Manejo de las complicaciones de la Anestesia raquídea. Revisión Bibliográfica

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 1–Enero 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº1: 107.4

Autor principal (primer firmante): Silvana Patricia Abarca Aldean

Fecha recepción: 29 de diciembre, 2022

Fecha aceptación: 9 de enero, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(1) 107.4

Autores

  1. Silvana Patricia Abarca Aldean a
  2. María Soledad Salazar Cueva b
  3. John Brayan Reinoso Encarnación c
  4. Anahí Alejandra Guarderas Córdova d
  5. Sandy Maribel Freire Hernández e
  6. Cesar Enrique Guevara Quevedo f

  1. Médico General, Consultorio Privado, Loja, Ecuador
  2. Médico General, Clínica CIMA, Loja, Ecuador.
  3. Médico General, China Rialway Boreau Group, Zamora Chinchipe, Ecuador
  4. Médico General, Centro Médico San Jorge, Loja, Ecuador.
  5. Médico General, Solca Loja, Loja Ecuador.

Categoría profesional:

Anestesiología, Medicina interna, Cirugía

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Resumen

La anestesia raquídea es una técnica sencilla que proporciona un bloqueo quirúrgico profundo y rápido mediante la inyección de pequeñas dosis de solución anestésica local en el espacio subaracnoideo, que se emplea para una variedad de procedimientos en las extremidades inferiores, el abdomen inferior, la pelvis y el periné.

Para la realización de la técnica anestésica se debe considerar el posicionamiento para el procedimiento espinal, el cual se puede realizar con el paciente sentado; decúbito lateral; o, con menos frecuencia, en decúbito prono, con la columna flexionada para abrir el espacio entre las apófisis espinosas y crear un camino recto entre las vértebras de la columna, la aguja espinal empleada debe ser punta de lápiz de diámetro pequeño (calibre 24 a 27) con un introductor, la anestesia espinal se puede realizar mediante un abordaje de línea media o paramediano; el abordaje de línea media puede ser más fácil, mientras que el abordaje paramediano puede ser más exitoso para pacientes que no pueden flexionar la columna lumbar, los anestésicos a emplearse están explícitos por la dosis y la baricidad de la solución anestésica, los cuales determinarán extensión del bloqueo sensorial, incluso se puede agregar adyuvantes a las soluciones de anestésico local para alterar la baricidad, mejorar la calidad o extender la duración del bloqueo espinal.

Está claro que la dosis total de anestésico local inyectado en el espacio subaracnoideo es el determinante más importante de los efectos terapéuticos y no deseados de la anestesia espinal. Debido a la naturaleza invasiva de la anestesia raquídea, existen varios tipos de complicaciones que pueden ocurrir con diferente incidencia. Algunos de estos problemas parecen inevitables y, como tales, no es posible eliminarlos todos, sin embargo, pueden ser abordados de manera eficaz.

Palabras claves: Anestesia raquídea, anestesia espinal, subaracnoideo, complicaciones.

Introducción

La anestesia raquídea también conocida como anestesia espinal, intradural o intratecal, es un tipo de anestesia neuroaxial, ampliamente utilizada por su eficacia y seguridad. Se caracteriza por la administración de un anestésico local (AL) en el espacio subaracnoideo o intradural que se localiza entre las meninges piamadre y aracnoides con el fin de generar un bloqueo secuencial en las fibras nerviosas 24 el anestésico local se inyecta en el líquido cefalorraquídeo (LCR) estéril, que es el líquido transparente que baña el cerebro y la médula espinal, en un ser humano adulto hay aproximadamente alrededor de 130 a 140 ml de LCR que circula continuamente a lo largo del día, se producen aproximadamente 500 ml de líquido cefalorraquídeo (LCR) al día 25.

La anestesia raquídea es un procedimiento necesario para realizar una intervención quirúrgica, cuyo objetivo es bloquear de forma temporal la capacidad del cerebro para reconocer los estímulos dolorosos 23,31. Es una técnica sencilla, económica y eficiente que proporciona un bloqueo sensitivo y motor completo, así como analgesia postoperatoria con una alta tasa de éxito. Varias ventajas de la anestesia espinal incluyen una menor incidencia de trombosis venosa profunda, menor pérdida de sangre intraoperatoria, así como la prevención de la aspiración pulmonar en caso de emergencia, especialmente en pacientes con posibles problemas de las vías respiratorias y enfermedades respiratorias conocidas 30. Se usa más comúnmente para anestesia y/o analgesia para una variedad de procedimientos en las extremidades inferiores, el abdomen inferior, la pelvis y el perineo 2.

Nuevos anestésicos locales, la incorporación definitiva de las agujas punta lápiz, el mejor entendimiento de la fisiología de la anestesia espinal, de sus efectos adversos y su manejo, finalmente han reposicionado esta técnica como segura, con grandes beneficios y una importante alternativa en la anestesia moderna 88.

Sin embargo, debido a que la técnica de anestesia espinal es invasiva, existen varios tipos de complicaciones que pueden ocurrir con diferente incidencia. Al menos algunos de estos problemas parecen inevitables y esperables, por lo cual, no es posible eliminarlos todos, no obstante, deben ser manejados adecuadamente. Afortunadamente, rara vez se observan complicaciones neurológicas graves, como muerte, neuropatía, aracnoiditis o la lesión neurológica permanente. 87.

Muchas de las complicaciones presentes en la técnica de la anestesia raquídea, se pueden reducir con una atención meticulosa a los detalles durante la realización del bloqueo espinal. El procedimiento se puede hacer más conveniente y orientado al paciente seleccionando la técnica, los fármacos y sus dosis apropiadas.

Objetivo

  • Conocer la técnica del bloqueo espinal, fármacos empleados, así como también las complicaciones derivadas y su respectivo manejo.

