Manejo farmacéutico del estreñimiento con fitoterapia

Autora: Ane Barrutia Guenaga, licenciada en farmacia

Palabras clave; Estreñimiento, laxante formador de masa, laxante estimulante.

INTRODUCCIÓN

El estreñimiento consiste en una patología caracterizada por la dificultad en el vaciamiento espontáneo y regular del colon. Distintos profesionales han consensuado que el estreñimiento se puede definir con la manifestación de dos o más de los siguientes sucesos durante 12 semanas, consecutivas o no, en el último año:

• Defecación inferior a tres veces por semana.
• Necesidad de realizar esfuerzo en las deposiciones en más del 25% de los casos.
• Heces de consistencia dura en más del 25% de las ocasiones.
• Sensación de evacuación incompleta en más del 25% de los casos.
• Necesidad de recurrir a maniobras manuales para eliminar las heces en más del 25% de las veces.

La persona estreñida es predominantemente mujer (73% de los casos), mayor de 55 años, y con una vida sedentaria (56%). El estreñimiento puede acarrear problemas, especialmente en pacientes encamados con escasa movilidad, con secuelas de enfermedades neurológicas y en ancianos. Las complicaciones pueden ser desde hemorroides, fisuras anales y atascos fecales hasta ulceraciones colónicas, prolapsos anales y herniaciones abdominales.

El paciente estreñido es de los más habituales en la oficina de farmacia, debido a razones de mayor disponibilidad, accesibilidad, privacidad y experiencia de los profesionales farmacéuticos. Las causas pueden ir desde factores individuales (dieta pobre en fibra, beber poco líquido, realizar poco ejercicio, represión del deseo de evacuar) hasta situaciones fisiológicas (embarazo), patológicas o iatrogénicas (efectos secundarios de medicamentos). Siempre que se pueda hay que tratar de subsanar la patología solucionando las causas, aunque no siempre es posible. Por lo tanto, una solución complementaria u orgánica puede ser una atención farmacéutica personalizada basada en la indicación de un tratamiento fitoterápico junto con medidas higiénico-dietéticas contra el estreñimiento. La fitoterapia dispone de distintos tipos de laxantes, y en este artículo se analizan los formadores de masa y los estimulantes que más evidencia científica han demostrado.

MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS

Es muy importante que los pacientes sigan medidas higiénico-dietéticas conjuntamente con el tratamiento. El consejo farmacéutico respecto a medidas de carácter general son las siguientes:

• Reservar un tiempo cada día para la evacuación, preferiblemente a la misma hora, de forma relajada. Sin embargo, no se aconseja realizar esfuerzos excesivos ni demorarlo demasiado.
• No retrasar el reflejo defecatorio.
• Intentar adoptar una posición adecuada (la más fisiológica es ponerse en cuclillas sobre la taza o sentado sobre ella con un taburete debajo de los pies), lo que favorece la evacuación.
• Beber dos o más litros de líquido todos los días.
• Practicar ejercicio físico: deporte o caminar.

Por último, pero no por ello menos importante, los consejos farmacéuticos de carácter dietético:

• Establecer que el desayuno sea abundante, con alimentos sólidos (normalmente se desayuna poco o sólo líquidos).
• Aumentar la cantidad de fibra, hasta 25-30 g/día. Se puede tomar fruta, verduras, frutos secos y legumbres diariamente. En caso de necesidad, se puede completar con suplementos de fibra, procurando introducirlos paulatinamente para evitar la flatulencia.
• Sustituir los derivados de cereales refinados por productos integrales.
• Evitar comer fuera de casa.

LAXANTES FORMADORES DE MASA

Los laxantes formadores de masa son productos que incrementan el volumen del bolo fecal. En consecuencia, estimulan la actividad motora por distensión del colon. Algunos de ellos contribuyen también a la hidratación de las heces y ejercen una acción lubricante sobre la mucosa intestinal. Los laxantes formadores de masa de origen vegetal se engloban dentro de la denominada fibra dietética.

