Definición, etiología, diagnóstico y manejo de bradicardia en el departamento de emergencia. Revisión bibliográfica

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 1–Enero 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº1: 120

Autor principal (primer firmante): Adriana Stefanía Cango Jiménez

Fecha recepción: 30 de diciembre, 2022

Fecha aceptación: 10 de enero, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(1) 120

Autores:

  1. Adriana Stefanía Cango Jiménez a
  2. Jessica Paola Veintimilla Sinchire b
  3. John Brayan Reinoso Encarnación c
  4. Tatiana Yaritza Palma Montero d
  5. Victor Alfonso Flores Bustamante e
  6. Andrea Carolina Carrión Coronel

a. Médico General, GADM El Pangui, Zamora Chinchipe, Ecuador
b. Médico General, Clínica MediLab, Loja, Ecuador
c. Médico General, China Rialway Boreau Group, Zamora Chinchipe, Ecuador
d. Médico General, Palcodial clínica de salud renal, Zamora Chinchipe, Ecuador.
e. Médico General, Hospital Clínica San Agustín, Loja Ecuador.
e. Médico General, Centro de Salud Espíndola, Loja, Ecuador.

Categoría profesional:

publica-TFG-libro-ISBN

Medicina Interna. Emergencias. Cardiología.

Resumen

Los Institutos Nacionales de Salud definen la bradicardia como una frecuencia cardiaca menor a 60 latidos por minuto (lpm) en adultos. Sin embargo, para realizar estudios poblaciones toman en consideración la definición de bradicardia sintomática como una frecuencia cardiaca menor de 50 lpm, más la presencia de síntomas. No es una enfermedad en sí mismo, ya que la bradicardia puede ocurrir como una respuesta adaptativa durante el sueño, en atletas o adultos mayores.

Sin embargo, también puede ser una entidad patológica a varias condiciones provocadas por el daño en el sistema de conducción de manera idiopática, por un daño degenerativo o por un infarto agudo de miocardio (IAM) o secundaria a tratamientos farmacológicos y desequilibrios hidroelectrolíticos. Las entidades patológicas traen consigo complicaciones y secuelas por un suministro inadecuado de oxígeno a varios órganos. Por ello es de vital importancia reconocerla de manera temprana con una anamnesis y un examen físico exhaustivo, para brindar un manejo adecuado con atropina o inotrópicos o marcapasos temporal según el contexto clínico.

Palabras claves: Bradicardia sintomática. Manejo en emergencias.

Introducción

La bradicardia se define como un latido del corazón más lento de normal con una frecuencia cardiaca en reposo en un adulto, menor a 60 lpm (latidos por minuto). No es una enfermedad en sí mismo, ya que la bradicardia sinusal ocurre como una respuesta adaptativa durante el reposo mientras se duerme, en personas con una buena condición física como los atletas de resistencia bien acondicionados y en adultos mayores por el envejecimiento normal y la progresión de sus comorbilidades 29. Sin embargo, puede aparecer como una respuesta patológica a varias condiciones, que trae consigo complicaciones y secuelas por el suministro inadecuado de oxígeno a varios órganos y sistemas, por ello la importancia de reconocerla de manera temprana 29.

Las causas de bradicardia son múltiples, algunos la clasifican en intrínsecas y extrínsecas. Las causas intrínsecas son provocadas por el daño en el sistema de conducción de manera idiopática, por un daño degenerativo o por un IAM (Infarto agudo de miocardio). Entre las causas extrínsecas destacan el tratamiento farmacológico y los desequilibrios hidroelectrolíticos (hiperpotasemia-hipermagnesemia) 12-25. Por su parte Abrich en un estudio del 2020 con una muestra 518 pacientes que acudieron a emergencias con bradicardia sintomática, concluyó que las dos principales causas reversibles fueron la toxicidad medicamentosa en el 4.2% y la hiperpotasemia en el 8,5%24.