Metodología

Los criterios de inclusión fueron: artículos científicos, guías de práctica clínica, estudios clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas, revisiones narrativas, con o sin metaanálisis, todos estos que se hayan realizado en población adulta (mayor de 18 años de edad) y que hayan presentado complicaciones de la anestesia raquídea, entre los años 2000 al 2022, en idiomas español e inglés. Los criterios de exclusión fueron: artículos con ensayos clínicos incompletos, en fase de reclutamiento o suspendidos, artículos solo con resumen o que incluyeran población pediátrica. Para la obtención de información y selección de artículos para realizar esta revisión bibliográfica se eligieron las siguientes bases de datos: Pubmed, Uptodate, Medline, Cochrane, BMJ Journals, ScienceDirect, Clinicalkey y Google Scholar. Se realizó una búsqueda sistemática y de 270 artículos identificados, 80 fueron eliminados por estar duplicados y 70 por irrelevancia, quedando 120 artículos para su elegibilidad, posterior al análisis se excluyeron 32 artículos, quedando una muestra total de 88. Los términos de búsqueda que se emplearon fueron: «anestesia espinal», «anestesia raquídea», «Complicaciones de la anestesia espinal», » spinal anesthesia » y » spinal anesthesia complications».

Resultados

Anatomía

La anestesia espinal se realiza introduciendo una aguja entre las vértebras lumbares y a través de la duramadre para inyectar el medicamento anestésico. Aquí se analiza la anatomía relacionada individualmente con la realización de la anestesia espinal.

Nivel vertebral

La anestesia espinal solo se realiza en el área lumbar, específicamente en los niveles lumbares medio a bajo para evitar daños a la médula espinal, así como también evitar que los medicamentos inyectados intratecalmente tengan actividad en las regiones torácica superior y cervical 25. En la mayoría de los pacientes, la médula espinal termina con el cono medular en el borde inferior del primer cuerpo vertebral lumbar (L1), aunque puede terminar más abajo 4. Por lo tanto, la aguja espinal se inserta en el espacio intermedio L3 a L4 o L4 a L5.

La línea entre las crestas ilíacas posterosuperiores (línea intercristalina) se utiliza como guía aproximada para la colocación de la aguja espinal. En muchos pacientes, esta línea cruza el cuerpo de L4, aunque puede cruzar la columna desde L1/L2 a L4/L5, y tiende a ser más alta en mujeres y en pacientes con obesidad 5,6. Debido a que los puntos de referencia no predicen con precisión el espacio intercristalino lumbar, la aguja espinal debe insertarse en o por debajo de la línea intercristalina.

Ligamentos

El espacio epidural es el espacio entre el saco dural y el interior del canal espinal óseo. El resistente ligamento amarillo forma el borde posterior del espacio epidural en cada espacio interlaminar. El ligamento interespinoso se extiende entre las apófisis espinosas de vértebras sucesivas, y el ligamento supraespinoso ancla las puntas de las apófisis espinosas en una columna continua 2.

Meninges

Dentro del canal vertebral óseo, la médula espinal está rodeada por tres membranas: la duramadre, la aracnoides y la piamadre (desde el exterior hasta el interior). La duramadre y la aracnoides se adhieren flojamente entre sí en el canal espinal y forman el «saco dural» en el que se suspende la médula espinal. El espacio subaracnoideo dentro del saco dural está ubicado entre la piamadre y la aracnoides y contiene líquido cefalorraquídeo (LCR), nervios espinales y vasos sanguíneos. Existe una red trabecular laxa entre la piamadre y la duramadre-aracnoides 2.

Líquido cefalorraquídeo (LCR)

El sistema nervioso central (SNC) está rodeado de LCR, un ultrafiltrado de sangre. El LCR se forma de forma continua por los plexos coroideos y sirve para proteger el cerebro y la médula espinal proporcionando un amortiguador. También sirve como conducto para la administración de agentes anestésicos espinales a la médula espinal.

El LCR circula en el conducto raquídeo, tanto con flujo a granel como con movimientos oscilatorios. Este flujo puede explicar parte del movimiento de los agentes anestésicos hacia el cerebro después de la inyección en el espacio subaracnoideo lumbar. La densidad del LCR a temperatura corporal promedia 1,0003±0,0003 g/mL; la densidad relativa a la solución de LA inyectada afecta la distribución del bloqueo espinal 7.

Nervios

Las raíces de los nervios espinales dorsal y ventral emergen de la médula espinal en cada nivel vertebral y se combinan para formar los nervios espinales. Las raíces nerviosas lumbares y sacras se extienden más allá del cono medular como cauda equina y salen del canal vertebral entre las vértebras lumbares y sacras sucesivas 2.

La anestesia espinal bloquea los nervios autónomos, tanto simpáticos como parasimpáticos, además de los nervios sensoriales y motores. La extensión del bloqueo simpático depende de la altura del bloqueo espinal. Las fibras nerviosas simpáticas preganglionares surgen del tracto intermediolateral de la médula espinal desde T1 a L2. Los axones salen de la médula espinal con la raíz nerviosa ventral de los nervios espinales y hacen sinapsis con cuerpos celulares en el ganglio del tronco simpático. Las fibras cardioaceleradoras simpáticas surgen de T1 a T4. El componente esplácnico del sistema nervioso parasimpático viaja en las raíces ventrales de S2 a S4 e irriga los órganos de la pelvis, incluidos la vejiga, los órganos reproductores, el colon descendente y el recto. Por lo tanto, todos los nervios parasimpáticos sacros se bloquean con anestesia espinal y algunos de los nervios simpáticos se bloquean, dependiendo de la extensión cefálica del bloqueo neural 2.

Dermatomas

Un dermatoma se define como el área cutánea inervada por una única raíz nerviosa espinal. El término «nivel espinal» se refiere al dermatoma más cefálico anestesiado por el anestésico espinal. El nivel requerido para una cirugía específica está determinado por el nivel del dermatoma de la incisión de la piel y por el nivel requerido para la manipulación quirúrgica; estos dos requisitos pueden ser muy diferentes. Los niveles espinales sensoriales y viscerales requeridos para los procedimientos quirúrgicos comunes se muestran en las tablas 1 y 2.

