MANEJO DE LAS CIRCULARES DE CORDÓN

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 3–Marzo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº3: 185

Autor principal (primer firmante): Martín Díaz Cristina

Fecha recepción: 17 de febrero, 2023 

Fecha aceptación: 14 de marzo, 2023 

Ref.: Ocronos. 2023;6(3) 185

Autores:

Martín Díaz Cristina, Medina Miquel Christian, Barroso Bravo Lidia Patricia, Alonso Picado María, Trujillo Hernández Jaime. Enfermeros Internos Residentes de la Especialidad de Obstetricia y Ginecología (Matrona). Unidad Docente de Matronas Salamanca-Ávila. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca (C.A.U.S.A).

Resumen

Las circulares de cordón suponen una variación de la normalidad y ocurre cuando el cordón umbilical se enrolla 360º alrededor de alguna de las partes fetales: cuello, extremidades o tronco.

publica-TFG-libro-ISBN

Se trata de un suceso frecuente en los nacimientos, que suele desarrollarse sin complicaciones en la mayoría de los casos. Sin embargo, existe gran controversia por parte de los profesionales, en cuanto a su manejo durante el expulsivo.

Introducción

Las anomalías del cordón umbilical describen situaciones en las que el flujo sanguíneo fetal se reduce o se interrumpe debido a una estructura o función alterada del cordón umbilical, asociándose con resultados adversos del embarazo, incluidos la muerte fetal, la asfixia al nacer y el parto por cesárea de emergencia. No obstante, las implicaciones de las vueltas de cordón anteparto, intraparto y postparto, son en la actualidad, tema de debate.

Mientras varios estudios han notado una asociación significativa entre las circulares y resultados perinatales adversos, otros informan que la compresión del cordón umbilical debida a circulares apretadas parece ser un hallazgo incidental que rara vez se asocia con morbilidad perinatal.

Esta disparidad entre los diferentes resultados publicados, podría deberse a sesgos por diferencias en el diseño de estudio, en el modo de detección de los casos, las diferencias en las definiciones, así como la falta de información sobre variables importantes como puede ser el número de bucles, la cantidad de líquido amniótico, la tensión de la circular e incluso la duración de la segunda etapa del parto o expulsivo.

Pueden clasificarse como: circulares únicas o múltiples, laxas o apretadas y tipo A o tipo B. La mayoría de las circulares son transitorias y las únicas son más frecuentes (15-35%) que las dobles (3,8%) o múltiples (0,1-0,3%).

Entre los factores de riesgo encontramos: cordones largos, hiperactividad fetal, sexo masculino, presentación cefálica, localización posterior de la placenta, polihidramnios, diabetes gestacional, partos cronológicamente prolongados e inducciones de parto. Por otro lado, un reciente metaanálisis concluye que la edad materna, la etnia y la paridad no parecen afectar a su incidencia.

En cuanto al diagnóstico, la ecografía es el gold standard cuando se combina con imágenes Doppler color.

Objetivo

Esta revisión bibliográfica tiene como objetivo conocer y comparar las distintas formas de actuación ante la presencia de circulares de cordón en el momento del expulsivo y revisar la evidencia científica acerca de las mismas para finalmente unificar criterios en la práctica clínica habitual.

Metodología

Se ha realizado una revisión bibliográfica a través de las siguientes bases de datos: Cochrane, PubMed, Elsevier, Dialnet, Uptodate y Scielo.

Se incluyeron artículos y capítulos de libro publicados entre 2015-2022, con acceso libre a texto completo, en español y en inglés.

Palabras clave: Circulares de cordón, manejo de las vueltas de cordón, anomalías del cordón umbilical, cordón nucal.

Resultados

En promedio, el cordón umbilical mide alrededor de 45–55 cm de largo y entre 1–2 cm de diámetro.

Pero en ocasiones los cordones son más cortos (<40 cm) aumentando la probabilidad de peores resultados perinatales en caso de presentar vueltas de cordón, ya que se asocian a una mayor tensión, constricción y riesgo de ruptura del mismo y con ello, una disminución de los movimientos fetales y mayor riesgo de asfixia.

De igual manera, puede ocurrir que sean más largos de lo normal (> 55-70 cm) lo que parece aumentar la incidencia de circulares múltiples y nudos verdaderos.

Sin embargo, la fisiopatología de las vueltas de cordón aún no está clara, ya que pueden hacerse y luego deshacerse durante toda la gestación o persistir hasta el final, lo que conduce a una controversia con respecto a la importancia y las implicaciones de su diagnóstico prenatal.

