Manejo clínico de la enfermedad tromboembólica pulmonar en pacientes mayores de 60 años

RESUMEN

Objetivo: Identificar recursos materiales, humanos y prácticas basadas en la evidencia que infieran en la manipulación clínica de la embolia pulmonar en pacientes mayores de 60 años,

Método: Se realizó una revisión bibliográfica en las bases de datos PubMed, Medline, ELSEVIER, Google Académico, The Cochrane. Usando las palabras clave Tromboembolismo pulmonar, Pulmonary Embolism, older people, enfermedad tromboembólica y Pulmonary Embolism Treatment.

Autores: David Rodríguez Sola, Daniel Fortes Díaz, Juan José Mellado Portero

Resultados: Se encontraron 46 bibliografías seleccionadas de los criterios de inclusión y exclusión. Este trabajo trata sobre pacientes mayores de 60 años que han experimentado la enfermedad tromboembólica. Se estructuró en 4 objetivos: Principales factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad. Identificar preferible método para el diagnóstico precoz del tromboembolismo pulmonar. Tratamiento específico y administración de medicación para el control de la enfermedad. Pronóstico de la enfermedad en pacientes mayores de 60 años.

Conclusiones: El desarrollo de los resultados nos revela el preferible método diagnóstico y tratamiento innovador, así como el pronóstico de los pacientes que han sufrido y sobrevivido al tromboembolismo pulmonar.

INTRODUCCIÓN

Los pulmones son dos órganos de forma cónica, alojados en la caja torácica, el derecho es más grande y tiene tres lóbulos separados por cisuras, el izquierdo tiene dos lóbulos. El aparato respiratorio es el conjunto de estructuras que abastecen de oxígeno al organismo, mediante la incorporación de aire rico en oxígeno y la expulsión de aíre con dióxido de carbono. Las funciones fisiológicas del aparato respiratorio son la respiración, regulación del equilibrio ácido-base y la emisión de la voz. (7)

La primera referencia de la enfermedad trombótica conocida en el mundo, data del año 600 y 1000 antes de Cristo, en la india, cuando el médico Ayurveda hace mención de un paciente que cursaba con un dolor intenso en una de sus piernas y el cual era de muy difícil manejo. (23)

Por lo tanto las posibles referencias más antiguas sobre tromboembolismo pulmonar (TEP), (se produce como consecuencia del enclavamiento y obstrucción en las arterias pulmonares de un trombo desarrollado in situ o desprendido del sistema venoso del resto del organismo), se encuentran en textos hipocráticos donde se habla de muerte súbita, pero no fue hasta que comenzaron a realizarse necropsias cuando se describieron los primeros casos demostrados de coágulos en los vasos del sistema respiratorio, así como en la circulación venosa de miembros inferiores y la pelvis. (3) En 1576, el Cirujano francés, Ambroise Paré, describió que de la sangre podría formarse, por un mecanismo desconocido por él, una serie de coágulos y que a su vez, estos impiden el flujo sanguíneo por esa estructura, refiriéndose a una vena superficial. (23)

Años más adelante, el profesor Giovanni Basttista Morgagni, fundador de la anatomía patológica moderna, describe en su obra “De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis’’, publicada en 1761, la presencia de coágulos de sangre en las venas de los pacientes que sufrían muerte súbita. A pesar del hallazgo, el patólogo Morgagni, no logró establecer la causa de la presencia de coágulos en las venas de los pacientes estudiados; situación que se mantendría desconocida hasta en 1846, cuando el notable patólogo alemán, Rudolph Virchow describe una tríada compuesta por estasis, daño endotelial e hipercoagulabilidad. (23)

Más allá de lo anteriormente descrito, Virchow postuló que fragmentos de los coágulos que se presentan en las venas de los miembros inferiores de los pacientes, pueden ser desprendidos y trasladados por el torrente sanguíneo son trasladados hasta otro sito, dándole el nombre de Embolia a dicho proceso. Dato que fue comprobado por Luzatto, en el año 1880. (23)

Por lo tanto Rudolf Virchow, creador de la patología celular, es considerado como el primero que descubrió el tromboembolismo pulmonar (TEP). A mediados de 1800, Virchow enuncia por primera vez los principios básicos de la patogenia del embolismo pulmonar, los cuales son aceptados actualmente y constituyen la llamada tríada de Virchow (lesión endotelial, estasis del flujo e hipercoagulabilidad sanguínea). (3)

Identificado en el siglo XII, ha sido y es un tema de investigaciones intensas, de abundante literatura y un sustancial problema clínico. (1) Los signos y síntomas comunes son poco específicos, por lo que a menudo entraña un problema de primera línea en la práctica médica. Este proceso causa un elevado porcentaje de mortalidad intra y extrahospitalaria en el mundo. (2)

2.1- Figura I, Émbolo en el tronco de la arteria pulmonar se muestra en los anexos. (24)

La trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP) constituyen las manifestaciones de una misma entidad denominada enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). (3)

Por otro lado existe una serie de datos epidemiológicos y factores de riesgo que deben tenerse en cuenta cuando se sospecha de esta enfermedad. A pesar de ello, hasta un 20% de los casos son “idiopáticos”, es decir, sin ninguna asociación conocida. La edad avanzada está entre los factores de riesgo predisponentes de sufrir un tromboembolismo pulmonar (TEP).

Otros motivos a tener en cuenta son, que es la tercera causa de muerte en hospitales puesto que se presenta con una prevalencia del 1% de los hospitalizados. (4) Según datos prevalentes esta patología en los EE.UU ocasiona 1 millón de trombosis venosas profundas (TVP) por año y 100.000 muertes por embolia pulmonar. Al respecto, en la Unión Europea se notifican 160 casos de trombosis venosa profunda (TVP) por cada 100.000 habitantes por año. En España se producen más de 80.000 casos al año, siendo alrededor del 70% de los casos de TVP, y el resto embolias pulmonares (EP). (21) Por esta razón, 5,2 millones de individuos son susceptibles de profilaxis anualmente y se calculan costos de 1.500 y 420,7 millones de dólares para el cuidado de estos pacientes anualmente en EE.UU y Europa respectivamente. (9) También esta patología es de difícil diagnóstico ya que sólo el 30% de los casos de tromboembolismo pulmonar (TEP) se diagnostica en vida. (4)

El manejo de estos pacientes plantea un desafío ya que hay poco consenso sobre el tratamiento. La TEP es una urgencia cardiovascular de una incidencia anual de 70 casos por cada 100.000 habitantes. La frecuencia anual de aparición de la enfermedad se aumenta en personas mayores y a su vez se incrementa frente a la presencia de múltiples comorbilidades. (5) El tromboembolismo pulmonar (TEP) tiene una mortalidad y una morbilidad asociadas que se mantienen elevadas a pesar de los avances en la terapia y el diagnóstico. La mortalidad varía ampliamente en dependencia de la gravedad clínica de la embolia y está en rangos de menos de 1% hasta más del 50%, en los casos más graves. (3)

JUSTIFICACIÓN

Dada la importante prevalencia e incidencia de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) entre las personas mayores, que aumenta exponencialmente con la edad; tanto para el tromboembolismo pulmonar (TEP) idiopático, como para el secundario como se recoge en (Karwinski et al, 1989; Oger, 2000). y que la edad media de los pacientes con TEP agudo es de 62 años, siendo aproximadamente el 65% de los pacientes mayores de 60 años o, tasas más altas; de hasta ocho veces, según se observa en pacientes mayores de 80 años, en comparación con los menores de 50 como indica (Hansson et al, 1997). Visto que la identificación de la presencia y la estimación de la importancia relativa de factores predisponentes que pueden ser útiles en la evaluación de la probabilidad clínica con fines diagnósticos, así como en las decisiones relativas a la prevención primaria. (19) Por toda esta información se ha considerado que el tromboembolismo pulmonar (TEP) es una urgencia cardiovascular relativamente frecuente en este grupo etario, y todo ello ha llevado a realizar esta revisión bibliográfica. Con objeto de determinar una preferible actuación con respecto a este tipo de pacientes, conocer los factores de riesgo que se relacionan con esta enfermedad, así como, la actuación diagnóstica y terapéutica utilizada en la actualidad. Para lograr esto se han planteado los siguientes objetivos.

OBJETIVOS

• Principales factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad.
• Identificar preferible método para el diagnóstico precoz del tromboembolismo pulmonar.
• Tratamiento específico y administración de medicación para el control de la enfermedad.
• Pronóstico de la enfermedad en pacientes mayores de 60 años.

METODOLOGÍA

Se ha seguido la siguiente metodología de trabajo: Se realizó una revisión bibliográfica de la bibliografía existente en estos últimos 5 años, desde 2013 a 2018. Las bases de datos utilizadas fueron: PubMed donde se seleccionaron en primera instancia 2546 art; Medline donde obtuvimos 1464 art; ELSEVIER donde obtuvimos 545 art; The Cochrane en la cual se extrajeron 15 revisiones bibliográficas y Google Académico donde conseguimos 150 art. Para con seguir todos estos artículos y revisiones bibliográficas usamos las palabras clave: Tromboembolísmo pulmonar, Pulmonary Embolism, older people, enfermedad tromboembólica y Pulmonary Embolism Treatment. Usando los descriptores: or, in y and.

Tras filtrar los datos mediante los criterios de inclusión y exclusión obtuvimos: de PubMed 16 art; de Medline 10 art; de ELSEVIER 5 art; revisiones bibliográficas de Cochrane 2 y 7 art; de Google Académico. Extrajimos un total de 40 citas bibliográficas seleccionadas para nuestro trabajo.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Ensayos clínicos aleatoriamente controlados
• Revisiones sistemáticas y GPC (Guías de Práctica Clínica)
• –           Estudios clínicos con validez contrastada y de utilidad actual
• Estudios sobre pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) mayores de 60 años
• Artículos publicados en español o inglés
• Artículos, Revisiones sistemáticas y Guías de práctica clínica (GPC) publicados con menos de 5 años

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN USADOS PARA FILTRAR LOS DATOS

• Artículos, Revisiones sistemáticas y GPC publicados con más de 5 años
• Las publicaciones en idioma distinto al español o inglés
• Estudios sobre pacientes menores de 18 años y mayores de 100
• Otras patologías cardiorrespiratorias que no estén relacionadas con la coagulación.

DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL TEMA

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD TEP

Un factor de riesgo, es un elemento predisponente a la aparición de una enfermedad que se presenta con un aumento de la incidencia en comparación con la media de la población normal y que va en aumento. La evidencia científica en múltiples estudios plantea que la aparición de un evento tromboembólico generalmente se produce por la sinergia de más de un factor de riesgo, aunque se plantea también la presencia de enfermedad tromboembólica sin factores de riesgo. (9)

El riesgo de tromboembolismo venoso ha sido asociado también según algunos estudios a condiciones genéticas y adquiridas, recibiendo mucha atención científica en las últimas décadas por su alta incidencia y morbilidad en el mundo, ya que al menos el 30% de la población mundial fallece por una condición trombótica arterial o venosa y en un 25% de los casos el evento inicial es fatal (Arruda, Annichino Bizzacchi y Costa, 1995; Dutta, 2009). (25)

Muchas de las trombosis fatales no son diagnosticadas antes de una autopsia.

Sexo

Se presenta con más frecuencia en las mujeres en vida reproductiva y en los hombres durante la ancianidad, pero estudios en Suecia y Noruega señalan escasa diferencia entre ambos.

Edad e inmovilización

La frecuencia es baja en menores de los 40 años y después de esta edad se duplica cada

10 años. Se presenta, además en 1 de 1.000,000 individuos de 15 años o menos, comparado con 1 en 100 por encima de los 80 años. Por otro lado, la inmovilización es capaz de aumentar el riesgo después de 3 días de reposo a partir de los 45 años, también se relaciona la presencia de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) en 15- 20% de los que fallecen en la primera semana de reposo y en 77-94% de las que fallecen pasado este tiempo. (9)

Enfermedad tromboembólica venosa previa

Es 3 veces más frecuente cuando no hay otros factores de riesgo y 6 veces más cuando existen factores de riesgo asociados. Los pacientes con trombosis superficial desarrollan enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) en 4,5% a 7,7 veces en los 3 meses subsiguientes.

Cirugía

Los pacientes expuestos a cirugía mayor (cirugía de cadera y rodilla), tienen 50% de predisposición, con mayor frecuencia en el posoperatorio inmediato; también se plantea que la cirugía mayor 12 semanas previas se encuentra presente en más de 20% de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) y tiene un riesgo de 4 a 22 veces superior. (9)

Traumatismo, tabaquismo y obesidad

Aproximadamente 20% de los politraumatizados pueden presentar tromboembolismo masivo. Se ha demostrado una frecuencia de tromboembolismo pulmonar (TEP) en pacientes con fractura de pelvis, tibia, fémur y columna; el tabaquismo y la obesidad son factores independientes.

Neoplasias

Los aparatos que más se relacionan con trombosis son: sistema digestivo, genitourinario, pulmón, próstata y páncreas, determinando un riesgo de 1,7 a 6,7%.

Diabetes y enfermedad cardíaca

Se señala que en pacientes con diabetes es 1,4-2,3 veces mayor la presencia de TEP y puede relacionarse con el grado del daño vascular que acompaña esta entidad clínica. Por su parte, la enfermedad cardíaca se considera un factor de riesgo independiente para TEP y se presenta mayoritariamente en los de clases III y IV. (9)

Anticonceptivos orales

La evidencia estadística es muy sugestiva en el sentido de que dichos anticonceptivos incrementan el riesgo de trombosis venosa y arterial y causan muertes por esta complicación. Antes de 1995, se admitía que el componente progestágeno de los contraceptivos orales no contribuía al riesgo de trombosis; sin embargo, los datos más recientes muestran un mayor riesgo con las progestinas de tercera generación (desogestrel y gestodene) que con las de segunda; mientras que los efectos benéficos de las progestinas de tercera generación sobre los niveles de colesterol HDL han sugerido que podrían disminuir el riesgo de trombosis arterial. Los anticonceptivos orales de primera generación predisponen de 4-8 veces; los de segunda, de 3-4 veces; los de tercera, de 3-9 veces y los de cuarta de 6,3 – 6,8 veces.