Tabla 1. Nivel sensorial requerido para procedimientos quirúrgicos comúnmente realizados bajo anestesia neuroaxial

Procedimiento quirúrgico – Nivel de dermatoma sensorial

  • Parto por cesárea: T4
  • Ligadura de trompas posparto: T4
  • Artroplastia total de cadera: T10
  • Fijación interna de reducción abierta de fracturas de fémur o cadera: T10
  • Vendajes cervicales: T10
  • Procedimientos urológicos: T10
  • Procedimiento perianal: S1
  • Artroplastia total de rodilla: L1
  • Artroscopia de rodilla: L1

Fuente: DeLeon A. y Wong C. Spinal anesthesia: Technique. UpToDate. 2022.

Tabla 2. Nivel dermatoma de inervación visceral

Órgano – Dermatoma

  • Abdomen superior: T1
  • Abdomen bajo: T6
  • Útero: T4

Esta tabla muestra el nivel del dermatoma superior del bloqueo neuroaxial necesario para la anestesia visceral

Fuente: DeLeon A. y Wong C. Spinal anesthesia: Technique. UpToDate. 2022

Ver: Anexos – Manejo de las complicaciones de la Anestesia raquídea. Revisión Bibliográfica, al final del artículo

Técnica de la anestesia raquídea

Posicionamiento para el procedimiento espinal: los objetivos del posicionamiento son; evitar la rotación de la columna y crear un camino recto para la inserción de la aguja entre las vértebras, la flexión de la columna abre el espacio entre las apófisis espinosas y es más importante cuando se utiliza un abordaje de línea media 2.

  • Posición sentada: puede ser particularmente útil para pacientes más grandes en quienes los puntos de referencia óseos son difíciles de sentir; si el paciente se sienta derecho y nivelado, la línea media puede ser más fácil de estimar en comparación con la posición lateral. La posición sentada suele preferirse para la anestesia raquídea sacra muy baja con fármacos anestésicos locales (LA) hiperbáricos (es decir, bloqueo en silla de montar)2.
  • Posición de decúbito lateral: se puede usar la posición de decúbito lateral izquierdo o derecho y se puede elegir en función de la baricidad de la preparación del fármaco espinal. Por ejemplo, si se usa medicación hiperbárica para un procedimiento en la pierna izquierda, el paciente debe colocarse con el lado izquierdo hacia abajo. Si la baricidad en relación con la posición quirúrgica no es una preocupación, la posición lateral izquierda suele ser más cómoda para un médico diestro 2.
  • Posición boca abajo: esta posición se usa ocasionalmente para anestesia espinal para cirugía rectal o pilonidal. En este contexto, la medicación espinal hipobárica o isobárica se usa principalmente para anestesiar las raíces nerviosas sacras y lumbares bajas 2

Ultrasonografía previa al procedimiento: rutinariamente se utiliza la ultrasonografía previa al procedimiento en pacientes cuyos puntos de referencia anatómicos son difíciles de palpar. La ultrasonografía previa al procedimiento se usa cada vez más para ayudar a definir la anatomía antes de la anestesia espinal. El ultrasonido se puede usar para identificar el espacio intermedio para la colocación de la aguja y para estimar la profundidad del espacio subaracnoideo, particularmente en pacientes con obesidad o con anatomía difícil 8-15.

Técnica aséptica: se requiere una técnica aséptica estricta para todos los aspectos del procedimiento de anestesia espinal. En 2017, la ASA publicó un Consejo práctico para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las complicaciones infecciosas asociadas con las técnicas neuroaxiales 16, que se detallan a continuación:

El clínico debe:

  • Usar gorro y mascarilla, cubriendo boca y nariz.
  • Retirarse joyas, incluidos los anillos y los relojes.
  • Lavarse las manos antes del procedimiento.
  • Usar guantes estériles.

La piel de la espalda del paciente debe ser:

  • Limpiada ampliamente usando paquetes antisépticos individuales de clorhexidina, preferiblemente con alcohol, dejando tiempo suficiente para que la solución se seque, de acuerdo con el prospecto del paquete antiséptico. La solución de preparación de la piel debe desecharse antes de abrir la bandeja espinal y preparar las soluciones de medicamentos. Debe evitarse la contaminación del equipo con la solución de preparación para evitar la introducción de una solución neurotóxica en el espacio subaracnoideo.
  • Cubierta con un paño estéril.

Elección de la aguja espinal: Se debe utilizar una aguja espinal de punta de lápiz de diámetro pequeño (calibre 24 a 27) con una aguja introductora para la anestesia espinal. Las agujas de mayor diámetro y las puntas de las agujas cortantes 17,18 se asocian con un mayor riesgo de cefalea pospunción dural (CPPD) en comparación con las agujas de menor diámetro y punta de lápiz 19.

Es posible que se requiera una aguja espinal más rígida y de mayor diámetro (es decir, calibre 22) para pacientes mayores, en quienes la colocación de la aguja espinal puede ser más difícil. Estos pacientes a menudo no pueden flexionar la columna lumbar y pueden tener ligamentos calcificados que dificultan o imposibilitan el uso de agujas finas. Además, los pacientes mayores tienen un riesgo menor de CPPD que los pacientes más jóvenes, independientemente del tamaño de la aguja espinal 20.

Abordajes: la aguja espinal se puede insertar mediante un abordaje en la línea media o paramediana. El enfoque de línea media es más simple; el abordaje paramediano requiere una triangulación mental y una estimación de la profundidad desde la piel hasta la duramadre. Sin embargo, el abordaje de la línea media puede no tener éxito en pacientes que no pueden flexionar la columna para abrir el espacio entre las apófisis espinosas adyacentes. La colocación de la aguja en la línea paramediana requiere menos flexión de la columna. Para cualquier abordaje, la aguja generalmente se inserta en el espacio intermedio L4 a L5 o L3 a L42.

