Manejo anestésico de paciente con dermatomiositis: reporte de caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 9–Septiembre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº9: 207

Autor principal (primer firmante): Martínez Paola

Fecha recepción: 12 de septiembre, 2022

Fecha aceptación: 23 septiembre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(9) 207

Autores:

Martínez, Paola; Gómez, Rafael; González, Carmen; Marroquín, Celeste; González, Oscar.

Resumen

La dermatomiositis es una enfermedad autoinmune rara del tejido conectivo que se caracteriza por debilidad muscular ocasionado por una miopatía crónica inflamatoria. Se presenta habitualmente como debilidad muscular subaguda, progresiva, proximal y se encuentran otras enfermedades asociadas como el cáncer, enfermedad intersticial pulmonar y cardiopatías.

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En el siguiente reporte se presenta el caso de una paciente con diagnóstico de cáncer gástrico y antecedente de dermatomiositis que es intervenida para realizar una biopsia. El abordaje anestésico fue mediante anestesia general balanceada, utilizando relajantes neuromusculares no despolarizantes y al finalizar el procedimiento se realizó reversión neuromuscular con anticolinesterásico logrando la extubación exitosa de la paciente.

En este reporte se abordan las consideraciones anestésicas pertinentes a tomar en cuenta en pacientes con dermatomiositis.

Objetivo

  • Comprender el adecuado manejo anestésico en pacientes con dermatomiositis

Palabras Clave: dermatomiositis, enfermedad autoinmune, vía aérea, anestesia general balanceada.

Introducción

La dermatomiositis es una enfermedad autoinmune rara del tejido conectivo que se caracteriza por debilidad muscular debido a cambios provocados por una miopatía crónica inflamatoria, así como afecciones cutáneas. Es un trastorno multisistémico, autoinmune que afecta principalmente a las mujeres entre 30 y 60 años, por lo general tiene dos picos de incidencia entre los 4 y 10 años y luego de 45 y 65 años.1,2

Se presenta habitualmente como debilidad muscular subaguda, progresiva, proximal, y puede progresar hasta afectar la musculatura diafragmática, intercostal y faríngea. Se caracteriza por rash cutáneo, disfagia y fatiga. El compromiso respiratorio se ve reflejado por la presencia de enfermedad pulmonar intersticial donde del 11 al 40% de los casos se asocia a otras enfermedades del tejido conectivo, cáncer, enfermedad intersticial y cardiopatías.1,2,4

Las consideraciones que se deben tomar en cuenta en este grupo de pacientes son: la preferencia del uso de técnicas regionales sobre anestesia general debido a la recuperación retardada de los relajantes neuromusculares, falla cardíaca, arritmias, neumonitis por aspiración y las complicaciones con el posible tratamiento con corticosteroides.2,3

Las consideraciones que se deben tomar en cuenta en este grupo de pacientes son: la preferencia del uso de técnicas regionales sobre anestesia general debido a la recuperación retardada de los relajantes neuromusculares, falla cardíaca, arritmias, neumonitis por aspiración y tomar en cuenta los efectos por el uso crónico de corticoesteroides. 2,3

El grado de afectación provocado por estos factores dependerá de la severidad de la enfermedad de base, el nivel de afección muscular implicado y la respuesta que pueda tener a los relajantes neuromusculares. 2,3

Por lo general el diagnóstico se hace clínicamente con la evidencia de exantema heliotropo, llamado así por su característico color violáceo, afectando párpados de forma bilateral asociado a cierto grado de edema y/o exantema eritematoso en cara, cuello, tórax, superficie extensora en manos debilidad muscular, calcificaciones cutáneas, aumento en niveles de CPK en suero y biopsia muscular. 2,4

Se han propuesto varias clasificaciones, pero la más utilizada es la de Bohan y Peter, quienes plantearon cinco criterios diagnósticos: la clínica, histopatología, electromiografía, laboratorios y manifestaciones cutáneas. En la evaluación preoperatoria se debe considerar el riesgo de insuficiencia respiratoria por afectación de los músculos involucrados en la respiración, así como la adecuada evaluación de la vía aérea. 1,3,4

Caso clínico

Paciente femenina de 36 años de edad, casada, originaria y residente de la ciudad capital, quien consulta para administración de 4º ciclo de quimioterapia.

