Malnutrición infantil. Casos clínicos. Parte 3

Ver Bibliografía y Anexos al final de este artículo

(ATENCIÓN: Este contenido es la continuación de Malnutrición infantil. Casos clínicos. Parte 2)

CASO PRÁCTICO Nº 3: NIÑO DE 11 AÑOS Y 9 MESES

Antecedentes Familiares

Es el 2º de 2 hermanos. El hermano mayor de 13 años es sano y bien nutrido. Ningún otro problema de interés.

Antecedentes Personales

• Embarazo con amenaza de aborto a las 27 semanas. Parto prematuro a las 29.
• Periodo neonatal con problemas: BPEG, reanimación profunda, sepsis neonatal tardía. No succión. Alimentación parenteral prolongada.
• Dificultades de alimentación: reinicio alimentación oral hacia los 2 años.
• Desarrollo psicomotor estable: no mantiene la cabeza, ni se sienta. Reconoce la voz de los padres. Emite sonidos guturales. Ha tenido crisis convulsivas, pero en la actualidad están controladas.

SITUACIÓN ACTUAL

• Estacionado en peso y talla desde hace tiempo.
• Hace 4 comidas al día, por boca: 2 papillas de leche con cereales, un puré vegetal con carne o pescado al que añaden aceite y un yogur y una papilla de frutas con 6 galletas.
• Tiene frecuentes episodios de atragantamiento, especialmente con el agua.

EXPLORACIÓN

• Actitud espástica generalizada. No conecta con el medio.
• Ausencia de panículo adiposo.
• Va a un centro especial donde come y merienda bien. Toma todo por boca con dificultad.
• Ha tenido varios episodios de bronquitis.
• Estreñimiento rebelde: 1 deposición dura, con ayuda cada 3 días.

ANTROPOMETRÍA

• Peso: 18,500 Kg
• Talla: 112 cm
• Perímetro Cefálico: 49 cm
• P. Br: 14,7 cm
• Pliegues: T=11, B=4, Se= 7,2 y Si=6,2 mm, Sumatorio=28,4mm
• MG: Por BIA 5%
• DMO: en percentil 3 para edad cronológica

CALORIMETRÍA

• Gasto energético en reposo: 520 Kcal/día
• Coeficiente respiratorio: 0,85
• Oxidación de sustratos: 49% HC, 39% grasas y 12% proteínas.
• Actividad física: Encamado o en silla de ruedas

ANÁLISIS DE LA DIETA

• Calorías: 1.820
• Proteínas: 14,2%
• EDC: 52%
• Grasa: 33,8%

CUESTIONES

• Catalogación nutricional.
• Interpretación del balance energético.
• Pautas de tratamiento dietético-nutricional, indicando cálculo de requerimientos, tipo de dieta, técnica de administración.
• Rellenar en las gráficas adjuntas la evolución nutricional del paciente.

CATALOGACIÓN NUTRICIONAL

ANTECEDENTES PERSONALES

Diferentes factores han condicionado el bajo peso del paciente y su progresivo declive hacia una situación de malnutrición, entre ellos cabe destacar:

Nacimiento prematuro a las 29 semanas de gestación.

Periodo neonatal con problemas:

• Bajo peso para la edad de gestación.
  • Reanimación profunda.
  • Sepsis neonatal tardía.
  • No succión.
  • Alimentación parenteral prolongada.

Procesos catarrales.

Dificultades de alimentación:

• Reinicio de alimentación oral hacia los 2 años.

Desarrollo psicomotor estacionado:

• No se mantiene sentado.
• No tiene sostén cefálico.

Las crisis convulsivas que ha sufrido anteriormente.

Si se dispusiera de la evolución del paciente a lo largo de su vida, se podría observar el percentil en el que se encuentra en cada una de estas situaciones y poder comprobar así cual es su situación nutricional en cada una de ellas.

SITUACIÓN ACTUAL

Para determinar la situación nutricional en la que se encuentra el paciente actualmente vamos a determinar una serie de parámetros como son el peso, la talla, el IMC, índice nutricional etc, comparándolo con los percentiles para ver cuál es su grado de malnutrición y poder realizar el tratamiento adecuado.

PESO

Ver tabla en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

No disponemos del peso del paciente a lo largo de su vida, sólo conocemos que actualmente se encuentra en 18,500 Kg, estacionado en peso desde hace tiempo (no saber cuánto tiempo lleva estacionado en peso y talla es muy frecuente en las encefalopatías), situándose por debajo del percentil 3, por lo que estaría en una situación de malnutrición, considerando que el P3 marca el límite de la delgadez. Presenta una z-escore de -2,81, desviándose por tanto en 2DE de la media, presentando un bajo peso (correspondiente al de un niño de 5,5 años). En la gráfica que se muestra a continuación se puede observar que el peso del paciente para su edad cronológica se encuentra por debajo del percentil 3:

Ver gráfico en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

TALLA

Ver tabla en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

Tampoco disponemos de la talla del paciente a lo largo de su vida, sólo conocemos que actualmente se encuentra en 112 cm, estacionado en talla, situándose por debajo del percentil 3, por lo que estaría en una situación de malnutrición importante porque además de afectarse el peso también se está afectando seriamente la talla, considerando que el P3 marca el límite de la delgadez. Presenta una z-escore de -5,6 alejándose de los límites normales (entre -2 y 2), con una talla correspondiente a la de un niño de 5,5 años. En la gráfica que se muestra a continuación se puede observar que la talla del paciente para su edad cronológica se encuentra por debajo del percentil 3:

