Emergency anesthesia management in anticoagulated patient
Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 7–Julio 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº7: 33
Autor principal (primer firmante): Adriana Knoepffler
Fecha recepción: 8 de junio, 2022
Fecha aceptación: 5 de julio, 2022
Ref.: Ocronos. 2022;5(7) 33
Autores
Adriana Knoepffler (1), Angélica Blanco (2), Diego Rivas (3), Óscar Velásquez (4), Vania Toledo (5), Paula Carlos (6), Marvin Tacam (7), Estefanny Nava (8), María Rodríguez (9).
Afiliación
- Servicio de Anestesiología, Hospital de Ginecobstetricia, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, Guatemala
Resumen
La terapia anticoagulante es ampliamente utilizada en la práctica clínica como profilaxis en pacientes con riesgo de presentar fenómenos tromboembólicos, o como tratamiento en aquellos que han presentado algún evento trombótico. Sin embargo, el manejo de la coagulación se basa en una evaluación confiable de la hemostasia que puede verse comprometida por una coagulopatía por terapia antitrombótica incorrecta. La evaluación rápida y fiable de la hemostasia es esencial para el tratamiento.
Palabras clave: Anticoagulantes, antiagregantes, hemostasia
Abstract
Anticoagulant therapy is widely used in clinical practice as prophylaxis in patients at risk of presenting thromboembolic phenomena, or as treatment in those who have presented a thrombotic event. However, coagulation management relies on a reliable assessment of hemostasis, which may be compromised by a incorrect antithrombotic therapy. Rapid and reliable evaluation of hemostasis is essential for treatment.
Keywords: Anticoagulants, platelet antiaggregants, hemostasis
Presentación de caso
Paciente femenina de 27 años quien consulta por dolor abdominal de 8 horas de evolución, asociado a diarrea líquida y náuseas ocasionales. Paciente refiere antecedentes médico de lupus eritematoso sistémico tratado con aspirina 100 mg cada 24 horas, prednisona 5 mg cada 24 horas, hidroxicloroquina 200 mg cada 24 horas; síndrome antifosfolípido tratado con warfarina 5 mg cada 24 horas; tromboembolia pulmonar hace 5 meses, tratada con tenecteplasa y trombosis venosa profunda, sin tratamiento.
Se realizan pruebas de laboratorio evidenciando tiempos de coagulación prolongados: tiempo de protrombina 102.6 segundos, tiempo de tromboplastina parcial en 84.3 segundos e índice internacional normalizado incalculable. Se evalúa a paciente por especialistas de ginecoobstetricia, quienes determinan a través de estudios de imagen una torsión ovárica.
La evaluación preanestésica cataloga a paciente como ASA IV y se administra anestesia general, por alto riesgo de hemorragia. Se cumple con monitoreo básico y sensor de hemoglobina en tiempo real. La inducción anestésica se realiza con midazolam, fentanilo y propofol y se utilizan herramientas que disminuyen el daño de la vía aérea, como el uso de videolaringoscopio.
Se utiliza vecuronio como relajante neuromuscular en la inducción y mantenimiento, en conjunto de fentanilo y un agente inhalado sevoflurane.
Transoperatoriamente, la paciente requirió de soporte transfusional con paquetes globulares y plasma fresco congelado secundario a pérdidas hemáticas mayores de a 2000 ml y tiempos de coagulación prolongados. Egresa de sala de operaciones con soporte ventilatorio hacia unidad de terapia intensiva, donde permanece bajo ventilación mecánica y soporte transfusional con plasma fresco congelado y administración de vitamina K.
Tres días después, paciente mejora valores de tiempos de coagulación se retira soporte ventilatorio e ingresa a encamamiento para posteriormente ser egresada de unidad hospitalaria con tratamiento ambulatorio en tratamiento anticoagulante adecuado.
Discusión
El manejo perioperatorio del paciente anticoagulado sigue representando un reto para el anestesiólogo, y aun más en aquellos casos que requieren de una intervención quirúrgica de emergencia. En el caso de los pacientes anticoagulados con warfarina que requieren cirugía de emergencia no cardiaca se recomienda administrar vitamina K para acelerar la producción de factores II, VII, IX y X a nivel hepático, sin embargo, este proceso puede durar varias horas.[1]
El plan anestésico debe guiarse hacia mantener la hemodinamia, prever la posibilidad de hemorragia profusa y un posible estado de choque por la pérdida de volumen y pérdida de resistencias vasculares periféricas que comprometa la perfusión de órganos blanco.
La anestesia general balanceada permite un manejo adecuado de la hemodinamia del paciente y con menor posibilidad de complicaciones, en comparación, con un bloqueo neuroaxial que representa mayor posibilidad de efectos adversos, entre ellas pérdida de resistencia vasculares, depresión miocárdica por bloqueo de fibras cardioaceleradoras o incluso hematoma epidural o subdural.
La inducción anestésica se enfocó́ en una intubación videolaringoscopio para prevenir sangrado de la vía aérea y garantizar una intubación lo más gentil posible. Se tomaron medidas, previendo el aparecimiento de hipotermia, hipotensión, acidosis e hipercoagulabilidad, entre ellas, el uso de manta térmica, soluciones calientes, la colocación de medias de compresión neumática intermitente, sensor de hemoglobina, capnógrafo y psi. [2]
Referencias
- Moster M, Bolliger D. Perioperative Guidelines on Antiplatelet and Anticoagulant Agents: 2022 Update. Curr Anesthesiol Rep [Internet]. 2022;(0123456789). Available from: https://doi.org/10. 1007/s40140-021-00511-z
- Molina F, Romero G, Lespron M, Guillén Y. Monitoreo de la coagulación sanguínea en el paciente con sangrado crítico. Rev Mex Anestesiol [Internet]. 2015;38:1–8. Available from: https://www.medigraphic. com/pdfs/rma/cma -2015/cmas151s.pdf