Paciente con antecedentes de:

a) Médicos:

  • Cáncer gástrico tratado con quimioterapia FLOT 3 ciclos
  • Dermatomiositis tratada con prendnisona cada 24 horas
  • Rinofaringitis crónica tratada con Budesonida nasal
  • Helicobacter pylori, no recuerda tratamiento.

b) Alérgicos:

  • Penicilina

c) Quirúrgicos y Traumáticos:

  • No refiere

d) Ginecológicos

  • G: 2 C: 2 P: 0 AB:0

e) Toxicológicos:

  • No refiere

Paciente quien desde hace un año inicia con disfagia principalmente a sólidos, la cual progresa a líquidos, asociándose a sensación de plenitud, náusea y vómitos. Debido a ello consulta a Unidad Periférica del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social donde es evaluada por la clínica de cirugía oncológica, quienes deciden realizar una endoscopía y toma de biopsia en la cual reportaron adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal moderadamente diferenciado, infiltrante, esófago con estrechez distal, estómago con masa en fondo gástrico la cual toma parte del cardias, lesión amorfa muy friable. Por lo cual es referida a Oncología médica quienes evalúan e inician tratamiento con esquema de quimioterapia con docetaxel, oxaliplatino y fluoruracilo con leucovorina (FLOT).

La paciente inicia con debilidad en miembros inferiores de 15 días de evolución asociado a eritema en la región frontal y cigomática, por lo que se realiza consulta a reumatología quienes realizan diagnóstico de dermatomiositis e inician tratamiento con prednisona a 1mg/kg.

En el seguimiento por oncología, paciente al examen físico presenta ganglios supraclaviculares y se ingresa para segundo ciclo de FLOT.

El 1 de abril la paciente es ingresada para iniciar tercer ciclo de FLOT y el 18 de abril se administra cuarto ciclo de FLOT. El día 22 de abril inicia tratamiento con inmunoglobulinas y continúa con prednisona. El 27 de abril concluye el tratamiento con inmunoglobulinas, continúa con tratamiento previamente establecido con prednisona y se inicia metotrexate 15 mg por 7 días. Al concluir el plan de tratamiento inmunológico y quimioterapia se programa para toma de biopsia muscular.

Se realizan tomografías de estadiaje, donde se reporta nódulo pulmonar de nueva aparición, por lo que se consulta a cirugía de tórax quienes solicitan que la paciente sea trasladada al Hospital General de Enfermedades (HGE) del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social para toma de biopsia por video. Se realizan pruebas complementarias entre ellas VIH, VDRL, Hepatitis B, Hepatitis C y SARS COV las cuales se encuentran negativas.

Se realiza broncoscopia + lavado bronquiolo alveolar + cepillado bronquial de pulmón derecho + biopsia derecho e izquierdo. La cual se lleva a cabo bajo sedación y analgesia con fentanilo y propofol.

Posteriormente se realizan pruebas de laboratorio control para evaluación preoperatoria para llevar a cabo la videotoracoscopía + toma de biopsia de pulmón derecho el día 18 de mayo 2022.

HEMATOLOGÍA

  • WBC: 10.4
  • NEU: 89%
  • LINF: 6%
  • MON: 3.9%
  • EOS: 0.5%
  • BAS: 0.0 %
  • HB: 10.1
  • HT: 31.6
  • PLAQUETAS: 233

TIEMPOS DE COAGULACIÓN

  • TP: 12.0
  • INR: 1.05
  • TPT: 24.9

QUÍMICA SANGUÍNEA

  • GLUCOSA: 76
  • CREATININA: 0.31
  • BUN: 13.65
  • CALCIO: 8.12
  • CLORURO: 103
  • POTASIO: 3.75
  • MAGNESIO: 1.81
  • SODIO: 139

Se recibe reporte de patología de lavado bronquiolo-alveolar en donde evidencia Serratia liquefaciens, la cual se considera contaminación ya que paciente sin signos de inflamación, alzas febriles o elevación de reactantes de fase aguda y se sugiere por parte de infectología clínica no iniciar cobertura antibiótica.

Se decide llevar a paciente a cirugía el día 19/05/2022 para realizar videotoracoscopía + toma de biopsia pulmonar.