La mayoría de las vueltas de cordón son transitorias y se desenrollarán sin más implicaciones, e incluso si todavía están presentes al nacer, la mayoría de los estudios no encontraron asociación con un aumento significativo en la tasa de cualquier evento neonatal clínicamente importante.

Por lo que su diagnóstico durante este periodo, parece no ser eficaz, pues su presencia no justifica cambios específicos en la atención prenatal ni durante el parto, basándonos solo en este hallazgo.

De hecho, si insistimos en su detección prenatal, podría provocar ansiedad materna, citas innecesarias para la evaluación fetal y los seguimientos ecográficos además de un mayor intervencionismo en ausencia de evidencia de un mayor riesgo de resultados fetales adversos o del beneficio de las intervenciones.

Por lo que, tampoco se incluye dentro de la exploración fetal de rutina.

Es conocido, que la incidencia de circulares de cordón aumenta conforme avanza la edad gestacional, alcanzando su máximo al nacer.

De este modo, cuando se trata de una circular de cordón única o simple su incidencia es de entre un 15-35% de todos los nacimientos, de 1,7% a 3,8% en presencia de doble vuelta de cordón, y de 0,2% a 0,3% con tres o más vueltas.

A menudo se han asociado a importantes secuelas neonatales como: crecimiento intrauterino retardado (CIR), hipovolemia, acidosis, anemia, parálisis cerebral, muerte fetal, retraso mental.

Sin embargo, los estudios que las describen son de calidad baja a moderada debido a: sesgos de publicación, búsquedas no exhaustivas, ausencia de grupos control o comparaciones incorrectas, limitaciones de la información (nº de vueltas de cordón, tensión, tipo de circular, duración del expulsivo…), muestras pequeñas, y por tanto, no extrapolables, e incluso debido a la presencia de variables confusoras, que producen sinergia o antagonismo alterando posiblemente el resultado de los estudios.

Crecimiento Intrauterino Retardado (CIR)

  • La circular de cordón no se asoció con un peso al nacer < 2500 g (OR 0,66, 95%CI: 0,50-1,35).

  • Existe una mayor tendencia a fetos PEG que en los grupos control, pero se desconoce la causa puesto que, puede deberse a un compromiso sanguíneo del cordón inducido por las circulares o bien a que fetos más pequeños tiendan a moverse más haciendo que la tasa de cordón nucal sea mayor en este grupo.

Muerte fetal o neonatal

  • Los artículos más recientes encontrados, reportan que a mayor número de circulares mayor riesgo de muerte por hipoxia fetal intraparto, pero no es una causa independiente.

  • Hasta la fecha, los datos que correlacionan las circulares de cordón con las complicaciones obstétricas son muy limitados por razones metodológicas. La causa de la muerte por CN no se comprende completamente y se sospecha que es multifactorial.

  • Un estudio de 2020 en un grupo de casi un cuarto de millón de pacientes no mostró diferencias en la mortalidad entre los pacientes diagnosticados con circulares frente a aquellos sin diagnóstico de las mismas. 

  • Por otro lado, el riesgo es 4 veces mayor si se acompañan de nudos verdaderos.

  • Un metaanálisis de 2020 que incluyó 145 estudios mostró un mayor riesgo de muerte fetal en caso de nudos verdaderos del cordón umbilical (OR 4,65, IC del 95: 2,09, 10,37).

Anomalías en las pruebas de evaluación fetal

  • Cribado combinado del primer trimestre: El hallazgo incidental de un cordón nucal durante la medición de la translucencia nucal (TN) puede alterarla.

En un estudio prospectivo, de 53 fetos con circular al cuello durante esta prueba, se sobrestimó la TN en un 50%, se subestimó en un 2% y se midió correctamente en el 48% de los casos en comparación con la verdadera medición de fetos ya sin circular. Por eso, en presencia de circulares de cordón detectados prenatalmente, se sugiere realizar el cribado prenatal de la siguiente manera:

  • Circular única presenteà repetir a las 2,21h de su resolución
  • Circular laxaà se puede medir sin incidencias.
  • Circular apretada à se utiliza la media de ambos valores para calcular el riesgo.

  • Monitorización fetal intraparto y frecuencia cardiaca fetal (FCF): Los movimienos fetales durante el parto pueden aumentar el grado de presión sobre el cordón umbilical, lo que comprime los vasos sanguíneos carotídeos y umbilicales, registrándose como resultado, deceleraciones variables y tardías por acción de los barorreceptores. No obstante, un estudio retrospectivo no encontró correlación significativamente estadística, entre este tipo de deceleraciones durante un registro cardiotocográfico reactivo, con la frecuencia de circulares de cordón.