Técnica de abordaje de la línea media: el objetivo es colocar la aguja espinal con precisión en la línea media, que generalmente está definida por las apófisis espinosas con un posicionamiento óptimo. El procedimiento se realiza de la siguiente manera:

  • Palpar el espacio intermedio entre dos procesos espinosos en el nivel espinal elegido. Con una aguja de calibre 25, levante una roncha de piel con lidocaína al 1%, en la línea media de la columna, en el tercio inferior del interespacio. Infiltre el tejido subcutáneo con lidocaína en el ligamento interespinoso.
  • Inserte una aguja introductora en un ligero ángulo cefálico, a través del ligamento supraespinoso, hasta sentir un tejido ligeramente firme, lo que sugiere que la punta está en el ligamento interespinoso.
  • Inserte la aguja espinal de calibre 24 a 27 en y a través de la aguja introductora. La aguja atraviesa el ligamento amarillo, seguido del espacio epidural y luego la duramadre-aracnoides. Los cambios en la resistencia se sienten cuando la aguja pasa a través de cada una de estas capas. A menudo se siente un chasquido cuando se perfora la duramadre. La profundidad de la duramadre desde la piel en pacientes de constitución corporal normal es de 5,1±1,0 cm21.
  • Después de que se aprecie un chasquido o pérdida de resistencia, retire el estilete y observe si el líquido cefalorraquídeo (LCR) fluye hacia y a través del centro de la aguja. El flujo de LCR puede ser muy lento a través de agujas de calibre fino, en particular si el paciente está en posición lateral.

Si no aparece LCR, gire la aguja (solo si es una aguja de punta de lápiz) y, si es necesario, ajuste la punta de la aguja (p. ej., avance, redirija o retire la aguja y repita el procedimiento).

  • Si la aguja golpea el hueso durante la colocación de la aguja espinal, observe la profundidad, retire la aguja en el introductor, rediríjala y reinsértela en una dirección ligeramente cefálica.
  • Si usa una aguja espinal de calibre 20 o 22, realice el procedimiento de la misma manera sin una aguja introductora 2.

Técnica de abordaje paramediano: se usa a menudo para pacientes que no pueden flexionar la columna vertebral o cuando falla el abordaje de la línea media.

  • Palpar el espacio intermedio entre dos procesos espinosos en el nivel espinal elegido. Con una aguja de calibre 25, levante una roncha cutánea con lidocaína al 1% un centímetro lateral a la línea media en el borde cefálico de la apófisis espinosa inferior. Infiltrar el tejido subcutáneo con lidocaína.
  • Inserte la aguja introductora en un ángulo de 10 a 15 grados desde la línea media en dirección ligeramente cefálica (es decir, de 75 a 80 grados de la piel). El objetivo es perforar la duramadre en la línea media. Con este abordaje, el introductor no pasa a través de los ligamentos supraespinoso o interespinoso.
  • Inserte una aguja espinal de calibre 24 a 27 a través de la aguja introductora y avance a través del resistente ligamento amarillo hasta que se sienta un chasquido cuando la aguja perfora la duramadre.
  • Retire el estilete y observe el flujo de LCR hacia y a través del centro de la aguja. El flujo de LCR puede ser muy lento a través de agujas de calibre muy fino.

Si no aparece LCR, gire la aguja y, si es necesario, ajuste la punta de la aguja (p. ej., avance, redirija o retire la aguja y repita el procedimiento).

  • Si la aguja toca hueso, lo más probable es que sea lámina vertebral. Retire la aguja en el introductor, rediríjala ligeramente y vuelva a hacer avanzar la aguja espinal. Pueden ser necesarios varios intentos para pasar la aguja.
  • Si usa una aguja espinal de calibre 20 o 22, realice el procedimiento de la misma manera sin una aguja introductora 2.

Inyección espinal: una vez que el LCR llega al extremo de la aguja espinal, se inyecta la solución de anestésico local (AL).

  • Estabilice la aguja espinal para evitar el movimiento mientras conecta la jeringa del anestésico local al centro de la aguja espinal. Colocamos el borde lateral de la mano no dominante contra la espalda del paciente, usando el dedo índice y el pulgar para sujetar el conector de la aguja mientras conectamos la jeringa.
  • Después de conectar de forma segura la jeringa AL, aspire aproximadamente 0,2 ml de LCR en la jeringa para confirmar la colocación subaracnoidea de la punta de la aguja.
  • Inyecte la solución AL lentamente, a una velocidad de ≤0,5 ml/segundo.
  • Aspiramos durante la inyección solo si el paciente o la aguja se movieron obviamente durante el procedimiento.
  • Retire el introductor, la aguja espinal y la jeringa como una sola unidad 2.

Fármacos empleados en la anestesia raquídea

Para la anestesia espinal de inyección única, los AL y los medicamentos adyuvantes deben elegirse para lograr el nivel espinal requerido, la duración de la anestesia y la recuperación. Los determinantes más importantes de la extensión del bloqueo sensorial son la dosis y la baricidad de la solución anestésica. Las variables menos importantes incluyen la edad del paciente, el índice de masa corporal, la orientación del orificio de la aguja espinal en punta de lápiz y el ángulo de la aguja en relación con el neuroeje 22.

Baricidad: se refiere a la relación entre la densidad de una solución y la densidad del líquido cefalorraquídeo (LCR). Las soluciones con la misma densidad que el LCR tienen una baricidad de 1 y se denominan isobáricas. Las soluciones más densas que el líquido cefalorraquídeo se denominan hiperbáricas; los menos densos que el LCR se denominan hipobáricas. En general, las soluciones hiperbáricas dan como resultado un inicio más rápido, una mayor extensión del bloqueo sensorial y una duración más corta del bloqueo en comparación con las soluciones isobáricas [tabla 3]

Tabla 3. Anestésicos locales espinales

Ver: Anexos – Manejo de las complicaciones de la Anestesia raquídea. Revisión Bibliográfica, al final del artículo

Fuente: DeLeon A. y Wong C. Spinal anesthesia: Technique. UpToDate. 2022.

Todos los AL son neurotóxicos en altas concentraciones. Sin embargo, cuando se mezcla con agua sin conservantes, solución salina o soluciones de dextrosa para alcanzar las concentraciones utilizadas clínicamente, la neurotoxicidad es rara 2.

