Manejo de fractura de cuello de fémur en adulto mayor

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 1–Enero 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 1: 77-3

Autor principal (primer firmante): Zambrano-Cabrera Dayan

Fecha recepción: 26 de diciembre, 2022

Fecha aceptación: 7 de enero, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(1): 77-3

Zambrano-Cabrera Dayan 1, Apolo-Gavilánez Genesis 2, Romero-Macías Selena 1, Cherrez-Jaramillo Pilar 3, Toledo-Montenegro Juan 4, Lanchi-Duran Sahidy 2, Morocho-Cuenca Rosa 5.

  1. Médico General, El Oro – Ecuador
  2. Médico General, Centro de especialidades Medicardi El Oro – Ecuador.
  3. Médico Residente, Hospital General Francisco de Orellana – Ecuador.
  4. Médico General, Centro de salud tipo A Dayuma El Coca – Ecuador.
  5. Médico General, Prosalud El Oro – Ecuador

Resumen

En la población geriátrica es recurrente las fracturas de cuello de fémur debido a la fragilidad de los huesos que predisponen a estas lesiones, también forman parte de las causas de muerte accidental más frecuentes, el manejo del dolor en este grupo etario es un reto que indispone a la movilidad del paciente, manteniendo encamado la mayor parte del tiempo, la analgesia es a base de opiáceos que mantienen sedados hasta la recuperación total, es común observar que desarrollen déficit cognitivo, motilidad y prolongue su estadía en los hospitales.

Objetivo: Determinar el manejo de las fracturas de cuello de fémur en la población geriátrica.

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Palabras clave: fractura de cadera, adulto mayor, caídas, cuello de fémur.

Abstract

In the geriatric population, femoral neck fractures are recurrent due to the fragility of the bones that predispose to these injuries, they are also part of the most frequent causes of accidental death, pain management in this age group is a challenge that indisposes Due to the mobility of the patient, staying bedridden most of the time, analgesia is based on opioids that keep them sedated until full recovery, it is common to observe that they develop cognitive and motility deficits and prolong their stay in hospitals. Objective: To determine the management of femoral neck fractures in the geriatric population.

Keywords: hip fracture, elderly, falls, femoral neck.

Introducción

En la población global, existe el incremento de pacientes con fracturas de cuello de fémur sobre todo en los adultos mayores, debido al envejecimiento progresivo, sin embargo, los actuales controles de las enfermedades crónicas han permitido que aumente la esperanza de vida, manteniéndose vivos incluso hasta los 100 años, esto no quita que las enfermedades puedan ocasionar lesiones graves e irreversibles en el ser humano. 1

Según los datos estadísticos en las Naciones Unidas mencionan que para el 2050 se duplicará la cantidad de personas con edades mayores a 65 años, por ende, la población aumenta y consigo las morbilidades, una de ellas son las fracturas de cuello de fémur. 1

La cirugía de cadera son las intervenciones más importantes del esqueleto humano porque contienen estructuras con grandes vascularizaciones, en Latinoamérica ocupan una incidencia de 360 pacientes por cada 100.000 habitantes, es el caso en Argentina que la incidencia total de pacientes mayores de 50 años ocupan la tasa de fracturas de cadera entre 167 a 362 por cada 100.000 habitantes, dejando como un promedio de 488 personas por cada 100.000 habitantes. 2

En Ecuador un aproximado de 1.669.800 de la población son mayor de 60 años que representan el 10.2% de la población total del país, existe una incidencia de fracturas de cadera de 123 por cada 100.000 habitantes por cada año, en las mujeres existe mayores casos reportados en comparación a los hombres, incidencia que va en aumento y en el área urbana existen más casos que el área rural. 3

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Epidemiología

Las fracturas de cuello de fémur producido por las caídas, es uno de los síndromes geriátricos más temidos en el área de la salud, debido al envejecimiento esquelético, sumado las enfermedades crónicas como la diabetes mellitus, hipertensión arterial, patologías reumáticas e incluso el uso crónico de fármacos, 1 de cada 3 pacientes geriátricos sufre una caída. 1

La tasa de mortalidad es del 31% cuando se encuentra hospitalizado durante el primer mes, si su estancia de alarga el porcentaje aumenta hasta un 50%, empeorando en las personas con comorbilidades en comparación aquellas personas que no tienen fracturas, también se indica en las altas hospitalarias que su rehabilitación no será la misma puesto que solo el 50% recuperan su situación física siendo independientes. 1

Ecuador tiene una población de 16.384.534 habitantes, de lo cual el 10.2% pertenecen al grupo geriátrico, la hospitalización es de 183.191 pacientes y el 1.12% con diagnóstico de fracturas de cadera en mayores de 60 años, la edad media es de 80 años y más frecuente en mujeres, la incidencia anual es de 123 casos por 100.000 habitantes. 3

