Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 8– Diciembre 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº8:125
Autor principal (primer firmante): Ana Carmen Aguado Jiménez
Fecha recepción: 21 denoviembre, 2020
Fecha aceptación: 13 de diciembre, 2020
Ref.: Ocronos. 2020;3(8):125
Autora: Ana Carmen Aguado Jiménez. Graduada en Enfermería
Resumen
Introducción. La dermatitis irritativa del pañal (DIP) es una de las alteraciones dermatológicas más frecuentes en lactantes y niños pequeños entre los 6 y los 12 meses de edad. Se caracteriza por ser un proceso cutáneo irritativo e inflamatorio debido a diferentes mecanismos que se producen deterioro en la zona cubierta del pañal.
Objetivo. Describir los cuidados recomendados en la prevención y tratamiento de la dermatitis irritativa del pañal
Metodología. Búsqueda bibliográfica en bases de datos nacionales e internaciones como Cuiden, Scielo, Pubmed y Google Académico. Los criterios de inclusión utilizados fueron artículos publicados a partir del año 2007 en castellano e inglés utilizando en diferentes combinaciones con los operadores booleano “and” y “or” las palabras clave: “dermatitis irritativa del pañal”, “lactante” “eritema”, “Enfermería”, “skin diseases”, “diaper rash”, “infant” “nursing”. Se descartaron aquellos artículos en los que la población de estudio eran adultos o ancianos.
Resultados. El mejor tratamiento de la dermatitis irritativa del pañal es la prevención. Dentro de manejo, es importante mantener la piel seca y limpia, usar pañales desechables con gran capacidad de absorción y de talla adecuada, realizar cambios frecuentes del pañal y utilizar productos de barrera en cuya composición contengan aceite en agua con un contenido en lípidos superior al 50% y óxido de zinc como ingrediente activo para acelerar la curación, entre otras medidas.
Conclusiones. La dermatitis irritativa es un cuadro clínico dermatológico frecuente en la infancia cuyos principales mecanismos suelen ser la humedad relacionada con la exposición prolongada a la orina, la fricción, el aumento del pH de la piel, la oclusión y las enzimas de las heces. El mejor tratamiento es la prevención, aunque en la actualidad no hay homogeneidad en sus cuidados siendo el abordaje de manera general experimental y aleatorio.
Introducción
Los problemas dermatológicos suponen un motivo habitual de consulta pediátrica en Atención Primaria.
Existen una serie de particularidades propias de la piel de los recién nacidos que los hacen más sensibles y con mayor probabilidad de sufrir lesiones como son una epidermis más fina y permeable, insuficiente secreción sebácea y sudorípara e inmadurez inmunológica.
La dermatitis irritativa del pañal (DIP) es una de las alteraciones dermatológicas más frecuentes en lactantes y niños pequeños entre los 6 y los 12 meses de edad no observándose diferencias en la prevalencia ni en la gravedad entre sexo o raza. Se caracteriza por ser un proceso cutáneo irritativo e inflamatorio debido a diferentes condiciones que producen deterioro en la zona cubierta del pañal durante un tiempo concreto de la edad del individuo y con una incidencia entre 5-25% de los lactantes. Se ha producido una disminución en la incidencia de esta patología respecto a hace 10 años, debido posiblemente a una mejor cultura y a una mejor calidad de los pañales.
La etiología es multifactorial y no está clara. Los factores de riesgo asociados con esta entidad son variados y se puede distinguir:
- Contacto prolongado con pañal húmedo. Esta situación produce un mayor riesgo de maceración produciendo que la piel sea más sensible a la fricción, a la acción de irritantes y a la sobreinfección de microorganismos.
- pH urinario alcalino superior a 8, enzimas y bacterias fecales que degradan la urea presente en la orina en amoníaco, produciendo una elevación del pH urinario. Esta situación favorece a su vez, la actividad de otras enzimas fecales como lipasas y proteasas que ayudan a lesionar la piel de forma directa, incrementando la permeabilidad del área ocupada por el pañal y haciéndola más susceptible a la acción de otros irritantes.
- Diarrea. Con una incidencia tres o cuatro veces superior
- Uso de antibióticos vía oral o corticoides tópicos
- Infecciones urinarias
- Dietas hiperproteicas que producen un aumento de la acidez de las heces
- Ausencia de asesoramiento sobre el cuidado de la piel
- Sustancias irritantes como jabones, detergentes, antisépticos o uso demasiado frecuente con toallitas limpiadoras
- Falta de higiene, de aireamiento o mayor temperatura en la zona
- Infecciones secundarias como la infección por hongos denominada Candida Albicans que se produce especialmente tras tratamiento con antibióticos.