Genéticos (Trombofilias).

Los principales factores de riesgo genéticos que han sido identificados son las deficiencias de antitrombina, proteína C y proteína S. Recientemente, con el desarrollo de las técnicas moleculares, se han identificado varios polimorfismos genéticos que predisponen a la trombosis, siendo descritos dos de ellos como los de mayor prevalencia las mutaciones factor V Leiden y la protrombina G20210A (Fritsma, 2012; Herrmann y otros, 1997; Middeldorp, 2011; Miranda- Vilela, 2012). (25)

En un estudio que se realizó durante 10 meses se compararon 93 participantes sanos, de ambos sexos donde se compararon diferentes registros de deficiencias de las principales proteínas anticoagulantes naturales como la antitrombina, proteínas C y S. En la Escuela de Microbiología y en el Laboratorio Clínico del Hospital Universitario de Tegucigalpa. La muestra contenía individuos con edades de entre 17 y 70 años, quienes voluntariamente participaron en el estudio. 46% de los participantes fueron de sexo masculino y 54% sexo femenino, sin antecedentes de haber padecido algún evento trombótico, enfermedades agudas o crónicas tales como Diabetes Mellitus (DM) , glomerulopatías, hepatopatías, síndromes mieloproliferativos, lupus eritematoso sistémico y cáncer; además de ausencia de embarazo, fracturas, reposo prolongado, uso de anticonceptivos orales, terapia de reemplazo hormonal y cirugía reciente. (25)

En este estudio se determinó la concentración de fibrinógeno por el método convencional de Clauss (Human) y los niveles de actividad de los inhibidores que se analizaron fueron las proteínas S y C por métodos basados en coágulo (Stago), el nivel de actividad de antitrombina por método turbidimétrico (Stago). Los polimorfismos alélicos de factor V Leiden y protrombina G20201A se determinaron por método de reacción de polimerasa en cadena mediante sondas Fluoresence Resonance Transfer (FRET) en tiempo real (Light Cycler 2.0 de Roche). Se aplicó el cálculo matemático de porcentaje para estimar la frecuencia de los factores de riesgo estudiados. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Instituto Hondureño de Seguridad Social y a cada participante se le aplicó un instrumento y se obtuvo consentimiento informado.

Los resultados de la investigación revelaron alteraciones de los niveles de los factores de riesgo estudiados, con niveles de actividad leve a moderadamente disminuidos en los anticoagulantes naturales, alcanzando el mayor porcentaje de disminución la proteína S con un 11.8%. El procoagulante, fibrinógeno, se encontró un 5.4% con niveles leve a moderadamente aumentados.

Con relación a los polimorfismos alélicos, se detectó la mutación de la protrombina G20210A con una frecuencia de 2.15% y ningún caso de la mutación de factor V Leiden en la muestra del estudio.

La frecuencia encontrada de la mutación de la protrombina G20210A de 2.15%, no varió respecto a la reportada por la mayoría en otros países europeos, latinoamericanos y Estados Unidos de América. (Fritsma, 2012; Middeldorp, 2011). Sin embargo los resultados de la investigación no son generalizables por el pequeño tamaño de la muestra, a pesar de ello, proveen evidencia importante de alteraciones en niveles de factores protrombóticos y anticoagulantes en la población hondureña que afectan la hemostasia y que pueden ser investigados en el laboratorio de coagulación. En individuos seleccionados con historia familiar de trombosis y que se someten a procedimientos que potencian un mayor riesgo de un evento trombótico, el perfil laboratorial de factores de riesgo podría ser valioso para aplicar una terapia preventiva con anticoagulación farmacológica. (25)

Por otro lado la trombofilia adquirida tiene representación en el síndrome antifosfolipídico, con características especiales en el embarazo. Las formas secundarias de dicho síndrome se presentan en el lupus eritematoso, alcoholismo, vasculitis y escleroderma, artritis reumatoidea e infecciones; las formas primarias, acompañan la gestación. Entre 60-70% de los fenómenos trombóticos tienen lugar en los miembros inferiores, pero pueden aparecer en otras localizaciones venosas: venas renal, suprarrenal, cava inferior, porta, mesentérica y suprahepática (síndrome de Budd- Chiari). Las formas arteriales que se presentan en menor proporción aparecen básicamente a nivel central y manifestadas como infarto cerebral o formas atípicas localizadas en retina, subclavia y braquial. En el curso del embarazo 15% de las pacientes con este síndrome pueden presentar trombosis venosa profunda (TVP) y 50% tromboembolismo pulmonar (TEP), con un RR de 15,8 (10,9 – 22,8). (9)

Viajes prolongados

La mayor evidencia en relación con la predisposición a la trombosis como consecuencia de los viajes, es que se presenta como embolismo pulmonar inmediatamente después del aterrizaje. Estudios realizados demuestran que el riesgo de embolismo precoz aumenta en forma exponencial cuando el tiempo de vuelo es superior a las 6 horas y puede alcanzar a 1 de 200.000 pasajeros que viajan de forma ininterrumpida por más de 12 horas. La explicación más probable es que la disminución del flujo venoso en las piernas durante la inmovilización y flexión prolongada favorece el desarrollo de la trombosis. Los casos registrados sugieren que en la mayoría de ellos, la trombosis afectó a individuos que tenían otros factores de riesgo. (9)

Pacientes en la unidad de cuidados intensivos

Entre los factores de riesgo derivados de la atención a pacientes críticos figuran la ventilación mecánica, la inmovilización, el uso de catéteres, los sedantes y el empleo de medicamentos polarizantes. Por otro lado, las trombosis en miembros superiores están relacionadas con el número de punciones y catéteres, con la duración y el tipo de catéter, así como también con los cambios y las características de los fluidos utilizados.

Accidentes cerebrovasculares

Se aproximan a 42% la frecuencia de trombosis venosa profunda (TVP) en pacientes con ictus y se localizan la mayoría de las veces en el miembro paralizado. En una revisión de 1 538 pacientes con esta afección, la embolia pulmonar fue la causa de muerte en 13,6% del total de estos, entre las 3 semanas del episodio agudo. (9)

Terapia hormonal de remplazo

Un metaanálisis basado en 12 estudios arrojó que el empleo corriente de estrógenos en la posmenopausia se asocia con un aumento al doble del riesgo de tromboembolismo venoso; sin embargo, otros estudios señalan riesgo incrementado con esta terapia mayor de de 1,4-4 veces.

Embarazo y puerperio

Básicamente, el embarazo es considerado como un evento trombofílico per se y la mujer no se recupera hasta 8 semanas después del parto. Las principales modificaciones están relacionadas con el aumento de los factores de la coagulación, particularmente el fibrinógeno, los factores VII,VIII, IX, entre otros, donde el factor VIII llega a elevarse a 310% comparado con mujeres no gestantes. Por otro lado, el aumento selectivo del factor VII se asocia a eventos de tipo trombóticos, mientras el fibrinógeno y el factor VIII se consideran reactantes de fase aguda y se elevan tanto procesos fisiológicos como patológicos. (9)

Los factores de riesgo primarios y secundarios conocidos están en relación con la clásica tríada de Virchow: estasis venosa, hipercoagulabilidad sanguínea y lesiones en las paredes vasculares. Actualmente se considera que la tromboembolia venosa es el resultado de la interacción entre factores de riesgo relacionados con el paciente y con el contexto. El factor de riesgo más importante según revelan estos estudios es la edad. La prevalencia es mayor en el sexo masculino al igual que la recidiva de la Enfermedad Tromboembólica (ET), aunque otros estudios no respaldan esta hipótesis, lo que genera cierta controversia de incidencia de tromboembolismo pulmonar (TEP) según sexo. (6)

También en otros estudios de artículos científicos muy relevantes en el área de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), como es el estudio de Váquez y cols, en el que publica un artículo donde se investigan artículos relacionados con ETEV (trombosis venosa profunda (TVP) y TEP) en personas mayores de 65 años, estudio que se llevó a cabo durante 20 años desde 1993 hasta 2013, con un tamaño muestral por año de más de 600.000 personas, donde se incluyen por edad en años de 13,0 a 85,0. En el que se especifica que tanto la incidencia de la trombosis venosa profunda (TVP) como la del tromboembolismo pulmonar (TEP) se ve incrementada con la edad y esta es aún mayor en pacientes que presentan factores de riesgo, entre los que destacan la inmovilización, hospitalización, infecciones, cáncer, cirugía, mutaciones en el factor V de coagulación, historia familiar positiva y haber padecido un episodio previo. (8)

Hay otros estudios que refieren la edad y el sexo, como el estudio que se hizo en el Hospital Clínico Quirúrgico Lucia Iñiguez Landín de Holguín (Cuba), que se llevó a cabo con objeto de precisar las principales características clínicas, epidemiológicas y anatomopatológicas de esta enfermedad. Donde se elaboró un estudio transversal descriptivo de todos los fallecidos con diagnóstico presuntivo de tromboembolismo pulmonar (TEP) en el período comprendido desde enero de 2010 hasta el 30 de junio de 2012. (1) El espacio muestral estuvo constituido por 217 fallecidos con diagnóstico presuntivo de TEP y la muestra acabó conformada por 120 cadáveres que cumplían los criterios de inclusión: los cuales tuvieron diagnóstico clínico de TEP, se les había realizado necropsia y estaban registrados en el libro de fallecidos del Departamento de Estadística. En el estudio se tomaron grupos de edades de 20-39, de 40-59, 60-79, 80-99, 100 más años y se seleccionaron como factores predisponentes del TEP: la edad avanzada por encima de 60 años, trombosis venosa profunda previa y otros factores altamente sugestivos de fallecimiento por causa tromboembolismo pulmonar (TEP). Para el análisis de las variables se utilizó el cotejo de proporciones para muestras independientes (z) para un valor de p<0,05. Los datos se procesaron en EPIDAT (un proyecto no lucrativo que se inició a principios de los años 90, en la Dirección Xeral de Saúde Pública de la Xunta de Galicia. Consiste en el desarrollo y difusión de un programa de libre distribución para el análisis estadístico y epidemiológico de datos). Esta investigación se realizó según los principios de la Declaración de Helsinki. (1) Donde Se solicitó la autorización del Consejo Científico del Hospital y del Comité de Ética de las Investigaciones Clínicas (CEIC) de la institución para la revisión de las historias clínicas y la recogida de datos. En el cual se obtuvieron los resultados siguientes: El mayor número de pacientes fallecidos se reportaron por encima de los 60 años de edad con un 77,5% con respecto a otros grupos de edades y de mayor incidencia en el sexo femenino, con un 27,5% con respecto a los hombres que obtuvieron el 20%. La edad avanzada, la enfermedad cardíaca y la inmovilización constituyeron los factores predisponentes más frecuentes de tromboembolismo pulmonar (TEP), de acuerdo con esta investigación. (1)

La contaminación atmosférica

Aumenta la prevalencia de las embolias pulmonares, según ha concluido un estudio realizado por neumólogos de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), en el que han demostrado la influencia de los factores ambientales en esta enfermedad.

Podemos afirmar que la epidemiología de la embolia pulmonar se ve adversamente influenciada por los factores climatológicos más fríos y las altas concentraciones de polución en el aire, ha explicado el doctor Javier de Miguel Díez, coordinador del Área de Circulación Pulmonar de la SEPAR. (26)

La investigación, que ha publicado la revista «European Journal of Internal Medicine» y que lleva por título «Analysis of environmental risk factors for pulmonary embolismo: A case-crossover study (2001-2013)», donde se recopilaron datos de 105.117 pacientes que ingresaron en hospitales españoles con embolia pulmonar (EP), en el cual los cruzaron con datos de la Agencia Estatal de Meteorología para identificar los factores de riesgo ambientales en las hospitalizaciones y los decesos. Todos estos datos estimaron la influencia de los factores climatológicos y los niveles de polución del aire en la embolia pulmonar en España. Los datos extraídos del estudio demostraron que aunque los factores meteorológicos y la polución ambiental tienen un efecto directo en el aumento de casos de embolia pulmonar, estos factores no inciden de forma destacable en la tasa de mortalidad por dicha dolencia respiratoria. (26)

Existe la posibilidad que los factores ambientales no tengan un papel determinante sobre la mortalidad, ya que la muerte sucede mucho después de la hospitalización. Es decir, ésta solamente afectarían al desarrollo de la embolia pulmonar, ha asegurado el neumólogo que ha realizado la investigación.

Sin embargo, es interesante destacar que en este estudio el mayor registro de muertes por embolia pulmonar se produjo durante las estaciones más cálidas, como son primavera y verano. Según el neumólogo encargado de la investigación, los resultados de este estudio también apuntan a que los factores climatológicos y los niveles de polución del aire contribuyen a la generación de trombosis en las arterias pulmonares.

Los resultados evidencian un efecto significativo entre la estación del año y los ingresos hospitalarios por embolia pulmonar, siendo más frecuentes las hospitalizaciones por este motivo durante las estaciones más frías, con picos destacados en invierno y otoño.

La implicación directa de la contaminación del aire en el desarrollo de embolia pulmonar conlleva, en consecuencia, una estrecha relación entre bajas temperaturas y altas concentraciones de contaminantes con un aumento de la probabilidad de ingreso hospitalario, según afirmó el neumólogo encargado de dicho estudio. (26)

La aportación más novedosa del estudio al conocimiento científico fue el uso de una base de datos poblacional, a nivel nacional, donde queda reflejada la influencia de los factores ambientales en la epidemiología de la embolia pulmonar en España.