Los factores de riesgo de las caídas son las circunstancias que suceden de forma espontánea en el paciente geriátrico, los principales son: 4

  • Riesgo ambiental, iluminación deficiente, superficies irregulares, entorno desconocido.
  • Riesgo en el entorno asistencial, alturas extremas.
  • Causas propias del geriátrico como es la edad mayor a 65 años, antecedentes de caídas, alteraciones de la conciencia.
  • Antecedentes patológicos como las enfermedades neurológicas, cardiacas, respiratorias, reumatológicas.
  • Uso de fármacos como son antihipertensivos, antiarrítmicos, diuréticos, vasodilatadores, entre otros fármacos de uso prolongado.

El perfil de un paciente con riesgo de caídas son las siguientes:

  • Edad mayor a 65 años.
  • Déficit sensorial.
  • Paciente con movilidad limitada.
  • Estado de conciencia mental y cognitivo alterados.
  • Incontinencias y dependencia.
  • Antecedentes de caídas en el último año.
  • Medicamentos con riesgo de debilidad ósea.

Fisiopatología

La cadera tiene articulación con la cabeza de fémur el cual es una esfera introducido en un área hueca, formando la articulación coxofemoral, esta articulación sólo ocupa el 50% de la superficie de la cabeza del fémur, a su alrededor comprende trabéculas de compresión y tensión, el cual forma el triángulo de Ward, cuando pasan los años esta articulación se va degenerando y las caídas no tendrán el mismo sostén ni soporte, cuando se fractura esta área, su cicatrización será débil porque formará un callo óseo que simula la acción del hueso anterior. 5

El envejecimiento es un proceso fisiológico y biológico de cada ser humano que provoca cambios en todos los sistemas como el músculo esquelético, funcional motora, cerebral, circulatorio, cardiaco, nervioso, sensoriales y tegumentario, las caídas se define como un evento inesperado de emergencia ocasionado en contra de su voluntad con altas tasas de comorbilidades e incluso mortalidad, permaneciendo al cuidado del paciente, apoyo psicológico, social, terapéutico para evitar el deterioro de calidad de vida. 6

Las caídas se clasifican en caídas accidentales y caídas con y sin síncope, la diferencia que aclara estos conceptos son los siguiente; las caídas accidentales ocurren el 37% de los casos y son prevenibles, las caídas sin síncope ocurren el 25% de los casos y se debe consideran patologías de causa como la hipotensión ortostática y las caídas con síncope que ocurren el 50% de los casos y son de origen cardiovascular. 4

Cambios musculares y esqueléticos

El órgano muscular y esquelético ocupa el 40% del peso corporal total, es el soporte para las funciones motoras y de coordinación de la vida cotidiana, la fuerza y la masa disminuye con el pasar del tiempo. 6

La menor capacidad oxidativa disminuye la captación de nutrientes que van a los músculos periféricos del cuerpo, generando fatiga constante en mínimos movimientos, en la parte neurofisiológica hay disminución de la excitabilidad cortical y espinal, el tejido conectivo se deteriora con el envejecimiento, su capacidad elástica por la pérdida de colágeno .6

Dinapenia

Es la pérdida de fuerza y potencia muscular asociado a la edad del paciente, aumenta el riesgo de discapacidad física y muerte del adulto mayor, este proceso puede iniciar desde los 40 años, más en las mujeres que en los hombres, acentuando la fuerza en los extensores de rodilla y tobillo, en las fibras musculares se ocasiona los primeros cambios morfológicos, la reducción de proteínas como la tropomiosina y troponina que inducen más riesgo de caídas por falta de equilibrio corporal. 6

Sarcopenia

La sarcopenia es un síndrome geriátrico que pierde masa muscular de forma progresiva vinculado con edad y la discapacidad física y funcional que repercute al pasar los años y deterioro en la calidad de vida, esta enfermedad se la reconoce desde el 2016 y cada año existen actualizaciones de los conceptos vinculados con el déficit funcional, hay mayor prevalencia en las mujeres sobre todo por el sistema hormonal que tiende a debilitar algunas funciones en la etapa de la menopausia, una de ellas el déficit de colágeno, calcio y elastina, principales enzimas en los huesos. 6

Sistema nervioso central y sensoriales

El envejecimiento tiene un descenso funcional de las estructuras y de las células, estos cambios se asocian al déficit cognitivo y motor, la disminución en la neurogénesis, proceso observado en el giro dentado y región ventricular, evidentemente también se demostró en otras áreas como el núcleo estriado, corteza cerebral e hipotálamo formando enfermedades neurodegenerativas que complican la postura y equilibrio, la sustancia gris baja su volumen proporcional en el globo pálido. 6

Fractura de cadera según la clasificación de Garden se divide en cuatro tipos

  • Tipo I: fractura incompleta que se puede resolver sin tratamiento.
  • Tipo II: fractura completa sin desplazamiento, en la zona cortical hay rotura y puede resolver sin tratamiento.
  • Tipo III: fractura completa con desplazamiento parcial con irrigación de la cabeza del fémur.
  • Tipo IV: fractura completa con desplazamiento total e irrigación muy comprometida.

