6-11. Actualmente los sistemas de alta presión no están indicados por el daño de tejidos blandos, aumento del edema intersticial y por la introducción de bacterias en capas más profundas del tejido. 11 Se puede utilizar jeringa de bulbo o sistemas de irrigación con cistoscopia para administrar grandes volúmenes 6-11. Según el ensayo FLOW (Fluid Lavage of Open Wounds), demostró que la solución salina es superior a la solución jabonosa y el lavado de bajo presión es superior al lavado de alta presión en heridas por fracturas abiertas 6-12-21.

La cantidad de líquido a irrigar se debe aumentar según la gravedad de la lesión, para lesiones grado de GA tipo I al menos 3 litros, para grados II entre 3 a 6 litros y para grados III entre 6 a 9 litros 11.

Desbridamiento quirúrgico

El desbridamiento quirúrgico es factor individual más importante para prevenir complicaciones (infecciones y pseudoartrosis) y buenos resultados con el tratamiento, el momento exacto aún es tema de controversia en la comunidad científica 12-16-29.

En el 2009 las direcciones de BOATS en Reino Unido recomendaron la realización del desbridamiento quirúrgico dentro de las 6 horas de ocurrida la lesión, tiempo necesario para la incubación de bacterias. Sin embargo, evidencia científica nuevo cambiaron las recomendaciones de desbridamiento quirúrgico en el 2017; dentro de las 12 horas para lesiones de alta energía, y dentro de las 24 horas para fracturas de bajo impacto 22-29-33.

En un metaanálisis de Nicolaides en el 2021, concluye que el desbridamiento quirúrgico tardío no aumenta las tasas de infecciones o pseudoartrosis en fracturas de la tibia, por lo tanto, propone una demora razonable para el desbridamiento quirúrgico inicial, idealmente dentro de las 24 horas una vez que se disponga de equipo y personal adecuado 29-33. Por otra parte, en un metaanálisis de Elnewisky sus resultados mostraron que el riesgo de infección y pseudoartrosis fueron similares para pacientes con desbridamiento tardío y temprano 28.

El desbridamiento se debe realizar de forma sistemática capa a capa, de superficial a profundo y compartimento a compartimiento 22. Por ello es de vital importancia extender las heridas para explorar las zonas lesionados removimientos todo tejido no viable para evitar el aumento de la complejidad de las partes blandas. Aunque a menudo es necesario realizar desbridamientos en serie la eliminar el tejido desvitalizado 15-16. Si la lesión es muy severa se debe extirpar la piel, el tejido subcutáneo y los fragmentos óseos que no pasen la prueba del tirón, solo los haces neurovasculares se preservan. Si durante la cirugía se realiza un desbridamiento muy extenso perdiendo varios compartimentos y se comprueba que la reconstrucción no es eficaz se debe amputar 15.

Las lesiones grado I son heridas punzantes pequeñas con zonas mínimas de lesión que luego de un desbridamiento quirúrgico minino, y de estabilizar la fractura, las extensiones quirúrgicas cierran directamente 15. El grado II implica heridas de menos de 10 cm de longitud con desvitalización mínima, sin contaminación grave y sin una gran zona de lesión, una herida de baja energía que no requiera retirar grandes cantidades de tejido y una vez estabilizada la fractura se puede cerrar las extensiones quirúrgicas y la herida 15. El grado III 15

Manejo de la fractura

La estabilización ósea es esencial en el manejo de las fracturas abiertas, porque el movimiento o cizallamiento continuará alterando y evitando la cicatrización definitiva de los tejidos blandos locales 15. Además, que permitirá la curación del hueso, la llamada osteogénesis 22. A pesar teorías erróneas sobre evitar la fijación externa en fracturas abiertas, evidencia científica actual recomienda la estabilidad ósea porque mejora las condiciones locales para cicatrizar sin infección y reconstruir los tejidos blandos 15.

La fijación externa es el procedimiento de elección para la estabilización inicial, ya que se puede lograr con recursos limitados y pocas complicaciones. Se utiliza la fijación externa o el entablillado del esqueleto hasta que la herida este lo suficientemente limpia para realizar una fijación interna.

La evaluación de la herida la realizamos cada 24 o 96 horas en quirófano según la última revisión 6.

La fijación definitiva de la fractura no se la realiza hasta que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable y se hayan atendido otras lesiones mortales, únicamente aquellas lesiones mínimas no asociadas a las extremidades pueden someterse fijación definitiva de la fractura sin demora 6. Se debe realizar la fijación interna definitiva únicamente cuando va seguida de una cobertura de tejidos blandos, de lo contrario el riesgo de infección puede aumentar 22.