Dada la escasa literatura científica que aborde esta relación, es importante seguir investigando para poder entender más la influencia real de los factores ambientales y climatológicos en el desarrollo de la embolia pulmonar. (26)

IDENTIFICAR PREFERIBLE MÉTODO PARA EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

El diagnóstico de la enfermedad tromboembólica venosa basado solo en las manifestaciones clínicas no es fiable según los diferentes protocolos y GPC, debido a la poca especificidad de los signos y síntomas de esta enfermedad. (6-27)

ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE EMBOLIA PULMONAR (EP)

Se considera que un paciente está hemodinámicamente inestable cuando la tensión arterial (TA) sistólica es < 90 mmHg, o cuando existe un descenso de la TA sistólica superior a 40 mmHg durante más de 15 minutos, siempre que esta no sea debida a arritmias de nueva instauración. En las figuras 2 y 3 se presentan los algoritmos diagnósticos de embolia pulmonar (EP) de los pacientes hemodinámicamente estables y los pacientes hemodinámicamente inestables.

6.2.1.1- Figura II. Algoritmo diagnóstico de paciente estable, se refleja en los anexos. 6.2.1.2- Figura III. Algoritmo diagnóstico de paciente inestable se refleja en los anexos. (6-34)

Por otro lado, existen diferentes protocolos y estudios para el diagnóstico, que recomiendan clasificar a los pacientes según la probabilidad de riesgo, para así mejorar su diagnóstico y por consiguiente disminuir las muertes a causa de esta enfermedad.

Las variables para estratificar el riesgo de los pacientes con sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP) son:

1. TEP de riesgo alto (representan aproximadamente el 5% de todos los pacientes, tienen una mortalidad mayor del 15% a corto plazo), por lo que deberían ser tratados de manera más intensiva y eventualmente invasiva. (6)
2. TEP de riesgo intermedio (representan aproximadamente el 30-50% de todos los pacientes sintomáticos). Involucra un espectro muy amplio de pacientes entre los cuales se encuentran aquellos con menor riesgo por presentar alguna variable de pronóstico adverso y pacientes con la suma de variables de riesgo o comorbilidades que lo transforman en un paciente de mayor riesgo como pueden ser los pacientes de mayor edad.
3. TEP de riesgo bajo (la mayoría de los pacientes con TEP), con una mortalidad a corto plazo menor del 1%. Estos pacientes se beneficiarían con una estrategia no invasiva con anticoagulación y regreso hospitalario precoz o eventual manejo ambulatorio en casos particulares.

6.2.2-Tabla I: Clasificación de los pacientes con sospecha de tromboembolia pulmonar según tipo de riesgo se muestra en los anexos. (6)

6.2.3-Los protocolos usados para el manejo clínico del paciente con sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP) según la última evidencia reflejada en el HOSPITAL IESS AMBATO son:

Protocolo diagnóstico para pacientes con baja probabilidad clínica

*Determinar el dímero-D mediante un test rápido por ELISA (técnica de inmunoensayo donde el antígeno inmovilizado es detectado por un anticuerpo, siendo capaz de crear un producto detectable.

*Si es normal, no se requieren otras exploraciones, se descarta la TEP.

*Dímero-D elevado: realizar un angio-TC con fase venosa. Si es normal, descartar tromboembolismo pulmonar (TEP).

*Si se aprecian émbolos en arterias o subsegmentarias habría que recurrir a otras pruebas de imagen, como el eco-Doppler, la gammagrafía V/Q o la Resonancia Magnética (RM).

*Si se aprecian émbolos en arterias principales o lobares, se confirma la TEP. (12)

Protocolo diagnóstico para pacientes con una probabilidad clínica intermedia

*Determinar el dímero-D mediante un test rápido por ELISA.

*Si es normal, no se requiere más exploraciones, se descarta tromboembolismo pulmonar (TEP) si el valor predictivo negativo es (VPN) del 95%.

*Si es positivo, se recomienda TC arterial y venosa que si son claramente positivas, confirman tromboembolismo pulmonar (TEP) y debemos iniciar tratamiento.

*Si la TC es normal o los defectos corresponden a arterias segmentarias o subsegmentarias, deberíamos recurrir a la eco-Doppler, gammagrafía V/Q, etc.

Protocolo diagnóstico para pacientes con una probabilidad clínica alta

*No es necesario realizar el dímero-D.

*Realizar angio-TC, si resulta positivo se confirma tromboembolismo pulmonar (TEP).

*Si es negativo realizar la fase venosa o realizar eco-Doppler o gammagrafía V/Q. (12) 6.2.4-PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA

Existen varias pruebas que se usan para detectar el tromboembolismo pulmonar (TEP). Sin embargo las más útiles para su diagnóstico son aquellas que proporcionan información rápida y eficaz, ya que un TEP es una emergencia médica en la que un tratamiento a tiempo salva la vida del paciente.

6.2.4.1–PRUEBAS DE IMAGEN

Las pruebas de imagen más utilizadas son la angiografía torácica por tomografía computarizada (angioTC) multidetector, la gammagrafía pulmonar de ventilación- perfusión (V/Q) y la ecografía venosa de Extremidades Inferiores (EEII) con o sin doppler (ED).

Angiografía torácica por tomografía computarizada multidetector

Es la prueba de imagen de elección para el diagnóstico de la TEP. Estos datos se contrastan en una revisión sistemática y metaanálisis que incluyó a 2.020 pacientes procedentes de 3 estudios, el riesgo tromboembólico de los pacientes que no fueron anticoagulados en base a una angioTC negativa fue del 1,2% (IC 95%: 0,8-1,8), con un riesgo de tromboembolismo pulmonar (TEP) fatal del 0,6%.

*Una angioTC multidetector (técnicamente adecuada) negativa descarta la tromboembolia pulmonar (TEP), excepto en los pacientes con probabilidad clínica alta para la enfermedad.

*Se recomienda la realización de pruebas diagnósticas adicionales en pacientes con sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP) y angioTC multidetector no concluyente.

*Se sugiere la realización de pruebas diagnósticas adicionales en pacientes con sospecha alta de TEP y una angioTC multidetector negativa.

*Se recomienda no realizar de forma rutinaria flebografía por TC para incrementar el rendimiento diagnóstico de la angioTC multidetector. (27)

La gammagrafía pulmonar V/Q

Las gammagrafías pulmonares V/Q se realizan en clínicas de radiología u hospitales. La única preparación para una gammagrafía V/Q es haber tenido una radiografía de tórax reciente.

Esta prueba Implica poco dolor o riesgo para la mayoría de las personas. En raras ocasiones, algunas personas tienen una reacción alérgica tratable al radioisótopo. Esta prueba usa pequeñas cantidades de radiación del radioisótopo que el paciente respira y que se inocula de a través del torrente circulatorio. Los pacientes con sospecha o certeza de embarazo se recomiendan no realizar la prueba.

El método de cribado preferido para la Hipertensión Pulmonar Tromboembolia Crónica (HPTC) por su mayor sensibilidad, comparada con la angio-TC de arterias pulmonares, especialmente en centros con poca experiencia. (36)

La gammagrafía pulmonar V/Q ha sido reemplazada por la angioTC multidetector como prueba diagnóstica de elección. En el momento actual se suele reservar para pacientes con alergia a contrastes yodados, para algunos casos con insuficiencia renal o para mujeres embarazadas con sospecha de TEP en las que la ED de EEII ha sido negativa, y siempre que la radiografía de tórax sea normal.

*Una gammagrafía V/Q normal descarta la TEP clínicamente significativa.

*Una gammagrafía V/Q de alta probabilidad confirma la TEP en pacientes con probabilidad clínica intermedia o alta de la enfermedad.

*Se recomienda la realización de pruebas diagnósticas adicionales en pacientes con sospecha de TEP y gammagrafía V/Q no concluyente. (27)

6.2.4.4-Figura IV, Tomografía Computarizada se muestra en los anexos. (29)

Ecografía venosa de extremidades inferiores

Es el método de elección para la detección de trombosis venosa profunda (TVP) concomitante en pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP). El criterio diagnóstico principal es la falta de compresibilidad de la luz venosa. Es especialmente sensible y específica en pacientes con síntomas de TVP y en el territorio femoropoplíteo, pero su rendimiento disminuye cuando la TVP es asintomática o se localiza en el territorio sural. Aproximadamente el 50% de los pacientes con TEP aguda sintomática presentan TVP concomitante en el momento del diagnóstico, de las cuales solo la mitad son sintomáticas. Actualmente su uso se reserva para pacientes con discordancia entre la probabilidad clínica y el resultado de las pruebas de imagen torácicas, para pacientes con pruebas torácicas no concluyentes y para pacientes embarazadas como primera exploración en el algoritmo diagnóstico.

*Se recomienda la realización de una ED como primera exploración en pacientes embarazadas con sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP). (27)

Angiorresonancia pulmonar

A priori esta prueba no se diferencia de la angioTC multidetector en la obtención de imágenes del árbol arterial pulmonar. Tiene la ventaja de utilizar como contraste el gadolinio, que no contiene yodo, y de no radiar a los pacientes. En el estudio PIOPED III su sensibilidad fue del 78% y su especificidad del 99%11. Al ampliar el estudio con fleborresonancia la sensibilidad aumentó al 92% con una especificidad del 96%. La exploración fue técnicamente inadecuada en el 25% de los pacientes, lo que constituye su mayor limitación. Podría reservarse para pacientes con alergia al contraste yodado. En caso de insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina<30mL/min) está contraindicada por la toxicidad del gadolinio. Se debe evitar en el embarazo y en la lactancia, aunque no hay evidencias claras de efectos teratogénicos.

*Se recomienda no realizar de forma rutinaria una angiorresonancia pulmonar para el diagnóstico de los pacientes con sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP). (27)

Ecocardiografía transtorácica

En general, la ecocardiografía transtorácica carece de utilidad en el algoritmo diagnóstico de los pacientes con sospecha de TEP. Aunque la angioTC multidetector también es la prueba diagnóstica de elección en los pacientes inestables hemodinámicamente con sospecha de TEP, la ecocardiografía realizada a pie de cama puede aportar información diagnóstica muy valiosa en los centros en los que la angioTC multidetector no esté disponible, o en aquellos casos en los que la inestabilidad del paciente impida su traslado a la sala de radiología. En pacientes críticos, la ausencia de signos ecocardiográficos de disfunción o sobrecarga de cavidades derechas descarta la TEP como causa de compromiso hemodinámico.

*Se recomienda no realizar de forma rutinaria una ecocardiografía transtorácica para el diagnóstico de los pacientes estables con sospecha de TEP. (27)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La manifestación clínica del embolismo pulmonar, es variable, presentando desde dolor torácico y disnea hasta un paciente en estado de shock, que puede resultar catastrófico. Según datos analizados del National Hospital Ambulatory Medical Care Sur-vey (NHAMCS) de los Estados Unidos de Norteamerica, estos revelan que hasta un 25% de los pacientes que fueron diagnosticados con embolia pulmonar (EP), se presentaron al servicio de emergencias con inestabilidad hemodinámica. (25)

Por esta razón se recomienda la aplicación y actualización sistemática de los protocolos, consensos, guías y normas para la profilaxis del embolismo pulmonar (EP), basándose en las evidencias disponibles actualmente, abordando la problemática tanto del paciente médico como quirúrgico. (4)

Los signos y síntomas tales como disnea, dolor torácico, taquipnea y síncope son manifestaciones clínicas que deben de obligar al personal de salud a sospechar la presencia de un EP, dado que más del 90% de los pacientes lo presentarán al momento de la consulta en los servicios de emergencias. Es de resaltar que el dolor torácico de aparición aguda, disnea y hemoptisis, son síntomas que aparecen en conjunto en poco menos de 20% de los pacientes que presentan embolia pulmonar (EP), por lo que no es una buena estrategia esperar la presentación de esta triada para sospechar el embolismo pulmonar (EP) como diagnóstico. (11-25)

Las anomalías en la radiografía de tórax, el electrocardiograma o el análisis de gases en sangre no son específicas para la EP pero pueden ser útiles para el diagnóstico diferencial. Alrededor del 70% de los pacientes con embolia pulmonar (EP) sintomática tiene trombosis venosa profunda (TVP) concomitante, que es sintomática hasta en la cuarta parte de los casos. Por el contrario, la embolia pulmonar (EP) silenciosa está presente en al menos un tercio de los pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) sintomática.

El gran reto de los estudios diagnósticos ante la sospecha de tromboembolismo venoso es la identificación rápida y precisa de los pacientes que requieren tratamiento para evitar la extensión o la embolización y diferenciarlos de los pacientes sin la enfermedad, en quienes hay que evitar los estudios diagnósticos y la terapia anticoagulante innecesarios. (11)

Para confirmar o descartar el diagnóstico son necesarios los estudios por imagen. Sin embargo, la prevalencia de la enfermedad entre los pacientes con sospecha clínica de trombosis venosa profunda (TVP) o embolia pulmonar (EP) solo es de aproximadamente el 20%; con una amplia variación entre los países y los entornos clínicos (4% a 44%).

Por lo tanto, las imágenes no son necesarias en todos los pacientes con sospecha de tromboembolismo venoso debido a los daños potenciales de estos procedimientos, incluyendo la exposición a la radiación y el riesgo de nefropatía por la sustancia de contraste, así como por la asociación con los costos de la atención de la salud y del uso. Para guiar las decisiones sobre quién debe ser derivado para el diagnóstico por imágenes se han desarrollado algoritmos de diagnóstico basados en la evaluación del grado de probabilidad clínica y la medición del dímero-D.