Complicaciones derivadas de la anestesia raquídea y su manejo

Muchas de las complicaciones tienen una incidencia muy baja, sin embargo, se cree que las complicaciones graves son extremadamente raras, pero probablemente se subestime la frecuencia 26. Algunas complicaciones comunes son 25,27:

  • Hipotensión
  • Bradicardia
  • Hipotermia
  • Cefalea pospunción dural (hasta un 25% en algunos estudios). Se recomienda utilizar una aguja no cortante y de menor calibre disponible para todos los pacientes 28,29
  • Náuseas y vómitos
  • Síntomas neurológicos transitorios
  • Dolor de espalda (más común con anestesia epidural)
  • hematoma espinal
  • Retención urinaria
  • Complicaciones infecciosas

Hipotensión

La hipotensión es una complicación inevitable de la anestesia espinal que ocurre cuando se bloquea la cadena simpática preganglionar 30 ubicada en el espacio subaracnoideo durante la anestesia subaracnoidea lo que provoca una disminución de la resistencia vascular sistémica, secundaria a la dilatación arteriolar y venosa con la posterior acumulación de sangre en las áreas bajas del cuerpo y por lo tanto la consistente hipotensión sistémica 32. Los factores de riesgo para la hipotensión incluyen pacientes de edad avanzada, pacientes con altura máxima de bloqueo mayor o igual a T5 y pacientes sometidos a anestesia espinal y general combinadas 33-36

La hipotensión inducida por la anestesia espinal aumenta el riesgo de náuseas y vómitos, alteración del estado mental y aspiración 37. La hipotensión intraoperatoria ha sido asociada con un mayor riesgo de daño miocárdico y lesión renal aguda después de cirugía 38.

Se ha utilizado una variedad de estrategias que incluyen fluidos intravenosos y fármacos vasopresores para minimizar o prevenir la hipotensión inducida por anestesia espinal 39 o coloides y el momento del inicio de la terapia de fluidos, ya sea precarga o cocarga 40.

  • Profilaxis de la hipotensión: una estrategia práctica para evitar la hipotensión incluye un bolo rápido de cristaloides en el momento de la inducción/colocación neuroaxial (cocarga), junto con la administración de vasopresores según sea necesario 41,42.Dependiendo de los objetivos hemodinámicos, los vasopresores pueden administrarse de manera profiláctica (si el objetivo es mantener la PA al inicio) o para el tratamiento de la hipotensión (si el objetivo es mantener la PA por encima del 80% del inicio)2.
  • Tratamiento de la hipotensión: la hipotensión se puede tratar con la administración de líquidos por vía intravenosa (IV) y con la administración de vasopresores (p. ej., bolos de efedrina de 5 a 10 mg IV, bolos de fenilefrina de 40 a 160 mcg IV o infusión de 20 a 200 mcg/minuto IV)2.

Bradicardia

El mecanismo común de la bradicardia bajo el bloqueo subaracnoideo, además del bloqueo simpático y la disminución del retorno venoso, también se postula como una sobredominancia parasimpática que conduce a una disminución de la presión arterial derecha y la presión en las grandes venas cuando entran en la aurícula derecha lo que conduce a la bradicardia 43. La extensión del bloqueo simpático no siempre es comparable con el nivel sensorial 44, y esta puede ser la razón por la cual las complicaciones cardiovasculares no siempre ocurren a pesar de los niveles sensoriales altos». Los pacientes más jóvenes y aquellos con niveles sensoriales por encima de T6 son más susceptibles a bradicardia durante la anestesia espinal 45.

Las frecuencias cardíacas basales inferiores a 60 latidos/minuto y el tratamiento actual con fármacos bloqueadores betaadrenérgicos también aumentan los factores de riesgo de bradicardia 46. La disminución del retorno venoso al corazón conduce a una disminución del estiramiento hacia el lado derecho del corazón, lo que conduce a una disminución de la frecuencia cardíaca (reflejo de Bainbridge). Además, se ha pensado que una forma paradójica del reflejo de Bezold-Jarisch ocurre raramente durante la anestesia espinal, lo que lleva a bradicardia severa y asistolia 44. Otros posibles mecanismos de bradicardia durante la anestesia espinal incluyen sedación excesiva, disfunción autonómica preexistente, bloqueo cardíaco, reacción vasovagal o síndrome del corazón atlético 36.

  • Tratamiento de la bradicardia: la bradicardia asociada con hipotensión debe tratarse de inmediato con atropina (0,4 a 0,6 mg IV) o glicopirrolato (0,2 a 0,4 mg IV), efedrina (5 a 10 mg IV, repetida según sea necesario hasta 25 a 50 mg IV) y si es necesario epinefrina (5 a 10 mcg IV).

En el caso de bradicardia grave o paro cardíaco, se deben administrar rápidamente dosis de reanimación completas de epinefrina (100 mcg a 1 mg IV) y se deben seguir los protocolos de soporte vital cardíaco avanzado (ACLS, por sus siglas en inglés)2.

Hipotermia

Una disminución de la temperatura corporal se encuentra comúnmente después de la anestesia espinal. La administración de anestésicos locales subaracnoideos bloquea todos los aferentes de la temperatura de la piel de modo que los pacientes no pueden controlar la disminución de la temperatura central. La vasodilatación debida al bloqueo simpático aumenta el flujo sanguíneo de la piel, lo que disminuye la temperatura central del cuerpo de manera confiable.

Al preparar la piel para la cirugía con soluciones antisépticas, especialmente cuando se realiza en un área grande, la evaporación del campo quirúrgico y las soluciones de irrigación, o la infusión de líquidos a un ritmo mayor, también pueden contribuir a la hipotermia durante la cirugía. Una disminución de la temperatura central puede provocar escalofríos, lo que aumenta el consumo de oxígeno. Se debe tener especial cuidado para disminuir este estrés fisiológico, especialmente en pacientes pediátricos, obstétricos y de edad avanzada, ya que puede tener consecuencias graves, que incluyen baja perfusión a los órganos vitales, isquemia coronaria e infección 48,49.

La hipotermia central inferior a (36 °C) es común en pacientes que se han sometido a anestesia espinal y puede estar asociada con infección de la herida quirúrgica, disminución de la inmunidad, coagulopatía, mayor incidencia de morbilidad cardíaca, escalofríos posoperatorios, prolongación de la estancia hospitalaria y efectos prolongados. de fármacos anestésicos 50.