Una estabilización temprana mejora el control del dolor, protege el daño de tejido blandos y promueve la movilización del paciente 6.

La decisión de amputación primaria es realiza bajo dos circunstancias: primero para control de la hemorragia (como único medio para controlar la hemorragia masiva) y la segunda por isquemia de la extremidad (extremidad avascular con un tiempo de isquemia caliente superior a 4 horas) 22.

Cuidado y cobertura de la herida

El cuidado de la herida se debe realizar con vendajes húmedos, pero luego del desbridamiento quirúrgico se puede utilizar vendajes para heridas con presión negativas, se refiere a un sistema de apósitos para heridas que aplican de forma continua o intermitente presión subatmosférica 7. (Ver gráfico N°1: Terapia de heridas con presión negativa)

Cobertura de la herida

La Asociación Ortopédica Británica (BOA) y la Asociación Británica de Cirujanos Plásticos, Reconstructivos y Estéticos (BAPRAS) recomiendan la cobertura de la herida dentro de las 72 horas de la lesión, sin que no se demore más de 7 días, porque un retraso se correlaciona con una mayor tasa de infección y fracaso quirúrgico 12-18. La elección dependerá de la ubicación, tamaño del defecto, y del daño de tejido blando 12. Hundal et. al también recomienda realizar la cobertura definitiva dentro de 5 a 7 días de la lesión inicial 16.

El seguimiento posterior del colgajo debe incluir un buen examen físico observando el color y el tiempo de llenado capilar, a la temperatura en comparación con la piel adyacente al colgajo 22.

Conclusiones

  1. Existen varios sistemas de clasificación de fracturas abiertas que orientan sobre el daño óseo, daño muscular y pérdida de continuidad de la piel, la clasificación de Gustilo-Anderson es el sistema más estandarizado en la práctica clínica. Aunque actualmente están apareciendo nuevos modelos como el Ganga Hospital Score con alta sensibilidad y especificidad para predecir amputación.

  2. Las fracturas tibiales abiertas representan un problema difícil con alto riesgo de complicaciones, por ello debemos recordar siempre las principales estrategias para tratar este tipo de fracturas como la profilaxis antibiótica, el desbridamiento minucioso y cobertura de tejido dentro de 7 días de la lesión inicial.

  3. El desbridamiento quirúrgico es eje importante en el tratamiento de fracturas expuestas, previene complicaciones (infecciones y pseudoartrosis) y permite buenos resultados a lardo plazo , el momento exacto es tema de controversia en la comunidad científica, ya que BOAST de Reino Unido recomienda realizarla dentro de las 6 horas posteriores a la lesión y evidencia científica actualizada recomienda dentro de las 12 horas para lesiones de alta energía, y dentro de las 24 horas para fracturas de bajo impacto.

Anexos:

Tabla N°1: Tasa de infección para diferentes grados de fractura abierta.

Fuente: Loh Bryan. Práctica preoperatoria. 2022. Elaborado: Loh Bryan. Práctica preoperatoria. 2022

Tabla N°2: Clasificación de fractura abierta de Gustilo-Anderson

Fuente: Rasmussen Tood. Uptodate, 2022. Elaborado: Rasmussen Tood. Uptodate, 2022

Tabla N°3: Regímenes preventivos de antibióticos para pacientes con fracturas abiertas

Ver: Anexos – Manejo de fracturas expuestas en el departamento de emergencias, al final del artículo

Tratamiento de heridas con presión negativa. El inserto de espuma (esponja) se coloca dentro de la herida y

Fuente: Rasmussen Tood. Uptodate, 2022. Elaborado: Rasmussen Tood. Uptodate, 2022

Gráfico N°1: Terapia de heridas con presión negativa

Ver: Anexos – Manejo de fracturas expuestas en el departamento de emergencias, al final del artículo

Tratamiento de heridas con presión negativa. El inserto de espuma (esponja) se coloca dentro de la herida y se cubre con un vendaje de plástico transparente, permeable al vapor. La presión subatmosférica continua (succión) aplicada a través del tubo hace que el líquido fluya fuera de la herida (flechas).