Grado de probabilidad clínica y test del dímero D: Los niveles del dímero D aumentan naturalmente con la edad y por lo tanto, en las personas de edad avanzada su especificidad para el TEV disminuye. Por lo tanto, en las personas de edad avanzada su especificidad para el tromboembolismo venoso disminuye. Para aumentar la utilidad del dímero D en estos pacientes se utiliza un umbral del dímero D ajustado a la edad, definido como la edad x 10 μg/l para los pacientes >50 años.

Las reglas de decisión clínica, basadas en los puntajes de probabilidad clínica se utilizan para estratificar a los pacientes y orientar la selección y la interpretación de otras pruebas diagnósticas. El puntaje de trombosis venosa profunda (TVP) de Wells se compone de 10 ítems y es el puntaje más frecuentemente utilizado en la práctica clínica para los pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda (TVP). Los puntajes mejor validados para la sospecha de embolia pulmonar (EP) son el puntaje de EP de Wells y el puntaje de Ginebra revisado, que incorpora factores de riesgo de tromboembolismo a los pacientes y orienta la selección y la interpretación de otras pruebas diagnósticas. (11)

Las diferentes escalas de predicción usadas para el puntaje diagnóstico del tromboembolismo pulmonar (TEP) se muestran en los anexos:

6.2.6-Tabla II. Parámetros utilizados para establecer la probabilidad de tromboembolia de pulmón en pacientes con sospecha clínica. Puntaje de Ginebra. (4)

6.2.7-Tabla III. Parámetros utilizados para establecer la probabilidad de tromboembolia de pulmón en pacientes con sospecha clínica. Puntaje de Wells. (4)

6.2.8-Tabla IV. Estratificación de riesgo en la tromboembolia de pulmón. Escala PESI (12)

6.2.9-Tabla V. Estratificación de riesgo en la tromboembolia de pulmón. Escala PESI (12)

6.2.10-TablaVI. Parámetros utilizados para establecer la probabilidad de tromboembolia de pulmón en pacientes con sospecha clínica. Escala de predicción HIA. (4)

Por otro lado, para verificar la fiabilidad de estas escalas y puntajes, se realizó un estudio de cohortes prospectivo sobre exactitud clínica de estas dos escalas de predicción, con seguimiento de evolución (durante 3 meses de tromboembolismo pulmonar (TEP) en un único centro (Hospital Universitario Cruces) que da cobertura a una población de 675.000 habitantes. Los datos fueron recopilados durante 12 meses. Con objeto de conocer la exactitud diagnóstica y reproducibilidad de las dos escalas más recomendadas en la actualidad en la literatura, la escala de Wells, Ginebra y los dímeros D. A la hora de seleccionar a los pacientes, se realizó un muestreo consecutivo. Para el tamaño de la muestra se tomó como referencia una prevalencia de TEP en población adulta de 43,3% y con una precisión del 5% (error α = 0,05), se estimó el tamaño muestral en 334, que terminó con un tamaño de la muestra hasta 450. Se seleccionaron pacientes que acudieron de forma consecutiva al servicio de urgencias hospitalarias con sospecha de primer episodio de embolia pulmonar (EP) aguda; definida ésta como: la aparición de signos o síntomas (disnea brusca, disnea progresiva, síncope o dolor torácico) sin otra causa obvia. Los criterios de exclusión fueron: edad menor de 18 años, esperanza de vida inferior a 3 meses, contraindicación para la realización de una TC o imposibilidad de seguimiento. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del hospital de referencia y todos los pacientes fueron incluidos previa firma del consentimiento informado. Se siguieron las recomendaciones de la conferencia de Helsinki para la investigación biomédica. La media de edad fue 67,9 (desviación estándar: 16,3) años (rango: 18-97 años). El 54,6% fueron mujeres. (14)

Como resultados con respecto a este estudio Wells evidenció un área bajo la curva de 0,78 (IC95% = 0,73-0,83) y para la escala de Ginebra de 0,58 (IC95% = 0,51-0,65). Tras agrupar a la variable en probabilidad alta frente al resto (baja-intermedia), las escalas de Wells y Ginebra mostraron unos parámetros de sensibilidad,% (IC95%) 15,6 (9,7-24,2) para Wells y 11,8 (6,5-20,3) para Ginebra. Con una especificidad de% (IC95%), 98,1 (96,5-99,0) para Wells y 98,1 (96,1-99,1) para Ginebra. Con un valor

predictivo positivo% (IC95%) 62,5 (42,7-78,8) para Wells y 58,8 (36,0-78,4) para Ginebra. Y un valor predictivo negativo% (IC95%) 85,3 (82,1-88,0) para Wells y 82,8 (78,9-86,0) para Ginebra.

Para predecir la presencia de tromboembolismo pulmonar (TEP) si, en el caso de la escala de Wells, estos resultados demostraron una Razón de Verosimilitud (RV)+ de 8,3 (IC 95% = 3,7- 18,4) y una RV– de 0,86 (IC 95% = 0,78-0,95). Teniendo en cuenta la RV+ la probabilidad de que el diagnóstico de TEP fuese correcto tras realizar la escala de Wells se incrementaría de un 15,1% a un 59,7%. Por otro lado, al utilizar la RV–, la probabilidad pretest disminuye de un 15,1% previo a la escala de Wells a un 13,3%, en el caso de que el diagnóstico clínico sea un TEP. En el caso de la escala de Ginebra, estos resultados demostraron una RV+ de 6,2 (IC 95% = 2,42-15,74) y una RV– de 0,90 (IC 95% = 0,81-1,0). Por

consiguiente, tras realizar la escala de Ginebra, la probabilidad de que un diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) fuese correcto subiría de un 15,1% a un 53,3%; y al utilizar la RV–, la probabilidad pretest disminuiría de un 15,1% antes de realizar la escala de Ginebra a un 13,8%, si el diagnóstico clínico fuera un TEP. (14)

En el caso de los dímeros D, y a diferencia de las escalas, hubo en este estudio un elevado número de falsos positivos. El análisis de la curva ROC, (acrónimo de Receiver Operating Characteristic, o Característica Operativa del Receptor), de la prueba de dímeros D evidenció un área bajo la curva de 0,84 (IC 95% = 0,79-0,88). Para la precisión diagnóstica con el punto de corte de 250 ng/dL (el referente en este hospital), los resultados mostraron una RV+ de 1,34 (IC 95%= 1,27-1,43) y una RV– de 0,04 (IC 95%= 0,01-0,29). Por lo tanto, la probabilidad de diagnosticar correctamente un TEP tras realizar la prueba de dímeros D subiría de un 15,1% a un 19,3%. Por otro lado, al utilizar la RV–, la probabilidad pretest cambió de un 15,1% antes de la combinación de las escalas a un 0,7%, en el caso de que el diagnóstico clínico fuese un tromboembolismo pulmonar (TEP). Tras realizar una regresión logística bivariada de las tres pruebas calculando la odds ratio (OR) para cada una de ellas, se observó como para la escala de Wells tenían un OR de 10,1 (IC95% = 4,3-24,1) y para la escala de Ginebra de 4,8 (IC95% = 1,9-12,1); Por tanto si se enfrentara la probabilidad alta de tromboembolismo pulmonar (TEP) frente a la probabilidad baja/ intermedia. La OR calculada para los dímeros D fue de 0,025 (IC95% = 0,003-0,18), si se enfrentara el resultado negativo frente al positivo. (14)

Este estudio comparó directamente las dos escalas con un mayor nivel de validación, como son la escala de 3 niveles de Wells y la escala de Ginebra, de cara a establecer la probabilidad de TEP. En estudios prospectivos, utilizando la escala de Wells, del 1,3% al 27,9% de los pacientes con TEP fueron clasificados como probabilidad baja, del 8,6% al 54,2% como probabilidad media y del 33,3% al 100% como probabilidad alta. Del mismo modo, en dichos estudios se estima la prevalencia de TEP en las tres categorías de probabilidad clínica de la escala de Ginebra, que fue del 6,5% al 50,0% en la probabilidad baja, del 30,0% al 41,4% en la media y del 43,7% al 96,3% en la alta. Como se ha podido observar estos datos son similares a los resultados obtenidos en el estudio. (14)

Por consiguiente este estudio resalto la exactitud para predecir la prevalencia de tromboembolismo pulmonar (TEP) en un determinado grupo de probabilidad clínica. Sin embargo no sería la única característica de una regla de predicción clínica que impacta sobre la toma de decisiones. En realidad, la proporción de todos los pacientes clasificados en una determinada categoría también sería importante porque determinaría la proporción de pacientes en los que una prueba de dímeros D puede ser aplicada. Los dímeros D no deberían realizarse en pacientes con alta probabilidad clínica o una clasificación probable de TEP, ya que su Valor Predictivo Normal (VPN) es menor en estos subgrupos. La prueba de dímeros D depende de la probabilidad clínica, es decir, a mayor probabilidad clínica, la exclusión segura de un TEP mediante los dímeros D disminuye. Por eso en este estudio se observó cómo incrementando el punto de corte en pacientes con probabilidad clínica baja no aumentaba la sensibilidad y sí la probabilidad postest negativa; así disminuyó la posibilidad de excluir un TEP tras un resultado negativo. (14)

Por lo tanto las pruebas de alta sensibilidad de dímeros D pueden descartar un tromboembolismo pulmonar (TEP) en combinación con una probabilidad clínica baja o media, lo que representa alrededor del 90% de los pacientes con sospecha de TEP en la mayoría de las cohortes de la muestra. También se puede utilizar en pacientes clasificados como tromboembolismo pulmonar (TEP) “poco probable” mediante la regla de Wells de dos niveles, pero éstos representarían una menor proporción de pacientes con sospecha de TEP (alrededor del 70% en comparación con el 90%). Por ello, tendría sentido aplicar las reglas de tres niveles en combinación con el análisis de los dímeros D de alta sensibilidad para aumentar la proporción de pacientes en los que los dímeros D se pueden medir y, por tanto, aumentaría la proporción de pacientes en los que el TEP se puede descartar por esta prueba biológica sencilla. (14)

También el papel de la ecocardiografía en el estudio de la embolia pulmonar aguda no se ha establecido formalmente, pero puede proporcionar una serie de pistas indirectas que pueden guiar a los médicos a llegar a un diagnóstico definitivo. En casos de embolia pulmonar con compromiso cardiorrespiratorio, tales datos no invasivos pueden ayudar decisivamente en decisiones terapéuticas como la trombólisis. (17)

Un signo de patrón ecocardiográfico que puede ser importante para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) es el (signo McConnell), que es un signo distinto de las anomalías regionales del movimiento de la pared del ventrículo derecho, con acinesia de la pared libre medio- ventricular con contractilidad normal o hiperdinámica del ápex. Los posibles mecanismos que pueden explicar este fenómeno incluyen el anclaje del ápex derecho a un ápex izquierdo compensador e hiperdinámico, los intentos del Ventrículo Derecho (VD) para proporcionar una remodelación esférica aguda que puede ser hemodinámicamente más eficiente y la isquemia localizada de la pared libre debido al aumento del estrés de la pared. (17)

Aunque no es patognomónico de embolia pulmonar aguda, ya que también puede estar presente en casos de infarto ventricular derecho, el valor diagnóstico del signo de McConnell no debe subestimarse en pacientes que presentan hipoxemia y signos adicionales de sobrecarga de presión ventricular derecha, como aumento de la velocidad del chorro tricúspide y tiempos de aceleración del tracto de salida del VD.

La sobrecarga de presión del VD está asociada con incremento del estrés parietal y la liberación del Péptido Natriurético Cerebral (BNP) o de NT-proBNP. El nivel en el plasma de péptidos refleja la gravedad del compromiso hemodinámico y posible disfunción del VD por TEP. En un metaanálisis sobre 1.132 pacientes con TEP se encontró que el 51% tenían elevado el BNP o el NT-proBNP; estos pacientes tuvieron un 10% de mortalidad temprana. (6)

Pero otro estudio demostró que los pacientes con TEP sin inestabilidad clínica y normotensos con BNP o NT-proBNP elevado tenían un valor predictivo positivo bajo para mortalidad temprana. (6)

Un nivel bajo de BNP o de NT-proBNP podría identificar a pacientes con un resultado clínico favorable. Los pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) hemodinámicamente estables con niveles bajos de estos marcadores serían candidatos para un alta hospitalaria temprana. (6)

Todos estos datos quedan reflejados en otro caso clínico de una mujer de 69 años con antecedentes de cirugía de derivación gástrica con una revisión reciente (12 semanas antes de la presentación) que ingresó en un centro de enfermería especializada con disnea progresiva subaguda, tos y dolor pleurítico en el pecho.

En la evaluación inicial, su presión arterial fue de 150/80 mmHg, pulso de 130 latidos por minuto, con una frecuencia respiratoria de 30 por minuto y saturación de oxígeno del 85%.

La paciente tenía evidencia de insuficiencia respiratoria hipoxémica en los gases sanguíneos arteriales, con una PaO2 de 46 mmHg y, por lo tanto, fue intubada y sedada antes de que se obtuviera un nuevo estudio.

En este caso clínico un ecocardiograma al lado de la cama mostró un rendimiento conservado del ventrículo izquierdo, con una fracción de eyección del 65%, pero con agrandamiento ventricular derecho severo y disfunción sistólica, con acinesia de los segmentos medio ventriculares pero con contractilidad preservada del ápice (signo de McConnell), este signo queda reflejado en la siguiente figura.