El anestésico local bloquea la vía inhibidora en el cerebro y, por lo tanto, produce signos de excitación como escalofríos 51. Es incómodo para los pacientes y puede interferir con la monitorización del electrocardiograma, la presión arterial (PA) y la saturación de oxígeno. También aumenta el consumo de oxígeno, la producción de ácido láctico y dióxido de carbono 52.

  • Tratamiento preventivo de la hipotermia: Es fundamental calentar al paciente con frazadas, colchones térmicos quirúrgicos, calefactores de aire forzado, mediante irrigación precalentada, soluciones intravenosas y hemoderivados para disminuir la gravedad de esta complicación 30.

Cefalea post-punción dural

La cefalea posterior a la punción dural (CPPD), es una complicación común de una punción dural involuntaria durante el intento de colocación de un catéter epidural. El dolor de cabeza suele ser posicional (empeora en posición vertical, mejora en posición horizontal) y suele acompañarse de rigidez de nuca, fotofobia, náuseas o síntomas auditivos subjetivos 53.

Factores de riesgo del paciente: los factores de riesgo comunes de los pacientes para la CPPD han incluido el sexo femenino, el embarazo, la edad de 18 a 50 años en comparación con edades mayores o menores y un historial previo de dolor de cabeza 53.

Factores de riesgo del procedimiento: la elección de la aguja espinal y los factores del procedimiento pueden afectar el riesgo de CPPD. Se sugiere el uso de agujas de punta de lápiz (atraumáticas) para anestesia espinal y punción lumbar (PL) diagnóstica, en lugar de agujas con punta cortante afilada.

Características clínicas: Los pacientes con cefalea posterior a la punción dural suelen presentar dolor de cabeza frontal u occipital que empeora al sentarse o pararse y se alivia al acostarse. El dolor de cabeza tiende a empeorar si ocurre en las primeras 24 horas, y los síntomas asociados son más comunes con dolores de cabeza severos. En algunos pacientes, los síntomas de la CPPD son similares a los dolores de cabeza por migraña experimentados anteriormente, excepto que existe un componente postural adicional 53.

Los síntomas asociados ocurren en hasta el 70% de los pacientes 54 y pueden incluir náuseas, rigidez en el cuello, dolor lumbar, vértigo, cambios en la visión (diplopía, visión borrosa o fotofobia), mareos o alteraciones auditivas (tinnitus, pérdida de la audición) 55. Aproximadamente el 90% de los CPPD ocurren dentro de las 72 horas posteriores a una punción dural, aunque rara vez se ha informado el inicio hasta dos semanas después 55,56. Sin tratamiento, la mayoría de los dolores de cabeza se resuelven en una semana y la mitad se resuelven entre cuatro y cinco días después de la punción dural 20,57. Sin embargo, algunos estudios retrospectivos y estudios prospectivos pequeños sugieren que la punción dural no intencionada se asocia con un mayor riesgo de dolores de cabeza persistentes o a largo plazo 58-62.

Diagnóstico de la cefalea posterior a la punción dural (CPPD)

Se realiza clínicamente mediante la identificación de la típica cefalea posicional dentro de las 72 horas posteriores a una punción dural. Es posible que sea necesario excluir otras causas si los síntomas son atípicos. La neuroimagen como tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN) no está indicada a menos que se requiera para excluir diagnósticos alternativos. Si se realizan imágenes, los hallazgos compatibles con CPPD incluyen ventrículos pequeños, desplazamiento hacia abajo (flacidez) del cerebro, senos venosos cerebrales congestionados, colecciones de líquido subdural, agrandamiento de la hipófisis y realce meníngeo difuso 53.

Tratamiento de la Cefalea post-punción dural

Cefalea posterior a la punción dural (CPPD) leve: se considera que los pacientes con CPPD leve que pueden tolerar una posición erguida y realizar actividades de la vida diaria, pueden beneficiarse inicialmente de tratamiento conservador que incluya reposo en cama según sea necesario y un ciclo breve de analgésicos orales y antieméticos según sea necesario 63.

CPPD debilitante: se considera que los pacientes con CPPD debilitante no pueden tolerar estar sentados o de pie o no pueden realizar las actividades de la vida diaria y cuyo dolor de cabeza es refractario a medidas conservadoras. A estos pacientes se les debe ofrecer un parche de sangre epidural (PSE), que puede proporcionar un alivio sintomático permanente. También se puede emplear la terapia con medicamentos, sin embargo, no han demostrado efectividad significativa.

Parche hemático epidural (PSE): el PSE se considera el tratamiento definitivo para la CPPD debilitante. Una revisión sistemática publicada en 2010 señaló que la PSE redujo la duración y la intensidad de la cefalea posterior a la punción dural en comparación con el tratamiento conservador 64. El PSE por lo general proporciona un alivio inmediato. La tasa de éxito después del primer PSE está entre el 65% y el 98%, con una tasa de éxito similar para un segundo PSE, si es necesario 65-69.

  1. Contraindicaciones: pacientes con coagulopatía o anticoagulación y en pacientes con infección sistémica o infección en el sitio de colocación de la aguja epidural. Los pacientes con VIH presentan un riesgo teórico de desarrollar infección del sistema nervioso central (SNC) después de la PSE70.
  2. Volumen óptimo de sangre para parche de sangre epidural: el objetivo es inyectar 20 ml de sangre para el parche de sangre y detener la inyección si el paciente se queja de dolor o presión significativos 53.
  3. Momento de parche de sangre epidural: no se ha determinado el momento óptimo para la colocación de PSE. Varios estudios retrospectivos informaron una mayor efectividad si el PSE se realiza más de 24 a 48 horas después de la punción dural 71,72. Sin embargo, no se controló el momento preciso para colocar el PSE ya que el PSE temprano puede haber sido un marcador de una CPPD más grave y difícil de tratar. Por lo que se debe colocar el PSE cuando lo indican los síntomas y la solicitud del paciente, no se debe retrasar el procedimiento específicamente para aumentar la eficacia 53.
  4. Nivel espinal para parche de sangre epidural: generalmente se coloca en el mismo espacio intervertebral que la punción dural inicial, si se conoce. Si hubo inserciones de agujas en múltiples niveles, se inserta la aguja epidural en el espacio intermedio más bajo en el que se ingresó, porque la sangre inyectada generalmente se extiende más cefálica que caudalmente 73.