Fuente: Gestring Mark. Uptodate, 2023. Elaborado: Gestring Mark. Uptodate, 2023

Anexos – Manejo de fracturas expuestas en el departamento de emergencias.pdf

Bibliografía

  1. Nicolaides M, Pafitanis G, Vris A. Open tibial fractures: An overview. J Clin Orthop Trauma. 2021;20:101483. Published 2021 Jun 24. doi: 10.1016/j.jcot.2021.101483
  2. Parikh S, Singh H, Devendra A, et al. The use of the Ganga Hospital Score to predict the treatment and outcome of open fractures of the tibia. Bone Joint J. 2020;102-B(1):26-32. doi:10.1302/0301-620X.102B1.BJJ-2019-0853.R2
  3. Winkler D, Goudie ST, Court-Brown CM. The changing epidemiology of open fractures in vehicle occupants, pedestrians, motorcyclists and cyclists. Injury. 2018;49(2):208-212. doi: 10.1016/j.injury.2017.11.009
  4. Nicolaides M, Pafitanis G, Vris A. Open tibial fractures: An overview. J Clin Orthop Trauma. 2021; 20:101483. Published 2021 Jun 24. doi:10.1016/j.jcot.2021.101483
  5. Howe Allyson. Principios generales del tratamiento de fracturas: complicaciones tempranas y tardías. Uptodate, 2022. https://www.uptodate.com/contents /general-principles-of-fracture-management -early-and-late-complications ?section Name=Open%20 fractures&search=fracturas %20expuetas&topicRef= 7659&anchor=H66786 337&source=see_link#H6 6786337 Revisado: 16/01/2022.
  6. Rasmussen Tood et. al. Surgical management of severe lower extremity injury. Uptodate 2022. https://www.uptodate.com/ contents/surgical-management-of- severe-lower-extremity-injury?sectionName =Debridement%20and%20 irrigation&search=fracturas %20expuetas&topicRef= 13798&anchor=H9095885 85&source=see_link#H90 9588585 Revisado: 16/01/2023
  7. Gestring Mark. Terapia de heridas con presión negativo. Uptodate 2023. https://www.uptodate.com/ contents/negative-pressure-wound- therapy?search=fracturas% 20expuetas&topicRef= 16732&source= see_link Revisado: 16/01/2023
  8. Mener A, Staley C, Boissonneault A, Reisman W, Schenker M, Hernandez-Irizarry R. Infection After Open Long Bone Fractures: Can We Improve on Prophylaxis? J Surg Res. 2021;268:33-39. doi:10.1016/j.jss.2021.05.048
  9. McMurtrie T, Prather J, Cone R, et al. Extended Antibiotic Coverage in the Management of Type II Open Fractures. Surg Infect (Larchmt). 2021;22(7):662-667. doi: 10.1089/sur.2020.300
  10. Mathieu L, Potier L, Ndiaye R, et al. Management of Gustilo type IIIB open tibial shaft fractures with limited resources: experience from an African trauma center. Eur J Trauma Emerg Surg. 2021;47(1):217-223. doi: 10.1007/s00068-019-01223-0
  11. Riechelmann F, Kaiser P, Arora R. Primäres Weichteilmanagement bei offenen Frakturen [Primary soft tissue management in open fracture]. Oper Orthop Traumatol. 2018;30(5):294-308. doi: 10.1007/s00064-018-0562-8
  12. Elniel AR, Giannoudis PV. Open fractures of the lower extremity: Current management and clinical outcomes. EFORT Open Rev. 2018;3(5):316-325. Published 2018 May 21. doi:10.1302/2058-5241.3.170072
  13. Myatt A, Saleeb H, Robertson GAJ, Bourhill JK, Page PRJ, Wood AM. Management of Gustilo-Anderson IIIB open tibial fractures in adults-a systematic review. Br Med Bull. 2021;139(1):48-58. doi: 10.1093/bmb/ldab013
  14. Tucker A, Norrish AR, Fendius S, et al. Definitive Taylor Spatial Frame management for the treatment of high-energy open tibial fractures: Clinical and patient-reported outcomes. Injury. 2022;53(12):4104-4113. doi: 10.1016/j.injury.2022.10.019
  15. Diwan A, Eberlin KR, Smith RM. The principles and practice of open fracture care, 2018. Chin J Traumatol. 2018;21(4):187-192. doi: 10.1016/j.cjtee.2018.01.002
  16. Hundal RS, Weick J, Hake M. Management of Open Segmental Tibial Fractures. J Orthop Trauma. 2021;35(Suppl 2):S50-S51. doi: 10.1097/BOT.0000000000002166
  17. Islam MS, Islam SS, Parvin S, et al. Current pathogens infecting open fracture tibia and their antibiotic susceptibility at a tertiary care teaching hospital in South East Asia. Infect Prev Pract. 2022;4(1):100205. Published 2022 Feb 3. doi: 10.1016/j.infpip.2022.100205