La fibra dietética está constituida principalmente por carbohidratos de naturaleza compleja, que forman parte de las paredes celulares de los vegetales, y que son resistentes a las secreciones digestivas del hombre (son, por tanto, no digeribles). La fibra insoluble, constituida sobre todo por celulosa, es resistente a la hidratación y al hinchamiento. Mientras que la soluble, que incluye las gomas y mucílagos, tienen gran capacidad de hidratación y de hinchamiento.

Se administran por vía oral, preferentemente a la hora de las comidas, siempre acompañados de líquido abundante (agua, zumo de frutas, etc.), lo que es recomendable recalcar al paciente. No se absorben y producen el efecto pasadas unas horas, normalmente entre 12 y 24. La mejoría suele observarse entre las 12 y 72 horas tras iniciar el tratamiento.

Entre los efectos secundarios, el farmacéutico debe destacar la flatulencia. Además, aunque raramente se manifiestan, se ha descrito que pueden formar un bolo obstructivo en el intestino o en el esófago si no se ingieren con suficiente agua.

Además, hay una serie de pacientes a los que se les está totalmente contraindicada la toma de los laxantes formadores de masa, por tanto, es indispensable su identificación por parte del farmacéutico. Están contraindicados en caso de oclusión intestinal y dolores intestinales de etiología desconocida, y en los pacientes con estreñimiento crónico idiopático severo (principalmente en la inercia colónica), los suplementos de fibra suelen agravar los síntomas de distensión abdominal y no mejoran el tiempo de tránsito.

En cuanto a las interacciones, estos laxantes pueden dificultar la absorción de vitaminas, minerales y carbohidratos, así como de algunos fármacos. Por esta razón, cualquier otra medicación debería tomarse 30-60 minutos antes que este tipo de laxantes, o bien 2 h después.

Dependiendo del tipo de droga con mucílago o mucílago, el farmacéutico debe tener además en cuenta lo siguiente:

• Semilla de ispagula; consiste en las semillas maduras y desecadas de Plantago ovata La inhalación del polvo puede desencadenar reacciones alérgicas en personas sensibilizadas. Está contraindicado en pacientes diabéticos con dificultades de ajuste de dosis de insulina y pacientes menores de seis años.
• Cutícula de ispagula; consiste en el episperma y capas adyacentes colapsadas, retiradas de las semillas de Plantago ovata La inhalación del polvo puede desencadenar reacciones alérgicas en personas sensibilizadas. Está contraindicado en pacientes diabéticos con dificultades de ajuste de dosis de insulina y pacientes menores de seis años.
• Semilla de zaragatona; consiste en las semillas maduras, enteras y desecadas de Plantago afra La inhalación del polvo puede desencadenar reacciones alérgicas en personas sensibilizadas. Está contraindicado en pacientes diabéticos con dificultades de ajuste de dosis de insulina y pacientes menores de seis años.
• Semilla de lino; consiste en las semillas maduras y desecadas de Linum usitatissimum Está contraindicada en casos de íleo atónico u obstructivo, subíleo o cualquier situación que pueda llevar a obstrucción intestinal y en pacientes diabéticos.
• Fucus; consiste en el tallo de Fucus vesiculosus , F. serratus L. o Ascophyllum nodosum Le Jolis. Está contraindicado en caso de tratamiento con hormonas tiroideas o con agentes antitiroideos, ansiedad, insomnio, taquicardia paroxística, hipertensión arterial y cardiopatías.
• El Agar, el Glucomanano del konjac, la Goma de garrofin y la Goma guar son mucílagos.
• Como fuente de celulosa o fibra insoluble se encuentra el salvado de trigo. Está constituido por las cubiertas del grano (fruto) de trigo (Triticum sp.), que se obtienen como residuo del proceso de elaboración de la harina.