6.2.11-Figura V. Imagen apical de cuatro cámaras bidimensionales de los ventrículos izquierdo (VI) y derecho (VD), que muestra la contracción conservada del vértice del VD con acinesia de la pared libre, en consonancia con el signo de McConnell. Compare los tamaños relativos de RV y LV. Se refleja en los anexos. (16)

En el mismo caso clínico la angiografía TC de tórax reflejó múltiples embolias pulmonares en las ramas lobulares y segmentaria de las arterias pulmonares derechas, con una dilatación ventricular derecha asociada con la tensión ventricular derecha, como refleja la siguiente figura. (17)

6.2.12-Figura VI. Tomografía computarizada (TC) del tórax, proyección de intensidad máxima (IPM) que muestra la presencia de múltiples defectos de llenado abrupto de las arterias pulmonares derechas segmentarias (flecha). Observe la notable oligemia del pulmón derecho en comparación con la izquierda. (16)

Por otro lado, se aprecia también el signo de McConnell en un ecocardiograma al igual que en el caso clínico anterior en un paciente mayor de 60 años diagnosticado también de tromboembolismo pulmonar (TEP), este es el caso clínico de un hombre de 67 años con antecedentes conocidos de tromboembolismo venoso que ingresó con una historia de disnea de 2 semanas. Y que negó el dolor en el pecho, la hinchazón de la pierna o los viajes recientes. Tras el examen clínico, este reveló una presión arterial de 124/68 mm Hg, pulso regular de 54 lpm y frecuencia respiratoria de 27 / min. Las venas yugulares estaban distendidas a 7 cm, y el examen cardiopulmonar no reveló hallazgos. El ECG mostró bradicardia sinusal, onda S en la derivación I, onda Q en la derivación III con inversión de la onda T (S1Q3T3).

Como refleja la siguiente (figura A). La troponina T fue negativa y el NT proBNP se elevó a 937 pg / ml. En la angiografía TC pulmonar mostró una embolia pulmonar bilateral, ilustrado en la sucesiva (figura B). El ecocardiograma transtorácico mostró un VD moderadamente dilatado con disfunción moderada. El vértice del VD era hipercinético y el segmento de pared libre era acinético, un hallazgo consistente como se mostró en el signo de McConnell en la próxima (figura C). Se inició la anticoagulación y el paciente fue dado de alta en un estado estable. Un ecocardiograma repetido 2 meses después mostró la desaparición del signo de McConnell como muestra la siguiente (figura D). (16)

6.2.13-Figura VII. A) ECG de 12 derivaciones que muestra la bradicardia sinusal, onda S en la derivación I, onda Q en la derivación III con inversión de la onda T (S1Q3T3);

(B) Angiografía pulmonar por TC que muestra grandes coágulos en las arterias pulmonares principales derecha e izquierda (flechas); (C) vista apical de cuatro cámaras en el ecocardiograma transtorácico que muestra normokinesia del segmento apical del ventrículo derecho (flecha delgada) y acinesia de la pared del medio (flecha gruesa). VI, ventrículo izquierdo; RV, ventrículo derecho; (D) vista apical de cuatro cámaras en la ecocardiografía transtorácica postanticoagulación que muestra la resolución de las anomalías del movimiento de la pared del ventrículo derecho. VI, ventrículo izquierdo; RV, ventrículo derecho. Se refleja en los anexos (17)

Por otra parte están surgiendo abundantes nuevas estrategias y herramientas terapéuticas para mejorar la atención y los resultados de los pacientes con sospecha de embolia pulmonar (EP). Estas novedosas formas de colaboración multidisciplinar son; los llamados equipos de respuesta de embolia pulmonar (PERT) El método PERT (Program Evaluation and Review Technique -Técnica de Evaluación y Revisión de Programas) es un método que sirve para planificar proyectos en los que hace falta coordinar un gran número de actividades. Estos programas se están desarrollando en centros múltiples para mejorar la toma de decisiones con respecto al diagnóstico, la eficiencia y la orquestación de estrategias clínicas. Concordantemente con el desarrollo de los programas PERT está el diseño e implementación de sistemas para permitir que numerosos especialistas convoquen y discutan sobre pacientes con sospecha clínica de EP complejos en tiempo real. Los mecanismos para involucrar a un enfoque multidisciplinario están demostrando ser un recurso invaluable en los procesos de toma de decisiones y el tratamiento de pacientes con sospecha de embolia pulmonar (EP) de alto riesgo. (13)

El Equipo de respuesta de embolia pulmonar (PERT) del Hospital General de Massachusetts fue el primero de su clase en crear un equipo multidisciplinario de respuesta rápida para EP, integrado dentro de un marco educativo y de investigación. Estos equipos multidisciplinares han tratado más de 700 pacientes con EP, donde participaron otras 80 instituciones a lo largo de los Estados Unidos a través de una red colaborativa institucional y de investigación. (37)

Para valorar la efectividad de estos programas se realizó una encuesta organizacional en línea de miembros activos del National PERT Consortium entre abril y junio de 2016. Donde se realizó un análisis, que incluyó estadísticas descriptivas y pruebas de Kruskal- Wallis, en centros que informaron por sí mismos con un programa PERT totalmente operativo.

La tasa de respuesta de la encuesta fue del 80% y esta concluyó que los programas PERT pueden implementarse con estructuras similares, en centros médicos pequeños y grandes, comunitarios y académicos. Si bien todos los programas PERT incorporan cuidado multidisciplinario basado en el equipo en su estructura central, existen varios modelos diferentes con diferentes personal y utilización de recursos. Sin embargo comprender cómo los diferentes programas PERT impactan la atención clínica aún no se ha investigado. (38)

Aunque hay mucho trabajo por delante, los sistemas de programas PERT están demostrando que son un nuevo y determinante método para mejorar resultados. También puede servir no solo como una base para mejorar constantemente el tratamiento de pacientes con EP, sino también como un modelo para el tratamiento multidisciplinario de otras enfermedades clínicas complejas. (13)

TRATAMIENTO ESPECÍFICO Y ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN PARA EL CONTROL DE LA ENFERMEDAD:

El objetivo del tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) cuando se confirma el diagnóstico se basa en prevenir la progresión del trombo y en evitar la aparición de complicaciones y/o recidivas. Existen varias circunstancias que tienen que ser valoradas para seleccionar el mejor tratamiento. Entre ellas, las más importantes son el riesgo de recurrencia, el riesgo de complicaciones (principalmente embolia pulmonar (EP) y mortalidad) y el riesgo de sangrado. (39)

La anticoagulación es el tratamiento estándar para TVP de extremidad superior, inferior y tromboembolismo pulmonar (TEP). El filtro de vena cava inferior se reserva para aquellos pacientes en los que hay contraindicación absoluta de anticoagulación, que han hecho TEV recurrente, a pesar de anticoagulación efectiva, o en los que han hecho un TEP y tienen muy baja reserva cardiopulmonar; en caso de una recurrencia se reporta una alta mortalidad. (3)

En el tratamiento de la TVP se distinguen tres fases según su cronología: tratamiento inicial, tratamiento a largo plazo y tratamiento extendido. El tratamiento inicial se instaura en el momento del diagnóstico y se extiende a 5-7 días, tiempo en el que se intentará evitar embolismo pulmonar (EP) con el mínimo de efectos secundarios posibles. El tratamiento a largo plazo se extiende desde la finalización del tratamiento inicial hasta los tres meses, tiempo en el que se pretende disminuir el riesgo de recurrencia, también con el mínimo riesgo de sangrado posible. El tratamiento extendido comienza tras los primeros tres meses del episodio inicial y su duración será variable dependiendo de la causa, este tratamiento se aplica a pacientes con riesgo individual mayor de trombosis debido a la presencia de factores de riesgo. (39)

El episodio tromboembólico puede prevenirse cuando se detecta precozmente el nivel de riesgo que tienen los pacientes hospitalizados y sobre esa base se inicia una profilaxis adecuada, la cual debe comenzar apenas ingresen en la unidad hospitalaria, lo que evitaría las secuelas que deja la enfermedad y el gran gasto económico e inclusive la muerte. La profilaxis comienza con las medidas que tienden a evitar la formación del trombo venoso, su diseminación y enclavamiento en las arterias pulmonares o sus ramas, desde medidas físicas con algún tipo de movilización precoz hasta el tratamiento farmacológico con antiagregantes o anticoagulantes. (15)

Diferentes guías y estudios internacionales, y los criterios de la VIII conferencia del Colegio Americano de Medicina Torácica, recomiendan la tromboprofilaxis en los pacientes con riesgos moderado, elevado y muy elevado, en este último a dosis anticoagulante; no obstante la utilización de anticoagulantes o trombolíticos implica la identificación de los pacientes con mayor riesgo de sangrado. El beneficio del tratamiento fibrinolítico en las TEP de riesgo intermedio pareciera que es menor que en las de riesgo alto por el elevado riesgo de sangrado mayor, especialmente en pacientes mayores de 65 años. (6) Los riesgos que conlleva el tratamiento antiagregante y anticoagulante, más aun en pacientes que tienen otras enfermedades o condicionales predisponentes de la hemorragia, hacen que no sea empleado en muchos de los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con riesgo de TEP, puesto que se consideran los criterios clínicos como preponderantes para indicar este tratamiento. (15)

La terapéutica apropiada en el paciente con tromboembolismo pulmonar (TEP) y colapso hemodinámico es la reperfusión de los vasos ocluidos lo antes posible y con el método más efectivo y en relación con el paciente: trombolíticos sistémicos, tratamiento endovascular con o sin fibrinolíticos o la trombectomía quirúrgica.

De acuerdo con algunas GPC se debe iniciar la anticoagulación parenteral mientras se esperan los resultados de las pruebas diagnósticas. Se puede conseguir una anticoagulación inmediata con anticoagulantes parenterales, tales como Heparinas no Fraccionadas (HNF) intravenosas, heparinas de bajo peso molecular (HBPM) subcutánea o fondaparinux subcutáneo. (3-40)

Según diferentes estudios la fibrinolisis con alteplase o tenecteplase en grupos de pacientes de riesgo alto e intermedio no representa beneficio y puede elevar el daño al aumentar los sangrados de forma significativa, incluso llegar a la hemorragia intracerebral. Sin embargo si hay desarrollo de hipotensión y shock secundario al tromboembolismo pulmonar (TEP) se transforma en una situación clínica de alta mortalidad y en este caso si estaría indicada la fibrinolisis sistémica o intrapulmonar, también otras terapias dirigidas por catéter (trombolisis fármaco-mecánica) e incluso embolectomía quirúrgica de salvataje.

Las recomendaciones que se deben seguir en pacientes diagnosticados de ET según las últimas evidencias son:

-Medidas generales

En pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP)/trombosis venosa profunda (TVP) se recomienda la deambulación precoz, en la medida en que sea tolerada y no exista condición clínica de riesgo (trombosis extensa iliofemoral, trombo móvil, inestabilidad clínica o hemodinámica). En caso de trombosis extensa y/o TEP de riesgo moderado y alto se recomienda la deambulación a partir del quinto al séptimo día de iniciada la anticoagulación. También se recomienda el uso de medias elásticas graduadas hasta la pantorrilla de 20 mm Hg de presión para tratar de reducir el riesgo de síndrome postrombótico. (6)

• Oxigenoterapia.

Los pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo suelen tener hipoxemia más o menos intensa, que responde bien a la administración de oxígeno, ya que el trastorno fisiopatológico subyacente que prevalece, es una alteración de la relación ventilación-perfusión.

• Analgesia del dolor.

Se administra meperidina, en dosis de 100 mg por vía intravenosa y se repite de ser necesario.

La terapia anticoagulante se ha simplificado sustancialmente en la actualidad por contar con HBPM, las que han reemplazado a la no fraccionada intravenosa y con anticoagulantes orales que no necesitan monitorización de niveles plasmáticos terapéuticos como con los antagonistas de la vitamina K (acenocumarol o warfarina). Este tipo de heparinas poseen ventajas farmacocinéticas, son costo-efectivas para el tratamiento ambulatorio, así como para la prolongación del mismo a mediano plazo en sujetos con contraindicaciones para los anticoagulantes orales o en pacientes con cáncer. (40)

El esquema clásico de inicio de terapia en TEV es de heparina seguida por acenocumarol o warfarina, el cual reduce la mortalidad por tromboembolismo pulmonar (TEP) de 25 – 30% en alrededor del 2,5% de los casos. No se debe utilizar acenocumarol o warfarina solas inicialmente porque aumenta el riesgo trombótico los primeros días. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM: enoxaparina, dalteparina) son tan efectivas y seguras como la heparina no fraccionada y logran llegar a dosis terapéuticas más rápido, se usan en dosis fijas y confieren menos riesgo desangrados mayores. La heparina no fraccionada intravenosa tiene un nicho aún en pacientes con insuficiencia renal con, velocidad de filtrado glomerular (VFG) – 30 mL/min o en pacientes muy inestables con eventual indicación de cirugía de salvataje, ya que las HBPM son parcialmente reversibles con protamina. La enoxaparina se usa en dosis de 1 mg/kg, por vía subcutánea, cada 12 horas o 1,5 mg/kg cada 24 horas .La dalteparina, 120 U anti-Xa/kg, por vía subcutánea cada 12 horas. El traslape a acenocumarol o warfarina se inicia generalmente en las primeras 24 horas desde el diagnóstico y se debe mantener la heparina por 5 días o hasta tener al menos 2 días de niveles de INR terapéutico (2,0 – 3,0). En pacientes oncológicos que presentan TEV significativo se sugiere que sigan con HBPM y no hacer transición a antagonistas de vitamina K orales pues representa 3 veces más riesgo de recurrencia. (6-3)

La actividad de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) generalmente no se monitoriza, excepto en embarazadas, en pacientes con VFG-30 mL/min o en obesos mórbidos, en quienes se sugiere medir actividad pico anti-Xa. La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) es una complicación infrecuente, pero grave, de la terapia con heparina, que causa trombosis arterial y venosa, rara vez, hemorragias. Se produce por anticuerpos anti-plaquetarios dependientes de heparina y se debe sospechar en pacientes que hacen trombos bajo heparina o que desarrollan plaquetopenia. Es raro que se presente después de los 14 días con heparina.