- Dermatitis atópica
- Alimentación con lactancia artificial. Se ha relacionado con una elevación de la alcalinidad de la orina y las heces.
- No hay evidencia que la dentición actué como factor irritante, pero en la práctica habitual se observa frecuentemente cierta asociación.
- Hipozinquemia. Se trata de un déficit de zinc asociado a prematuridad o lactancia materna exclusiva. Se debe sospechar si hay presencia de lesiones cutáneas persistentes en diferentes áreas corporales, así como, falta de respuesta a los tratamientos tópicos aplicados
La DIP es una entidad frecuente episódica que por lo general se resuelve en pocos días, pero que provoca dolor y disconfort en el lactante a la hora de limpiar o curar la zona y malestar y ansiedad en los padres. Si se produce una inflamación intensa, puede llegar a producir disuria y retención urinaria, incluso balanitis aguda en los niños varones.
Es importante esclarecer el diagnóstico diferencial con otros trastornos cutáneos de presentación similar en el área del pañal.
Objetivos
Objetivos generales
- Describir los cuidados recomendados en la prevención y tratamiento de la dermatitis irritativa del pañal
Objetivos específicos
- Enumerar tipos de dermatitis irritativa del pañal según gradación
- Especificar entidades a descartar en el diagnóstico diferencial de la dermatitis irritativa del pañal
Metodología
Para la realización de este artículo, se realizó una búsqueda bibliográfica de artículos científicos en diferentes bases de datos nacionales e internaciones como Cuiden, Scielo, PubMed y Google Académico.
Los criterios de inclusión utilizados fueron artículos publicados a partir del año 2007 en castellano e inglés utilizando en diferentes combinaciones con los operadores booleano “and” y “or” las siguientes palabras clave: “dermatitis irritativa del pañal”, “lactante” “eritema”, “Enfermería”, “skin diseases”, “diaper rash”, “infant” “nursing”. Se descartaron aquellos artículos en los que la población de estudio eran adultos o ancianos.
Resultados
La dermatitis irritativa del pañal se caracteriza por presentar piel eritematosa, edematosa y descamativa con lesiones pápulo vesiculosas o ampollosas. En ocasiones se acompaña de fisuras, erosiones y lesiones salteadas o confluentes. Las zonas afectadas son la región genitoanal, inguinal, cara interna de los muslos, abdomen inferior y región glútea con predominancia en zonas convexas y sin afectación de los pliegues.
Según su gradación se distinguen:
Dermatitis irritativa de las zonas convexas
- Eritema en W. Más frecuente. Se caracteriza por presentar eritema en región glútea, genital y superficies convexas de los muslos sin afectación de los pliegues
- Eritema confluente. Eritema más rojo e intenso. Hay afectación de los pliegues con márgenes bien delimitados y exudación
- Dermatitis erosiva o sifiloide de Jacquet. Presencia de ulceraciones superficiales en sacabocados o cráteres, salpicadas y en número reducido
Dermatitis irritativa lateral
Afectación de la zona lateral de las nalgas producido por la parte del pañal que carece de material absorbente y en la que se produce un contacto directo y prolongado de la piel con el material plástico. Es más frecuente en niños grandes
Dermatitis irritativa por químicos
Por la aplicación de sustancias antisépticas, detergentes, cáusticos o perfumes en la zona del pañal
Dermatitis irritativa perianal
Irritación de la zona anal y perianal por el contacto prolongado o repetido con las heces y/o la fricción excesiva con productos de limpieza.
Estas dermatitis pueden complicarse con la aparición de candidiasis, granuloma glúteo infantil hipopigmentación o cicatrización.
La candidiasis es una sobreinfección producida por un hongo denominado Candida Albicans. Se produce un eritema intenso con afectación de los fondos de los pliegues y respetando las zonas convexas. Suele tener un tinte rojo violáceo brillante con formación de pápulas y pápulo- pústulas de extensión periférica. En ocasiones coincide con el uso de antibióticos de amplio espectro, candidiasis bucal y/o intestinal.
La candidiasis bucal o muguet en recién nacidos puede producirse como consecuencia del paso a través del canal del parto de una madre con vaginitis candidiásica y se caracteriza por pequeños acúmulos blancos, como leche cuajada, adheridos a mucosa bucal, labios y lengua. En general, se considera que una dermatitis del pañal de más de 72 horas de evolución puede estar infectada por Cándida.