LAXANTES ESTIMULANTES HIDROXIANTRACÉNICOS

Los laxantes estimulantes o heterósidos hidroxiantracénicos son inactivos per se, pero después de la administración oral liberan los aglicones (antraquinonas, antronas y diantronas), que constituyen las formas activas. Los heterósidos actúan, por tanto, como profármacos. El efecto laxante comporta un período de latencia que puede variar entre 6 y 12 horas tras su ingestión. Este período corresponde al tiempo necesario para que los heterósidos hidroxiantracénicos (que no se absorben en el tracto digestivo) lleguen al colon, así como para la liberación de la fracción activa a partir de estos por acción de las enzimas de la flora bacteriana intestinal.

El efecto laxante de la fracción activa se da mediante los siguientes mecanismos de acción:

• Un aumento de la motilidad intestinal, en particular de los movimientos propulsores, atribuido a la estimulación de receptores de la mucosa y submucosa intestinales.
• Inhibición de las contracciones segmentarias del intestino.
• Disminución de la absorción de agua y electrolitos, que puede derivar de la reducción del tiempo de tránsito intestinal así como del bloqueo de la bomba de sodio (Na+-K+-ATPasa) en el epitelio intestinal.
• Aumento de la secreción de agua y electrolitos hacia la luz intestinal, que se ha relacionado con un aumento del AMPc en los enterocitos y con la desaparición de los complejos de unión entre las células endoteliales del intestino grueso.

Es evidente que estos mecanismos están interrelacionados. Sin embargo, no está bien establecida la relevancia relativa que cada uno de ellos pueda tener en el efecto clínico observado.

Las drogas que se comercializan en la farmacia se utilizan en polvo (en comprimidos o cápsulas) o cortadas para la preparación de tisanas. Se suelen emplear solas o asociadas con drogas laxantes de otros grupos, o con drogas antiespasmódicas (raíz de regaliz, capítulo de manzanilla, fruto de hinojo, etc.) para reducir los efectos secundarios. Su administración es exclusivamente por vía oral, y como el efecto laxante se produce unas 6-12 horas después (generalmente, unas 8 horas), suele realizarse por la noche para obtener el efecto laxante por la mañana.

La toxicidad de estos laxantes a dosis terapéuticas es relativamente baja. Si producen efectos indeseables, se debe casi siempre a una sobredosificación o a un uso abusivo. En cualquier caso, es interesante el seguimiento farmacoterapéutico del ajuste de dosis teniendo en cuenta su efectividad y aparición de efectos secundarios:

• Ocasionalmente, puede producir espasmos y dolores abdominales, en especial en pacientes con colon irritable.
• Se puede dar un cambio en la coloración de la orina, sin significación clínica, a amarillo-pardusco o rojizo (según el pH), debido a los derivados hidroxiantracénicos eliminados por la orina. Es conveniente avisar al paciente para que no se asuste y crea que tiene hematuria.
• En caso de sobredosificación, suele dar cólicos y diarrea aguda, con pérdida de agua y electrolitos (especialmente potasio), que es conveniente reponer.
• Con el uso prolongado, los derivados hidroxiantracénicos pueden provocar dependencia, por lo que no deben emplearse durante más de 1-2 semanas. Algunas investigaciones han relacionado el abuso crónico de laxantes hidroxiantracénicos con la predisposición al desarrollo de cáncer colorrectal, si bien algunos estudios contradicen estos resultados y no considera carcinogénico este grupo de laxantes. Por todo lo que antecede, y por las posibles alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico (con pérdida de potasio), es conveniente evitar el uso crónico de este grupo de laxantes.

Los pacientes a detectar por el farmacéutico por contraindicación son los de obstrucción y estenosis intestinal, atonía, enfermedades inflamatorias del colon, apendicitis, dolores abdominales de origen desconocido y estados de deshidratación severa con pérdida de agua y electrolitos.

Tampoco debe administrarse a niños menores de 12 años, y a niños mayores de 12 años, sólo bajo prescripción médica. Ante la falta de estudios, es preferible evitar su uso en el primer trimestre del embarazo o usarlo sólo bajo supervisión médica. También se recomienda evitar su uso durante la lactancia, ya que pequeñas cantidades de derivados hidroxiantracénicos se excretan por la leche materna. No se han descrito, sin embargo, efectos laxantes en lactantes de madres tratadas.

