Manejo anestésico de paciente oncológico y obeso: reporte de caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 237

Autor principal (primer firmante): Knoepffler, A.

Fecha recepción: 5 de septiembre, 2023

Fecha aceptación: 17 de septiembre, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 237

Autores:

Knoepffler, A.2; González, O.; Velásquez, O.; Caniz, D. Monroy, M.; Nava, E

1. Docente de postgrado de Maestría en Ciencias Médicas con Especialidad en Anestesiología, IGSS.
2. Jefa de residentes de Maestría en Ciencias Médicas con Especialidad en Anestesiología, IGSS.
3. Médicos residentes de la Maestría en Ciencias Médicas con Especialidad en Anestesiología, IGSS.

Resumen del caso

El paciente oncológico es un reto para el anestesiólogo debido a las alteraciones propias de la enfermedad, tanto inmunitarias, hematológicas y anatómicas, efectos producidos por los tratamientos adyuvantes, así como las complicaciones inherentes al manejo quirúrgico.

Por lo tanto, el anestesiólogo debe adaptarse y adecuar sus decisiones para una óptima preparación, un adecuado mantenimiento de la homeostasis y favorecer una recuperación rápida. Además, es fundamental el conocimiento de las alteraciones fisiopatológicas asociadas con la obesidad mórbida.

El manejo anestésico del paciente obeso debe ser integral debido al mayor riesgo de complicaciones intraoperatorias, tanto por los cambios fisiológicos como por las dificultades técnicas que se pueden presentar en el abordaje, tanto anestésico como quirúrgico.

Palabras Clave:

Cáncer, obesidad, SAHOS, bloqueo regional, dexmedetomidina.

Introducción

El cáncer es una enfermedad sistémica, donde las células cancerosas y las micrometástasis están circulando desde el momento del diagnóstico. El paciente oncológico es considerado de alto riesgo, principalmente al estar en un estado inflamatorio crónico y de inmunosupresión.

El estrés quirúrgico aumenta este estado favoreciendo a cambios fisiológicos y metabólicos a través de la activación del eje hipotálamo- hipófisis – adrenal.

Dentro de los cambios fundamentales en el manejo del paciente en el perioperatorio se debe tomar en consideración la técnica anestésica ideal según las condiciones médicas del paciente, teniendo que enfrentar a las posibles dificultades durante la interacción de las drogas empleadas en quimioterapia y con los agentes anestésicos.

La manipulación durante la cirugía, ya que suele ir ligada a sangrado dependiendo de la localización anatómica y tipo de neoplasia; y finalmente al control del dolor postoperatorio, ya que se ha descrito que el mal control del dolor provoca supresión de la actividad de las células natural Killer, quienes juegan un papel importante en la recidiva tumoral y supervivencia. (1,2)

En las últimas décadas, la principal discusión en el manejo del paciente oncológico radica en la posibilidad o no de promover la recurrencia tumoral a largo plazo, mediante cuatro factores perioperatorios: el acto quirúrgico, la anestesia general, el uso de analgésicos opiáceos y el manejo del dolor. (3)

La cirugía de mama es considerada de riesgo, y suele aumentar si está ligada a la existencia de comorbilidades, por lo que en este tipo de población es de vital importancia: identificar a paciente de alto riesgo, optimizar el estado clínico preoperatorio y ajustar la técnica anestésica a las condiciones médicas que el paciente presenta. (4)

Caso clínico

Paciente femenina de 75 años acude a consulta externa de Oncología del Hospital de Gineco-Obstetricia con historia de masa en mama izquierda de 5 años de evolución, la cual ha aumentado de tamaño, no es dolorosa a la palpación y se acompaña de secreción serosanguinolenta.

Al examen físico por Gineoncólogos se evidencia: mama izquierda con masa expuesta de aproximadamente 20 x 20 con tejido con fibrina y necrótico en bordes de masa con secreción fétida (Figura 1).

Figura 1.

Ver tablas e imágenes en: Anexos – Manejo anestésico de paciente oncológico y obeso. Reporte de caso, al final del artículo

Paciente con antecedentes médicos de hipertensión arterial crónica (HTA) controlada con irbesartán 150 mg cada 12 horas, cardiopatía mixta tratada con carvedilol 6.125 mg cada 12 horas, reflujo gastroesofágico tratado con hidróxido de aluminio y lansoprazol.

