Manejo de Enfermería en pacientes portadores de traqueotomía

Autoras: Cristina Jáuregui Velázquez, Ana Carmen Aguado Jiménez, Paula García Calavia, Ana Gómez Duro

RESUMEN

La traqueotomía es una técnica muy común, sobre todo en las unidades de cuidados intensivos. Existen varias maneras de realizarla y va a depender de la patología del paciente.

Es importante tener un conocimiento básico sobre la traqueotomía y conocer los diferentes tipos de cánulas que se pueden encontrar. Además, los cuidados de Enfermería en este tipo de pacientes son fundamentales, sobre todo hasta que se consigue una autonomía del propio paciente y la familia en ellos; igualmente, saber las complicaciones que se pueden encontrar, ayuda a intentar evitarlas a través de un manejo adecuado de la traqueotomía.

INTRODUCCIÓN

La traqueotomía es un procedimiento quirúrgico que permite la comunicación entre la tráquea y el exterior, a través de un estoma.

Existen dos tipos de intervenciones, por un lado, la traqueostomía es una técnica a través de la cual se practica una laringectomía total y será permanente. Por otro lado, la traqueotomía es una técnica temporal y el paciente conservara la laringe.

Ambos casos están indicados para mantener la vía aérea aislada permitiendo proporcionar ventilación mecánica al paciente, a la vez que evitamos riesgo de broncoaspiraciones y nos permite un mejor manejo de las secreciones. La traqueotomía es pues una técnica comúnmente utilizada en unidades de cuidados intensivos, en pacientes que precisan de intubación prolongada. Aunque también es frecuente en ciertas patologías crónicas sobre todo neurológicas y pulmonares, y en cirugías de cabeza o de cuello.

Los cuidados de Enfermería en este tipo de pacientes, son fundamentales y además desarrollan una labor educativa tanto en el propio paciente como en el cuidador, proporcionando conocimientos necesarios para desarrollar la autonomía de este.

Es necesario unificar cuidados en estos pacientes y disponer de guías con bases evidenciadas que los engloben. Además, es importante tener en cuenta que podemos encontrar pacientes en diferentes situaciones como en unidades de cuidados intensivos, hospitalizados o en el propio domicilio y por lo tanto las necesidades de cada uno serán diferentes.

OBJETIVOS

  • Revisar la evidencia científica existente sobre este tema.
  • Exponer los principales cuidados de Enfermería en el paciente traqueotomizado.
  • Identificar las posibles complicaciones en traqueotomizados y las actuaciones para evitarlas.

METODOLOGÍA

Para este artículo se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos: Google Académico, Dialnet, Cuiden, PubMed y BVSalud; usando como palabras clave: traqueotomía (tracheostomy), cuidados de Enfermería (nursing care), guía de práctica clínica (practice guideline).

RESULTADOS

La traqueotomía es uno de los procesos quirúrgicos más comunes en las unidades de cuidados intensivos debido principalmente a la prolongación de la ventilación mecánica. Es importante para el personal de Enfermería tener conocimiento sobre los cuidados y las complicaciones en este tipo de paciente, tanto cuando están ingresados en esas unidades especiales, como cuando son trasladados a planta o incluso a su domicilio si consiste en una traqueostomía permanente.

La cánula utilizada en las traqueotomías consta de varias partes:

  • Cánula externa. Cuerpo tubular con una placa en su extremo que se apoya en el cuello del paciente. Puede llevar o no neumotapón.
  • Neumotapón. Tiene como función principal prevenir la aspiración de secreciones y optimizar su drenaje, a través de la aspiración.
  • Cánula interna o camiseta. Puede ser extraída para facilitar su limpieza.
  • Fiador con punta roma. Se coloca en lugar de la camiseta para facilitar la introducción de la cánula.

Encontramos varios tipos de cánulas en función del material y forma.

  • Metálicas. Suelen ser las de manejo habitual. No permiten conectar ventilación mecánica.
  • PVC. Se utilizan sobre todo en quirófano y UCI. Existen con y sin balón.
  • Fenestradas. Presentan orificios que permiten el paso del aire hacia la laringe permitiendo el habla.
  • No fenestradas. Se usarán en laringuectomizados totales.

Distinguimos también en función de la longitud, cánulas extralargas, que pueden ser de utilidad en pacientes con cuello grande o traqueomalacia y cánulas cortas necesarias en pacientes con laringectomía total. Aunque, por lo general, se suelen usar cánulas estándar con un tope de unos 2cm entre el cuello del paciente y la cánula evitando así introducirla demasiado.

El primer cambio de cánula va a depender del tipo de intervención realizada. Además, no existe un consenso sobre la frecuencia con la que se debe cambiar en pacientes con uso prolongado.

  • En pacientes traqueotomizados, se coloca una cánula de plástico en la intervención con el balón inflado durante las primeras 24-48 horas mínimo. Diversos estudios indican el primer cambio a partir del 5º día.