Ver gráfico en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

ÍNDICE DE MASA CORPORAL (Kg/m2)

Ver tabla en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

Observando los datos del IMC podemos comprobar que se encuentra en el percentil 3-10, en situación de malnutrición, considerando que el percentil 25 marca el límite de la delgadez en lo que respecta al IMC, en la gráfica que se muestra a continuación se puede ver como el IMC se encuentra en el intervalo comprendido entre los percentiles 3 y 10:

Ver gráfico en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

ÍNDICE NUTRICIONAL

Se basa en la comparación de la relación simple del peso y la talla de paciente con la relación del peso y talla medios para la correspondiente edad y sexo. La fórmula utilizada es la siguiente:

[(Peso actual / Talla actual) / (Peso media / Talla media)] x 100

[(18,5/112) / (38,79/146,7)] X 100 = 62,57%

Puesto que el índice nutricional (62,57%) es inferior al 75% este niño se encontraría en una situación de malnutrición de grado III secundaria a encefalopatía. Se trata de una malnutrición proteico-calórica grave.

Ver tabla en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

COEFICIENTE RESPIRATORIO

El coeficiente respiratorio es de 0,85 próximo a 0,82 que es el coeficiente de oxidación de las proteínas, por lo que se encuentra degradando proteínas, en primer lugar musculares y en este momento viscerales.

ACTIVIDAD FÍSICA

La actividad física es nula, por lo que el factor de actividad aplicable al gasto energético total sería de 1,3.

DESARROLLO PUBERAL

El paciente se encuentra en cuanto al desarrollo puberal en el G-1 (Aspecto prepuberal, igual tamaño y proporción que en la prepubertad: pene, escroto y testículos infantiles, es decir, de aproximadamente el mismo tamaño y forma que en la infancia) y V-1 (No existe vello pubiano), es decir, se encuentra en el estadío 1 de Tanner.

CONCLUSIONES

Se constata que el paciente se encuentra estacionado en peso y talla, presentando un IMC de 14,75 kg/m2, catalogándose de malnutrición (situado entre los percentiles 3 y 10). Por otra parte, se observa, como consecuencia de la malnutrición, una afectación del crecimiento tanto en peso como en talla, situándose el paciente en ambos casos por debajo del percentil 3 para su edad cronológica. En función del índice nutricional el paciente se encontraría en una situación de malnutrición de grado III secundaria a la encefalopatía que padece. Se trata de una malnutrición proteico-calórica, pero fundamentalmente de predominio energético, puesto que existe una depleción tanto de las reservas grasas (se encuentra aumentada la lipólisis por el aumento de los niveles de GH) así como de las proteínas (se encuentra aumentada la proteolisis por una disminución de la relación insulina/cortisol a favor de este último, el cual favorece la degradación de la proteína muscular). Presenta un coeficiente respiratorio de 0,85, lo que indica que ha estado degradando proteínas musculares inicialmente y en este momento proteínas viscerales. En cuanto al desarrollo puberal el paciente se encuentra en el estadío 1 de Tanner.

HISTORIA DIETÉTICA

De lo considerado en puntos anteriores cabe destacar como factores de riesgo que lo han llevado hasta la situación de malnutrición:

Antecedentes personales.

Toma todo por boca pero con dificultad. Se atraganta con facilidad.

Estreñimiento rebelde: 1 deposición dura, con ayuda cada 3 días, posiblemente debido a una dieta baja en fibra, pero valorando la ingesta diaria podemos observar que consume una amplia gama de alimentos ricos en fibra (frutas, verduras, cereales etc), tal vez el estreñimiento se deba a la escasa actividad física que realiza.

ANÁLISIS DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL

REGIONAL

Área del brazo= (Perímetro braquial)2 (cm) / 4 Π = (14,7)2/12,57 = 17,2 cm2

Circunferencia muscular del brazo (CMB)= Perímetro braquial (cm) – Π

Pliegue tricipital (cm) = 14,7 – 3,1416 X 1,1 = 11,25 cm.

Área muscular del brazo (AMB)= (CMB)2 (cm) / 4 Π = (11,25)2/12,57 = 10,07 cm2

Área grasa del brazo (AGB) = [(Perímetro braquial)2 (cm) – CMB2 (cm)] / 4 Π

AGB = [(14,7)2 – (11,25)2] / 12,57 = 7,14 cm2

ÁREA DEL BRAZO = 17,2 cm2

AMB = 10,07cm2

AGB = 7,14 cm2

Estos datos nos muestran que el área grasa se encuentra muy por debajo del área ocupada por la masa libre de grasa, concordando con la catalogación en función de los índices ponderoestaturales.

GENERAL

MÉTODO ANTROPOMÉTRICO

Perímetro braquial

En la gráfica que se muestra a continuación se puede observar que el perímetro braquial se encuentra por debajo del percentil 3, lo que muestra que el paciente se encuentra en una situación de malnutrición grave, desviándose de los límites de la normalidad.

Pliegue tricipital

En la gráfica que se muestra a continuación se puede observar que el valor del pliegue tricipital (11 mm), se sitúa entre los percentiles 25-50, dentro de los límites de la normalidad. El valor del pliegue es muy elevado para el escaso panículo adiposo que presenta, tal vez se deba a una distribución anómala de la grasa o a un error en la realización de la medida.

Ver gráfico en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

Pliegue Subescapular

En la gráfica que se muestra a continuación se puede observar que el valor del pliegue subescapular (7,2 mm) se sitúa entre los percentiles 25 y 50, dentro de los límites de la normalidad. Este pliegue se utiliza normalmente para determinar la obesidad troncular.