  • Valores de pH fetal intraparto: las circulares de cordón no aumentan el riesgo de disminución del pH de la sangre del cordón umbilical.

  • Índices Eco Doppler: Estudios prospectivos informan valores similares en las arterias cerebrales de fetos con y sin circulares, a su vez NO informan de una disminución en los niveles de líquido amniótico antes del parto en embarazos con circulares.

  • Puntuación APGAR: Varios estudios encontraron diferencias significativas en el valor de APGAR al minuto de vida, siendo <7 en neonatos que presentaron circulares de cordón al nacer. Mientras que, no hubo diferencia significativa con la presencia de circulares en el puntaje de Apgar al 5° minuto de vida.

Problemas en los recién nacidos a corto plazo

  • Los resultados a corto plazo en RN que nacen con circulares, incluidas las tensas, suelen ser favorables.
  • No hubo asociación estadística de resultados adversos como: ingreso en UCIN, administración de Dopamina, transfusiones o muerte.
  • No hubo diferencias en el peso de los RN.
  • Los cordones apretados, en ocasiones, se asocian a: hipotensión, hipovolemia neonatal o distress respiratorio.

Problemas en los recién nacidos a largo plazo

  • Un estudio comparó el rendimiento del neurodesarrollo al año de edad en 2 grupos: 66 niños con circular de cordón VS 124 niños sin circular de cordón al nacer.
  • El grupo expuesto tenía puntuaciones ligeramente inferiores asociándolas a compromiso fetal intraparto por circulares múltiples y tensas.
  • Sin embargo, ambos grupos lograron puntuaciones dentro del rango normal con una media superior a la estándar.

Parálisis cerebral (PCE)

  • En un estudio de cohorte retrospectivo que incluía 240.000 partos únicos y que fueron seguidos hasta los 18 años, resultó que el riesgo de PCE era similar en aquellos con cordón nucal al nacer (>34.000 pacientes) y los que no tenían circular al cuello.
  • Por el contrario, un estudio de casos y controles, basado en una muestra de 271 niños con PCE versus 217 niños sanos (grupo control), resultó haber un riesgo 2,8 veces mayor de PCE en los RN con circular de cordón durante el embarazo y al nacer. Siendo el factor clave, la tensión de las circulares que inducían resultados adversos como hipoxia y acidosis prolongadas.

Manejo

Por último, en cuanto al manejo de este evento incidental en la última etapa del parto, se sabe que en 1842 se aconsejaba reducir la circular floja y si no era posible, dejar que el bebé naciera, ya que en la mayoría de casos esto no impediría su nacimiento.

Años después, en 1898 se empezó a recomendar el chequeo de la circular de cordón, pero sin cortarla si ésta estaba presente y en 1976, si la circular era muy apretada, se clampaba entre 2 pinzas y se cortaba liberando así al bebé.

Estudios más actuales no apoyan el pinzamiento y corte precoz de las vueltas de cordón, en base a prevenir tanto la deprivación de oxígeno al feto como complicaciones ante la aparición de distocias en cuanto a daños neurológicos irreversibles se refiere.

Defienden entonces que, aunque la práctica de cortar no se debe rechazar completamente, pues se debe individualizar cada caso, es preferible dejar la circular intacta o al menos evitar pinzarla hasta que el hombro anterior se haya deslizado por debajo del hueso púbico, lo que protegería al bebé durante una distocia de hombros.

En la actualidad, disponemos de dos posibles manejos:

Manejo activo

Bien mediante el pinzamiento y corte precoz de la circular (mayor riesgo de shock, hipotensión neonatal, anemia en recién nacido vulnerables, encefalopatía hipóxico-isquémica en caso de distocia de hombros) o bien reduciéndola por encima de la cabeza fetal (riesgo de realizar una tracción excesiva y posterior hemorragia, vasoconstricción en el cordón disminuyendo el flujo sanguíneo al feto…).

Manejo expectante

Basado en la no intervención, o bien en la cada vez más recomendada, maniobra de Somersault para desenrollar la circular del cuerpo del recién nacido con la mínima manipulación posible y ningún efecto dañino. Esta técnica fue descrita por Schorn y Blanco, en 1991, e implica una cadena de actuaciones:

  1. La salida lenta de los hombros sin manipulación del cordón.
  2. Flexión de la cabeza del recién nacido hacia el muslo de la madre, mientras los hombros se desprenden.
  3. La cabeza se mantiene cercana al periné, dejando que el cuerpo realice una «voltereta» con los pies dirigidos hacia los pies de la madre. Una vez fuera, la circular se retira.

