Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 9–Septiembre 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº9: 191
Autor principal (primer firmante): Andrea Letona Jerez
Fecha recepción: 16 de Septiembre, 2021
Fecha aceptación: 26 de Septiembre, 2021
Ref.: Ocronos. 2021;4(9): 191
Autoras:
Dra. Andrea Letona Jerez, Dra. Carmen Mercedes González Cruz, Dra. María Celeste Marroquín Escobar, Dra. Angélica María Blanco Gálvez, Dra. Paula María Carlos Barrios, Dra. Mirna Patricia Ampié Molina.
Resumen
La esclerosis sistémica o esclerodermia generalizada es una enfermedad del tejido conectivo, de etiología desconocida, que afecta piel, articulaciones, vasos sanguíneos, corazón, pulmones, tracto gastrointestinal y riñones, es relativamente poco frecuente, pero con mayor incidencia en mujeres en edad reproductiva.
El manejo anestésico de este tipo de pacientes ha sido motivo de varios estudios, sin embargo, la información disponible es escasa y no se ha llegado a un consenso generalizado en el manejo. Existen reportes de caso que respaldan el uso de técnicas neuroaxiales siendo segura y adecuada.
Tomando en cuenta la diferencia en los conceptos de esclerosis sistémica y esclerodermia, los cambios fisiológicos durante el embarazo, la fisiopatología de la enfermedad, el manejo anestésico y las características individuales de cada paciente, se obtiene como resultado la prevención de complicaciones transoperatorias y postoperatorias.
Objetivo: Realizar un análisis del manejo anestésico en la paciente embarazada con esclerodermia para obtener los mejores resultados transoperatorios y disminuir las complicaciones postoperatorias.
Discusión: La esclerodermia es una enfermedad multisistémica que puede afectar anatómica y fisiológicamente varios aspectos relacionados a la técnica anestesia como la vía área debido a la fibrosis característica de la enfermedad, llegando a presentar una disminución de la apertura bucal y engrosamiento de la piel en la cara, cabeza y cuello, limitando la extensión del cuello, además de la posible dificultad en la ventilación por la enfermedad intersticial y la enfermedad vascular pulmonar que se presenta en el 70% de los casos, llevando al desarrollo de barotrauma. La esclerosis sistémica también puede afectar las estructuras cardiacas incluyendo el pericardio, miocardio, sistemas de conducción y las válvulas cardiacas con una disfunción sistólica.
Se evaluó inicialmente a la paciente y su historia clínica, y se revisaron las sugerencias por medicina interna, llegando a la decisión de una técnica neuroaxial como la más favorable para la paciente y su manejo, con el fin de disminuir la posibilidad de una falla cardíaca, renal o pulmonar, las cuales son comunes durante la anestesia general en este tipo de pacientes.
Se realizó una monitorización no invasiva y con el estándar de monitoreo básico necesario en estas pacientes, además de contar con medidas antitrombóticas y verificación de un adecuado acceso vascular. Las dosis de medicamentos fueron ajustadas a las necesidades de la paciente en base a la posible prolongación de la duración de los anestésicos locales, y en conjunto con la motorización se tomaron las decisiones que permitieran un mejor manejo transoperatorio y evolución posoperatoria.
Conclusión: Cada caso que se presente en una sala de operaciones que reúna los antecedentes de esclerodermia y embarazo, tendrá variantes específicas que determinarán la mejor técnica anestésica que se requiera para garantizar la integridad y el bienestar de la paciente, tanto en procesos transoperatorios, como en los cuidados postoperatorios.
Palabras clave: Anestesia neuroaxial, bloqueo epidural titulado, esclerodermia, anestesia, embarazo.
Introducción
La esclerodermia, es una enfermedad crónica que provoca el engrosamiento y endurecimiento de la piel, la formación de tejido cicatricial y daños en los órganos internos.
Las mujeres entre 30 y 50 años son más propensas a presentar esta patología, además de factores de riesgo como la exposición ocupacional al polvo de sílice y policloruro de vinilo.
Existen tipos de esclerodermia: localizada y sistémica. Las causas son desconocidas, aunque existen varias teorías sobre la sobreproducción de colágeno, y proteínas de matriz extracelular como fibronectina, laminina y algunos proteoglicanos en la piel. Se cree que la lesión endotelial se debe a un factor citotóxico llamado grazima A. La teoría “autoinmune” sugiere que el sistema inmunitario es parcialmente responsable de la enfermedad, el sistema inmune produce citoquinas que, funcionando como señales, coordinan la defensa del cuerpo contra las bacterias, virus y otros invasores extraños. Otras teorías exponen una activación inapropiada del sistema inmunitario, provocando niveles anormales de citoquina. Éstos, al mismo tiempo, preparan un ataque contra los tejidos sanos, estimulando la sobreproducción de colágeno.
Relato del caso
Paciente femenina de 29 años, ama de casa, evangélica, casada, quién presenta antecedente de esclerodermia diagnosticada hace 25 años, actualmente sin tratamiento, hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina 100 mcg cada 24 horas, e hipertensión arterial desde hace 2 años actualmente en tratamiento con alfametildopa 250 mg cada 24 horas.