Terapia con medicamentos: se han investigado varios medicamentos para el tratamiento de la CPPD en ensayos y estudios pequeños, pero ninguno ha demostrado ser beneficioso para esta indicación específica. No obstante, la cafeína oral es una opción de bajo riesgo para la mayoría de los pacientes, así como también los analgésicos orales como paracetamol y AINES, son opciones para el tratamiento sintomático de la CPPD53.

Náuseas y vómitos

Las náuseas y los vómitos son bastante raros durante la anestesia espinal y se asocian con mayor frecuencia a la hipotensión. Por lo tanto, las náuseas en estos casos se alivian en combinación con el tratamiento exitoso de la hipotensión y no necesitan ningún tratamiento específico en sí. Los otros mecanismos sugeridos para las náuseas durante la anestesia espinal son la hipoxia cerebral, la anestesia inadecuada y los reflejos parasimpáticos relacionados con la tracción provocados por la manipulación quirúrgica.

Se ha demostrado que el sexo femenino, la premedicación con opiáceos y el nivel sensorial de analgesia por encima de T6 son factores de riesgo significativos para las náuseas durante la anestesia espinal 35. También se ha asociado un historial de cinetosis con náuseas durante la anestesia espinal 36.

Síntomas neurológicos transitorios

Los síntomas radiculares, que incluyen dolor, sensación de ardor en las nalgas, disestesia y parestesia, pueden observarse después de la anestesia espinal. Estos síntomas generalmente desaparecen en dos días. Pero estas características clínicas son alarmantes por posibles consecuencias graves. No hay representación de estos síntomas en radiografías, tomografías computarizadas o resonancias magnéticas. La cirugía ambulatoria, la posición de la litotomía, el tipo de anestésico local utilizado, así como la concentración de dextrosa y la osmolaridad se han mencionado como factores que contribuyen a los síntomas neurológicos transitorios.

El uso de lidocaína espinal es un factor que puede aumentar la incidencia de síntomas neurológicos transitorios, especialmente cuando se combinan algunos factores. Un aumento en la concentración del anestésico local por acumulación y mala distribución también puede aumentar la incidencia de esta complicación 74. En una revisión, los autores indicaron que el riesgo relativo era de siete a ocho veces menor con otros anestésicos locales como la bupivacaína, la mepivacaína y la prilocaína 27.

Dolor de espalda

El dolor de espalda después de la anestesia espinal es bastante común y rara vez es un problema importante.

  • Tratamiento del dolor de espalda: Una almohada debajo de la zona lumbar es un método barato y eficaz para prevenir al menos algunos de los problemas de espalda. Si se encuentra dolor de espalda inusual después de la cirugía, se debe excluir infección local y hematoma espinal. Se debe realizar estricta técnica aséptica antes y durante la administración de anestesia espinal para prevenir complicaciones infecciosas. El mayor uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) para la tromboprofilaxis, ha causado preocupación sobre el uso de la anestesia espinal ya que los pacientes que toman HBPM preoperatoria tienen alteración de la coagulación, por lo que la colocación de la aguja debe ocurrir al menos 10 a 12 horas después de la dosis de HBPM 75. Signos de compresión del cordón, como dolor de espalda intenso, progresión del entumecimiento o debilidad y disfunción intestinal y vesical justifican una evaluación radiográfica inmediata, ya que el hematoma espinal con síntomas neurológicos debe tratarse dentro de las primeras 6-8 horas para prevenir lesiones neurológicas permanentes 35.

Hematoma espinal

La colocación de la aguja en el espacio espinal puede dañar una vena o arteria epidural y provocar la formación de un hematoma espinal 78, el cual puede ocurrir de forma epidural, subdural o, muy raramente, subaracnoidea a nivel del sitio de punción 76. Se mencionan como factores de riesgo la edad avanzada, el género femenino, los pacientes que reciben fármacos que influyen en la coagulación, la dificultad para realizar el bloqueo y la colocación del catéter epidural permanente 77. El hematoma espinal posterior a la anestesia espinal es una complicación grave que requiere una intervención quirúrgica temprana para evitar un daño neurológico permanente 78.

Manifestaciones clínicas

El paciente suele estar muy perturbado y, a menudo, tiene dolor lumbar intenso, localizado y constante. Además, se aprecia un componente radicular que simula una hernia discal. Puede acompañarse de debilidad, somnolencia, incontinencia urinaria o fecal. En la mayoría de los casos, el dolor comienza espontáneamente, pero a veces el dolor puede estar asociado o aparece con esfuerzos como la defecación, levantamiento de pesas, tos y estornudos. La disfunción de la médula espinal y de la raíz nerviosa, dependiendo del nivel de la lesión, se desarrolla rápidamente y progresa rápidamente a paraparesia o paraplejía 78. El hematoma epidural lumbar puede simular una hernia discal aguda.

El hematoma epidural debido a anestesia neuroaxial o punción lumbar puede representar síntomas neurológicos posoperatorios nuevos o progresivos. Un retraso en el regreso de la pérdida de la función sensorial o motora (con o sin dolor de espalda) después del bloqueo espinal o epidural son señales patognomónicas del hematoma espinal y, hasta que se demuestre lo contrario, se debe considerar el tratamiento 79.

Diagnóstico: El hematoma epidural espinal generalmente se diagnostica en función de los déficits neurológicos agudos, una pérdida rápida de la función motora y sensorial, paraplejía, cuadriplejía o disfunción autonómica. Muy a menudo, los pacientes tienen dolor agudo irradiado, compresión de la raíz nerviosa sensorial o de la médula espinal y déficit neurológico focal. El hematoma epidural posoperatorio generalmente se observa en las primeras 24 a 48 horas después del bloqueo neuroaxial. El dolor de espalda y la debilidad de las extremidades inferiores, así como el déficit sensorial, deben alertar al médico sobre la presencia de una lesión compresiva central.