Esta entidad por lo regular es frecuente en adultos mayores por el envejecimiento y las múltiples comorbilidades que presentan. Sin embargo, es importante citar estudios que nos brinden una mayor visibilidad sobre características demográficas. Abrich en su estudio citado previamente concluyó que la edad media de la cohorte total fue 78,7 más menos 12 años, en su mayoría blancos en el 96% y hombres en el 59%. Rujichanuntagul en el 2022 publicó un estudio observacional con 3.200 pacientes, donde determinó que en el área de emergencia una incidencia de 6,2% de bradicardia sintomática en adultos mayores, el 54.6% eran mujeres, con una edad media de 74 más menos 9 años. El 39% de los pacientes amerito ingreso hospitalario, de los cuales 32% fueron diagnosticados con bradicardia inestable y 10 personas fallecieron en hospitalización por causas no relacionadas a la bradicardia 23.

Una frecuencia cardiaca baja trae consigo consecuencias, ya que ocasionaría una disminución del gasto cardiaco e hipoperfusión de varios órganos provocando mareos, sincope, disnea, insuficiencia cardiaca, estado hemodinámico inestable incluso muerte súbita 12. Los síntomas especialmente pueden aparecer en una situación en la que se requiere un aumento del gasto cardiaco durante el ejercicio, el estrés o una infección activa 29.

Ante una escasa información sobre datos epidemiológicos de la bradicardia sintomática en sala de emergencias en nuestro medio y datos sobre los resultados a largo plazo luego del tratamiento, vemos la necesidad de realizar este estudio bibliográfico con el propósito es brindar información sobre la incidencia, la clínica y tratamiento en sala de emergencias.

Objetivo

  • Explorar las características epidemiológicas y clínicas del paciente adulto con bradicardia que se presenta en el departamento de emergencias.

Métodos

Para la elaboración de este artículo se realizó una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos como Medline, PubMed, Uptodate y Clinicalkey, donde utilizamos palabras claves como “Bradicardia”, “Bradiarritmia” y “Tratamiento de la bradicardia” para finalmente de los artículos revisados seleccionar únicamente aquellos no mayores a 5 años de publicación, con relevancia científica que abarcaban tópicos sobre la definición, el perfil epidemiológico, diagnóstico clínico o electrocardiográfico y tratamiento en emergencias.

Resultados

Definición

Los Institutos Nacionales de Salud definen la bradicardia como una frecuencia cardiaca menor a 60 lpm (latidos por minuto) en adultos 13-18-29. Sin embargo, en estudios poblaciones toman en consideración la definición de bradicardia sintomática como una frecuencia cardiaca menor de 50 lpm, más la presencia de síntomas 18. Bradicardia inestable aquella que deriva en hipotensión, alteración aguda del estado mental, insuficiencia cardiaca y dolor torácico isquémico 23.

Etiología

Las causas de bradicardia son múltiples, autores las clasifican como intrínsecas y extrínsecas. Las intrínsecas provocadas por un daño en el sistema de conducción de manera idiopática, por un daño degenerativo o por un infarto agudo de miocardio (IAM). Entre las causas extrínsecas destacan como principalesel tratamiento farmacológico y los desequilibrios hidroelectrolíticos (hiperpotasemia e hipermagnesemia como las más frecuentes) 12-25.

Para Rujichanuntagul S, las dos principales causas de bradicardia sintomática en adultos mayores son; la conducción eléctrica anormal por el nódulo auricular o auriculoventricular y las causas secundarias a un IAM (Infarto agudo de miocardio), infecciones (enfermedad de Lyme), embolia pulmonar o fármacos 23-24. Sin embargo, Alnajim en su revisión bibliográfica del 2021 manifiesta que las tres principales causas son: la bradicardia sinusal, síndrome del seno enfermo y los bloqueos auriculoventriculares 29.

Causas extrínsecas

Como bien lo mencionamos anteriormente la bradicardia puede ser secundaria a un tratamiento farmacológico (beta bloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos como verapamilo y el diltiazem, la digoxina y la amiodarona), a trastornos hidroelectrolíticos, a un aumento de la presión intracraneal, o hipotermia e hipotiroidismo 32.

Abrich en su estudio del 2020 con una muestra de 518 pacientes atendidos por bradicardia sintomática en emergencias, determinó la toxicidad medicamentosa en el 4.2% e hiperpotasemia en el 8,5%24 como las principales causas reversibles de bradicardia. Más tarde en el 2021 en un estudio observacional de Senturk, con una nuestra de 234 pacientes determinó que el 60.7% de las causas de bradiarritmia fueron extrínsecas relacionadas con medicamentos, seguido de trastornos hidroelectrolíticos específicamente hiperpotasemia en el 30.9%12-31.