  18. Omar M, Zeckey C, Krettek C, Graulich T. Offene Frakturen [Open fractures]. Unfallchirurg. 2021;124(8):651-665. doi: 10.1007/s00113-021-01042-2
  19. Yeganeh A, Amiri S, Otoukesh B, et al. Characteristic Features and Outcomes of Open Gunshot Fractures of Long-bones with Gustilo Grade 3: A Retrospective Study. Arch Bone Jt Surg. 2022;10(5):453-458. doi: 10.22038/ABJS.2021.52886.2624
  20. Ukai T, Hamahashi K, Uchiyama Y, Kobayashi Y, Watanabe M. Retrospective analysis of risk factors for deep infection in lower limb Gustilo-Anderson type III fractures. J Orthop Traumatol. 2020;21(1):10. Published 2020 Jul 18. doi: 10.1186/s10195-020-00549-5
  21. Rupp M, Popp D, Alt V. Prevention of infection in open fractures: Where are the pendulums now?. Injury. 2020;51 Suppl 2:S57-S63. doi: 10.1016/j.injury.2019.10.074
  22. Loh B, Lim JA, Seah M, Khan W. Perioperative management of open fractures in the lower limb. J Perioper Pract. 2022;32(5):100-107. doi: 10.1177/17504589211012150
  23. Coombs J, Billow D, Cereijo C, Patterson B, Pinney S. Current Concept Review: Risk Factors for Infection Following Open Fractures. Orthop Res Rev. 2022;14:383-391. Published 2022 Nov 7. doi: 10.2147/ORR.S384845
  24. Chang Y, Bhandari M, Zhu KL, et al. Antibiotic Prophylaxis in the Management of Open Fractures: A Systematic Survey of Current Practice and Recommendations. JBJS Rev. 2019;7(2):e1. doi: 10.2106/JBJS.RVW.17.00197
  25. Wennergren D, Bergdahl C, Ekelund J, Juto H, Sundfeldt M, Möller M. Epidemiology and incidence of tibia fractures in the Swedish Fracture Register. Injury. 2018;49(11):2068-2074. doi: 10.1016/j.injury.2018.09.008
  26. Tampe U, Widmer LW, Weiss RJ, Jansson KÅ. Mortality, risk factors and causes of death in Swedish patients with open tibial fractures – a nationwide study of 3, 777 patients. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2018;26(1):62. Published 2018 Jul 25. doi: 10.1186/s13049-018-0531-0
  27. Tampe U, Frank S, Weiss RJ, Jansson KÅ. Diagnosis of Open Tibial Fracture Showed High Positive Predictive Value in the Swedish National Patient Register. Clin Epidemiol. 2020;12:1113-1119. Published 2020 Oct 14. doi: 10.2147/CLEP.S271173
  28. Elnewishy A. An Updated Evidence About the Role of Timing to Debridement on Infection Rate of Open Tibial Fractures: A Meta-Analysis. Cureus. 2020;12(9):e10379. Published 2020 Sep 11. doi: 10.7759/cureus.10379
  29. Nicolaides M, Vris A, Heidari N, Bates P, Pafitanis G. The Effect of Delayed Surgical Debridement in the Management of Open Tibial Fractures: A Systematic Review and Meta-Analysis. Diagnostics (Basel). 2021;11(6):1017. Published 2021 Jun 2. doi: 10.3390/diagnostics11061017
  30. Khadim MF, Emam A, Wright TC, Chapman TWL, Khan U. A comparison between the Major Trauma Centre management of complex open lower limb fractures in children and the elderly. Injury. 2019;50(7):1376-1381. doi: 10.1016/j.injury.2019.05.001
  31. Derby Richard. Principios generales del tratamiento de fracturas agudas. Uptodate, 2023. https://www.uptodate.com/ contents/general-principles-of-acute-fracture-management?search= management %20of% 20open%20fractures &source=search_ result&selected Title=2~150&usag e_type=default& display_rank=2#H7 Revisado: 29/01/2023
  32. Nandra RS, Wu F, Gaffey A, Bache CE. The management of open tibial fractures in children: a retrospective case series of eight years’ experience of 61 cases at a paediatric specialist centre. Bone Joint J. 2017;99-B(4):544-553. doi: 10.1302/0301-620X.99B4.37855
  33. Atwan Y, Miclau T, Schemitsch EH, Teague D. Antibiotic utilization in open fractures. OTA Int. 2020;3(1):e071. Published 2020 Mar 23. doi: 10.1097/OI9.0000000000000071
  34. Moriarty TF, Metsemakers WJ, Morgenstern M, et al. Fracture-related infection. Nat Rev Dis Primers. 2022;8(1):67. Published 2022 Oct 20. doi: 10.1038/s41572-022-00396-0