La última evidencia apoya el manejo expectante, pues ha demostrado una mejor perfusión de los tejidos del recién nacido tras haber sufrido una posible restricción temporal del aporte de oxígeno como consecuencia de la circular.

Además, la OMS junto con la FIGO han retirado la recomendación del pinzamiento precoz como maniobra para liberar la circular de cordón y abogan por mantener la circulación materno-fetal hasta que deje de latir.

Conclusiones

Tras hacer esta revisión llegamos a las siguientes conclusiones:

  1. Existe una alta incidencia de circulares de cordón en fetos a término y a pesar de ser un hallazgo frecuente, no hay un consenso de actuación oficial entre los profesionales de la obstetricia.
  2. No constituyen una patología, sino una desviación de la normalidad. Pueden aparecer y desaparecer durante la gestación de forma natural, aleatoria y transitoria.
  3. Las sociedades médicas europeas y americanas no recomiendan el diagnóstico prenatal de vueltas de cordón pues a menudo se resuelven y de no hacerlo, no justifican cambios específicos en la atención prenatal ni durante el parto.
  4. No suponen un peligro vital para el bebé ni se asocian a un peso al nacer <2500 gramos
  5. La evidencia justifica la conducta expectante o realizar la mínima intervención posible.
  6. Mantener íntegro el cordón umbilical y realizar su pinzamiento óptimo ayudaría a perfundir los tejidos de un RN que haya podido tener una restricción temporal del aporte de O2 como consecuencia de las circulares