Las fracturas intracapsulares anatómicamente son las producidas en la cabeza y cuello de fémur y que subdividen en subcapitales que están por debajo de la cabeza femoral y las fracturas de la base del cuello de fémur están entre la unión de cuello de fémur y trocantérea, las fracturas extracapsulares se originan en la articulación de la cadera, las trocantéreas en los trocánteres, intertrocantéreas en el trocánter mayor y menor y por último subtrocantérea se producen bajo el trocánter menor y son las causadas por traumas de alta energía. 7

Las complicaciones posterior a una cirugía de fractura de cadera son las infecciones de vías urinarias con el 14.19%, infecciones de las vías respiratorias inferior con el 3.23%, infecciones gastrointestinales con el 0.65%, infecciones del tracto respiratorio superior con el 0.32%, infecciones oftalmológicas con el 0.65% y sepsis con el 0.32%, las infecciones del tracto urinario son las más frecuentes debido a la manipulación de colocar la sonda vesical, creando sensibilidad para las bacterias. 8

Pacientes que padecen diabetes mellitus tienen mayor riesgo de caídas, las causas son por presentar retinopatía diabética que conduce a una reducción de la agudeza visual, ceguera, alteraciones de la marcha y los frecuentes episodios de hipoglucemia, el control glicémico se realiza basados en los niveles de hemoglobina glicosilada, cuando es mayor a 9% aumentan los riesgos de fractura de cadera, un diabético bien controlado no sufre de comorbilidades, al tener la hemoglobina glicosilada menor a 7%.9

Manejo de las fracturas de cuello de fémur

El periodo de atención son tiempos que deben ser manejados con organización, considerando desde la atención pre hospitalaria donde ocurre la situación, verificar el estado general de salud, movilizar al vehículo de emergencia o de ser preferible en una ambulancia equipada, administrar analgesia de primer nivel, luego en la emergencia hospitalaria continuar con la perfusión de líquidos y analgesias intravenosos tratados en la sala de ingreso, una vez diagnosticado la fractura de cadera preparar la sala preoperatoria y exámenes de laboratorio, estas instancias el médico de atención primaria debe tratar al paciente según el cuadro clínico evitando comorbilidades, esta es una forma rápida de proceder frente a la fractura de cadera. 10

El dolor es un síntoma desafiante de controlar en los adultos mayores porque se asocia a menos movilidad de las extremidades, riesgo de morbilidad, sistema inmunológico bajo, postración en cama y trombosis venosa profunda, el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención “NICE” sugiere el uso de analgésicos como el paracetamol y opioides que bloquean las ramas nerviosas, el uso recomendado de opioides puede generar síntomas gastrointestinales como vómitos, estreñimiento, o respiratorias como la depresión ventilatoria. 11

El uso de medicamentos opioides como analgésicos está altamente asociado a una reducción de la mortalidad en pacientes con fracturas de cuello de fémur y de mayor incidencia de hospitalización, en comparación con los analgésicos no opioides que aumentan los riesgos de caídas recurrentes. 12

Según Andrew D. en el 2021 indica que el uso de buprenorfina de uso tópico, mejora clínicamente el dolor, a pesar que no se encuentra establecido en los protocolos de Nacional para la Excelencia en Salud y Atención, su uso cada día está siendo necesario, la buprenorfina es un opioide sintético de los receptores kappa y delta, su uso es variable, intravenosa, sublingual o transdérmica como es el caso de los parches con alta penetración e incluso puede legar a ser hasta 100 veces más potente que el medicamento morfina. 11

Las transfusiones de líquidos intravenoso son esenciales para solventar las pérdidas de volumen ya que las fracturas de cadera pueden comprometer el epitelio de grandes vasos sanguíneos y se debe realizar los cambios de electrolitos que generan esta lesión, la analgesia debe ser administrada de manera rápida y adecuada, la atención preoperatoria integral y también multidisciplinario, el 50% de los pacientes se complican de forma temprana como el tromboembolismo venoso, úlceras por presión e infecciones. 13

Las intervenciones quirúrgicas de manera inmediata limitan el dolor del paciente y sobre todo la ansiedad generada por el dolor intenso del mismo, cuando existe retrasos en la cirugía empeora el pronóstico ausentando la motilidad y el retorno de la movilidad motora, las tasas de recuperación en atención inmediata son cuatro veces más altas en su rendimiento funcional y mejora la calidad de vida, el tratamiento es confiable en geriátricos, se debe tomar la decisión independientemente la edad del paciente, estos desplazamientos o fracturas pueden convertirse en una discapacidad física permanente y mortalidad. 13