Además, refiere hiperuricemia, osteoartritis e insuficiencia venosa superficial sin tratamiento, así como también apnea obstructiva del sueño moderada diagnosticada por polisomnografía realizada en 2019, en la cual se reportan apneas centrales 6, obstructivas 17, hipoapneas 176, índice de apnea-hipopnea (IAH) de 21.8/hora.

Por lo que Neumología ordena tratamiento de sildenafil 25 mg cada 24 horas asociado al uso de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP por sus siglas en inglés) con mascarilla naso oral en horas de sueño, sin embargo, paciente no cumple tratamiento. Antecedentes quirúrgicos de tres cesáreas transperitoneales previas e histerectomía abdominal total.

Anestesias recibidas: bloqueo neuroaxial y anestesia general balanceada durante las cuales no se presentan complicaciones. Niega antecedentes alérgicos, traumáticos, ingesta de bebidas alcohólicas, tabaquismo o consumir drogas.

Al examen físico, paciente se encuentra consciente y orientada en tiempo, espacio y persona, normocéfala, pupilas isocóricas y fotorreactivas, dientes en mal estado, además de ausencia de múltiples piezas dentales, cuello corto con limitación de extensión, simétrico y sin adenopatías palpables, vía aérea Mallampati III, DTM II, DEM II, PM: I AB: II, IPID: 10 puntos (Figura 2 y 3).

Tórax con aumento de diámetro anteroposterior, buena entrada de aire bilateral, sin ruidos patológicos audibles, no es posible la auscultación cardiaca secundario a tumoración prominente y tejido ulcerado, cubierto con curación en mama izquierda. Mama izquierda prominente y asimétrica en relación a mama derecha.

Abdomen globoso por tejido graso. Extremidades móviles con edema sin fóvea, venas varicosas, y vasculatura prominente, no fóvea, neurológico conservado, Glasgow de 15 puntos.

Figura 2.

Figura 3.

Ver tablas e imágenes en: Anexos – Manejo anestésico de paciente oncológico y obeso. Reporte de caso, al final del artículo

Evaluación por Cardiología 13/01/2023: Electrocardiograma normal, radiografía de tórax: infiltrados bilaterales con signos de condensación inflamatoria difusa, derrame pleural izquierdo y líneas b de Kerley (Figura 4) Ecocardiograma:

Fracción de eyección (FEVI) 55%, cardiopatía mixta ateroesclerótica e hipertensiva, hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo, el cual está dilatado, disfunción diastólica tipo 1, función sistólica preservada y severa dilatación de aurícula izquierda, leve dilatación del anillo mitral, hipertensión pulmonar de grado moderado con una presión sistólica arterial pulmonar (PSAP) de 40 mmHg.

Durante evaluación preoperatoria por Cardiología, concluyen que paciente en ese momento se encuentra clínicamente, con presencia de tumor maligno asociado a infecciones recurrentes por lo que sugieren realizar cirugía lo antes posible (riesgo/beneficio) clasificándose como ASA II para cirugía de bajo riesgo y con riesgo quirúrgico moderado 9%.

Paciente es evaluada por servicio de Anestesiología indicando las siguientes órdenes preoperatorias: nada por vía oral (NPO) a partir de las 0:00 horas, Solución Ringer Lactato (Hartman) 1000 ml intravenosa (IV) para 8 horas a partir de NPO. Medicamentos: enoxaparina 80 mg subcutánea (SC) a las 19:00 horas, lansoprazol 30 mg vía oral (PO) y metoclopramida 10 mg intravenosa en hora de sueño y preoperatorio.

Canalizar vía periférica #16-18, en caso no sea posible, tramitar vía central previo a llevar a sala de operaciones (SOP). Se sugiere tramitar cama en unidad de terapia intensiva (UTI). Tramitar CPAP para uso transoperatorio y postoperatorio, hacer consulta a neumología, psiquiatría o psicología preoperatorio. Cumplir antihipertensivo como de rutina.