En un estudio de eventos adversos de los betabloqueantes para el manejo de insuficiencia cardiaca con FEVI reducida (ICFEr), se encontró que el 22,4% del grupo con metoprolol y 6,1% con bucindolol presentaron bradicardia menor a 50 latidos por minuto durante el periodo de seguimiento de 24 semanas 36.

Causas intrínsecas

Bradicardia sinusal

Es una bradicardia con un ritmo sinusal normal en el electrocardiograma (ECG), donde el nodo sinusal genera impulsos a una velocidad más lenta de lo habitual. Puede ser un hallazgo normal en individuos sanos, sobre todo durante el sueño por una ralentización fisiológica de los latidos. O puede ser una entidad patológica secundaria a un infarto agudo de miocardio (IAM), apnea obstructiva de sueño, betabloqueantes o infecciones como enfermedad de Lyme 29.

Disfunción del nodo sinusal

Es una bradiarritmia asintomática frecuente en los adultos mayores por la incapacidad del nodo sinoauricular de generar una frecuencia cardiaca adecuada para satisfacer las demandas fisiológicas 29-34, como consecuencia del uso de antiarrítmicos, enfermedades infiltrantes como fibrosis del nodo sinusal y traumatismos durante cirugía 29-33-34. Se debe sospechar ante caídas inexplicables o sincopes acompañados con bradicardia (frecuencia cardiaca menor 50 lpm y/o pausas sinusales < 3 segundos, taquicardias auriculares con frecuencias ventriculares lentas, largas pausas sinusales o episodios de bloqueo sinoauricular) 27. El diagnostico se realiza correlacionando los síntomas de la bradiarritmia y excluyendo causas intrínsecas reversibles. El tratamiento de primera línea es la colocación de marcapasos permanente con estimulación auricular y ventricular 18-34.

Retraso en la conducción auriculoventricular

Los bloqueos auriculoventriculares se pueden definir como retraso en la conducción o interrupción del impulso desde las aurículas hasta los ventrículos. En los bloqueos de primer grado hay un retraso en conducción del impulso, siendo los betabloqueantes o los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos las causas principales 8-29-30. Aunque la suspensión de estos medicamentos en el contexto de un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) incrementará la lesión isquémica, por ello es de vital importancia no reducir la dosis a menos que el intervalo PR sea mayor 0.24 segundos 29-30.

Cabe recalcar también que los bloqueos de primer grado progresan en el 33% de las veces a un bloqueo segundo grado y un tercio de los pacientes progresa de un bloqueo de segundo grado a uno de tercer grado 4. Por ello en los pacientes se debe colocar un marcapasos temporal de manera profiláctica inclusive si no hay compromiso hemodinámico 4.

En cambio, en los bloqueos de segundo grado hay una interrupción en la conducción del impulso 38-40. Y en los bloqueos de tercer grado no se propagan impulsos desde las aurículas hasta los ventrículos, y generalmente se da en un contexto de un infarto de cara inferior 29-30-39-40.

Ver tabla N°2 Bloqueos auriculoventriculares.

IAM

En un infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSET) especialmente en infartos de cara inferior o posterior, en sus fases iniciales puede presentarse como una bradicardia sinusal. Por otra parte, la lesión isquémica puede causar bloqueos a cualquier nivel: auriculoventricular o intraventricular 30. Edward S Bessman, menciona en su libro que en los pacientes con IAM, el 19% progresan a un bloqueo cardiaco; el 8% a un bloqueo de primer grado, el 5% a un bloqueo de segundo grado y el 6% a un bloqueo de tercer grado 4.

Manifestaciones clínicas

Una baja frecuencia ocasionará una disminución del gasto cardiaco e hipoperfusión de varios órganos provocando mareos, sincope, disnea, insuficiencia cardiaca, estado hemodinámico inestable incluso muerte súbita 12. Los síntomas pueden especialmente en una situación en la que se requiere un aumento del gasto cardiaco durante el ejercicio, el estrés o una infección activa 29.