Ver gráfico en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

Densidad Corporal

Determinaremos la densidad corporal a partir del sumatorio de los 4 pliegues analizados en el paciente (tricipital, bicipital, subescapular y suprailiaco) y utilizando la ecuación de Sarría, García- Llop, Moreno, Fleta, Morellon & Bueno:

Densidad Corporal = 1,1516 – 0,0658 log∑ Pliegues = 1,1516 – 0,0658 X log 28,4

=1,056

DENSIDAD CORPORAL = 1,056

A partir de la densidad corporal se puede estimar el porcentaje de grasa corporal aplicando la ecuación de Siri:

% Masa Grasa = (5,23/DC – 4,81) X100 = 14,26%

Tiene un 14,26% de masa grasa, si lo pasamos a Kilogramos:

100 Kg ———- 14,26 Kg de grasa

18,500 Kg —–  X

X = 2,638 Kg de grasa

Por tanto, de los 18,500 Kg que pesa, 2,638 Kg corresponden a la grasa.

% Masa Libre de Grasa = 100 – 14,26 = 85,74%

Tiene un 85,74% de masa libre de grasa, pasándolo a Kilogramos:

100 Kg ——– 85,74 Kg libres de grasa

18,500 Kg —- X

X = 15,86 Kg libres de masa libre de grasa

% MG = 14,26%

% MASA LIBRE DE GRASA = 85,74%

BIA

% Masa Grasa = 5 %

En Kilogramos:

100 Kg ——- 5 Kg de grasa

18,500 Kg — X

X = 0,925 Kg de grasa

% Masa Libre de Grasa = 100 – 5 = 95%

En Kilogramos:

100 Kg ———- 95 Kg de grasa

18,500 Kg —– X

X = 17,57 Kg de masa libre de grasa

Aunque existe una controversia entre los valores obtenidos por la BIA y los que obtenemos a partir del método antropométrico (tal vez debido a que se cometió un error en la medida de los pliegues), se puede extraer que el individuo en cuestión tiene muy bajo el compartimento graso siendo del 5% mientras que la media poblacional para la edad y el sexo está entorno al 19%, lo que concuerda con la valoración de la composición corporal a nivel regional.

Por otro lado, existe un dato de los aportados que hace sospechar la existencia de problemas de mineralización ósea, puesto que el examen de densidad se encuentra en un percentil 3, por lo que sería aconsejable realizar una edad ósea del paciente para determinar su edad biológica.

En la gráfica que se muestra a continuación se puede observar como el porcentaje de masa grasa se encuentra muy por debajo de los valores normales para un niño de su edad:

Ver gráfico en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Sería aconsejable para completar el estudio incluir los siguientes parámetros bioquímicos:

HEMOGRAMA

• Metabolismo del hierro.
• No es aconsejable la determinación de la GH porque esta aumenta al existir un descenso de los IGF1, por lo que sería aconsejable la determinación de estos últimos.
• Transaminasas para comprobar la función hepática.

PROTEINOGRAMA: Determinando sobre todo:

Su alteración está relacionada con el nivel de malnutrición

• Albúmina.
• Prealbúmina.
• Transferrina.
• RBP

VALORACIÓN DEL ESTATUS PROTEICO

Proteína Somática:

• Creatinina urinaria (orina de 24 h) (*)
• 3-metil-histidina (orina de 24 h)

Metabolismo Proteico:

• Nitrógeno en orina de 24 horas.
• Recuento de linfocitos para evaluar la respuesta inmune.
• Pruebas de hipersensibilidad retardada.

(*) La determinación de creatinina en orina de 24 horas nos permitirá la posterior evaluación del índice creatinina/talla, que proporcionará el nivel de déficit de masa muscular en situación de malnutrición.

ANÁLISIS DE LAS POSIBLES CAUSAS DE MALNUTRICIÓN

Como se ha mencionado anteriormente en este paciente se unen diferentes factores de riesgo como son:

Embarazo con amenaza de aborto a las 27 semanas.

Parto prematuro a las 29 semanas de gestación.

Periodo neonatal con problemas: Bajo peso para la edad de gestación, reanimación profunda, sepsis neonatal tardía. No succión. Alimentación parenteral prolongada.

Procesos catarrales de repetición.

Dificultades de alimentación: Reinicio de la alimentación oral a los 2 años. Problemas para deglutir con posibilidad de aspiraciones, que podrían explicar la bronquitis que ha sufrido.

Realiza comidas fuera de casa, donde se supone que come bien.

Desarrollo psicomotor estacionado: No se mantiene sentado ni tiene sostén cefálico.

Crisis convulsivas, pero en la actualidad están controladas con antiepilépticos.

Actitud espástica generalizada.

Aumento del gasto energético en reposo debido a la encefalopatía que padece.

Disminución de la ingesta energética: Pasando de 2.300 a 1.820 Kcal.

INTERPRETACIÓN DEL BALANCE ENERGÉTICO

Para determinar el balance energético del paciente vamos a calcular el gasto energético total y compararlo con las calorías que está ingiriendo actualmente.

GASTO ENERGÉTICO BASAL (GEB)

El gasto energético basal calculado a través de calorimetría es de 520 Kcal/día. A continuación vamos a determinar el gasto energético basal empleando la ecuación de Schofield:

Ecuación de Schofield

GEB = (16,25 X peso en Kg) + (137,2 X talla en m) +515,5

GEB = (16,25 X 18,5 Kg) + (137,2 X1,12 m) + 515,5 = 969,8 Kcal/día

El gasto energético basal estimado mediante la ecuación de Schofield sobreestima los requerimientos de este paciente, puesto que no hace diferencias inter o intra individuales. Por tanto, los datos que vamos a usar para e cálculo del gasto energético total van a ser los aportados por la calorimetría.