Presentándose en sala de operaciones el 16/01/2023 con plan quirúrgico de mastectomía radical izquierda, con los diagnósticos siguientes:

1. Infección de tumor en mama izquierda.
   • Tumor Phyllodes
     
     
2. HTA crónica.
   
   
3. Apnea obstructiva del sueño.
   
   
4. Obesidad mórbida.

A su ingreso en sala de operaciones paciente consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, afebril. Se coloca monitoreo no invasivo de signos vitales obteniendo los siguientes parámetros: PA: 150/82 mmHg, PAM 110 mmHg, FC: 106 lpm, SatO2: 91% sin tolerar el supino.

El monitoreo transoperatorio se completa con electrocardiograma, capnógrafo y SedLine. Se administra O2 suplementario por mascarilla con reservorio a 7 lt/min en posición semi-fowler.

Se coloca a la paciente en sedestación para administración de bloqueo torácico.

Se localizan los espacios T2 -T3, se realiza asepsia y antisepsia con clorhexidina y se administra 50 mg de lidocaína sin epinefrina en piel y tejido celular subcutáneo, seguido de colocación e introducción de Tuohy No.17, encontrando espacio epidural con técnica de gota colgante de Gutiérrez.

Se administra dosis de prueba, la cual es negativa por lo que se procede a administrar volumen total de 11 cc (fentanilo 50 mcg, lidocaína c/e 100 mg, lidocaína s/e 100 mg), finalizando con la colocación del catéter epidural sin complicaciones inmediatas. Se posiciona nuevamente a la paciente en decúbito supino y se coloca manta térmica a 40° C.

A los 10 minutos posteriores al inicio del bloqueo se administran 50 mcg de fentanil y 1.5 mg de midazolam vía intravenosa.

Una hora posterior al inicio de cirugía se administra refuerzo de anestesia por catéter epidural con fentanil 50 mcg, lidocaína s/e 40 mg, lidocaína c/e 40 mg.

Posterior a la administración del bloqueo torácico se inicia infusión de dexmedetomidina con una dilución a 4 mcg/ml a concentraciones de sedación. Por medio del simulador iTIVA se programan los coparámetros de la paciente (Figura 5).

Posteriormente se agrega dexmedetomidina al simulador (Figura 6 y 7), seleccionando el modelo Rolle y con una dilución de 4 mcg/ml (Figura 8).

Como objetivo inicial se establece una concentración plasmática de 1ng/ml, manteniendo una infusión de 2.05mcg/kg/h durante 15 minutos y posteriormente se establece la concentración de 0.6ng/ml para el mantenimiento. (Figura 9 y 10).

Después se observa la gráfica que proporciona el simulador y se corrobora que la concentración plasmática presentó el pico máximo de 1 ng/ml para continuar con el descenso a 0.6ng/ml (Figura 11).

Utilizando el monitoreo con SedLine se manejó un valor objetivo en el rango de 80-90, indicando sedación leve. Por lo que posteriormente se ajustó la dosis de infusión para mantener una concentración plasmática de 1ng/ml (Figura 12).

Previo a finalizar el procedimiento quirúrgico se utiliza la función “Detener” en el simulador y se retira la infusión de dexmedetomidina, observándose el descenso continuo en la concentración plasmática a través de la gráfica brindada por la aplicación (Figura 13).

Se calcula balance quirúrgico de pérdidas y líquidos administrados, en +66, volumen circulante total: 627 y pérdidas sanguíneas permisibles: 803.

Periodo Postoperatorio UCPA

Balance

Ver tablas e imágenes en: Anexos – Manejo anestésico de paciente oncológico y obeso. Reporte de caso, al final del artículo

Al egreso de sala de operaciones paciente con los siguientes signos vitales: PA 102/58 mmHg, PAM 75 mmHg, FC: 72 lpm, SatO2 95%, finalizando procedimiento quirúrgico en 1 hora. Paciente egresa de quirófano y pasa a Unidad de Cuidados Postoperatorios (UCPA) con las siguientes órdenes:

Pasa a UCPA luego a servicio, control de signos vitales cada 15 minutos por hora y si normales continuar de rutina, reposo relativo. NPO por 6 horas, luego iniciar dieta líquida, si tolera blanda y luego hiposódica.