  35. Harper KD, Quinn C, Eccles J, Ramsey F, Rehman S. Administration of intravenous antibiotics in patients with open fractures is dependent on emergency room triaging. PLoS One. 2018;13(8):e0202013. Published 2018 Aug 14. doi: 10.1371/journal.pone.0202013
  36. Zhu H, Li X, Zheng X. A Descriptive Study of Open Fractures Contaminated by Seawater: Infection, Pathogens, and Antibiotic Resistance. Biomed Res Int. 2017;2017:2796054. doi:10.1155/2017/2796054
  37. Vanvelk N, Chen B, Van Lieshout EMM, et al. Duration of Perioperative Antibiotic Prophylaxis in Open Fractures: A Systematic Review and Critical Appraisal. Antibiotics (Basel). 2022;11(3):293. Published 2022 Feb 23. doi: 10.3390/antibiotics11030293
  38. Hadfield JN, Omogbehin TS, Brookes C, et al. The Open-Fracture Patient Evaluation Nationwide (OPEN) study: epidemiology of open fracture care in the UK. Bone Jt Open. 2022;3(10):746-752. doi: 10.1302/2633-1462.310.BJO-2022-0079.R1
  39. Mwafulirwa K, Munthali R, Ghosten I, Schade A. Epidemiology of Open Tibia fractures presenting to a tertiary referral centre in Southern Malawi: a retrospective study. Malawi Med J. 2022;34(2):118-122. doi: 10.4314/mmj.v34i2.7
  40. Sandean D. Open Fractures – What Is the Evidence, and How Can We Improve?. Arch Bone Jt Surg. 2021;9(5):559-566. doi: 10.22038/abjs.2020.53120.2637
  41. Ma X, Wang Z, Wang J. Clinical analysis of accelerated rehabilitation surgery for Gustilo type IIIA/B open tibio fibular fracture [published online ahead of print, 2022 Nov 12]. Eur J Trauma Emerg Surg. 2022;10.1007/s00068-022-02164-x. doi: 10.1007/s00068-022-02164-x
  42. Yoon YC, Kim Y, Song HK, Yoon YH. Efficacy of Staged Surgery in the Treatment of Open Tibial Fractures with Severe Soft Tissue Injury and Bone Defect. Yonsei Med J. 2022;63(10):915-926. doi: 10.3349/ymj.2022.0078
  43. Clausen JD, Mommsen P, Omar Pacha T, Winkelmann M, Krettek C, Omar M. Management von frakturassoziierten Infektionen [Management of fracture-related infections]. Unfallchirurg. 2022;125(1):41-49. doi: 10.1007/s00113-021-01116-1
  44. Alıç T, Hassa E. Open Fractures from Gustilo and Anderson to the Present: A Bibliometric Analysis with Global Productivity and Research Trends. Indian J Orthop. 2022;56(12):2119-2132. Published 2022 Sep 14. doi: 10.1007/s43465-022-00743-z
  45. Higgin R, Dean M, Qureshi A, Hancock N. Outcomes following the delayed management of open tibial fractures. Injury. 2021;52(8):2434-2438. doi: 10.1016/j.injury.2021.05.042
  46. MacKechnie MC, Flores MJ, Giordano V, et al. Management of soft-tissue coverage of open tibia fractures in Latin America: Techniques, timing, and resources. Injury. 2022;53(4):1422-1429. doi: 10.1016/j.injury.2022.01.027
  47. Shafiq B, Hacquebord J, Wright DJ, Gupta R. Modern Principles in the Acute Surgical Management of Open Distal Tibial Fractures. J Am Acad Orthop Surg. 2021;29(11):e536-e547. doi: 10.5435/JAAOS-D-20-00502
  48. Berner JE, Ali SR, Will PA, Tejos R, Nanchahal J, Jain A. Standardising the management of open extremity fractures: a scoping review of national guidelines [published online ahead of print, 2022 Jul 10]. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2022;10.1007/s00590-022-03324-w. doi: 10.1007/s00590-022-03324-w
  49. Luo J, Zhou M, Lin F, Wang J, Rui Y. Clinical effectiveness of early internal fixation combined with free flap technique in the treatment of Gustilo IIIB open forearm fracture [published online ahead of print, 2022 Jun 10]. Orthop Traumatol Surg Res. 2022;103346. doi: 10.1016/j.otsr.2022.103346
  50. Toia F, Zabbia G, Scirpo R, Pirrello R, Nalbone L, Cordova A. Microsurgery and external fixation in orthoplastic reconstruction of tibial injuries. Mikrochirurgie und externe Fixation bei der orthoplastischen Rekonstruktion von Tibiaverletzungen. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2019;51(6):484-491. doi: 10.1055/a-1017-3013