GASTO ENERGÉTICO TOTAL (GET)

GET = Gasto energético basal (GEB) X Factor de actividad (FA) GEB = 520 Kcal/día (determinado por calorimetría)

FA= 1,3 (encamado)

GET = 520 kcal/día X 1,3 = 676 Kcal/día, a este gasto energético total debe sumarle los coeficientes correspondientes a las situaciones que está padeciendo el niño (estrés leve, infección leve (bronquitis), malnutrición severa), por tanto el Gasto Energético Total sería de:

GET = GEB X FA X (coeficiente de estrés leve (1,2) X coeficiente de infección leve (1,2) X coeficiente de malnutrición severa 1,5)

GET = 520 Kcal/día X 1,3 X 2,16 = 1.460,16 Kcal/día

Por otro lado, hay que considerar el gasto asociado a la termogénesis, al cual se le da un valor medio del 10% (146 Kcal/día), por tanto el GET sería de:

GET = 1.460,16 Kcal/día + 146 Kcal/día = 1606,16 Kcal/día

GET = 1606,16 Kcal/día

CONCLUSIONES

A raíz de los resultados obtenidos podemos observar que el gasto energético en este paciente es muy bajo, debido probablemente a que existe una adaptación de su organismo a la malnutrición que presenta. Además el GET es de 1606,16 Kcal/día en comparación con la ingesta que es de 1820 Kcal/día no se correlacionaría con la malnutrición que padece, sino que el paciente debería estar ganando peso, lo que no está sucediendo tal vez debido a que una parte de los alimentos pasan a las vías respiratorias (produciendo bronquitis y atragantamiento) en vez de pasar al tubo digestivo donde van a ser absorbidos; es decir, a pesar de que el balance energético es correcto, la ingesta de este niño no aporta la cantidad de energía y nutrientes que debería aportar porque parte de los alimentos que ingiere pasan a las vías respiratorias en vez de al tubo digestivo.

La existencia de pérdida de peso en vez de ganancia puede deberse a varios factores:

Parte de los alimentos ingeridos se van a las vías respiratorias en vez de al tubo digestivo. La comida preparada corresponde a 1.800 Kcal pero el niño no lo absorbe todo porque una gran cantidad de alimento se va a las vías respiratorias.

Al comer en un centro es muy probable que no se esté tomando todos los alimentos referidos en la historia dietética debido a la falta de atención personalizada a la hora de las comidas.

Probablemente no esté ingiriendo el contenido energético referido en la historia dietética.

No se ha determinado el gasto energético asociado a la encefalopatía.

PAUTAS DE TRATAMIENTO DIETÉTICO-NUTRICIONAL, INDICANDO CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS, TIPO DE DIETA, TÉCNICA DE ADMINISTRACIÓN

CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS SOPORTE NUTRICIONAL

Se considera soporte nutricional la administración de nutrientes por vía diferente a la habitual o la administración de un alimento que no se incluye en la alimentación normal (suplementos y sustituyentes).

Energía para el catch up = Necesidades para la edad ponderal X Peso ideal para la edad) / Edad real

Energía para el catch up = (1700 Kcal X 37,5 Kg) / 11,9 = 5425,53 Kcal

No se considera en este caso porque sería un aporte energético demasiado elevado teniendo en cuenta la situación del paciente.

Energía necesaria = RDI de edad ponderal X Peso en el P50 para la edad / Peso actual

Energía necesaria = (1700 X 37,5) / 18,5 = 3445,94 Kcal

Por tanto, la energía necesaria para el paciente sería de 3445,94 Kcal, como esta cantidad es muy difícil de administrar por vía oral o por sonda, se procederá a administrar una cantidad inferior que se irá aumentando conforme progrese el niño.

La energía que debemos dar será aquella que corresponde en función de su talla a una determinada edad en el percentil 50 (corresponde a 5 años y medio), se interpola esa edad en la tabla de percentiles (en el P50) para el peso y se observa que corresponde a 19,91 Kg. Por tanto, si las necesidades son de 90

Kcal/Kg/día para esa edad, la energía que debemos darle es de 1792 Kcal (90X 19,91), aproximadamente unas 1.800 Kcal/día.

TIPO DE DIETA

TIPO DE ALIMENTOS/SUPLEMENTOS

Debido a que tiene dificultades para deglutir (se atraganta con facilidad), lo aconsejable sería separar la ingesta de líquidos de la de sólidos, es decir, que no ingiera en una misma toma líquidos y sólidos con el fin de evitar el atragantamiento, si no que los tome por separado.

Por otro lado, sería recomendable fijar un horario de comidas regular, en torno a 4-5 tomas diarias para mejorar la tolerancia y aumentar el aporte energético.

Además sería importante que el niño realizara las comidas en un ambiente familiar, evitando el comer fuera de casa, por la situación de angustia y nerviosismo que le pueda crear.

Administración Vía Oral

Se le pueden dar pequeñas cantidades de algún alimento que le guste, favoreciendo con ello la satisfacción del niño y el que lleve mejor el tratamiento tanto él como su familia, desde el punto de vista psicológico.