Profilaxis de los hematomas espinales

Los antagonistas orales de la vitamina K deben suspenderse hasta que el INR sea < 1,4.

Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), que se utilizan para la profilaxis o la terapia antitrombótica, pueden administrarse nuevamente de 2 a 4 horas después de la punción 76.

Si el paciente está tomando trombolíticos, no se debe realizar un intento de inserción de la aguja durante los siguientes 10 días 78.

El dabigatrán debe suspenderse 7 días antes del bloqueo neuroaxial, debido a la larga vida media y al efecto irreversible. Los catéteres neuroaxiales deben retirarse al menos 6 horas antes del inicio del tratamiento con dabigatrán 80

De acuerdo con las guías europeas, el bloqueo neuroaxial se puede aplicar después de 22 a 26 horas de la suspensión de rivaroxabán. Si hay insuficiencia renal este intervalo será mayor. Los catéteres neuroaxiales están contraindicados. El tratamiento postoperatorio con rivaroxabán debe iniciarse al menos 4-6 horas después del bloqueo espinal 80.

Tratamiento de los hematomas espinales

La evaluación clínica debe centrarse en el reconocimiento de causas reversibles o tratables. Por lo tanto, si se observan síntomas neurológicos nuevos o progresivos durante la analgesia espinal, la infusión debe detenerse rápidamente (se deja el catéter) y se descarta el anestésico local. Si el déficit neurológico se debe a los efectos de la anestesia local y/o del volumen, el déficit suele volver rápidamente y debe tenerse en cuenta. La recuperación neurológica exitosa se debe a un diagnóstico e intervención temprano, las imágenes radiográficas, preferiblemente la resonancia magnética, debe realizarse lo antes posible. En cuanto a la necesidad de cirugía de emergencia, se debe solicitar interconsulta con neurocirugía de inmediato 78. Curiosamente, todos los hematomas espinales no requieren cirugía de emergencia, también se han informado curaciones espontáneas 81,82. Sin embargo, la decisión de una cirugía de emergencia u observación pertenece al neurocirujano 78.

Retención urinaria

La etiología de la retención urinaria posoperatoria implica una combinación de muchos factores, incluyendo traumatismo quirúrgico de los nervios pélvicos o de la vejiga, sobredistensión de la vejiga por grandes cantidades de líquidos administrados por vía intravenosa, edema posoperatorio alrededor el cuello de la vejiga, y espasmo reflejo inducido por dolor o ansiedad de los esfínteres uretrales externos 83.

La distensión de la vejiga durante el período posoperatorio produce molestias a los pacientes y, a menos que se alivie, conduce a complicaciones más graves, incluida la lesión permanente del músculo detrusor. La anestesia espinal influye en la micción al bloquear todas las fibras nerviosas aferentes, lo que hace que el paciente no pueda sentir distensión de la vejiga o urgencia urinaria 30. Varios factores de riesgo quirúrgicos pueden aumentar la incidencia de retención urinaria, como la cirugía anorrectal, la hernia inguinal, la cirugía ortopédica [especialmente de cadera], la cirugía abdominal, el parto instrumentado, la prolongación del trabajo de parto y la cirugía ginecológica 84

El cateterismo vesical no es inocuo; conlleva el riesgo de traumatismo uretral y complicaciones más graves, como infección y diseminación hematológica que puede llegar al sitio quirúrgico 85

Profilaxis y tratamiento de la retención urinaria

Los anestésicos locales de acción corta, cuya administración debe hacerse en la menor dosis posible, en solución simple o hiperbárica sin aditivos y evitando un aumento innecesario de los niveles sensoriales, pueden disminuir esta complicación en pacientes susceptibles en el ámbito ambulatorio 30.

El cateterismo vesical únicamente puede ser necesario durante el período perioperatorio o inmediatamente después de la cirugía 30.

También se ha demostrado que los fármacos no opioides, los antiinflamatorios no esteroideos y otras técnicas regionales, como la infiltración de heridas y los bloqueos de nervios periféricos, reducen la retención urinaria 86.

Complicaciones infecciosas

Aunque la meningitis bacteriana después de la anestesia espinal es una complicación poco común, en los casos en que ocurre puede provocar daños graves, incluida la discapacidad neurológica permanente y la muerte. La presencia de fiebre y trastornos neurológicos puede proporcionar una diferenciación de la CPPD. El absceso epidural generalmente es causado por la flora de la piel; la bacteria más frecuentemente involucrada es S. aureus. Por tanto, es prudente iniciar el tratamiento con penicilina sintética, incluso en ausencia de un cultivo positivo. Otras causas menos frecuentes de infección son los estreptococos aerobios y anaerobios y los bacilos gramnegativos anaerobios. La incidencia de meningitis varía entre 1 en 50 000 y ocurre principalmente como resultado de patógenos transportados por el aire 30.

Es poco probable que ocurra la propagación hematológica desde el sitio infectado hacia la médula espinal, sin embargo, se recomienda al personal médico que realicen el bloqueo anestésico bajo terapia antibacteriana empírica 30.

Conclusiones

  • La anestesia raquídea es una técnica sencilla de amplia utilidad, que se induce inyectando pequeñas cantidades de anestésico local en el líquido cefalorraquídeo (LCR), está indicada en procedimientos en las extremidades inferiores, el abdomen inferior, la pelvis y el periné.
  • Para la técnica se debe poner especial cuidado en la posición del paciente, el uso de agujas de punta de lápiz de diámetro pequeño (calibre 24 a 27) con aguja introductora, el abordaje y la elección adecuada del fármaco para lograr el nivel espinal requerido, la duración de la anestesia y la recuperación.
  • Pueden ocurrir varias complicaciones durante la anestesia espinal y están ampliamente relacionadas con el procedimiento en sí o con los medicamentos utilizados durante el procedimiento. Estas complicaciones ocurren con diferente incidencia y en el caso de al menos algunas, parecen inevitables y esperables debido a la naturaleza invasiva del bloqueo, sin embargo, deben ser tratadas adecuadamente.

Anexos – Manejo de las complicaciones de la Anestesia raquídea. Revisión Bibliográfica.pdf

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