Soluciones: solución salina 1000 cc IV para 8 h y omitir al tolerar. Medicamentos: pregabalina 75 mg PO en pm c/24 h, enoxaparina 80 mg SC a las 20 h y c/24 h, acetaminofén 1 gr PO c/ 8 h, dexketoprofeno 25 mg PO c/8 h por 3 dosis, ceftriaxona 1 gr IV c/12 h, clindamicina 600 mg IV c/6 h, parecoxib 40 mg IV STAT y granisetron 3 mg IV STAT. Especiales: si Sato2 <92% colocar CBN a 2 lt/min, cuidados de herida operatoria (HOP), colocar CPAP en UCPA y reportar cambios.

Posterior a procedimiento quirúrgico, paciente con presión arterial 110/62 mmHg, PAM 78 mmHg, frecuencia cardiaca 78 lpm, saturación de oxígeno 94%. Paciente despierta y refiere dolor en escala numérica análoga (ENA) 2/10 y en escala verbal análoga (EVERA) leve.

Paciente es trasladada a servicio, estable, con presión arterial 128/72 mmHg, frecuencia cardiaca 84 lpm, saturación de oxígeno 93%. Paciente clínicamente estable con adecuada evolución y refiere dolor en escala de ENA 2/10; EVERA leve; quien continúa con analgesia establecida.

Dia 17/01/2023: paciente con adecuada evolución clínica, hemodinámicamente estable, signos vitales dentro de rangos normales. Refiere ENA 2/10; EVERA leve.

Dia 18/01/2023: paciente quien presenta adecuada evolución clínica, hemodinámicamente estable, signos vitales dentro de rangos normales. Refiere ENA 1/10; EVERA ausente.

Discusión

La optimización perioperatoria del paciente oncológico sigue siendo un desafío debido a su estado funcional, el estado nutricional, y la progresión de la enfermedad del cáncer. (5)

El estado funcional del paciente es de importancia en la evaluación preoperatoria, ya que con ello se determina el estado global del paciente, si es candidato o no a determinado procedimiento y si es pertinente la optimización de las condiciones médicas

previo a la cirugía. La paciente durante su evaluación preoperatoria fue determinada con un riesgo quirúrgico alto, sin embargo, el riesgo de diseminación e infecciones recurrentes hace que la cirugía sea de mayor necesaria; y se recomienda una optimización de sus patologías para disminuir el riesgo en el período transoperatorio y postoperatorio. (5)

En el caso descrito previamente, existe compromiso por el diagnóstico de síndrome apnea-hipoapnea obstructiva del sueño (SAHOS) e hipertensión arterial.

Es de importancia durante la valoración preanestésica las características físicas relacionadas, como la obesidad, cuello ancho, grado de extensión del cuello, apertura bucal y distancia esternomentoniana, teniendo en este caso un índice de predictor de vía área difícil de 10 puntos considerando con este resultado tener una discreta dificultad para el manejo de la vía aérea. (6)

La obesidad es un factor independiente que predice complicaciones pulmonares, y el SAHOS asociado a la obesidad aumenta este riesgo.

Estas condiciones incrementan la tasa metabólica basal, el trabajo respiratorio y la demanda de oxígeno, provocando que durante un período de apnea el nivel de oxígeno arterial disminuya rápidamente, lo que requiere un manejo avanzado de la vía aérea. (7)

En relación a la premedicación, no se recomienda el uso de benzodiacepinas u opioides, debido al antecedente de SAHOS. Además, secundario a la obesidad, la paciente presenta mayor riesgo de presentar reflujo gastroesofágico, por lo que se recomienda profilaxis antiemética y antiácida. (6)

En pacientes con SAHOS diagnosticado con polisomnografía, siendo en este caso una obstrucción moderada con un índice apnea / hipoapnea (IAH) de 21.8 / hora, se recomienda el uso continuo de CPAP durante la horas de sueño, por lo que él mismo se ordenó durante el preoperatorio y ser llevado a SOP para el uso continuo en la unidad de cuidado anestésico postoperatorio. (6)

La tromboprofilaxis en el preoperatorio toma importancia en el paciente oncológico de alto riesgo, ya que hasta el 38% de los pacientes sin tromboprofilaxis pueden sufrir un evento tromboembólico secundario a dicha patología.

Por otro lado, la obesidad es un estado procoagulante, sobre todo en pacientes femeninos (riesgo diez veces superior).