Administración Vía Enteral mediante Gastrostomía percutánea

En primer lugar se le administrará una fórmula básica adaptada,

ya que permite un mejor calibrado de la alimentación, a continuación, cuando el niño vaya ganando peso se le pasaría a administrar por PEG una alimentación normal (alimentos naturales triturados) entorno a unas 1800 Kcal con un contenido en agua de unos 1,5-2 litros (no hace falta administrar por separado los distintos electrolitos sobre todo sodio y potasio, porque esta agua se administra conjuntamente con la alimentación normal o con la fórmula básica adaptada, es decir, no es necesario realizar una rehidratación previa, se realiza conjuntamente a la alimentación) favoreciendo la rehidratación del niño y reduciendo el estreñimiento que padece.

TÉCNICA DE ADMINISTRACIÓN

VÍA Y RITMO ACONSEJADO DE ADMINISTRACIÓN

Vía de Administración

La vía de administración que se va a elegir va a ser la vía enteral a través de gastrostomía endoscópica percutáneo (PEG) y como último recurso (evitable) la nutrición parenteral. En caso de optar por esta última, se realizara conjuntamente a una enteral para favorecer la actividad intestinal y que no llegue a atrofiarse.

Ritmo de Administración

La alimentación enteral por sonda se realizara a una velocidad semejante a la de la alimentación normal por vía oral, de este modo se evita la llegada masiva de alimento al tubo digestivo. Se fijarán 4 administraciones diarias.

La administración será de unas 1800 Kcal mediante vía enteral (PEG) en principio, y aumentando conforme el niño vaya avanzando favorablemente, evitando de este modo el llamado síndrome de realimentación, además se le pueden dar por vía oral algún alimento que le guste en muy pequeñas cantidades, aumentando con ello el grado de satisfacción del niño.

Por otro lado, si el paciente no tolerase esas 1800 Kcal que se le daría en un principio, se comenzaría con una cantidad inferior, puesto que puede existir cierto grado de atrofia de la mucosa intestinal debido a que lleva mucho tiempo sin alimentarse de forma adecuada.

En cuanto al aumento progresivo del contenido de la alimentación será de unas 15 Kcal/Kg/día, como el percentil 50 es de 19,91 Kg como se explicó anteriormente, teniendo en cuenta estos datos, las Kcal que debemos aumentar al día son 298,65 Kcal/día (15 Kcal/Kg/día X 19,91 Kg), aproximadamente unas 300 Kcal/día sería lo que deberíamos ir aumentando cada día, repartidas en 4 tomas de 75 kcal cada una.

VIGILANCIA NUTRICIONAL PARÁMETROS A CONTROLAR

Monitorización de las constantes vitales, electrocardiograma, puesto que con la realimentación se puede llegar a sobrecargar el corazón. Medición de la tensión arterial.

Grado de distensión cuando se administra la alimentación por sonda.

Tolerancia o intolerancia a la alimentación.

Evolución del peso y talla (análisis de los niveles de IGFI), antropometría, vigilancia sobre todo a través de la BIA del contenido graso del paciente.

Valoración de la dificultad para tragar, su posible etiología (pudiendo ser esta debida a la encefalopatía), y la determinación del riesgo de aspiración.

Niveles de proteínas viscerales mediante la determinación de los niveles sanguíneos de albúmina, prealbúmina y RBP, los cuales se alteran en la malnutrición y se deben vigilar para saber si la realimentación está siendo correcta, así como el estadio en que se encuentra, porque cada una de estas proteínas se altera según la intensidad y el tiempo de la malnutrición, y se recuperan a la misma velocidad.

Número e intensidad de las infecciones. Recuento linfocitario.

Los niveles plasmáticos de calcio pueden permanecer constantes, por lo que es importante realizar una densidad mineral ósea así como una edad ósea para saber si el desarrollo óseo va progresando conforme avanza el tratamiento.

En la rehidratación son importantes los niveles de electrólitos, principalmente de sodio y potasio, cuyo aporte debe ser bajo para el sodio y elevado para el potasio, porque los niveles elevados de sodio y bajos de potasio junto con la carencia de proteínas plasmáticas se relaciona con la aparición de edemas.

Vigilar las posibles hiperglucemias postprandiales.

Analizar si mejora el estreñimiento al aumentar el aporte de fibra y la mejoría del estado general del niño.

Controlar el aporte de grasa, preferentemente que sea en forma de Triglicéridos de Cadena Media (MCT) puesto que se absorben directamente en el intestino delgado, pasan por la porta al hígado y no necesitan ser escindidos por acción de la lipasa ni transportados por lipoproteínas.

Temperatura: Por si existiese fiebre.

FRECUENCIA

La frecuencia con que serán empleados los parámetros citados anteriormente dependerá de:

Del parámetro que estemos midiendo: No es lo mismo medir las constantes vitales que se miden de forma continua, que el contenido de hierro en el organismo que se realizará mediante una bioquímica cada 15 días, 1 mes etc.

Del progreso del paciente.

En función de esto, la frecuencia de empleo será la siguiente:

Continuada:

Monitorización de las constantes vitales.

Diaria:

• Medición de la tensión arterial en principio se tomará diariamente, posteriormente una vez a la semana.
• Valorar la dificultad en la deglución.
• Temperatura.
• Distensión durante la alimentación (en cada toma, pero sobre todo cuando se aumenta la ingesta).

Semanal:

• Antropometría
• BIA
• Nº y Consistencia de las deposiciones.

Quincenal o Mensual

• Bioquímica (ferritina, IGFI, perfil lipídico, niveles de proteínas plasmáticas, electrolitos, recuento linfocitario).
• Test del aliento (para valorar la tolerancia a la lactosa).
• Densitometría mineral ósea (para valorar la mineralización de los huesos)

ALTERNATIVAS NUTRICIONALES

En caso de que el empleo de las alternativas anteriores no diese los resultados esperados, se administraría por PEG una fórmula polimérica o en su caso una semielemental dependiendo de la reacción del organismo del niño.