En la práctica clínica, la warfarina presenta importantes limitaciones que complican su uso. Posee un estrecho margen terapéutico, requiere pruebas periódicas que garanticen que el paciente está recibiendo la dosis adecuada para mantenerse anticoagulado (mediante el Índice Internacional Normalizado (INR) por sus siglas en inglés), y tiene múltiples interacciones medicamentosas y un lento inicio de acción.

La dosis inicial de warfarina generalmente es de 5 mg (usar menos dosis en pacientes muy enflaquecidos o con daño hepático crónico) y es mejor usarla en las tardes. Las dosis subsecuentes varían según el tiempo de protrombina/INR, que debe medirse al menos 2 veces la primera semana (no antes del 3er. día del tratamiento con warfarina). Los pacientes que mantienen tratamiento con warfarina por 3 meses, en rango terapéutico, tienen un riesgo de sangrado mayor de 6%/año y sus niveles plasmáticos se ven interferidos por alimentos y otros medicamentos, elementos que deben estar contemplados en la educación del paciente. (6-3)

La anticoagulación de una trombosis venosa profunda (TVP) o de un tromboembolismo pulmonar (TEP) con factor provocador evidente debe extenderse por 3 meses. Si no hay un factor de riesgo, se debe discutir el riesgo- beneficio de descontinuar la terapia con cada paciente; es conveniente extender la anticoagulación si el riesgo de sangrado es bajo, ya que el riesgo de recurrencia alcanza el 30% a 5 años. En el contexto de TEV en paciente con cáncer activo, el tiempo de terapia debe ser al menos 6 meses y en TEV recurrentes o trombofilias de alto riesgo, la anticoagulación debe ser indefinida, reevaluando periódicamente el riesgo-beneficio. El riesgo que se asume al detener la terapia anticoagulante es siempre motivo de ansiedad en el paciente. Una forma de evaluar el riesgo es medir dímero-D, un mes después de detenida la terapia. Si persiste elevado, el riesgo de recurrencia es mayor y se puede prolongar la terapia anticoagulante. Otra manera de evaluar el riesgo al suspender la terapia es con ecodoppler para buscar trombosis venosa profunda (TVP) residual. Hay evidencia del beneficio de continuar con aspirina en dosis bajas (100 mg) como prevención secundaria de TEV después de descontinuada la terapia anticoagulante. Los datos para apoyar el beneficio de estatinas como prevención secundaria de TEV son menos fuertes, pero vale la pena continuar en pacientes que ya la utilizaban. (6-3)

Nuevos Anticoagulantes Orales (NACO)

Son drogas que prometen no requerir monitorización, ser igual o más eficaces con menos riesgo de sangrado. El problema es que hasta el momento no hay fácil disponibilidad de antagonistas para lograr rápida reversión de efecto anticoagulante. El rivaroxabán antagoniza el factor X activado (Xa), no se recomienda en pacientes con insuficiencia renal y está contraindicado en la velocidad de filtrado glomerular (VGF) < 30 mL/min. Ha demostrado ser, similar a la warfarina o y no necesita uso inicial de heparina. Ha sido utilizado en esquemas extendidos de hasta 12 meses en primeros episodios idiopáticos de tromboembolismo pulmonar (TEP). Se usa en dosis iniciales de 15 mg cada 12 horas por 3 semanas y luego 20 mg/día de mantención. El dabigatrán tiene como blanco el factor II activado y no ha mostrado inferioridad al compararse con warfarina, ambos con terapias iniciales con heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada. La dosis es de 150 mg 2 veces al día. El apixibán, que se usa inicialmente con 10 mg 2 veces al día por 1 semana y luego 5 mg al día, también está dirigida contra factor Xa y también ha demostrado no ser inferior a la terapia estándar. El fondaparinux es un pentasacárido sintético que se une a antitrombina e inhibe Xa, útil en presencia de TIH ya que tiene baja afinidad por factor 4 plaquetario. Se usa en una dosis diaria subcutánea y no requiere monitorización de laboratorio. (6-3)

La TEV obliga a un seguimiento cercano, pero no necesariamente a profilaxis. La warfarina no se usa en embarazo por teratogénica y mayor riesgo de hemorragia intracraneal en el parto.

Tratamiento endovascular en tromboembolismo pulmonar (TEP)

El tratamiento endovascular está indicado en TEP de alto riesgo y contraindicado, de manera absoluta o relativa, en los casos de trombolisis sistémica o en pacientes que fueron sometidos a trombolisis sistémica, pero no logran recuperar el estado hemodinámico ni ventilatorio.

El objetivo de intervención percutánea es remover o fragmentar el trombo obstructivo de la arteria pulmonar principal y, así, disminuir la resistencia vascular pulmonar (la pos carga del ventrículo derecho) y recuperar la función ventilatoria y el gasto cardíaco.

La angiografía pulmonar antiguamente era utilizada como herramienta de oro para el diagnóstico o exclusión de TEP, en la que se documenta un defecto de llenado o amputación de una o más arterias pulmonares en, al menos, dos proyecciones. Los trombos de menos de 2 mm en arterias subsegmentarias son difíciles de identificar.

Durante el procedimiento es fundamental el registro y la medición de presiones en la circulación pulmonar para estimar la severidad y los cambios hemodinámicos durante la intervención. (6-3)

Actualmente es utilizada como guía durante la intervención.

Técnicas intervencionales y dispositivos utilizados

Fragmentación de trombo.

Consiste en desorganizar el trombo y dividirlo en fragmentos de menor tamaño, esto puede realizarse de forma manual con catéteres como pigtail o con balones que dilatan la zona donde está el trombo. La desventaja de esta técnica es que desencadena macroembolias y podría desencadenar mayor deterioro hemodinámico.

Trombectomía reolítica.

Es un catéter que inyecta solución salina a presión al nivel del trombo y genera, por el principio de Bernoulli, remoción de fragmentos de trombos. Los efectos adversos descritos son bradicardia y hemoglobinuria secundaria a hemólisis que habitualmente es reversible.

Embolectomía por succión.

Es la extracción de trombos por succión, puede ser manual con catéter de lúmenes 8-9, aplicando presión negativa con jeringas de 60 mL. El inconveniente de esta técnica es la hipovolemia y la anemia asociada a cada succión.

Trombectomía rotacional.

Es un catéter (Aspirex ®) que en su parte central tiene un espiral y en su superficie tiene múltiples orificios en forma de L. Al girar a alta velocidad, este espiral genera una presión negativa que aspira el material y macera el trombo.

Trombolisis directa por catéter.

Es otra estrategia que se puede emplear en pacientes sin contraindicación a trombolisis o con contraindicación relativa. Se han descrito pequeñas series y los regímenes de tratamiento han sido variables con dosis de 2 a 10 mg de t-PA por arteria pulmonar principal, y se describe menor número de complicaciones hemorrágicas.

Habitualmente se realiza una combinación de técnicas y, desde el punto de vista angiográfico, el objetivo es la apertura de las arterias pulmonares principales ocluidas y una disminución de la presión arterial pulmonar media en 5 a 10 mmHg. Luego se debe esperar que el tratamiento farmacológico logre lisis de estos trombos. El mayor riesgo de estas técnicas es la perforación de las arterias pulmonares y la recomendación es solo intervenir las ramas principales y las de los lóbulos inferiores. Ramas menores de 6 mm no deben intervenirse. (6-3)

La evidencia de estas intervenciones no ha sido comparada en ensayos randomizados versus trombolisis sistémica, solo son series de casos en un solo centro. Estos estudios concluyen que la tasa de éxito clínico, definido como estabilización de los parámetros hemodinámicos, resolución de la hipoxia y supervivencia al alta fue 87%. Las complicaciones mayores se presentan en un rango de 2 a 8%. Existe un subreporte de complicaciones como muerte por falla cardiaca derecha, embolización distal, perforación de arterias pulmonares con hemorragia pulmonar, complicaciones por sangrado, taponamiento pericárdico, bradicardias y bloqueos cardiacos, hemólisis, nefropatía por contraste o complicaciones relacionadas con la punción venosa.

Aunque el tratamiento anticoagulante sigue siendo el pilar del tratamiento de la embolia pulmonar (EP), los pacientes con EP grave pueden necesitar tratamiento de reperfusión para aumentar rápidamente el flujo sanguíneo hacia las arterias pulmonares y reducir la presión arterial pulmonar. Por tanto, el riesgo es fundamental para guiar el tratamiento. Se sugiere no prolongar la profilaxis antitrombótica más allá del período de inmovilización del paciente.

El tratamiento anticoagulante a largo plazo está dirigido a prevenir los episodios de recurrencia. La mayoría de estos pacientes usan un antagonista de la vitamina K. Uno de los inconvenientes que presentan estos fármacos es que necesitan controles para regular los valores del índice internacional normalizado (INR).

Otras recomendaciones en el tratamiento de la anticoagulación se reflejan en los anexos en la siguiente Tabla.

6.3.4-Tabla VII. Contraindicaciones en el tratamiento de la anticoagulación. (3)

Según otros estudios el Dabigatrán sigue siendo una alternativa a la warfarina para el tratamiento del TEV. Dabigatrán fue aprobado por primera vez por la Comisión Europea y la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular y embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular en 2008 y 2010, respectivamente. Desde entonces, Dabigatrán ha sido aprobado para el tratamiento y la prevención de la recurrencia de trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP) en los EE.UU y Europa, con disponibilidad en más de 100 países. Dabigatrán (es un inhibidor de trombina directo específico, competitivo y reversible. La trombina permite la conversión de fibrinógeno en fibrina durante la cascada de coagulación. (18) Por lo que, la inhibición de dabigatrán de la trombina previene la formación de coágulos. A diferencia de la warfarina, dabigatrán solo provoca un efecto sobre un factor dentro de la cascada de la coagulación, posiblemente permitiendo un perfil farmacocinético más predecible).

Para llegar a la conclusión de que Dabigatrán ofrecía una alternativa prometedora a la terapia anticoagulante oral tradicional basada en sus características farmacocinéticas y farmacodinámicas. Se llevaron a cabo dos ensayos clínicos aleatorizados de doble ciego y doble simulación: RE-COVER (número [n] = 2,564) y RE-COVER II (n = 2,589), que evaluaron dabigatrán para el tratamiento agudo de TEV. Para comparar una dosis fija de dabigatrán (150 mg dos veces al día) frente a warfarina ajustada a la dosis (índice internacional normalizado (INR): 2.0-3.0) durante un período de 6 meses.

El análisis agrupado de los 5.107 pacientes de RE-COVER y RE-COVER II, en una primera fase mantuvo la no inferioridad para el resultado primario de eficacia (2.4% frente a 2.2%, azar ratio (HR) = 1.09; IC 95%: 0.76-1.57) y tasas similares de hemorragia mayor (1.4% y 2.0%, HR = 0.73, IC 95%: 0.48-1.11).

En una segunda fase, el tratamiento prolongado de TEV con dabigatrán se estudió en dos ensayos separados, RE-MEDY y RE-SONATE. RE-MEDY comparó la no inferioridad de dabigatrán 150 mg dos veces al día versus la dosis ajustada de warfarina (INR: 2.0-3.0), mientras que RE- SONATE comparó la superioridad de la misma dosis de dabigatrán frente a placebo. Los pacientes en ambos ensayos habían objetivamente confirmado la trombosis venosa profunda (TVP) sintomática o la embolia pulmonar (EP) y completaron al menos 3 meses de tratamiento con warfarina o dabigatrán. En el ensayo RE-MEDY, dabigatran demostró la no inferioridad en comparación con warfarina para el criterio principal de eficacia de la muerte recurrente, confirmada objetivamente, sintomática por TEV o TEV (CRI = 1,44; IC del 95%: 0,78-2,64). La hemorragia mayor fue considerablemente menor con dabigatran en comparación con warfarina; a pesar de ello, no alcanzó significación estadística (P = 0.06). También, hubo un mayor riesgo de síndrome coronario agudo (SCA) en pacientes asignados al azar a dabigatrán (0,9 frente a 0,2%, p = 0,02), lo que fomentó las preocupaciones observadas en ensayos anteriores. (18)

En el ensayo RE-SONATE (dabigatrán frente a placebo), dabigatrán demostró una reducción significativa (92%) en el objetivo primario de TEV sintomático confirmado objetivamente o muerte inesperada, que representa superioridad frente a placebo (HR = 0,08; IC del 95%: 0,02-0,25) .29 Si bien la hemorragia mayor por sí sola no aumentó significativamente con dabigatrán, el compuesto de hemorragia no mayor importante o clínicamente relevante aumentó significativamente con dabigatrán (HR = 2.92, IC 95%: 1.52-5.60). El riesgo de «cualquier hemorragia» también aumentó significativamente con el uso de dabigatrán (HR = 1,82; IC del 95%: 1,23-2,68). A pesar del mayor riesgo de SCA observado en el ensayo RE-MEDY, no hubo diferencia entre los dos grupos en RE-SONATE. Esto puede volver a referirse a los efectos protectores de la warfarina y menos a los efectos nocivos del dabigatrán, ya que se observó un hallazgo similar en los estudios de fibrilación auricular de dabigatrán de sangrado en los ancianos, particularmente aquellos con una función renal pobre. El uso de dabigatrán en los ancianos no está bien establecido, ya que esta población ha estado subrepresentada en los ensayos clínicos. Esto es especialmente cierto para aquellos de 75 años de edad. (18)