Se evalúa a la paciente preoperatoriamente en donde se evidencia un IPID de 7 puntos, no se observa edema de la vía aérea superior ni disnea o eritema, además de escucharse murmullo vesicular adecuado a la auscultación. Se ordenan ranitidina 50 mg IV y metoclopramida 10 mg IV preoperatorios; además de optimizar capacidad pulmonar con nebulizaciones con salbutamol y budesonida previo a procedimiento quirúrgico, por sugerencia de Neumología.

Actualmente paciente en tratamiento con rivaroxabán 20 mg cada 24 horas, por lo que se considera anestesia general balanceada como técnica anestésica adecuada.

Paciente ingresa a SOP con los diagnósticos de:

  1. Cáncer gástrico localmente avanzado
  2. Dermatomiositis
  3. Lesión pulmonar a descartar metástasis.

Se monitoriza a la paciente con electrocardiograma, presión arterial no invasiva, pulsioximetría, índice biespectral y capnografía, evidenciando signos vitales: tensión arterial (PA): 115/78 mmHg, frecuencia cardiaca (FC): 89 latidos por minuto (lpm) y SatO2:98%.

Se inicia inducción anestésica con 1.5 mg de midazolam, 250 mcg de fentanilo, 60 mg de lidocaína sin epinefrina, 50 mg de propofol y 6 mg vecuronio. Posteriormente se procede a realizar laringoscopia utilizando videolaringoscopio, se observa que no hay edema ni secreciones presentes y se logra la intubación selectiva izquierda con un tubo de 35mm. El mantenimiento de la anestesia general balanceada fue con sevoflurane, con refuerzo de fentanilo y vecuronio. Se administra analgesia con 100mg de tramadol, 75mg de diclofenaco y 2 mg de granisetrón.

Durante el transoperatorio se llegan a niveles de saturación de oxígeno de 85-90% bajo ventilación unipulmonar, el resto ocurre sin complicaciones. Al terminar la cirugía se revierte la relajación neuromuscular para lo cual se utilizó 1 mg de atropina seguido de 2.5 mg de neostigmina. Sin embargo, la paciente no presenta un adecuado patrón respiratorio por lo que se administra 1 mg más de neostigmina. Se observa mejoría del patrón respiratorio aproximadamente 20 minutos después de la dosis inicial de neostigmina. Se administran 2 puff de salbutamol y budesonida y se administran 60 mg de lidocaína sin epinefrina previo a la extubación, la cual se realiza sin complicaciones.

Paciente sale de sala de operaciones clínica y hemodinámicamente estable con signos vitales dentro de límites normales y ALDRETE de 9 puntos, se inicia tratamiento analgésico multimodal con tramadol, AINES, acetaminofén, rivaroxabán a dosis terapéutica, prednisona, se inicia cobertura antibiótica profiláctica con ceftriaxona.

Se da seguimiento con medicina oncológica quien indica continuar con quimioterapia perioperatoria y se inicia el ciclo 5 de terapia FLOT.

Discusión

La dermatomiositis es la miopatía inflamatoria más común y es consecuencia de la activación del complemento inducida por anticuerpos. La laringoscopia directa y rígida usualmente es difícil debido a que los pacientes tienen poco movimiento en la articulación temporomandibular y esto dificulta la apertura bucal. En el caso presentado fue sustancial la evaluación preoperatoria ya que se pudo evaluar la vía aérea obteniendo un IPID de 7 puntos y así conocer si existía algún factor de riesgo para vía aérea difícil y estar preparados con dispositivos para manejo de vía aérea difícil.

En estos pacientes, la disfagia y el reflujo gastroesofágico son frecuentes y hay mayor riesgo de neumonitis por aspiración por lo que administrar ranitidina y metoclopramida en el preoperatorio fue útil para reducir este riesgo, así como el ayuno previo a la cirugía. Sin embargo, también se debe tomar en cuenta el no sobrepasar las 12 horas de ayuno, por el aumento paulatino del contenido gástrico secundario a la secreción de saliva.

Es de vital importancia conocer el tratamiento utilizado para la dermatomiositis, principalmente el uso crónico de corticosteroides, donde al ser sometida a estrés quirúrgico, se debe modificar la dosis o administrar dosis de estrés. En este caso la paciente utiliza prednisona por lo que no se omite la administración de esteroides previo a la cirugía para evitar la supresión del eje hipotálamo hipofisario.