Si existiesen diarreas por una atrofia de la mucosa intestinal, lo primero que se llevaría a cabo sería la rehidratación del niño mediante un adecuado aporte de agua, bajo aporte de sodio y elevado aporte de potasio, posteriormente se procederá a la realimentación, ésta será sin lactosa (por la atrofia de la mucosa intestinal, no sintetiza lactasa y por ello la lactosa no es degradada y se produce por la flora saprofita colónica ácido láctico, el cual aumenta la osmolaridad del colon, ocasionando diarreas y agravando la malnutrición), sin proteínas agresivas (podrían desencadenar intolerancias a dicha proteína), fraccionada y con triglicéridos de cadena media. En este caso, se procederá a aplicar una fórmula semielemental, en volúmenes bajos, que permita vigilar la tolerancia del paciente y no provocar diarrea osmótica. Con incrementos de peso se puede confiar en que la función digestiva, tanto digestión como capacidad de absorción, está razonablemente recuperada, por lo que se puede cambiar a fórmula polimérica, siendo esta hipercalórica-normoproteica con fibra (para disminuir el estreñimiento rebelde),

FÓRMULA SEMIELEMENTAL

• Proteínas hidrolizadas mediante el calor. Sin lactosa.
• Hidratos de carbono en forma de maltodextrinas.
• Ácidos grasos esenciales y triglicéridos de cadena media.
• Con fibra.

FÓRMULA POLIMÉRICA

• Sin lactosa. Sin gluten.

• Isocalórica-Normoproteica. Con fibra.

REPRESENTAR GRÁFICAMENTE LA EVOLUCIÓN NUTRICIONAL DEL PACIENTE

La situación del paciente a la edad de 11 años y 9 meses se representó gráficamente para realizar la catalogación nutricional (ver apartado 1). En este apartado, representaremos por tanto, las situaciones correspondientes a la evolución antropométrica del paciente tras el adecuado tratamiento nutricional. Empleando para ello los datos proporcionados en el seminario.

PESO

Ver tabla en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

Se puede observar que tras el adecuado tratamiento nutricional el niño experimenta una ganancia de peso, bastante positiva. A los 11 años y 9 meses se encontraba por debajo del percentil 3, a los 12 años y 3 meses continua por debajo del percentil, pero se aproxima más a éste y a los 12 años y 9 meses se encuentra en el percentil 3, por lo que podemos concluir que tras el tratamiento nutricional el paciente está ganando peso y la evolución en lo que respecta a ganancia ponderal se refiere es más que positiva.

En la gráfica que se muestra en la página siguiente se puede observar el incremento de peso conseguido en un año de tratamiento nutricional (desde los 11 años y 9 meses hasta los 12 años y 9 meses).

Ver gráfico en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

TALLA

Ver tabla en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

En cuanto a la talla también se observa un incremento pero mucho más moderado que en el caso del peso, puesto que sigue manteniéndose muy por debajo del percentil 3, tal vez esto se deba a que la mejoría del niño ante el adecuado tratamiento nutricional se hace notar mucho en el peso, en cambio la talla tarda más tiempo notarse. Aun así puesto que la talla sigue incrementando podríamos concluir que el tratamiento nutricional es el adecuado.

En la gráfica que se muestra a continuación se puede observar la evolución de la talla del niño tras el adecuado tratamiento nutricional:

Ver gráfico en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

ÍNDICE DE MASA CORPORAL (Kg/m2)

Ver tabla en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

Observando los datos del IMC podemos comprobar que su evolución tras el adecuado tratamiento nutricional ha sido más que positiva, pasando inicialmente de encontrarse en un percentil 3-10 (11 años y 9 meses), a los 12 años y 3 meses se sitúa en un percentil 25-50 y a los 12 años y 9 meses se encuentra en un percentil 50, por tanto a los 12 años y 9 meses el niño no se encontraría en situación de delgadez, puesto que está alejado del percentil 25. Podríamos concluir que en lo que se refiere al IMC la evolución es positiva, el peso del niño para la talla que tiene actualmente es el adecuado, a pesar de que en peso y talla aún se aleje de los que debería tener para su edad, pero considerando la enfermedad que padece podríamos concluir que está evolucionando favorablemente.

En la gráfica que se muestra a continuación se puede observar la evolución del niño en lo que se refiere al IMC:

Ver gráfico en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

PORCENTAJE DE MASA GRASA

Ver tabla en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

Observando la evolución del porcentaje de masa grasa tras el adecuado tratamiento nutricional podemos comprobar que a medida que pasa el tiempo cada vez se aproxima más a los valores normales (media de %MG para niños sanos de su misma edad). A los 11 años y 9 meses presenta un 5% de MG, muy alejado de la normalidad (23%), a los 12 años y 3 meses presenta un 10% MG mucho más próximo a los valores normales (17%) y en el plazo de un año, cuando el niño tiene 12 años y 9 meses, presenta un 16% de MG, muy próximo a la media (19%), por lo que podemos concluir que el tratamiento nutricional influye favorablemente en la recuperación de masa grasa del niño.