Hasan menciona que los síntomas de la bradicardia suelen ser esperables a una frecuencia cardiaca menor a 40 lpm, manifestando síntomas de hipoperfusión cerebral y de insuficiencia cardiaca. Los de hipoperfusión como fatiga, irritabilidad, apatía, olvido, disfunción cognitiva, mareos y sincopes. Los de insuficiencia cardiaca como disnea, palpitaciones y disminución de la tolerancia al ejercicio 13.

Rujichanuntagul S menciona que un tercio de los pacientes con bradicardia presenta sincope y el 48% bloqueos de alto grado. Además, los bloqueos auriculoventriculares presentan con mayor frecuencia hipotensión que aquellos con otros tipos de bradicardias 23.

Manejo de la bradiarritmia

Para el manejo de la bradicardia es importante primero identificar y tratar adecuadamente las causas reversibles, mientras que la disfunción irreversible requerirá implantación de un marcapasos permanente (MPP), en un tiempo de 2 días en mayoría de los pacientes cuando es medicamente factible 24.

Diagnóstico

Se debe realizar una anamnesis exhaustiva buscando causas reversibles e indagando el historial de medicamentos, los antecedentes personales, comorbilidades y valorando el riesgo cardiovascular 18-29. Además de preguntar a detalle sobre los episodios, la frecuencia, la duración de los factores precipitantes y de alivio. Durante el examen físico se debe examinar todos los sistemas prestando mayor atención al sistema cardiovascular 29.

El paso siguiente es realizar un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones si es posible durante el episodio, para detectar la anormalidad; una enfermedad cardiaca estructural o un trastorno en la conducción 18. Si el electrocardiograma (ECG) es normal y el paciente manifiesta sintomatología durante el ejercicio lo más adecuado es realizar una prueba de esfuerzo, donde el 50% de los pacientes con disfunción del nodo sinusal presentarán incompetencia cronotrópica, una incapacidad para alcanzar el 80% de la frecuencia cardiaca 18-29-34.

En función de la historia clínica del paciente se puede solicitar exámenes de laboratorio como pruebas tiroideas, electrolitos y títulos de Lyme 18. El Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) recomienda realizar laboratorios que permiten descartar causas metabólicas: electrolitos (para hiperpotasemia), función renal, troponinas, hormona estimulante de la tiroides TSH y parámetros inflamatorios 15.

La última guía de bradicardia del 2018 recomienda realizar una polisomnografía ante un paciente con bradicardia nocturna y trastornos respiratorios del sueño documentados o sospechosos, ya que el 40% de los pacientes con apnea del sueño presentan bradicardia sinusal y 13% bloqueo de segundo y tercer grado. Recalcar además que con un tratamiento adecuado se lograría reducir hasta el 90% de los eventos de bradicardia 18.

Un ecocardiograma transtorácico se debe incluir ante un estudio de bloqueo de rama izquierda dada la asociación de este con una cardiopatía estructural 18.

Las pruebas invasivas como estudios electrofisiológicos deben ser guiadas a responder una sospecha clínica especifica como disfunción de nodo sinusal, bloqueos aurículo-ventriculares o taquiarritmias asociadas 18.

Tratamiento

El ACLS recomienda iniciar con el manejo, cuando determinemos que los signos y síntomas de perfusión tisular inadecuada (caracterizada por alteración del estado de conciencia, incluida el sincope, hipoperfusión, signos de shock, molestia torácica continua e insuficiencia cardiaca aguda) se deban a una frecuencia cardiaca baja. Además, que la clínica se deba a 3 principales etiologías:

  1. Tono vagal elevado (IAM de cara inferior),
  2. Inducida por medicamentos (BB, BCC o digitálicos),
  3. Bloqueo AV (auriculoventricular) de alto grado con complejo QRS estrecho 5.

Antes de iniciar con el tratamiento farmacológico, se realiza una valoración primaria el ABCDE, administrando lo requerido para cada ítem. Manteniendo una vía área permeable, administrando oxigeno si hay hipoxemia.

Iniciamos con atropina mientras preparamos la estimulación cardiaca rápida (transvenosa o transcutánea) y/o infusión de cronotrópicos.