Por ser una paciente con peso mayor a 100 kg se ordenó dosis de 80 mg SC 12 horas previas a SOP, considerando que la anestesia epidural será la técnica de elección, ya que no se recomienda colocar un catéter epidural previo a este tiempo, para evitar complicaciones como un hematoma epidural. (7,8)

Existe un creciente interés por el manejo del periodo intraoperatorio en el paciente oncológico, ya que la técnica anestésica puede estar involucrada en la liberación de células cancerosas favoreciendo así su crecimiento a largo plazo. (3)

Siempre que sea factible, se recomienda la anestesia regional sobre la general en pacientes obesos y oncológicos, ya que el bloqueo regional parece tener beneficio a largo plazo al proporcionar bloqueo del estímulo nociceptivo y por ende, la posterior cascada de inflamación mejorando la atenuación de la respuesta neuroendocrina al estrés quirúrgico.

En el perioperatorio esta respuesta al estrés se ve reflejada en el aumento de catecolaminas plasmáticas, diseminación tumoral, angiogénesis y disminución de la inmunidad celular. Estos factores pueden contribuir a la aparición de hipoxia, acidosis, dolor y estado catabólico. (3,9)

Se decide administrar bloqueo epidural a la paciente por el antecedente de importancia de SAHOS y obesidad asociada, ya que podría dificultar el manejo de vía aérea, evitando así la manipulación de esta y de esta manera tener a la paciente en ventilación espontánea.

Con esta técnica se evita el uso de opioides, atenuar la respuesta neuroendocrina a la cirugía, acelerar la recuperación postoperatoria, inhibir la proliferación celular con la reducción de fármacos anestésicos y principalmente una adecuada analgesia con menos efectos adversos como náuseas, vómitos y depresión respiratoria e hipoxia en el postoperatorio inmediato. (4, 6,10)

Se administra bloqueo torácico a nivel de T2-T3 con un volumen inicial de 11 cc (fentanil 50 mcg, lidocaína c/e 100 mg, lidocaína s/e 100 mg).

Una hora posterior al inicio de cirugía se administra refuerzo por catéter epidural de 5 cc (fentanil 50 mcg, lidocaína s/e 40 mg, lidocaína c/e 40 mg). Se decide a ese nivel, ya que es una masa sólida de gran tamaño, y así poder bloquear plexo cervical, braquial y dermatomas torácicos superiores.

El procedimiento quirúrgico se lleva a cabo también bajo sedación. La Sociedad Americana de Anestesiología y la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación, recomiendan que en caso se plantee una sedación en pacientes con obesidad y SAHOS, debe estar a cargo de personal con entrenamiento y es imperativo que estos pacientes estén con una adecuada monitorización.

Por lo que se realiza monitoreo con electrocardiograma, capnógrafo, SedLine, pulsioximetría y presión arterial, para la vigilancia adecuada de la hemodinamia, patrón respiratorio y profundidad anestésica.

Además, es importante tener los dispositivos estándar para las vías respiratorias y sus complementos, ya que el paso de un nivel de sedación a otro puede ocurrir brevemente comprometiendo la seguridad y vía aérea del paciente. (6)

Previo al inicio de la sedación, se considera ciertos factores importantes en el manejo del pacientes obeso y con SAHOS tales como:

Una adecuada preoxigenación, proporcionado desde el ingreso a SOP, y elevación de la parte superior del cuerpo hasta que el trago de la oreja y la muesca esternal estén alineado horizontalmente, en este caso se posicionó a la paciente en rampa; ofreciendo ventajas en mantener una capacidad residual funcional, facilitar la ventilación, una disnea reducida y mayor comodidad del paciente, ya que la paciente presentaba una masa de aproximadamente 20*20 cms que dificulta la respiración en posición supina. (1, 11,12)

Durante los últimos años, la dexmedetomidina se ha utilizado cada vez más para sedación y analgesia ahorradora de opioides.

Por lo que en este caso se inicia una infusión de dexmedetomidina para una concentración plasmática de 1ng/ml durante 15 minutos, debido a sus propiedades analgésicas, sedantes, y prevenir depresión respiratoria, y complicaciones en el manejo de la vía aérea, por obesidad mórbida y antecedentes de SAHOS. Posteriormente se continúa con la infusión de este a 0.6 ng/ml.