El uso de rivaroxabán está contraindicado en una cirugía con riesgo de sangrado mayor y por igual, el uso de técnicas neuroaxiales también supone un riesgo por el desarrollo de hematoma epidural, por tal motivo no se utilizó el bloqueo epidural para administrar anestesia o analgesia postoperatoria. El rivaroxabán se suspendió un día previo a la cirugía, sin embargo, se recomienda su suspensión al menos 72 horas antes del procedimiento quirúrgico.

La técnica anestésica recomendada en este tipo de patologías es con bloqueos regionales para evitar el uso de relajantes neuromusculares y así no se debe instrumentar la vía aérea y alterar los músculos respiratorios. En este caso se decidió administrar anestesia general tomando en cuenta que la anticoagulación no fue suspendida el tiempo correspondiente.

A través de la anestesia general se obtiene control de la vía aérea ya que existe alto riesgo de insuficiencia respiratoria por afectación de los músculos respiratorios y de la deglución.

Las cirugías de abdomen superior y torácicas producen cambios muy importantes a nivel pulmonar. La capacidad vital se reduce un 40%, respecto de los niveles preoperatorios, y permanece baja hasta dos semanas aproximadamente. Lo mismo ocurre con la capacidad residual funcional que se normaliza en forma gradual a los diez días posteriores a la intervención. Las complicaciones que surgen son áreas de atelectasia, hipoxemia y aumento de la probabilidad de infección.

El uso de relajantes neuromusculares no está contraindicado, pero deben utilizarse con precaución por la sensibilidad aumentada que hay en esta patología. Se prefieren los relajantes neuromusculares no despolarizantes como se utilizó en este caso. Algunos bloqueadores neuromusculares pueden liberar histamina y estar relacionados con la producción de broncoespasmo. El uso de vecuronio con esta paciente tiene la ventaja de que no libera histamina y no se añaden riesgos al antecedente de rinofaringitis crónica. La succinilcolina está contraindicada por la hiperpotasemia que puede provocar y a su vez desencadenar arritmias cardiacas, esto debido a la mayor cantidad de receptores inmaduros o fetales de acetilcolina.

La reversión del relajante neuromuscular es de suma importancia para evitar el bloqueo residual, en la paciente tras la administración de atropina 1 mg, se procede a revertir con neostigmina 3.5 mg. Aunque el fármaco de elección es sugammadex para la reversión tras el uso de vecuronio o rocuronio, gracias a sus menores efectos adversos.

En este caso no se mantuvo monitorización neuromuscular para conocer el momento idóneo de la intubación, así como la extubación. Sin embargo, durante todo el acto quirúrgico, es imperante el uso de un tren de cuatro, para evitar el uso de dosis inadecuadas de relajante neuromuscular.

Por la alta morbimortalidad que presenta esta paciente, el complejo manejo transoperatorio y el riesgo de deterioro respiratorio es importante tener anticipada disponibilidad en el área de cuidado crítico

En esta paciente se logró la extubación exitosa tras la administración de reversión neuromuscular permitiendo recuperar un patrón respiratorio adecuado y sostenido por lo que no fue necesario trasladar a la paciente al área de cuidado crítico.

Siempre es recomendable utilizar analgesia multimodal para optimizar la recuperación de la paciente y disminuir las complicaciones respiratorias. En este caso se administró analgesia transoperatoria y postoperatoria con uso de aines, un opioide débil, utilizando dosis menores que al combinarse potencian el efecto analgésico y disminuyen los efectos adversos.

Referencias bibliográficas

  1. S. Sulekha, R. 5Arun Kumar. Anesthetic management in a patient with dermatomyositis. International Journal of Science and Research (IJCR). 2022. 9 (7). DOI: 10.36106/ijsr
  2. BS. Koon. Perioperative Management of a Patient with Dermatomyositis. Soonchunhyang Medical Science (SMS). 2018. 24 (2). 232-235. https://doi.org/10. 15746/sms.18.046
  3. SY. Kim, YB. Lee. Response to neuromuscular blockade with rocuronium during general anesthesia in a patient with dermatomyositis. Anesth Pain Med. 2018. 13. 61-64. https://doi.org/10.17085/ apm.2018.13.1.61
  4. Restrepo Jp, Medina lf, Manifestaciones cutáneas de dermatomiositis. Rev Asoc Colomb reumatol, 201