En caso de uso crónico o de abuso, puede dar lugar a hipokalemia, por lo que puede interaccionar con los heterósidos cardiotónicos (potenciando su acción), con los fármacos antiarrítmicos o con los que induzcan la reversión del ritmo sinusal. El desequilibrio electrolítico se puede ver agravado por el uso concomitante con otros fármacos que inducen hipokalemia, como son diuréticos tiazídicos, adrenocorticosteroides y raíz de regaliz.

Estas son las drogas y sus principios activos (los cuales a veces se comercializan aislados) más comunes que se dispensan en la oficina de farmacia:

• Hoja y fruto secos de sen (senósidos A y B):
  • La hoja de sen (Sennae folium), constituida por los foliolos desecados de Cassia senna o de Cassia angustifolia Vahl, o una mezcla de ambas especies.
  • El fruto de sen de Alejandría o de Jartum (Sennae fructus acutifoliae), que consiste en los frutos desecados de Cassia senna
  • El fruto de sen de la India o de Tinnevelly (Sennae fructus angustifoliae), constituido por los frutos desecados de Cassia angustifolia
• La cáscara sagrada (Rhamnus purshianae cortex) está constituida por la corteza desecada, entera o fragmentada de Rhamnus purshianus DC (aloína A y B, y cascarósidos A, B, C y D).
• La corteza de frángula (Frangulae cortex) está constituida por la corteza desecada, entera o fragmentada, de los tallos y de las ramas de Rhamnus frangula L (glucofrangulina A).
• El áloe o acíbar está constituido por el zumo concentrado y desecado de las hojas de diversas especies del género Aloe (Aloína A y B).
• El ruibarbo consiste en los órganos subterráneos desecados, enteros o cortados, de Rheum palmatum o de Rheum officinale Baillon, o de híbridos de estas dos especies o de una mezcla (Reína).
• La pulpa de caña de fístula es la pulpa desecada del fruto de Cassia fistula L (Reína). Al ser más suave se puede emplear en niños y ancianos.

OTROS LAXANTES DE ORIGEN VEGETAL

Otro laxante estimulante es el aceite de ricino, sin embargo, no está comercializado en España. Por lo que respecta a los laxantes osmóticos, principalmente consisten derivados de azúcares, en particular polialcoholes o sales. Se absorben poco o nada en el intestino y producen atracción de agua hacia la luz intestinal por un efecto osmótico. Esto da lugar a la hidratación de las heces, lo que facilita su reblandecimiento. Además, junto con el aumento del volumen del bolo fecal, aumenta la capacidad de evacuación.

Para finalizar, existen los laxantes lubricantes. Estos son aceites que lubrican la masa fecal, favoreciendo así su paso por el intestino. Entre los de origen vegetal destacan el aceite de oliva (obtenido de las aceitunas, es decir, de los frutos de Olea europaea L.), que tiene una acción laxante ligera por vía oral o en enema, y el aceite de sésamo (obtenido de las semillas de Sesamum indicum L.). No obstante, su utilización ha quedado restringida al uso popular, por tanto, no son de primera elección a la hora de indicar en la oficina de farmacia.

En conclusión, los laxantes más habituales son los formadores de masa y los estimulantes, siendo los primeros más adecuados en el estreñimiento crónico y los segundos en el agudo por su mayor eficacia y dependencia. Es fundamental que el farmacéutico ofrezca las debidas indicaciones en cuanto a posología y forma de administración para evita sus efectos adversos, junto con un control de los pacientes que tienen contraindicado su toma. También es importante que el farmacéutico evite las posibles interacciones medicamentosas por reducción de la absorción o disminución de la volemia. La atención farmacéutica fitoterápica junto con las medidas higiénico dietéticas correctas son opciones terapéuticas muy útiles y eficaces en el tratamiento del estreñimiento en la oficina de Farmacia.