Sin embargo, este medicamento no posee efectos amnésicos por lo que se administró 1.5 mg de midazolam y 50 mcg de fentanil para mantener adecuado plano de sedación, conservando la capacidad de reflejos protectores de vía aérea, estado hemodinámico estable y ventilación espontánea. (13)

La dexmedetomidina, agonista alfa 2 adrenérgico, posee propiedades analgésicas, sedantes y simpaticolíticas, por lo que su uso reduce el uso de opioides, agentes volátiles, y es considerada un modulador inflamatorio.

Una de sus características principales es la ausencia de depresión respiratoria con el mantenimiento de la ventilación espontánea, debido a la ausencia de receptores alfa 2 en los núcleos respiratorios del tallo. (13,14)

Como se mencionó previamente, la dexmedetomidina tiene importancia en relación a la modulación del sistema inmunitario y la recurrencia del cáncer, sin embargo, las posibles consecuencias de este deben sopesar frente a su efecto secundario ahorrador de opioides y anestesia volátil en las cirugías oncológicas. (4,9)

El manejo de líquidos es un factor importante que debe ser individualizado de acuerdo con las necesidades, características y patologías del paciente.

En este caso la paciente presenta factores de riesgo que la predisponen a sobrecarga hídrica por lo que se prefiere un manejo restrictivo.

Por lo general, los pacientes manifiestan afecciones a nivel cardiovascular producidas por el aumento de peso y la tendencia a hipooxigenación e hipercapnia.

Para compensar, el paciente obeso incrementa el volumen intracelular, el volumen sanguíneo circulante y el consumo de oxígeno en reposo, dando como resultado una sobrecarga de volumen que afecta órganos diana.

A nivel cardiovascular se modifica la contractilidad, la precarga, la postcarga y el volumen sistólico, predisponiendo así a una insuficiencia cardíaca e hipertrofia de ambos ventrículos. (14)

Durante el postoperatorio se deben de tomar en cuenta las posibles complicaciones, las cuales estarán potenciadas en este periodo, ya que se presenta un mayor riesgo de hipoxemia, hipercapnia, hipertensión arterial pulmonar, acidosis y aumento del trabajo respiratorio, favoreciendo la aparición de arritmias cardiacas e isquemia miocárdica, por lo que el uso continuo de CPAP en UCPA se planeó para la prevención de complicaciones cardiovasculares y respiratorias. (15)

En la unidad de cuidados postanestésicos, la paciente mantuvo una adecuada monitorización, posición en

semi-fowler, ya que en este periodo aumenta la incidencia de aparición de obstrucción de vía aérea, apneas y desaturación.

Sin embargo, con el uso de la dexmedetomidina y sus dosis adecuadas mantuvo la ventilación espontánea con pulsioximetría mayor a 94%, teniendo en cuenta que en pacientes oncológicos y con obesidad mórbida se recomienda una analgesia libre o ahorradora de opioides para evitar las complicaciones respiratorias antes mencionadas. (11)

Muchos pacientes con neoplasias malignas presentan un estado álgido previo a la cirugía, el cual ha sido tratado previamente con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y opioides frecuentemente con dosis elevadas lo cual hace al paciente susceptible a presentar síndrome de abstinencia o requerir altas dosis para controlar el dolor postoperatorio.

Aunque los opioides siguen siendo la piedra angular para el manejo del dolor agudo y crónico oncológico de moderado a severo, en la paciente se toma en cuenta el antecedente de obesidad mórbida y SAHOS no tratado que puede tener consecuencias graves en la respiración.

(16)

En el manejo postoperatorio se realizó una elección cautelosa de las técnicas de analgesia utilizando acetaminofén y pregabalina.

Estudios indican que el uso de la pregabalina disminuye la sensibilización central presente en el dolor agudo, la alodinia secundaria a inflamación aguda y las zonas de hiperalgesia secundaria, con lo que se reduce el dolor postoperatorio, demostrando una reducción en el consumo de opioides principalmente en cirugía oncológica como mastectomía radical.

Por otro lado, la infiltración local de la herida quirúrgica con bupivacaína, se utilizó para disminuir el dolor agudo postquirúrgico. (8,16)

Anexos:

Figura 4.

Figura 5.

Figura 6.

Figura 7.

Figura 8.

Figura 9.

Figura 10.

Figura 11.

Figura 12.

Figura 13.

Anexos – Manejo anestésico de paciente oncológico y obeso. Reporte de caso.pdf

Referencias bibliográficas

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