Teniendo en cuenta las necesidades del paciente (necesidad de ventilación mecánica, sangrado, enfisema…), se puede plantear el cambio a cánula metálica.

  • En pacientes laringuectomizados, es el mismo protocolo a diferencia que al colocar la cánula metálica se debe poner un tope para no profundizar tanto la cánula.
  • En traqueotomías percutáneas, el primer cambio de cánula la realiza el otorrino al menos 7 días después de la intervención. La frecuencia del cambio de cánula será de entre 15 y 30 días en función del tipo de cánula empleada, para evitar riesgo de infecciones. No existe consenso sobre la frecuencia en el cambio de cánulas en pacientes con uso prolongado, diversos autores recomiendan que sea cada 3 meses y los fabricantes entre 1 y 3.

Entre los principales cuidados de Enfermería a tener en cuenta en este tipo de pacientes encontramos:

Cambio de cánula

Se cambiará a diario, en caso de las cánulas metálicas, y tantas veces como sea necesario en función de las secreciones del paciente y de la piel del estoma. Las cánulas de PVC sin embargo no se cambian si no existe algún problema con el neumotapón o en caso de intubación prolongada que según fabricantes recomiendan el cambio entre el mes y los 3 meses. La camiseta mínimo se cambiará por turno y teniendo en cuenta las necesidades de cada paciente. Es importante dejar siempre a mano otra cánula y camiseta por si surge cualquier complicación.

Limpieza del estoma

Se limpiará con gasa húmeda y en caso de estar enrojecida o erosionada con povidona yodada o clorhexidina.

Limpieza de la cánula y camiseta

Se tendrá en cuenta el protocolo de uso de desinfectantes establecidos por el servicio de preventiva de cada hospital.

Aspiración y limpieza de secreciones

Siempre en función de la necesidad del paciente. En pacientes con ventilación mecánica será necesario aspirar mínimo una vez por turno, asegurando una adecuada ventilación. Sin embargo, cuando el paciente sea autónomo y pueda expectorar por sí mismo las secreciones, solo se aspirará en caso de necesidad, y evidencia de fatiga o disnea. Ya que el aspirado implica un aumento de riesgo de infección e irritación de la mucosa.

Humidificación

El aire aspirado por el paciente contiene poca humedad, por lo que se recomienda aerosolterapia con suero fisiológico o mucolíticos, para evitar un aumento de secreciones y el daño de la mucosa.

Decanulación

Consiste en la retirada progresiva de la cánula. Debe realizarse lo antes posible, una vez aseguremos que el paciente es capaz de ventilar por sí mismo. Se describen en numerosos estudios, como partes importantes de este proceso: Evaluación de la deglución y respiración espontánea y estado de consciencia del paciente, desinflado del neumotapón, uso de válvula fonatoria y oclusión intermitente de la traqueo.

Complicaciones

Las posibles complicaciones que pueden presentar estos pacientes son:

PCR (Parada Cardiorrespiratoria)

En caso de parada cardiorrespiratoria (PCR) si el paciente porta una cánula metálica, habrá que cambiarla a una de plástico o bien introducir un tubo endotraqueal a través del traqueostoma, para facilitar la ventilación.

Tapón mucoso

Es la complicación más frecuente. Debemos de animar al paciente para que expulse por sí mismo las secreciones, cuando esto no es posible, se debe de aspirar una vez por turno y conforme las necesidades de este.

Traqueítis

Se puede paliar con correcta hidratación y humidificación de la zona

Obstrucción del estoma

Ocurre cuando se demora el cambio de cánula. Es importante tener la cánula montada y preparada en cada cambio. Si es imposible meter la cánula, se intentará con una de menor tamaño.

Hemorragia

Colocar una cánula de plástico con balón e inflarlo, aspirar de manera continua si es necesario y no dejar al paciente solo.

Falsas vías

Se aprecia por el desplazamiento de la cánula respecto a la línea media, además de aparición de disnea o persistencia de voz aun con la cánula no ocluida.

Disfagia o contenido digestivo

Aspirar el mismo y colocar una cánula con el balón inflado. Será preciso descartar fistula esofagotraqueal.

Enfisema subcutáneo

Complicación postoperatoria temprana. Más frecuente con cánulas sin balón o cuando el inflado de este es insuficiente.

CONCLUSIONES

Los cuidados de la traqueotomía impactan considerablemente en el desenlace de estos pacientes. El papel que realiza Enfermería en estos cuidados es fundamental, tanto para la calidad de vida del paciente como para el alcance de su autonomía. Es por eso que es necesaria la formación de los profesionales basándose en evidencia científica, para poder abordar de forma multidisciplinar a este tipo de pacientes y proporcionar un cuidado optimo, así como ser conscientes del rol que desempeñan en la identificación y el manejo de las complicaciones para proteger la salud del mismo.

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