Bibliografía

  1. Hayes, D., Warland, J., Parast, M. M., Bendon, R. W., Hasegawa, J., Banks, J., Clapham, L., & Heazell, A. (2020). Umbilical cord characteristics and their association with adverse pregnancy outcomes: A systematic review and meta-analysis. PloS one, 15(9), e0239630. https://doi.org/10.1371/journal.pone.023 9630
  2. Hammad, I. A., Blue, N. R., Allshouse, A. A., Silver, R. M., Gibbins, K. J., Page, J. M., Goldenberg, R. L., Reddy, U. M., Saade, G. R., Dudley, D. J., Thorsten, V. R., Conway, D. L., Pinar, H., Pysher, T. J., & NICHD Stillbirth Collaborative Research Network Group (2020). Umbilical Cord Abnormalities and Stillbirth. Obstetrics and gynecology, 135(3), 644–652. https://doi.org/10.1097/AOG.000000000000 3676
  3. Ramos-rincon A, Cruz-Utrilla A. (2015). Nuchal Cord management during expulsion. A systematic review. Matronas Prof, 16(3):103-107. https://www.federacion-matronas.org/wp-c ontent/uploads/2018/01/revbiblio-circu lares-de-cordon.pdf
  4. Peesay, M. Nuchal cord and its implications. matern health, neonatol and perinatol/3, 28 (2017). https://doi.org/10.1186/s40748-017-0068- 7
  5. Marcus Camargo Gerald, Ovando Ponce Emerson, Angulo Escalera Claudia, Alvarez Lujan Jhonny Edwin. Características del circular de cordón umbilical simple en neonatos de partos eutócicos atendidos en servicio de primer nivel. Revista UNITEPC [Internet]. 2020 Abr [citado 2022 Feb 06]; 7(2): 14-19. Disponible en: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?scri pt=sci_arttext&pid=S2520-9825202000020 0002&lng=es
  6. Pérez Vergara, I (*); Velasco Ruiz, M (*); (*) Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. (2016). Actuación de la matrona ante la presencia de circulares de cordón en la segunda etapa del parto; II Congreso virtual Internacional SEEUE. http://congresovirtual.enfermeriadeurgen cias.com/wp-content/uploads/2016/11/74 .pdf
  7. Romero Salinas, M. Viveros Alcaraz, M.E. Gutiérrez Cárdenas, M. Torres Cosme, R.A. Bobadilla Lugo, J. Gil Yoguez, M. Shea McQuade, A. Nava Madrigal. (2013). La frecuencia cardiaca en fetos con circular de cordón, Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia. Vol 40 (5): 207-212. ISSN 0210-573X. https://doi.org/10.1016/j.gine.2012.10.0 03.
  8. International Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and Gynecology Nandhini S et al. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2021 Feb;10(2):516-519 DOI: https://dx.doi.org/10.18203/2320-1770.ij rcog20205924
  9. Pergialiotis, V., Fanaki, M., Bellos, I., Tzortzis, A., Loutradis, D., & Daskalakis, G. (2019). Evaluation of umbilical cord entanglement as a predictive factor of adverse pregnancy outcomes: A meta-analysis. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology, 243, 150–157. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2019.10 .038
  10. Kong, C. W., Chan, L. W., & To, W. W. (2015). Neonatal outcome and mode of delivery in the presence of nuchal cord loops: implications on patient counselling and the mode of delivery. Archives of gynecology and obstetrics, 292(2), 283–289. https://doi.org/10.1007/s00404-015-3630- 4
  11. Schaffer L, Zimmermann R,L. Simpson L, Levine D, Chakrabarti, A. Nuchal Cord. UpToDate. 2020. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/nuchal -cord?search=nuchal%20cord&source=sear ch_result&selectedTitle=1~14&usage_typ e=default&display_rank=1
  12. Martin, G. C., Green, R. S., & Holzman, I. R. Acidosis in newborns with nuchal cords and normal Apgar scores. Journal of perinatology: official journal of the California Perinatal Association. 2015; 25(3), 162–165. https://doi.org/10.1038/sj.jp.7211238
  13. Ha tice Akkaya, Barış Büke, Meryem Kuru Pekcan, Kıvanç Şahin, Gülsüm Uysal, Gülin Feykan Yeğin, Ayşe Filiz Avşar & Fulya Çağlı (2017) Cordón nucal: ¿es realmente el riesgo silencioso del embarazo?, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicina, 30:14, 1730-1733, DOI: 10.1080 /14767058.2016.1223035
  14. Ahmed, R., Mosa, H., Sultan, M., Helill, SE, Assefa, B., Abdu, M., Ahmed, U., Abose, S., Nuramo, A., Alemu, A., Demelash, M. y Delil, R.Prevalencia y factores de riesgo asociados con la asfixia al nacer entre los recién nacidos en Etiopía: una revisión sistemática y un metanálisis. PloS uno. 2021; 16 (8), e0255488.Disponible en: https://doi.org/10.1371/journal.pone.025 5488
  15. Schreiber H,Daikan Y, Arbib N, Markovitch O,Berkkovitz A, Biron-Shental T.Multiple nuchal cord loops and neonatal outcomes. American Journal Of Obstetrics & Gynecology. 2018; 218(1).Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.10.1 04
  16. Sherer, D. M., Dalloul, M., Ward, K., Nakagawa, J., Joseph, I., Grube, S., & Abulafia, O. (2017). Coexisting true umbilical cord knot and nuchal cord: possible cumulative increased risk of adverse perinatal outcome. Ultrasound in obstetrics & gynecology: the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 50(3), 404–405. https://doi.org/10.1002/uog.17389
  17. Justus Hofmeyr,G., A Lawrie,T. (2012) Amnioinfusión para la posible o supuesta compresión del cordón umbilical durante el parto https://doi.org/10.1002/14651858.CD00001 3.pub2
  18. Vasa, R., Dimitrov, R., & Patel, S.Nuchal cord at delivery and perinatal outcomes: Single-center retrospective study, with emphasis on fetal acid-base balance. Pediatrics and neonatology. 2018; 59(5): 439–447. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.pedneo.2018.03 .002
  19. Karabeg E, Karabeg E, Karabeg A. Influencia de la tensión del cordón nucal en el resultado del desarrollo en un niño de un año. Revista internacional de pediatría y medicina adolescente. 2021; 8 (3): 177–180. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.ijpam.2020.04. 003
  20. Carter EB, Chu CS, Thompson Z, Tuuli MG, Macones GA, Cahill AG. Monitoreo fetal electrónico y resultados neonatales cuando hay un cordón nucal presente en el momento del parto. Revista americana de perinatología. 2020; 37 (4): 378–383. Disponible en: https://doi.org/10.1055/s-0039-1679866
  21. S herer D.M, Roach C, Soyemi S, Dalloul M. Current Perspectives of Prenatal Sonographic Diagnosis and Clinical Management Challenges of Complex Umbilical Cord Entanglement. International journal of women’s health. 2021; 13: 247–256. Disponible en: https://doi.org/10.2147/IJWH.S285860
  22. Mar iya, T., Fujibe, Y., Shinkai, S., Sugita, N., Suzuki, M., Endo, T., & Saito, T. (2018). Multiple part umbilical cord entanglement and neonatal outcomes. Taiwanese journal of obstetrics & gynecology, 57(5), 672–676. https://doi.org/10.1016/j.tjog.2018.09.0 01