Por otro lado, el granuloma glúteo infantil es una complicación asociada a la utilización de corticoides tópicos de alta potencia, caracterizada por la aparición de nódulos violáceos o purpúricos de hasta 2 o 3 cm de diámetro que asienten sobre las superficies convexas.
La zona del pañal es una zona propensa al desarrollo de ciertas enfermedades siendo necesario diferenciarse de la dermatitis irritativa. Dentro de estas patologías se incluye:
- Dermatitis seborreica. Eritema rosado con descamación de aspecto graso amarillenta con afectación predominante de los pliegues inguinales. Más frecuente en menores de 3 meses y con afectación de otras zonas como cuero cabelludo, cara o cuello.
- Psoriasis del pañal. Placas eritematosas vivas con márgenes bien definidos y descamación leve o moderada por fenómenos traumáticos y friccionales
- Miliaria rubra. Pápulas eritematosas aisladas coronada en ocasiones por una vesícula o una pequeña pústula. Se produce por exceso de sudoración local debido a obstrucción parcial del orificio del conducto sudoríparo.
- Dermatitis atópica. Por condiciones de hiperhidratación y oclusión de la zona del pañal. Suele observarse liquenificación y escoriaciones por rascado crónico. Generalmente, a partir de los 6 meses de edad.
- Impétigo bulloso. Ampollas en perineo o abdomen bajo periumbilical que se rompen dejando zonas eritematosas y una exudación de coloración amarillenta, como consecuencia de una infección superficial por Staphylococcus aureus.
- Herpes simple primario genital. Vesículas arracimadas herpéticas sobre una base eritematosa.
- Sífilis congénita. Pápulas o placas de superficie plana y coloración eritematosa o parduzca por el paso transplacentario de Treponema pallidum
- Acrodermatitis enteropática. Lesiones eritematosas y descamativas, con bordes bien definidos asociados a irritabilidad y cierto grado de alopecia por déficit congénito de zinc.
- Histiocitos de células de Langerhans. Pápulas rojo-naranja o café-amarillo, erosiones o petequias que afecta a pliegues inguinales.
- Escabiosis. Dermatosis diseminada y pruriginosa caracterizada por presentar pápulas, vesículas y túneles
- Otras. Dermatitis alérgica de contacto, vitíligo, deficiencia de biotina, hemangiomas…
El mejor tratamiento de la dermatitis irritativa del pañal es la prevención.
Manejo de la dermatitis irritativa del pañal
Dentro de manejo de la dermatitis irritativa del pañal, se puede distinguir:
Higiene de la piel
Según algunos estudios una frecuencia superior a 2 baños al día puede resecar la piel y predisponer a la DIP. Las características del baño deben ser: duración corta, no más de 5-10 minutos y agua templada en torno a 37-37,5ºC.
Por otro lado, se aconseja realizar una buena higiene de la zona del pañal debiendo permanecer limpia y seca. Para secar es conveniente hacerlo de forma delicada con el uso de una toalla suave limpiando de delante hacia atrás y evitando la fricción excesiva. Los productos se recomiendan que sean de tipo líquido, sin detergentes ni perfumes y con un pH neutro o ligeramente ácido. Como alternativa, se puede utilizar toallas sin alcohol ni perfumes para la limpieza de la zona del pañal.
Pañales
Es recomendable el uso de pañales desechables ya que su uso se ha asociado a una reducción de la incidencia y gravedad de la DIP, además de mantener la piel seca y con valores más fisiológicos de pH. Entre las características de estos pañales destaca su gran capacidad de absorción por la presencia de polímeros extraabsorbentes en forma de gel y su transpirabilidad que mejora las condiciones microclimáticas.
Es aconsejable utilizar una talla adecuada para evitar los pañales demasiado ajustados, así como aquellos que de adapten mejor a la anatomía del bebe.
Uno de los elementos fundamentes en la prevención de la DIP es la frecuencia del cambio del pañal que varía según la edad del niño, siendo preferible el cambio inmediato tras la defecación o la micción.
En niños con episodios repetidos de dermatitis irritativa es útil dejar la piel al aire para evitar la oclusión continua del pañal sobre la piel
Productos protectores y efecto barrera
La función es bloquear físicamente el contacto de los irritantes químicos como las heces o la orina y la humedad con la piel y minimizar la fricción. Se aconseja aplicar en cada cambio de pañal como prevención y en casos de irritación leve o moderada, especialmente por la noche. Son preparados de aceite en agua con un contenido en lípidos superior al 50%, que suelen contener óxido de zinc como ingrediente activo para acelerar la curación.