Es importante manejar los niveles de calcio y fósforo, electroforesis de proteínas séricas y VCG, la fosfatasa alcalina no debe ser el único examen para corroborar una inflamación, muchas veces la fosfatasa alcalina sería negativa en un paciente con osteoporosis con riesgo a fractura de cuello de fémur por una caída, disminuye la absorción de calcio y se eliminan mediante la orina. 14

Entre los procedimientos quirúrgicos que se realizan en las fracturas de cuello de fémur son la osteosíntesis con tornillo o cánula 4.0, la artroplastia parcial de cadera, artroplastia total de cadera y clavo, el procedimiento que más realizan los traumatólogos es la artroplastia total de cadera, y estos procedimientos son realizados con mayor frecuencia en las mujeres por su debilidad del sistema esquelético y riesgos más frecuentes de caídas. 8

El objetivo de identificar las fracturas de cuello de fémur es evitar las complicaciones, el uso de analgésicos evita que se liberen enzimas y hormonas que produce mayor estrés oxidativo, por lo general el procedimiento a realizar es una osteosíntesis o artroplastia, evitando la pseudoartrosis o necrosis cefálica de la cabeza de fémur, este traumatismo puede generar sepsis postoperatoria, en los ancianos la atención es multidisciplinaria debido a las comorbilidades y el riesgo a descompensación en el quirófano o en la recuperación en el alta médica. 15

Rehabilitación y cuidados generales en adultos mayores pacientes hospitalizados

  • Orientación hospitalaria por Enfermería.
  • Terapia ocupacional.
  • Terapia cognitiva y conductual.
  • Entrenamiento con bandas.
  • Educación de barreras de medio ambiente.
  • Comportamiento físico y funcional.

Alta hospitalaria/ambulatoria:

  • Cuidados iniciales.
  • Intervenciones con componentes educativos y motivacionales.
  • Terapias físicas y funcionales.
  • Programa dietista y nutricional.
  • Tratamientos físicos, geriátricos y convencionales.

Los pacientes hospitalizados y de alta hospitalaria deben mantener las terapias y tratamientos físicas y funcionales, porque los resultados a largo plazo benefician el desarrollo motor. 16

Para la recuperación de la independencia debe realizar actividades básicas como bañarse, alimentarse, vestirse y hacer uso del baño, también realizar otras actividades diarias como ir de compras en el mercado, manejar su estado financiero, realizar actividades de la casa como limpiar y lavar la ropa, solo el 40% recuperan estas capacidades dentro de los primeros 6 meses. 7

En la población mayor a 65 años, un año antes de la fractura existió una exposición a factores de riesgo, factores protectores, utilización de servicios, por último, el año posterior de la fractura existe mortalidad o supervivencia al mismo, reingresos en caso de recurrencias, cambios en la prescripción para regularizar los analgésicos y la utilización de otros servicios como los terapéuticos físicos y psicológicos. 17

La posición de un paciente con fractura de cadera es extendida e implementando tracción con el uso de la mesa sostenida o una mesa común en el área de emergencia, otra recomendación es colocar al paciente en posición decúbito dorsal donde eleve el glúteo, colocar las extremidades inferiores libres para la acomodación del peso de la tracción, la mesa de tracción tiene la ventaja de controlar y reducir la fractura antes de ser operado, y permite visualizar el eje extendido en el plano inferior, de ser necesario se puede utilizar la piernera obstétricas para suspender la extremidad afectada. 18

El apoyo familiar interviene favorablemente disminuyendo la hospitalización, el cuidado debe ser con un familiar pendiente del aseo y la movilidad de rutina, el nivel de atención no debe ser limitado. 19

Constantemente se debe evaluar el estado nutricional, mediante parámetros que permite analizar al paciente geriátrico su estado de salud respecto a la alimentación. 20

Conclusión

El manejo adecuado de la fractura de cuello de fémur se realiza desde la atención primaria, aunque es un gran desafío el manejo interdisciplinario para evitar prolongar las estancias hospitalarias del adulto mayor, también se debe conocer las comorbilidades, no es lo mismo los tratamientos o cuidados de un paciente anciano con diabetes, artrosis y otras patologías que un anciano sin enfermedades.

A nivel hospitalario se debe realizar procedimientos complementarios como exámenes de sangre que incluyan parámetros pronósticos y de imagen, radiografía como primera línea y tomografía en caso de sospecha de complicaciones, los tratamientos analgésicos con opiáceos y relajantes previos a la intervención quirúrgica se convierten de primer uso para controlar el dolor.

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