(Ver imagen N°1: Manejo de la Bradiarritmia).

Paso 1: Atropina

Es un fármaco antimuscarínico que inhibe el efecto anticolinérgico sobre el corazón, reduciendo así la frecuencia cardiaca 29. (Presentación en Stock en el MS, 1 mg/ ml): 1 mg en bolo IV inicialmente y luego repetir cada 5 minutos hasta conseguir una frecuencia cardiaca que le permita mantener al paciente hemodinámicamente estable. Iniciar con una dosis 0.5 mg puede ocasionar un efecto paradójico 5. La dosis máxima recomendada es 3 mg5.

  • No iniciar en un bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobits II o un bloque tercer grado con ritmo de escape ventricular 6.

  • Precauciones:
    • Puede haber una descarga de atropina luego de 15 a 20 minutos de la administración, caracterizada por enrojecimiento intenso en cara y el tronco.

Si desde un inicio sospechamos de un paciente con alteración en la conducción en o debajo del Haz de His (caracterizado por una ECG con complejo QRS ancho en: un bloqueo completo o bloqueo auriculoventricular (AV) de segundo grado Mobitz tipo II), evitamos la atropina y pasamos directamente al paso 2 estimulación cardiaca y/o paso 3 cronotrópicos 5.

Ante un paciente que no se estabiliza hemodinámicamente o si se trata de un bloqueo de segundo grado tipo II o bloqueo de tercer grado con ritmo de escape ventricular tenemos 2 opciones 6:

Paso 2: Marcapasos temporal

Todo paciente que necesite un marcapasos transvenoso o transcutáneo debe ingresar para la evaluación de un marcapasos permanente a menos que sea una causa reversible como hiperpotasemia o sobremedicación de betabloqueante o bloqueador de los canales de calcio 5.

  • La colocación de un marcapasos transcutáneo requiere la administración previa de analgesia con tramadol 100 mg.

En este punto debemos recordar que los marcapasos temporales se utilizan en el contexto de una emergencia y sirven como puente para un marcapasos permanente, ya que funcionan estimulando el miocardio para aumentar la frecuencia cardiaca 36.

Paso 3: Infusión continua de un agente cronotrópico

  • Se indican para pacientes que continúen sintomáticos luego de la administración de atropina y no se disponga fácilmente de un marcapasos temporal.
  • Debe iniciarse con dopamina o epinefrina, pero no ambas.
  • En un paciente con hipotensión concomitante se prefiere epinefrina como agente de primera línea.

Watson en el 2022 menciona que si no hay respuesta con atropina se debe utilizar isoproterenol 2 a 10 mg/min por infusión continúa titulada a efecto de la frecuencia cardiaca, para finalmente mantener su efecto clínico con una dosis de 2- 10 mg/hora.

Por otra parte, si se sospecha de una sobredosis de betabloqueantes o bloqueadores de los canales de calcio, se debe utilizar glucagón 3-5 mg para un paciente de 70 kg cada 5 minutos hasta revertir el efecto o alcanzar dosis total de 10 mg.

Conclusiones

  1. La bradicardia se define como una frecuencia cardiaca baja menor a 60 latidos por minuto, mientras que para efecto de estudios poblacionales definen bradicardia sintomática menor a 50 latidos por minuto.
  2. La bradicardia es una entidad causada por condiciones fisiológicas o patológicas. Fisiológicas durante el sueño, en adultos mayores o atletas de alto rendimiento. Las causas patológicas pueden ser intrínsecas debidas a un daño en el sistema de condición y las extrínsecas por tratamientos farmacológicos o trastornos hidroelectrolíticos.
  3. Para el tratamiento de la bradicardia es importante reconocer que lo signos y síntomas se deben a una frecuencia cardiaca baja. El primer paso es la atropina 1 mg IV en bolo cada 5 minutos hasta obtener un paciente hemodinámicamente estable. Ante un bloqueo de segundo grado tipo II o bloqueo de tercer grado con ritmo de escape ventricular tenemos 2 opciones, un marcapasos temporal o infusión continua de un agente cronotrópico.

Anexos

Anexos – Definición, etiología, diagnóstico y manejo de bradicardia en el departamento de emergencia. Revisión bibliográfica.pdf

 

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