En la gráfica siguiente se puede observar la evolución del porcentaje de materia grasa tras el adecuado tratamiento nutricional:

Ver gráfico en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

CONCLUSIONES

En base a los datos proporcionados y a las representaciones gráficas realizadas podemos observar que la evolución del niño tras el inicio del tratamiento nutricional es más que positiva, puesto que experimenta un incremento en peso, longitud y %MG. Si observamos las representaciones gráficas se puede ver claramente la recuperación del niño en los diferentes parámetros analizados; tras el inicio del tratamiento experimenta una ganancia de peso, situándose a los 12 años y 9 meses (tras un año de tratamiento nutricional) en un percentil 3 (límite de la normalidad), en cuanto a la talla es evidente el incremento en longitud pero aún ritmo mucho más

lento que en el caso del peso, puesto que a los 12 años y 9 meses el niño aún se sitúa por debajo del percentil 3 en cuanto a talla. Respecto al IMC, la evolución ha sido más que positiva puesto que a los 12 años y 9 meses se encuentra en un percentil 50 (absolutamente normal), lo que nos indica que el niño presenta un peso adecuado para su talla, teniendo en cuenta la patología que padece, algo similar al IMC ocurre con el porcentaje de masa grasa, el cual experimenta una evolución considerable, situándose a los 12 años y 9 meses en un 16%, muy próximo a la media (19%), por todo ello podríamos concluir que el tratamiento nutricional está siendo el adecuado, puesto que el niño está experimentando ganancia ponderoestatural, y ha incrementado su masa grasa hasta un valor muy próximo a la media, por todo ello podríamos concluir que el tratamiento nutricional que recibe el niño es el adecuado y debería mantenerse en el tiempo hasta que el niño recupere un peso, una talla adecuada y salga de la situación de malnutrición que padece, pero teniendo en cuenta su bajo peso y estatura quizás se esté incrementando demasiado su masa grasa, dato que también puede quedar evidente si observamos el sumatorio de pliegues a los 12 años y 3 meses (61 mm) y lo comparamos con la media (34,13 mm), por todo ello podemos deducir que quizás el niño esté cogiendo mucha masa grasa, para ello deberíamos revisar el tipo de alimentación que recibe intentando moderar a partir de ahora el contenido en grasa, para evitar que el niño siga ganando peso a costa de la grasa, puesto que ya ha alcanzado un %MG próximo a la media para niños sanos de su misma edad, y debemos tener en cuenta que este niño presenta un peso y una talla muy inferior a la media. A continuación vamos a calcular el índice nutricional a los 12 años y 9 meses para ver

si se ha subsanado la malnutrición que padecía inicialmente:

ÍNDICE NUTRICIONAL

Se basa en la comparación de la relación simple del peso y la talla de paciente con la relación del peso y talla medios para la correspondiente edad y sexo. La fórmula utilizada es la siguiente:

[(Peso actual / Talla actual) / (Peso media / Talla media)] x 100

[(29/125) / (44,34/152,8)] X 100 = 80%

Puesto que el índice nutricional (80%) está entre el 80-89% el niño presentaría una desnutrición proteico calórica moderada, podría catalogarse como una malnutrición de grado II, por tanto, aunque el niño continúa malnutrido, ha experimentado una mejoría, puesto que a los 11 años y 9 meses presentaba una malnutrición de grado III.

Ver tabla en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

En base a los resultados obtenidos para estos índices podemos concluir que el tratamiento nutricional ha contribuido a que el niño se recupere de la desnutrición grave (malnutrición de grado III) que padecía al principio, en la actualidad aún está desnutrido puesto que presenta una desnutrición proteico- calórica leve (malnutrición de grado I), por lo que debe continuar con el tratamiento, pero vigilando el contenido en grasa como se ha mencionado anteriormente, ya que como se puede observar el niño ha experimentado una ganancia en masa grasa considerable.

FÓRMULAS

BUSCAR ENTRE LOS DIFERENTES PRODUCTOS COMERCIALES QUE SE ADJUNTAN:

• 2 Fórmulas poliméricas, isocalóricas y normoproteicas 1 para adultos y otra para niños.
• 1 Fórmula polimérica, hipercalórica y normoproteica: una con fibra y otra sin fibra.
• 1 Fórmula especial para diabéticos, indicando sus características.
• 1 Adaptada (alimentos naturales triturados) isocalórica y normoproteica.
• 1 Suplemento proteico con vitaminas y minerales.
• 1 Suplemento modular hidrocarbonado.

Antes de realizar la búsqueda vamos a tener en cuenta una serie de conceptos:

POLIMÉRICA: Contiene proteínas complejas (de elevado peso molecular), como son: caseína, proteínas de soja, lactoalbúmina, caseinato sódico o cálcico, proteínas lácteas, proteínas de origen vegetal, cereales etc.

OLIGOMÉRICA: Puede ser de dos tipos:

• Peptídica: Péptidos de 2 a 6 aminoácidos.
• Monomérica: aminoácidos libres.

NORMOPROTEICA: < 18% de las calorías en forma de proteína.

HIPERPROTEICA: > 18% de las calorías en forma de proteína. ISOCALÓRICAS: Cuando aportan 1 Kcal/ml CONCENTRADAS: Cuando el aporte es > 1 Kcal/ml

2 Fórmulas poliméricas, isocalóricas y normoproteicas, una para adultos y otra para niños.

ADULTOS

ISOSOURCE STANDARD (Dieta completa, equilibrada y normocalórica) Isocalórica: 1,05 Kcal/ml.

Normoproteica: Proteínas suponen el 16% del VCT.

Polimérica: Proteínas de elevado peso molecular: 100% Caseína.

NUTRISON STANDARD (Dieta completa normocalórica)

Isocalórica: 1 Kcal/ml.

Normoproteica: Proteínas suponen el 16% del VCT.

