Manejo del embarazo ectópico en el Servicio de Urgencias

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 3–Marzo 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº3: 3

Autor principal (primer firmante): María Sampietro Palomares

Fecha recepción: 1 de Febrero, 2022

Fecha aceptación: 27 de Febrero, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(3) 3

Autores:

  1. María Sampietro Palomares. Enfermera especialista en Obstetricia y Ginecología (Matrona).
  2. Lara Sánchez Serrano. Enfermera especialista en Obstetricia y Ginecología (Matrona).
  3. Mª Carmen Llorente González. Enfermera especialista en Obstetricia y Ginecología (Matrona).
  4. Nieves Pina Fuertes. Enfermera especialista en Obstetricia y Ginecología (Matrona).
  5. Patricia Marcos de Marco. Enfermera especialista en Obstetricia y Ginecología (Matrona).
  6. Rocío Alcántara Cano. Enfermera especialista en Obstetricia y Ginecología (Matrona).

Resumen

Introducción: El embarazo ectópico o extrauterino consiste en la implantación del blastocisto fuera de su lugar normal. Es poco frecuente, pero a pesar del avance en los métodos diagnósticos y terapéuticos, sigue representando la primera causa de mortalidad mundial en el primer trimestre de embarazo. Los síntomas se pueden presentar desde las primeras semanas de embarazo, y suelen ser los más frecuentes: dolor abdominal, retraso menstrual, sangrado vaginal escaso y oscuro, e incluso síntomas relacionados con el embarazo. Otros signos que nos harían sospechar de un embarazo ectópico sería la ausencia de saco gestacional intrauterino o la presencia de líquido libre en abdomen, que se podría objetivar a través de una ecografía transvaginal y abdominal.

Conclusiones: El embarazo ectópico representa un problema de morbimortalidad materna, por lo que resulta primordial la realización de un buen diagnóstico diferencial de forma precoz. El tratamiento de elección siempre que se pueda será el conservador, dejando como última opción la cirugía, intentando de esta manera conservar la fertilidad de la mujer. Asimismo, se debe valorar la evolución del estado de ánimo de la mujer ya que dicha pérdida gestacional puede ocasionar algún trastorno psicológico.

Palabras Clave: embarazo ectópico, morbilidad materna, dolor abdominal.

Introducción

Se entiende por hemorragia durante el embarazo todo aquel sangrado que se produce a través de la vagina en cualquier momento del mismo. La metrorragia del primer trimestre viene definida como el sangrado vaginal que se produce durante las primeras 12 semanas de gestación, siendo las principales causas el aborto, el embarazo ectópico y la enfermedad trofoblástica gestacional 1.

El embarazo ectópico o extrauterino es considerado una de las causas de dolor agudo abdominal de gran importancia clínica, el cual consiste en la implantación del blastocisto fuera de su lugar normal. Según la guía NICE, 11 de cada 1000 gestaciones son ectópicas 2; siendo la localización más frecuente en el 93 % de los casos la tubárica; y de ellos, el 70% son ampulares, el 12% ístmicos, el 11% fímbricos, el 1,9% intersticiales; y el resto de porcentaje corresponde a otras localizaciones 3.

Distintos estudios revisados afirman que en las últimas décadas se ha registrado un aumento en el número de embarazos ectópicos 4,5, pero en cambio, la mortalidad debida a esta causa ha disminuido. A pesar del avance en los métodos diagnósticos y terapéuticos, el embarazo ectópico sigue representando la primera causa de mortalidad mundial en el primer trimestre de embarazo; de ahí el interés en conocer su comportamiento y cómo hay que actuar ante esta situación 3.

De la misma manera, resulta primordial realizar un correcto diagnóstico, y se debe resolver con rapidez y seguridad, ya que el paso del tiempo aumenta la probabilidad de complicaciones como la ruptura y/o hemorragia, que pondría en peligro la vida de la paciente. Todo esto dependerá a su vez de una adecuada educación de la población sobre sus principales aspectos clínicos, evolución y riesgos, unido a un sistema de salud eficiente que se inicia desde el nivel primario hasta el hospitalario.