La edad media de los pacientes en RE-COVER y RE-COVER II fue de > 60 años y solo el 10,4% de la población tenía 75 años de edad. A pesar de la pequeña muestra de pacientes de edad avanzada, los análisis de subgrupos no encontraron diferencias entre los pacientes. La eficacia de dabigatrán y warfarina. Por otro lado, un metaanálisis encontró que dabigatrán se asoció con un mayor riesgo (riesgo relativo [RR] = 0,91 intervalo de confianza [IC] del 95% [0,36-2,26]) de hemorragia mayor en sujetos de 75 años de edad en comparación con apixaban y rivaroxabán (RR = 0.23 IC 95% [0.08- 0.69]; RR = 0.27 [0.13-0.59, respectivamente] .3 Aunque los resultados del ensayo global con dabigatrán mostraron un riesgo reducido de hemorragia mayor con dabigatrán en comparación con warfarina, parece haber un mayor riesgo de hemorragia mayor en los pacientes mayores de 60 años de edad. Las personas mayores son un tipo especial de población y el dabigatrán es altamente dependiente de la eliminación renal, lo que puede ser problemático ya que la insuficiencia renal es común en las personas ancianas debido a los cambios relacionados con la edad en la función renal y la alta prevalencia de enfermedad renal crónica. Esto puede conducir a un mayor riesgo de sangrado en los ancianos, particularmente aquellos con una función renal pobre. Por lo tanto se requieren estudios adicionales en esta población para determinar el papel del dabigatrán. (18)

Por otro lado en dos ensayos clínicos aleatorizados llamados EINSTEIN y EINSTEIN DVT donde se incluían pacientes tratados con rivaroxaban, enoxaparina y otros Antagonistas de la Vitamina K (AVK) en el tratamiento de la TVP y PE. Se comparó el riesgo de hemorragia en pacientes de bajo riesgo sin antecedentes de hemorragia previa y sin comorbilidad afecciones (cáncer actual, insuficiencia renal, diabetes mellitus, anemia, accidente cerebrovascular previo o infarto de miocardio). (20)

En la muestra combinada, se incluyeron un total de 8,281 pacientes con validez consentimiento informado, de los cuales fueron aleatorizados en 314 sitios en 38 países. De tal forma que 4,130 recibieron tratamiento con rivaroxaban y 4.116 enoxaparina / AVK, para la duración media (DE) de 207,6 (95,9) y 203,8 (97,4) días, respectivamente. Ningún de los pacientes presentó hemorragia reciente, ya que fue una exclusión a la inscripción de dicho estudio. Las proporciones de pacientes con edad avanzada, cirugía reciente, cáncer activo, y la inmovilidad no fueron diferentes entre el tratamiento de los grupos y entre EINSTEIN DVT y EINSTEIN.

Generalmente, la hemorragia mayor ocurrió en 40 de 4,130 (1.0%, 95% CI = 0.7% a 1.3%) pacientes tratados con rivaroxaban durante todo el período de estudio y se produjo en un media (DE) de 69 (72,5) días (mediana de 43 días, rango intercuartílico = 7.5-

117.5 días) de tratamiento. De los pacientes tratados con rivaroxaban, 2,622 (63.6%), 2,249 (54.5%), 1,186 (28.7%) y 2,407 (58.3%) calificados para las categorías de bajo riesgo según la puntuación sistemas de Ruiz-Gimenez y otros, Beyth y otros, Kuijer et al., y Landefeld y Goldman, respectivamente. Tuvieron incidencias de sangrado mayor durante todo el período de tratamiento en estos pacientes, y los resultados fueron los siguientes: Ruiz-Gimenez et al., 12 de 2,622 (0,5%, IC 95% = 0,2% a 0,8%); Beyth y otros, nueve de 2,249 (0,4%, IC del 95% = 0,2% a 0,8%); Kuijer et al., cuatro de 1.186 (0,3%, IC 95% = 0,1% a 0,9%); y Landefeld y Goldman, 11 de 2,407 (0.5%, 95% IC = 0.2% a 0.8%). Por consiguiente en el estudio ninguno de los pacientes tratados con rivaroxabán de bajo riesgo tuvieron una hemorragia fatal. Y las incidencias de sangrado mayor en pacientes de bajo riesgo a los 30 días fueron los siguientes:

Ruiz-Gimenez et al., Cinco de 2,622 (0,2, IC 95% = 0,1% a 0.4%); Beyth et al., Cinco de 2,249 (0,2, 95% CI = 0.1% a 0.5%); Kuijer et al., Tres de 1,186 (0,3, IC 95% = 0,1%

al 0.7%); y Landefeld y Goldman, siete de 2,407 (0,3, IC 95% = 0,1% a 0,6%). Solo un paciente de bajo riesgo con enoxaparina / tratamiento con AVK tuvo una muerte por sangría.

Los pacientes asignados a rivaroxaban recibieron 15 mg por vía oral dos veces al día durante las primeras 3 semanas, seguido de 20 mg una vez al día durante la duración prevista del tratamiento de 3, 6 o 12 meses, según lo determinado a nivel local. Pacientes que fueron asignados a la terapia estándar recibida subcutánea enoxaparina, 1.0 mg / kg de peso corporal dos veces al día, y ya sea warfarina o acenocumarol, comenzaron dentro de 48 horas después de la aleatorización. La enoxaparina se descontinuó cuando la proporción internacional normalizada (INR) fue 2.0 o más durante dos días consecutivos y el paciente había recibido al menos 5 días de tratamiento con enoxaparina. La dosis del AVK se ajustó para mantener un INR de 2.0 a 3.0. El INR se determinó al menos una vez por mes. Vigilancia para Sangrado.

En ambos estudios, los pacientes fueron seguidos por la duración prevista del tratamiento y visto en intervalos fijos que eran idénticos para el rivaroxaban y grupos de comparación, en cuyo momento lista de verificación que incluía preguntas específicas sobre sangrado, incluyendo su ubicación, severidad y tratamiento. Y Los pacientes fueron instruidos para informar al estudio centro inmediatamente si ocurriera un sangrado. Sangría se definió como importante si era clínicamente abierta y asociado con una disminución en el nivel de hemoglobina de 2.0 g / dl; si el sangrado llevó a la transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos; o si el sangrado fue intracraneal o retroperitoneal, ocurrido en otro sitio crítico, o contribuido hasta la muerte. ¹² El sangrado no importante clínicamente relevante fue definido como sangrado abierto que no cumplía con los criterios para sangrado mayor, pero se asoció con médicos intervención, contacto no programado con un médico, interrupción o descontinuación de la droga del estudio o malestar o deterioro de las actividades de la vida diaria. (20)

El importante mensaje de este análisis es que pacientes con TEV menores de 65 años con función renal normal, sin anemia o antecedentes de hemorragia manifiesta, y sin antecedentes de cáncer o accidente cerebrovascular, fue que, experimentaron un riesgo bajo de 30 días para desarrollar una hemorragia mayor cuando se trataron con rivaroxaban. El criterio para todos los puntajes atribuidos fueron obtenidos de estudios rutinariamente realizados estudios de laboratorio (hemograma completo y renal estudios de función). Extraordinariamente, las incidencias de los principales sangrados en todas las categorías de bajo riesgo de los cuatro puntos los sistemas fueron fuertemente más bajos en los receptores de rivaroxaban en comparación con aquellos que recibieron anticoagulantes estándar con enoxaparina, seguido de los fármacos AVK.

En este último grupo, el límite superior del IC 95% de sangrado mayor en las categorías de bajo riesgo de los cuatro puntajes no excluir una incidencia de hemorragia mayor de más de 1%, a pesar del número relativamente grande de pacientes en estas categorías. Según el estudio en la práctica actual, los médicos admiten que la mayoría de los pacientes con embolia pulmonar (EP) aguda diagnosticada en pacientes ambulatorios o de emergencia configuración de cuidado. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que muchos pacientes que tienen trombosis venosa profunda (TVP) sintomática aguda, incluidos aquellos que actualmente reciben tratamiento ambulatorio base, también puede tener asociado asintomático. (20)

Por otro lado la duración de la anticoagulación según recomendaciones de algunas GPC son las siguientes:

El objetivo del tratamiento anticoagulante en pacientes con EP es prevenir la recurrencia de la TEV. En la mayoría de los casos, se usan AVK, mientras que se prefiere la HBPM para pacientes con TEV y cáncer. Se han evaluado tres NACO en el tratamiento prolongado de la TEV. La mayoría de los estudios que se centran en la anticoagulación a largo plazo para la TEV han incluido a pacientes con trombosis venosa profunda (TVP), con o sin embolia pulmonar (EP); solo un estudio se centró específicamente en pacientes con EP. La incidencia de TEV recurrente no depende de la manifestación clínica del primer episodio (es decir, que es similar después de EP y después de trombosis venosa profunda (TVP)); sin embargo, en pacientes que han sufrido EP, la TEV recurre más frecuentemente como EP sintomática, mientras que en pacientes que han sufrido TVP tiende a recurrir más frecuentemente como TVP. (10)

En estudios clínicos se han evaluado diversas duraciones de tratamiento anticoagulante para la TEV. Los principales hallazgos de estos estudios fueron que: a) los pacientes con EP deben recibir al menos 3 meses de tratamiento anticoagulante; b) después de retirar el tratamiento anticoagulante, se puede esperar que el riesgo de recurrencia si se suspenden los anticoagulantes después de 6 o 12 meses sea similar al de después de 3 meses, y c) el tratamiento por tiempo indefinido reduce el riesgo de TEV recurrente en aproximadamente un 90%, pero este beneficio está parcialmente compensado por un riesgo anual de sangrado importante del 1% o superior. En general, los AVK son altamente efectivos en la prevención de la TEV recurrente durante el tratamiento, pero no eliminan el riesgo de recurrencia tras la interrupción de este. Por lo tanto, los anticoagulantes se interrumpen cuando el riesgo percibido de sangrado relacionado con la anticoagulación y la inconveniencia de seguir el tratamiento sobrepasan el riesgo de TEV recurrente. (10)

No existen puntuaciones de riesgo hemorrágico evaluadas apropiadamente para pacientes que reciben tratamiento anticoagulante para la TEV. Según la evidencia disponible actualmente, los factores de riesgo incluyen: a) edad avanzada (en particular,

> 75 años); b) sangrado gastrointestinal previo (en particular, si no está asociado a una causa reversible o tratable); c) accidente cerebrovascular previo, ya sea hemorrágico o isquémico; d) enfermedad renal o hepática crónica; e) terapia antiplaquetaria concomitante (se debe evitar, si es posible); f) otra enfermedad aguda o crónica grave; g) mal control de la anticoagulación, y h) monitorización subóptima de la terapia anticoagulante. (10)

Basándose en el equilibrio entre el riesgo de recurrencia de la TEV y el de sangrado, los pacientes con embolia pulmonar (EP) no provocada deberían recibir tratamiento con AVK durante al menos 3 meses. Después de este periodo, habría que considerar la terapia de anticoagulación indefinidamente para pacientes con una primera trombosis venosa profunda (TVP) o EP proximal no provocada y bajo riesgo de sangrado, siempre que coincida con las preferencias del paciente. En particular, el término “anticoagulación indefinidamente” no es sinónimo de “tratamiento de por vida”, simplemente indica que la duración del tratamiento no se puede definir en el seguimiento a los 3 meses del episodio agudo. En estos pacientes, habría que revalorar periódicamente la opción de retirar el tratamiento anticoagulante, basándose en el equilibrio dinámico entre los riesgos de recurrencia y de sangrado. Se recomienda el tratamiento de por vida para la mayoría de los pacientes con una segunda TVP o EP no provocada. (10)

En dos recientes estudios con un total de 1.224 pacientes, la terapia prolongada con Ácido Acetilsalicílico (AAS) (tras finalización de la anticoagulación oral estándar) se asoció a una reducción del 30-35% del riesgo de recurrencia tras TVP o embolia pulmonar (EP) no provocadas. Esto corresponde a menos de la mitad de la reducción del riesgo alcanzada con los anticoagulantes orales; por otro lado, los índices de sangrado asociados al AAS fueron bajos. (10)

Desde otro ángulo hay diferentes lugares donde se están aplicando programas piloto para el autocontrol del INR, como es el caso del Grupo de Comisionamiento Clínico (CCG) de la Isla de Wight, que es el primero en lanzar un servicio de autocontrol INR como piloto para permitir a algunos pacientes llevar una vida menos alterada y aliviar la presión sobre las clínicas de control de warfarina. El nuevo servicio automatizado creado por el especialista digital de salud Inhealthcare, transforma cómo se controlan a los pacientes que reciben warfarina a largo plazo con anticoagulantes, lo que les permite realizar autopruebas en el hogar y recibir su dosis ajustada de warfarina a través del software de dosificación de anticoagulación INRstar.

Anteriormente, los pacientes con warfarina debían acudir a la clínica cada pocas semanas para realizar un simple análisis de sangre, para comprobar qué tan rápido se formaban sus coágulos sanguíneos, lo que se mide con el INR.

Este servicio permite a los pacientes la libertad de vivir una vida normal, lo que les permite ir de vacaciones, y aún enviar sus lecturas de forma remota. Los pacientes ya no tendrán que ausentarse regularmente del trabajo, pagar los viajes o los aparcamientos de clínicas.

El software es fácil de usar por los pacientes y cuidadores de todas las capacidades técnicas pueden beneficiarse de este servicio, siempre que tengan un teléfono fijo, un dispositivo móvil o acceso a Internet.

Para concluir los investigadores de este estudio piloto a 100 pacientes resaltan que la salud digital debería permitir la atención siendo simple y fácil de usar, que no debería ser una barrera para nadie. Dado que la tecnología está transformando todos los aspectos de nuestras vidas, la forma en que compramos, la forma en que hacemos los bancos, etc. Por todas estas razones la CCG, ha lanzado este programa tan innovador aplicado a la salud y bienestar de los pacientes.

6.3.5-Figura VIII. First CCG to launch digital self-monitoring service for warfarin patients. Se muestra en los anexos. (30)

PRONÓSTICO DE LA ENFERMEDAD EN PACIENTES MAYORES DE 60 AÑOS.