Antecedente de cirugía cardíaca por soplo a los 22 años de la cual no cuenta con más información, una apendicetomía a los 13 años y una LPE por masa ovárica hace 2 años todos los procedimientos realizados bajo anestesia general balanceada sin referir ninguna complicación.
Paciente consulta 24 horas previas a ingreso con síntomas de tos seca, rinorrea bilateral y cefalea por lo que realizan PCR para SARS CoV2 con resultado negativo y se decide citarla al día siguiente a ingreso para resolución de embarazo por vía alta de manera electiva con un embarazo de 37.5 semanas por usg, esclerodermia, hipotiroidismo, hipertensión arterial controlada, antecedente de cirugía cardiaca, no trabajo de parto y resfriado común.
Laboratorios De Ingreso
Ver: Anexos – Manejo anestésico de la paciente embarazada con esclerodermia, al final del artículo
En el examen físico se encuentran los siguientes datos positivos: mucosas semihúmedas con macroglosia, cuello con abundante tejido adiposo, abdomen globoso, con abundante panículo adiposo, útero grávido ocupado por feto único vivo, adecuados movimientos fetales. Extremidades inferiores con atrofia muscular, móviles y asimétricas, con genu varo, pulsos presentes, región lumbar con crestas iliacas asimétricas, derecha normal, izquierda hacia abajo, leve desviación de la columna lumbar hacia la izquierda, espacios intervertebrales moderadamente palpables. En la evaluación de la vía aérea se le da un IPID de 7 puntos (Mallampati I, distancia tiromentoniana II, distancia esternomentoniana II, protrusión mandibular I y apertura bucal I).
Índice de masa corporal (IMC): 34 kg/m2.
Paciente con evaluación preoperatoria por medicina interna quien la identifica como una paciente con riesgo quirúrgico intermedio, por el antecedente de cirugía cardíaca se le solicitan estudios complementarios que incluyen electrocardiograma que es reportado con una arritmia sinusal respiratoria, y ecocardiograma transtorácico que reporta:
- Ventrículo izquierdo: de dimensiones normales sin anomalías de la contractibilidad
- Aurícula izquierda: ligeramente dilatada si trombo en su interior
- Válvula aortica: con apertura y cierre normal
- Válvula mitral: con apertura y cierre normal
- Válvula pulmonar: con apertura y cierre normal
- Válvula tricúspide: con apertura y cierre normal
- Cavidad derecha: normales, función sistólica del VD conservada.
Reportado como normal, por lo que medicina interna indica que no requiere recomendaciones especiales por antecedente de cirugía cardiaca, por Hipertensión arterial e hipotiroidismo continuar con tratamiento previo.
Se premedica a paciente con ranitidina 300 mg PO en HS y AM, metoclopramida 10 mg PO en HS y AM, enoxaparina 40 mg SC a las 19 horas y su levotiroxina 100 mcg PO en AM, con solución Hartmann de mantenimiento a 125 cc/h.
Se elige la técnica de bloqueo neuroaxial por lo que se explica a paciente y ella acepta.
Transoperatorio
Paciente llevada a SOP el día 9 de junio para realizar CSTP electiva, con signos vitales a su ingreso: presión arterial 137/75 mmHg, frecuencia cardíaca 97 latidos por minuto (lpm), frecuencia respiratoria de 16 rpm y saturación de O2 96%. Posterior a monitorización se procede a colocar a paciente en sedestación para colocación de un bloqueo epidural, se infiltra piel y tejido celular subcutáneo con lidocaína sin epinefrina 100 mg, se introduce aguja Tuohy no. 18 a nivel de espacio intervertebral L4 -L5, con técnica de perdida de resistencia con aire, dosis de prueba negativa, luego se introduce catéter cebado, completando 10 ml de volumen, sin complicaciones inmediatas. Se coloca a paciente en posición supina nuevamente y se administra volumen titulado de la siguiente manera: 5 ml cada 5 minutos con monitoreo de signos vitales hasta completar 21 ml de volumen total (50 mcg de fentanil + 100 mg de Bupivacaina).
Se colocan medias elásticas y neumáticas de compresión mecánica intermitente, las soluciones que se colocan a la paciente son calentadas para mantenimiento de la temperatura, además de profilaxis antibiótica; posteriormente se evalúa altura de instalación del bloqueo epidural el cual se encuentra a nivel de dermatoma torácico número 6. Se inicia procedimiento quirúrgico obteniendo un RN masculino, se administra 5 unidades de oxitocina en el momento del alumbramiento y se prosigue con cierre de tejidos sin complicaciones. Al finalizar el procedimiento se administra 2mg de morfina por catéter epidural para manejo analgésico.
Paciente egresa de sala de operaciones estable, en buenas condiciones, con presión arterial de 127/59 mmHg, presión arterial media (PAM) 78 mmHg, frecuencia cardíaca de 82 latidos por minuto (lpm), SO2 97%, ventilación espontánea, no moviliza miembros inferiores, pérdidas hemáticas estimadas en 600 ml y líquidos totales 1100 ml, balance positivo en 360, pasa a UCPA, bajo monitoreo de signos vitales por 2 horas. Según evolución traslado a módulos.