Durante este tiempo, son múltiples los factores de riesgo que se han asociado con la probabilidad de que se produzca un embarazo ectópico 6, entre ellos: la edad materna mayor de 40 años, trastornos hormonales, alteraciones tubáricas (infecciones, cirugía, gestaciones ectópicas previas), técnicas de reproducción asistida, consumo de tabaco, ser portadora de un dispositivo intrauterino, etc. Sin embargo, más de la mitad de los embarazos ectópicos identificados son en mujeres sin factores de riesgo conocidos 7.

La edad gestacional más común en el momento del diagnóstico del embarazo ectópico es de 7 a 10 semanas 7, y siempre debería descartarse en cualquier mujer embarazada que acuda al servicio de urgencias con dolor abdominal o hemorragia vaginal.

Los síntomas de un embarazo extrauterino se pueden presentar desde las primeras semanas de embarazo. La sintomatología más frecuente suele ser: dolor abdominal (cuya intensidad dependerá de la localización y del estado evolutivo del embarazo ectópico), retraso menstrual, sangrado vaginal escaso y oscuro, e incluso síntomas relacionados con el embarazo (náuseas, vómitos…) 8. A pesar de esto, existen diferentes formas clínicas en las que nos podemos encontrar los embarazos ectópicos:

  • Embarazo ectópico no complicado: donde los signos y síntomas pueden no ser evidentes, llegando en ocasiones a resolverse de manera espontánea (se reabsorbe).
  • Embarazo ectópico complicado: aparece clínica en relación a la magnitud de la hemorragia; donde en la mayoría de los casos se produce un aborto tubárico (se expulsa el trofoblasto); pero podría evolucionar a su estado más grave que sería la rotura de la trompa de Falopio, provocando una perdida sanguínea hacia la cavidad abdominal que si no se trata a tiempo conllevaría grandes complicaciones.

En primer lugar, es importante realizar un buen diagnóstico diferencial cuando la paciente llega a nuestro servicio de urgencias.

Hoy en día, existen distintas pruebas diagnósticas que van a complementar a la clínica presentada por la paciente para realizar un correcto diagnóstico; como son la analítica de sangre y la ecografía.

Si llega a urgencias una paciente con sintomatología sugestiva de embarazo ectópico, será necesario realizar test de embarazo, ya que si este fuera negativo podría tratarse de una torsión de quiste de ovario, una rotura de un endometrioma o incluso apendicitis.

En un embarazo con curso normal, la concentración de β-HCG comienza a aumentar en suero entre los 7 y 11 días después de la ovulación y aumenta exponencialmente durante las primeras 5 semanas tras la implantación, alcanzando el valor máximo en las semanas 8 a 109. En un embarazo ectópico o extrauterino, los valores de β-HCG son menores que los valores medios en un embarazo normal. En este último, los niveles se duplican cada 48 – 72 horas, por lo que si su elevación es menor a un 65% en 48 horas existe una alta probabilidad de embarazo extrauterino.

Otros signos que nos harían sospechar de un embarazo ectópico sería la ausencia de saco gestacional intrauterino o la presencia de líquido libre en abdomen 3, que se podría objetivar a través de una ecografía transvaginal y abdominal.

No existe un consenso universal sobre el tratamiento óptimo en este tipo de gestaciones, pero si la paciente desea preservar la fertilidad el tratamiento de elección suele ser el conservador médico 10, salvo que las condiciones hemodinámicas de la paciente no lo permitan, como puede ser en una rotura de la gestación ectópica.

Existe también la posibilidad de mantener una conducta expectante; la cual se podrá realizar en pacientes asintomáticas con buen estado general y cuyos niveles de β-HCG no sean muy elevados (normalmente menor a 1000 UI/ml); ya que cuanto menor sea el nivel de la hormona en sangre, mayor probabilidad de una evolución favorable sin tratamiento; siempre realizando los controles pertinentes.

En pacientes con buen estado general y clínicamente estables el tratamiento con metotrexate intramuscular ha mostrado ser tan efectivo como el tratamiento quirúrgico. Este fármaco es un antagonista del ácido fólico que interfiere en la síntesis de ADN y por tanto en la proliferación del tejido trofoblástico. Los niveles de β-HCG pueden aumentar los primeros días de su administración por lo que para valorar la eficacia del tratamiento deben compararse los niveles de β-HCG del día 4 y del día 7 de tratamiento 11.