Las pastas y los ungüentos son mejores barreras que las cremas y lociones, que son pobremente adherentes, mínimamente oclusivas y pueden contener fragancias y conservantes para evitar el crecimiento bacteriano.
Se debe aplicar una capa gruesa y cubrir con vaselina para evitar su adherencia al pañal facilitando, además, su retirada.
Las fórmulas deben ser hipoalergénicas y de alta tolerabilidad, sin ingredientes innecesarios y/o potencialmente sensibilizantes como perfumes, conservantes o antisépticos.
Esteroides tópicos
Se utiliza como segunda línea para disminuir la inflamación persistente. Deben ser exclusivamente de baja potencia (hidrocortisona al 1%), aplicados uno o máximo dos veces al día y por un tiempo no mayor a 7 días. Están contraindicados esteroides tópicos de alta potencia o ultrapotentes porque pueden producir atrofia cutánea, supresión adrenal y síndrome de Cushing iatrogénico.
Agentes antimicóticos
Son efectivos para el tratamiento de dermatitis irritativa del pañal con sobreinfección por Cándida. Entre los efectos adversos se incluye irritación, prurito y ardor.
Antibióticos tópicos
Si existe sobreinfección bacteriana de forma localizada y leve, es aconsejable aplicar mupirocina tópica 2 veces al día durante 5 o 7 días. Si hubiese dermatitis perianal estreptocócica, se recomienda administrar antibióticos orales.
Por otro lado, existen productos que pueden ser dañinos como el uso de polvos como fécula de maíz o talcos y otros productos como el bicarbonato de sodio y el ácido bórico. Los primeros se acompañan de riesgo respiratorio en caso de ser accidentalmente aspirados por el lactante, además de, aumentar el riesgo de producir granulomas por cuerpo extraños al depositarse restos en zonas de difícil acceso; mientras que los otros deben ser evitados por el riesgo de toxicidad sistémica y/o metahemoglobinemia por absorción percutánea.
En la actualidad, se ha construido un instrumento de valoración del riesgo y gravedad de las lesiones del área del pañal en el lactante, denominado RDIC-lac (Riesgo de deterioro de la integridad cutánea del lactante) basado en la experiencia clínica de los profesionales, pero en periodo de validación. El objetivo de este instrumento es evaluar la eficacia de las intervenciones terapéuticas enfermeras con una mayor sensibilidad y precisión.
Esta escala está compuesta por dos subescalas. Por un lado, la subescala de riesgo de deterioro de la integridad cutánea compuesta por 10 factores moduladores del riesgo y 5 factores de alto riesgo cuya presencia se valora con un punto, mientras que, la ausencia del factor no se valora positivamente. La suma de la puntuación de factores moduladores indicaría bajo riesgo si la puntuación obtenida es entre 0 y 3 puntos o alto riesgo si la puntuación obtenida es mayor o igual a 3. La presencia de un factor de alto riesgo indicaría alto riesgo de lesión independientemente de la presencia de uno o varios factores moduladores.
Por otro lado, la subescala de deterioro de la integridad cutánea en el área del pañal valora la gravedad de la lesión mediante 5 áreas de valoración (localización-extensión, profundidad, tiempo de evolución, tipo de lesión y signos de infección) de 4 ítems cada una. La puntuación de cada área se puntúa de 1 a 4, donde menor afectación corresponde a menos puntos. Así pues, una puntuación entre 5 y 9 se considera deterioro de la integridad cutánea leve, entre 10 y 14 puntos, moderada, y, entre 15 y 20 puntos, grave.
Conclusiones
La dermatitis irritativa es un cuadro clínico dermatológico frecuente en la infancia con una mayor incidencia entre los 6 y 12 meses y de evolución episódica. Los principales mecanismos que suelen determinar el deterioro de las capas de la piel son la humedad relacionada con la exposición prolongada a la orina, la fricción, el aumento del pH de la piel, la oclusión y las enzimas de las heces.
El mejor tratamiento es la prevención manteniendo la barrera cutánea integra. Para conseguirlo es importante realizar de manera frecuente cambios del pañal, limpiar la zona con agua y jabón con pH fisiológico tras la deposición y aplicar alguna crema barrera con productos de aceite en agua que contengan en su composición óxido de zinc.
En la actualidad, no hay homogeneidad a la hora de brindar cuidados para la prevención y tratamiento de la dermatitis irritativa del pañal existiendo gran variabilidad en la práctica clínica realizando un abordaje de forma experimental y aleatoria.
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