Polimérica: Proteínas de elevado peso molecular: Caseína

NIÑOS

ISOSOURCE JUNIOR (Dieta completa y equilibrada para niños y adolescentes)

Isocalórica: 1,22 Kcal/ml.

Normoproteica: Proteínas suponen el 9% del VCT.

Polimérica: Proteínas de elevado peso molecular: 100% Caseína.

1 Fórmulas poliméricas, hipercalórica y normoproteica: una con fibra y otra sin fibra.

SIN FIBRA

RESOSOURCE ENERGY (Dieta completa energética) Hipercalórica: 1,5 Kcal/ml.

Normoproteica: Proteínas suponen el 15% del VCT.

Polimérica: Proteínas de elevado peso molecular: Caseína y Lactoalbúmina

NUTRISON ENERGY (Dieta enteral completa con alta densidad energética) Hipercalórica: 1,5 Kcal/ml.

Normoproteica: Proteínas suponen el 11% del VCT.

Polimérica: Proteínas de elevado peso molecular: Caseína

NUTRISON FORTINI (Dieta completa energética sin fibra para administrar por vía oral para niños a partir de un año)

Hipercalórica: 1,5 Kcal/ml.

Normoproteica: Proteínas suponen el 9% del VCT.

Polimérica: Proteínas de elevado peso molecular: Caseína

CON FIBRA

NUTRISON ENERGY MULTI FIBRE (Dieta enteral completa con alta densidad energética y enriquecida con 6 tipos de fibra para administrar por sonda)

Hipercalórica: 1,5 Kcal/ml.

Normoproteica: Proteínas suponen el 11% del VCT. Polimérica: Proteínas de elevado peso molecular: Caseína Fibra dietética: 0,75 gr/100 ml

1 Fórmula especial para diabéticos, indicando sus características.

DIABÉTICOS

NOVASOURCE DIABET (Dieta completa y equilibrada para pacientes diabéticos)

Características nutricionales

La dosis estándar (1.500 ml) aporta 1.500 Kcal, 60 gr de proteínas, 192 gr de HC (141 gr de almidón y 51 gr de fructosa), 55 gr de grasas, 22,5 gr de fibra soluble y más del 100% de las necesidades diarias en vitaminas, minerales y oligoelementos según las RDA. Está exento de lactosa, sacarosa, purinas, colesterol y gluten.

Fibra: La fibra de NOVASOURCE es soluble, 100% hidrolizado de Goma Guar Benefiber.

Carbohidratos: Almidón (84%) y Fructosa (16%).

Grasas: Aceites vegetales: cánola, girasol y aceite de MCT. 7% AGS, 19% AGM, 7% AGP y AGM+HC=70% referido al total calórico.

Micronutrientes: La dosis estándar aporta el 100% o más de las necesidades diarias en vitaminas, minerales y oligoelementos, según RDA. Suplementado con Selenio, Cromo y Molibdeno.

Sabores: Vainilla, Frutas y Neutro.

Presentación: Caja de 12 frascos de 500 ml. Disponible en Flexi Bag (caja de 15 bolsas de 500 ml).

COMPOSICIÓN CUANTITATIVA POR 500 ML:

Ver tabla en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

CONCENTRACIÓN CALÓRICA: 1 Kcal/ml

ENERGÍA NO PROTEICA/g N: 148 Cal/ g N

VALOR ENERGÉTICO: 500 Kcal

OSMOLARIDAD: 340 mOsm/l

1 Fórmula adaptada (Alimentos triturados naturales), isocalórica y normoproteica.

ADAPTADA

ISOSOURCE MIX (Dieta completa a base de alimentos naturales)

Isocalórica: 1,06 Kcal/ml.

Normoproteica: Proteínas suponen el 16% del VCT.

Adaptada: Alimentos triturados naturales.

1 Suplemento proteico con vitaminas y minerales

SUPLEMENTO PROTEICO, VITAMÍNICO Y MINERAL

FORTIMEL (Suplemento hiperproteico líquido con alto contenido en proteínas, vitaminas y minerales para administrar por vía oral)

Isocalórica: 1 Kcal/ml.

Hiperproteica: Proteínas suponen el 40% del VCT.

1 Suplemento modular hidrocarbonado

SUPLEMENTO HIDROCARBONADO

FANTOMALT (Módulo de hidratos de carbono en polvo instantáneo, a base de dextrinomaltosa, para uso en alimentación oral y/o por sonda)

Carbohidratos: 100%

RESOSOURCE DEXTRINE MALTOSE (Módulo de hidratos de carbono en polvo para enriquecer en energía)

Carbohidratos: 95%

Anexos – Malnutrición. Casos clínicos

BIBLIOGRAFÍA

• Alimentación Infantil. M. Hernández Rodríguez et al (3ª edición). Ediciones Díaz de Santos S.A. Madrid. 2001.
• Nutrición en la Infancia y en la Adolescencia. Ballabriga A. y Carrascosa A. Ediciones Ergon S. A. 3ª Edición. Barcelona 2006.
• Tratado de Nutrición. A. Gil. Acción Médica (Tomo III).

DIRECCIONES DE INTERNET

• www. sescam.jccm.es/web1/ ciudadanos/profesionales/CURVAS_ Y_TABLAS_DE_CRECIMIENTO_FUNDACION_ORBEGOZO.pdf
• www. aepap.org/crecorbegozo.htm
• www. medlineplus.gov/spanish/
• www. ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/
• www. nc.novartisconsumerhealth.es/speeches/nf304.pdf
• www. wikipedia.es