Como última opción quedaría el tratamiento quirúrgico por vía laparoscópica, cuando la administración de metotrexate no está indicada como, por ejemplo, si el diámetro de la gestación ectópica es demasiado grande, los valores de β-hCG son muy elevados o si existe cualquier otra contraindicación para el tratamiento médico. De cualquier manera, en ambos tratamientos tanto médico como quirúrgico será necesario un control semanal de los valores de β-hCG posteriores hasta que estos se negativicen.

Como matronas, ante la presencia de un sangrado vaginal en mujeres en edad reproductiva, en primer lugar, debemos descartar la posibilidad de embarazo; valorando la historia ginecológica y obstétrica y realizando una correcta anamnesis, así como colaborando con ginecología para la realización de las correspondientes pruebas diagnósticas. De esta manera, podremos saber si nos encontramos ante una amenaza de aborto, un aborto, un embarazo ectópico o una posible enfermedad trofoblástica gestacional.

Una correcta atención por nuestra parte puede determinar un diagnóstico precoz, aumentando la posibilidad de que la mujer preserve su fertilidad. Por otro lado, no debemos olvidar que el embarazo ectópico debe considerarse y tratarse como una pérdida gestacional, al igual que el aborto. El acompañamiento tanto en el hospital durante el procedimiento, como en atención primaria cuando este ya se ha resuelto, es clave para una buena recuperación tanto física como psicológica.

Metodología

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos como PubMed, CUIDEN, Cochrane…, seleccionando aquellos artículos más recientes. También se han consultado distintas Guías de Práctica Clínica de diferentes hospitales de España.

Concusiones

  • El embarazo ectópico es una de las causas de metrorragia en el primer trimestre de embarazo que representa un problema de morbimortalidad materna (11 de cada 1000 son gestaciones ectópicas).
  • Resulta primordial la realización de un buen diagnóstico diferencial de forma precoz ya que las complicaciones de este pueden poner en peligro la estabilidad hemodinámica de la mujer.
  • Si es posible, el tratamiento de elección será el médico conservador dejando como última opción la cirugía, intentando conservar la fertilidad de la mujer sobre todo si desea conseguir gestación en un futuro.
  • Es necesario valorar la evolución del estado de ánimo de la mujer y/o derivarle al especialista pertinente si consideramos que dicha pérdida gestacional ha podido ocasionar algún trastorno psicológico.

Bibliografía

  1. Martínez Forte S, Enríquez Rodríguez I, Valdera Simbrón CJ. Problemas hemorrágicos de la gestación. Obstetricia avanzada para residentes de matrona. 2013; 2: 28 – 34.
  2. Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management in early pregnancy of ectopic pregnancy and miscarriage. Clinical Guideline National Institute for Clinical Excellence, NICE. 2012; 154.
  3. Altunaga Palacio M, Rodríguez Morales Y, Lugones Botell M. Manejo del embarazo ectópico. Rev Cubana de Obstetricia y Ginecología. 2011; 37(4):513-523.
  4. Lozeau AM, Potter B. Diagnosis and management of ectopic pregnancy. Am Fam Physician. 2005; 72(9): 1707-8.
  5. Fernández Arenas C. El embarazo ectópico se incrementa en el mundo. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología. 2011; 30(1): 84-99.
  6. María Teresa Urrutia S., Lauren Poupin B., Paula Alarcón A., Magdalena Rodríguez C., Loreto Stuven R. Embarazo ectópico: factores de riesgo y características clínicas de la enfermedad en un grupo de mujeres chilenas. Rev chil obstet ginecol 2007; 72(3): 154-15.
  7. Murray H, Baakdah H, Bardell T, Tulandi T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ. 2005; 173(8):905–912.
  8. Casanova Carrillo C. Epidemiología del embarazo ectópico en un hospital ginecoobstétrico. Rev Cubana Enfermer. 2003; 19 (3)
  9. Saavedra MS, Filgueira EE, Pessacq Mª T, Schweizer JR, Calcagno Mª L, Fenili CA. Formas moleculares de gonadotrofina coriónica humana (hCG). Impacto en su medición. Revista Argentina de Endocrinología y Metabolismo. 2004; 41 (1).
  10. Paula Celis M, Francisco Fuentes Q, Daniela Migueles R, Adriana Doren V. Tratamiento médico del embarazo ectópico no complicado; experiencia del hospital regional de talca. Rev. Chil. Obstet. Ginecol. 2017; 82 (1).
  11. Protocolo: Gestación ectópica tubárica y no tubárica. Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. Hospital Clinic de Barcelona. 2018.
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