Paciente quien ingresa a unidad de cuidados postanestésicos con presión arterial de 140/70 mmHg, frecuencia cardíaca de 74 latidos por minuto (lpm), SO2 96%. Aldrete: 9 puntos (color 2, circulación 2, estado de conciencia 2, actividad muscular 1, respiración 2) donde se cumple dosis de dimenhidrinato 50 mg IV y metamizol 1 gramos
IV. Después de dos horas paciente con adecuada evolución, Aldrete 10 puntos, refiere dolor 2/10, por lo que es trasladada a módulos.
Discusión
El evento obstétrico de una paciente con esclerodermia debe ser considerado de alto riesgo debido al elevado índice de complicaciones materno-fetales, por lo que se necesita el manejo previo a la concepción y durante el embarazo, ya que es un trastorno multisistémico caracterizado por alteraciones inflamatorias y diversos sistemas orgánicos internos como el tracto gastrointestinal, pulmones, corazón y riñones. Los estudios en el manejo anestésico de pacientes embarazadas con diagnóstico de esclerodermia son limitados, sin embargo, se han reportado una serie de casos que han orientado al abordaje de la conducta anestésica respecto a esta patología.
Dentro de las consideraciones preoperatorias se toma como parte primordial la evaluación de Rx de tórax y pruebas de función pulmonar para demostrar cualquier reducción en la distensibilidad, la capacidad vital y la capacidad de difusión, debido a que un factor de riesgo de mayor mortalidad en estos pacientes es una capacidad vital forzada inferior al 50%. Debido a la prevalencia de enfermedades cardiaca como hipertensión pulmonar, arritmias, se realizó un ecocardiograma y EKG, interpretado con ritmo sinusal. Se continúa con tratamiento antihipertensivo en la premedicación.
Consideraciones anestésicas: se decide administrar una técnica neuroaxial, específicamente una técnica epidural, con la ventaja de la administración de medicamentos de forma titulada y esto nos permite medir el nivel del bloqueo, disminuyendo los cambios hemodinámicos y evitando las complicaciones cardiorrespiratorias en estos pacientes, debido a los cambios anatómicos y fisiológicos del aparato cardiorrespiratorio; también fue utilizado como un complemento para el tratamiento del dolor postoperatorio. Se evita anestesia general balanceada debido a que ha causado mayores complicaciones en el postoperatorio como distrés respiratorio, edema agudo de pulmón y riesgo de aspiración por la presencia de enfermedad de reflujo gastroesofágico.
En cuanto al uso de anestésicos locales se utilizó la opción con menos efectos secundarios, además de ser administrado de forma titulada para prevenir una hipotensión mayor del 20% que comprometiera la perfusión sanguínea uterina y causaría efectos cardiológicos que afecten directamente a la paciente y daría lugar a complicaciones incluyendo falla cardíaca, pulmonar o renal. Se utilizó bupivacaína, tomando en cuenta la recomendación de no utilizar medicamentos que contengan epinefrina en pacientes con esclerodermia a quienes se les administra bloqueo neuroaxial. Además, estos pacientes tienden a ser sensibles a los opioides, por lo que el uso de una técnica neuroaxial nos permite disminuir el uso de opioides. Se debe recordar que en estos pacientes la columna vertebral no está afectada por lo que es una técnica segura de utilizar.
Las dosis de medicamentos y la administración de estos se hizo de forma gradual a intervalos de tiempo medidos y exactos, esto con el fin de evitar una variación hemodinámica significativa y tomando en cuenta que en este tipo de pacientes las dosis estándar de anestésicos locales pueden presentar mayor tiempo de bloqueo sensitivo y motor.
La monitorización no invasiva utilizada en la paciente es la estándar utilizado de forma general y se debe considerar el engrosamiento de la piel, las contracciones en flexión y la vasoconstricción periférica como factores influyentes en la misma; el monitoreo continuo y constante es la herramienta que el anestesiólogo utiliza para la verificación de la estabilidad hemodinámica de cualquier paciente, sin embargo, la relevancia aumenta en paciente como la descrita en este reporte puesto que la hipoxemia, hipercapnia e hipotermia, podrían predisponer al aparecimiento de falla cardíaca derecha.
Cada una de las conductas tomadas con la paciente está orientada a disminuir la presencia de efectos secundarios, el aparecimiento de complicaciones postoperatorias y la exacerbación de las comorbilidades de la paciente.
Los cuidados postoperatorios dependerán del tipo de cirugía y la gravedad de la enfermedad. En la paciente se ordena monitorización continua, específicamente la toma de presión arterial y la excreta urinaria, debido a que puede desarrollar crisis renal esclerodérmica (CRE) en el periodo postoperatorio, y puede presentarse como preeclampsia, se puede tratar con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
Se ordena no utilizar medias tromboembólicas por tiempo prolongado debido a la enfermedad vascular periférica y al riesgo de isquemia.
Anexos – Manejo anestésico de la paciente embarazada con esclerodermia.pdf
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