El producto de los estudios científicos ha contribuido para entender mejor la patogénesis de la enfermedad, revolucionando el pronóstico y manejo de esta condición que amenaza la vida de un individuo por la complicación asociada al tromboembolismo pulmonar (TEP) (Dutta, 2009). (25)

Habitualmente, el tratamiento en la ET consigue detener el crecimiento del trombo y que el flujo sanguíneo no se detenga, al mismo tiempo que se evita el deterioro de las válvulas venosas, ocasionando lo que se denomina síndrome postrombótico, e insuficiencia venosa crónica o síndrome postflebítico causante de disconfort y discapacidad. Se estima que el 40% de los casos de trombosis venosa profunda (TVP) presentará un síndrome postrombótico, a pesar de un correcto tratamiento. Cuando se produce una trombosis, el riesgo de sufrir un nuevo episodio tromboembólico se multiplica, de ahí la importancia de prevenirlo con el adecuado tratamiento. (21)

La gravedad de la EP depende de factores como el tamaño del émbolo o del estado de salud previo de la persona, como por ejemplo, que ya tuviera problemas respiratorios o cardíacos. Una misma embolia pulmonar puede dar muy pocos síntomas en una persona de 30 años o resultar gravísima en un paciente de 80 que padece del corazón o de los pulmones. (21)

Alrededor del 50% de las personas que sufren EP pueden tener otra en el futuro si no se trata pronto. Hasta la mitad de estas repeticiones puede ser mortal. El riesgo de muerte es significativo sobre todo en los casos más graves que son del 17-19%.

Mediante el tratamiento se deshacen progresivamente los émbolos que han llegado al pulmón y la terapia permite que el pulmón se vaya cicatrizando. En el 50% de los casos se acaban disolviendo totalmente, aunque en el resto los émbolos persisten en forma de cicatrices, que no acostumbran a ocasionar síntomas. Una de las secuelas que se produce en el 3% de los pacientes que han sufrido una EP es lo que se denomina Hipertensión Pulmonar Tromboembólica Crónica (HPTC), que se produce por la persistencia de los émbolos en el interior de las arterias de los pulmones y se manifiesta por dificultad de respirar. Es una enfermedad progresiva grave y en consecuencia puede afectar al pronóstico del tromboembolismo pulmonar (TEP). (21-28)

La media de edad de los pacientes al momento del diagnóstico es de 63 años y el compromiso es igual en ambos sexos, siendo la población pediátrica raramente afectada.

La presentación subclínica y la casi ausencia de signos específicos, especialmente en etapas precoces de la enfermedad, demanda un alto grado de sospecha en pacientes con disnea de esfuerzo. Muy frecuentemente el diagnóstico se demora, con una media de 14 meses entre el inicio de los síntomas y su derivación a centros expertos, en los pacientes sin historia conocida de TEP agudo y con disnea atribuida a otras patologías como insuficiencia cardíaca, asma etc. (36)

La hipertensión pulmonar (HP) es un estado fisiopatológico presente en diferentes situaciones clínicas, definido por presión media en arteria pulmonar (PAPm) > 25 mmHg en reposo. La HP se clasifica en 5 grupos, y cada uno comparte características clínicas y fisiopatológicas comunes y un comportamiento similar en el tratamiento. La HPTC es una situación de urgencia que conlleva una elevación de la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP), insuficiencia cardíaca derecha y muerte, si no es tratada. (28)

Según muestran los datos de algunas GPC, el embolismo pulmonar (EP) no resuelto completamente es la causa más común de la HPTC en Europa con un 75% de los pacientes en el registro y puede ocurrir después de uno o de múltiples episodios. Sin embargo, hasta un 20-30% de los pacientes en los que se establece el diagnóstico de HPTC no tienen antecedentes de EP o de trombosis venosa profunda (TVP) sintomáticos. Se especula que la HPTC en ocasiones puede producirse por trombosis de la arteria pulmonar “in situ” asociada a fenómenos inmunológicos e inflamatorios de la pared vascular. (31-32)

Aunque la prevalencia y la incidencia anual de la HPTC no son bien conocidas, en Reino Unido, en el informe anual del Servicio Nacional de Salud (NHS) 2012-2013, se estima una prevalencia de 17 a 21 pacientes por millón de habitantes (más alta en Inglaterra y menor en Gales), y una incidencia de 5 pacientes/millón de habitantes/año, con un crecimiento sostenido de incidencia y prevalencia en los últimos 5 años.

En España, según los datos del Registro Español de Hipertensión Pulmonar (REHAP) en 2013, se estima una prevalencia de 8,4 casos/millón de habitantes y una incidencia de 1,26 casos/millón de habitantes/año. (33)

6.4.1-Figura IX. Distribución de la prevalencia de HPTC (casos/millón) en las comunidades autónomas en España en diciembre de 2013, de acuerdo con los datos extraídos del REHAP. Se reflejan en los anexos. (34)

Por otra parte existen otros datos relevantes tales como que la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) supone casi el 2% de los ingresos hospitalarios de las personas mayores en la mayoría de los casos estos tienen más de 65 años y además son casos más graves porque presentan más factores de riesgo. También el envejecimiento favorece, por diversas causas, la formación de trombos que nacen en las venas de las piernas y que se desprenden en forma de émbolos viajando hacia el corazón y ocasionando EP. Así es como lo confirman los datos, ya que la media de edad de los pacientes con EP en España es de 70 años y se da por igual en hombres o mujeres. (21)

Para la mujer el momento del embarazo es también un momento de riesgo, ya que existe una mayor tendencia a que la sangre coagule en el interior de las venas profundas de las piernas, pudiendo ocasionar una trombosis venosa profunda (TVP). La producción de sustancias procoagulantes por parte de la placenta, para evitar hemorragias, la compresión del feto sobre las venas de las piernas (ilíacas en las ingles) o la disminución de la movilidad son los principales factores que multiplican por 5 el riesgo de sufrir una trombosis en la mujer, cuando está embarazada. (21)

Las trombosis venosas que sufren algunas personas jóvenes suelen ser debidas a la presencia de alteraciones genéticas a las que se añade un factor de riesgo (inmovilización, obesidad, antecedentes de trombosis, etc). (21)

El riesgo de recurrencia de embolismo pulmonar (EP) también se investigó en un estudio de cohortes retrospectivo, donde se usó registros médicos de pacientes hospitalizados pacientes adultos que ingresaron después de un episodio de síncope en el centro de salud Rambam Health Care Campus (RHCC) en Haifa, Israel. (22)

Los pacientes fueron excluidos si recibieron anticoagulantes, o se sometieron a protocolo de Embolia Pulmonar Aguda (APE), tratamiento (dímero D, angiografía pulmonar tomográfica computarizada o ventilación-perfusión escaneo de pulmón o ultrasonido Doppler de miembro) durante la hospitalización. Pacientes que se recetaron anticoagulantes para cualquier indicación (sin incluir el ET) al momento del alta o en cualquier momento. (22)

Cada paciente fue seguido desde el alta hasta el más temprano de los siguientes eventos: ocurrencia de un resultado de ET, inicio de la terapia de anticoagulación (por un motivo diferente a la ET), muerte debido a un motivo distinto de la ET, y se usó el índice de Charlson para evaluar la carga de comorbilidad de los pacientes.

La investigación al final del seguimiento de tres años período al igual que otros estudios y GPC reveló que la recurrencia de la embolia pulmonar (EP) es mayor en las primeras dos semanas después del diagnóstico. (22)

CONCLUSIONES

• De acuerdo con datos prevalentes de diferentes estudios la trombosis venosa profunda en los EE.UU ocasiona 1 millón de casos por año y 100.000 muertes por tromboembolia pulmonar. Al respecto, en la Unión Europea se notifican 160 casos de tromboembolia venosa profunda por cada 100.000 habitantes por año y en España se producen más de 80.000 casos al año, siendo alrededor del 70% de los casos de trombosis venosa profunda, y el resto embolias pulmonares.

• La edad es un factor de riesgo predisponente de experimentar algún tipo de enfermedad tromboembólica, ya que incrementa su incidencia casi de forma exponencial, según revelan algunos estudios de artículos científicos muy relevantes en el área de la enfermedad tromboembólica venosa. También la edad aumenta el riesgo en pacientes que presentan comorbilidades tales como: inmovilización, hospitalización, infecciones, cáncer, cirugía, mutaciones en el factor V de coagulación, historia familiar positiva y haber padecido un episodio previo. El sexo no es un determinante fidedigno, por tanto se presenta con más frecuencia en las mujeres en vida reproductiva y en los hombres durante la ancianidad, pero estudios en Suecia y Noruega señalan escasa diferencia entre ambos.
• El diagnóstico de la enfermedad tromboembólica venosa basado solo en las manifestaciones clínicas no es fiable debido a la poca especificidad de los signos y síntomas del tromboembolismo pulmonar. Según diferentes protocolos y estudios para el diagnóstico los pacientes deben ser clasificados según la probabilidad de riesgo, para así mejorar su diagnóstico y por consiguiente disminuir las muertes a causa de esta enfermedad.

Las reglas de decisión clínica, basadas en los puntajes de probabilidad clínica se utilizan para estratificar a los pacientes y orientar la selección y la interpretación de otras pruebas diagnósticas. Los puntajes mejor validados para la sospecha de embolia pulmonar son el puntaje de Wells y el puntaje de Ginebra revisado, que incorpora factores de riesgo de tromboembolismo a los pacientes y orienta la selección y la interpretación de otras pruebas diagnósticas.

Las pruebas de alta sensibilidad de dímeros D pueden descartar un tromboembolismo pulmonar en combinación con una probabilidad clínica baja o media, lo que representa alrededor del 90% de los pacientes con sospecha. Por otro lado los niveles del dímero D aumentan naturalmente con la edad y por lo tanto, en las personas de edad avanzada su especificidad para el tromboembolismo venoso disminuye.

También el papel de la ecocardiografía en el estudio de la embolia pulmonar aguda no se ha establecido formalmente, pero puede proporcionar una serie de pistas indirectas que pueden guiar a los médicos a llegar a un diagnóstico definitivo. Un signo de patrón ecocardiográfico que puede ser importante para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar es el signo McConnell.

Existen algunos estudios muy novedosos para el manejo de los pacientes con sospecha grave de embolia pulmonar, estos son llamados los programas PERT, que inician rápidamente e implementan planes de tratamiento reflexivo para los pacientes, sin embargo están en fase de desarrollo todavía. Pero pueden servir no solo como una base para mejorar constantemente el tratamiento de pacientes con embolia pulmonar, sino también como un modelo para el tratamiento multidisciplinario de otras enfermedades clínicas complejas agudas.

• La profilaxis comienza con las medidas que tienden a evitar la formación del trombo venoso, su diseminación y enclavamiento en las arterias pulmonares o sus ramas, desde medidas físicas con algún tipo de movilización precoz hasta el tratamiento farmacológico con antiagregantes o anticoagulantes.

Los nuevos anticoagulantes orales son drogas que prometen no requerir monitorización, ser igual o más eficaces que los demás anticoagulantes y antiagregantes y con menos riesgo de sangrado. Estos son el rivaroxabán, dabigatrán, apixibán y el fondaparinux. Sin embargo el problema es que hasta el momento no hay fácil disponibilidad de antagonistas para lograr rápida reversión de efecto anticoagulante.

También se están aplicando nuevos programas piloto para el autocontrol del INR mediante software fácil de usar por los pacientes y cuidadores de todas las capacidades técnicas. Para permitir a algunos pacientes llevar una vida menos alterada y aliviar la presión sobre las clínicas de control de warfarina.

• Es muy importante que un paciente que ya ha padecido de trombosis pulmonar visite de forma regular a su médico para mantenerse lo más sano posible y evitar la aparición de alguna secuela, o bien, si ya ha aparecido una secuela, se la pueda tratar de forma temprana para evitar mayores complicaciones.

ANEXOS

Manejo clínico de la enfermedad tromboembólica pulmonar en pacientes mayores de 60 años.pdf

Manejo clínico de la enfermedad tromboembólica pulmonar en pacientes mayores de 60 años- 2

ABREVIATURAS

TEP: Tromboembolismo Pulmonar

TVP: Trombosis Venosa Profunda

ETEV: Enfermedad Tromboembólica Venosa

GPC: Guías de Práctica Clínica

HDL: Lipoproteína de Alta Densidad

RR: Riesgo Relativo

CEIC: Comité de Ética de las Investigaciones Clínicas

RM: Resonancia Magnética

EP: Embolia Pulmonar

VPN: Valor Predictivo Normal

TEV: Tromboembolismo Venoso

INR: Índice Internacional Normalizado

TC: Tomografía Computerizada

AVK: Antagonistas de la Vitamina K

PA: Presión Arterial

ROC: Característica Operativa del Receptor

RV: Razón de verosimilitud

IC: Intervalo de Confianza

VPN: Valor Predictivo Negativo

VD: Ventrículo Derecho

VI: Ventrículo Izquierdo

NACO: Nuevos Anticoagulantes Orales

AAS: Ácido Acetil Salicílico

HBPM: Heparina de Bajo Peso Molecular

HNF: Heparinas No Fraccionadas

ET: Enfermedad Tromboembólica

VFG: Velocidad de Filtrado Glomerular

BPN: Péptido Natriurético Cerebral

IPM: Proyección de Intensidad Máxima

UCI: Unidad de Cuidados Intensivos

PERT: Técnica de Evaluación y Revisión de Programas

HPTC: Hipertensión Pulmonar Tromboembólica Crónica

RVP: Resistencia Vascular Pulmonar

HP: Hipertensión Pulmonar

REHAP: Registro Español de Hipertensión Pulmonar

APE: Embolia Pulmonar Aguda

NHS: Servicio Nacional de Salud

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