Ocronos – Editorial Científico-Técnica

Malnutrición infantil. Casos clínicos. Parte 2

malnutricion-infantil

(ATENCIÓN: Este contenido es la continuación de Malnutrición infantil. Casos clínicos. Parte 1)

Ver Bibliografía y Anexos al final de la parte 3.

CASO PRÁCTICO Nº 2: LACTANTE DE 7 MESES

Motivo de Consulta

Diarrea crónica de comienzo a los 4 meses de vida con la siguiente evolución antropométrica:

Ver tabla en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

Antecedentes Familiares

Primer hijo de padres jóvenes y sanos.

IMC: el padre 25 Kg/m2 y la madre 23,8 Kg/m2. No antecedentes patológicos de interés.

Antecedentes Personales

Embarazo normal. Parto a las 40 semanas. Periodo neonatal normal.

Dieta llevada a cabo por el lactante:

Otros datos de interés:

Datos Analíticos

Anemia ferropénica. Hipoalbuminemia. Esteatorrea de 12 gr/día (coeficiente de absorción 85%).

CUESTIONES

  1. Valorar la evolución del estado nutricional.
  2. Analizar la dieta, evaluando su idoneidad.
  3. Plantear el soporte nutricional necesario.
  4. Diseñar la estrategia de vigilancia dietético-nutricional.
  5. Valorar la evolución del estado nutricional.

Para valorar la evolución del estado nutricional del lactante vamos a utilizar una serie de parámetros como el peso, la talla, la velocidad de crecimiento, el índice nutricional, etc. con el objetivo de observar su patrón de crecimiento y comprobar si se aproxima o por el contrario se aleja de la normalidad.

PESO

Ver tabla en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

Como se puede observar, el niño nace con un peso de 3,300 Kg, situándose en un percentil 25-50 por lo que estaría dentro de los límites de la normalidad, la evolución del niño desde el nacimiento hasta los 3 meses en lo que respecta a la ganancia ponderal es más que positiva, ya que se mantiene en un percentil 25- 50 (6 Kg), más próximo al percentil 50 a los 3 meses de vida que en el momento del nacimiento, por lo que podríamos concluir que la evolución del niño desde el nacimiento hasta los 3 meses es absolutamente normal. Sin embargo cuando analizamos su situación a los 7 meses podemos comprobar que con un peso de 7,1 Kg estaría en un percentil 3-10, desviándose de su senda habitual de crecimiento (percentil 25-50), motivado este descenso por la diarrea crónica que padece a partir de los 4 meses de edad. Observando los valores de la z-escore podemos observar que se mantiene dentro de los límites de la normalidad (-2 y 2).

TALLA

Ver tabla en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

Con respecto al crecimiento en talla sucede algo similar a la ganancia ponderal, desde el nacimiento hasta los 3 meses la evolución del niño en cuanto a talla es positiva, situándose en un percentil 50, coincidiendo prácticamente con la talla media para niños de su edad. Nuevamente se puede observar que a los 7 meses con una talla de 64 cm se situaría en un percentil 10, esta desviación de su crecimiento normal también podría relacionarse con la diarrea crónica que padece a partir de los 4 meses de edad. Observando los valores de la z-escore se puede observar como aumenta la desviación a los 7 meses respecto de la talla media de niños de su edad.

En las gráficas siguientes se muestran las curvas de crecimiento pondero- estatural del lactante en las que se puede observar una desviación de la senda de crecimiento del niño desde los 3 hasta los 7 meses, debido a la diarrea crónica que padece a partir del 4º mes de vida.

Ver gráfico en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

VELOCIDAD DE CRECIMIENTO

Incremento en peso (Velocidad de Crecimiento en Kg/3 meses)

Ver tabla en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

El incremento en peso hasta los 3 meses se encuentra dentro de la normalidad (percentil 50), desde los 3 hasta los 7 meses la velocidad de crecimiento disminuye situándose en un percentil 10-25 pero todavía se mantiene dentro de los límites normales, por tanto, podemos concluir que la velocidad de crecimiento es normal, pero con un descenso importante en el intervalo de tiempo comprendido entre los 3 y los 7 meses de vida, lo que también se asociaría a la diarrea crónica padecida por el niño a partir de los 4 meses de edad.

Incremento en longitud (Velocidad de Crecimiento en cm/3 meses)

Ver tabla en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

Con respecto al incremento en longitud podemos observar algo similar a lo que sucede con el incremento en peso, hasta los 3 meses el niño presenta una velocidad de crecimiento normal (situándose en un percentil 50), sin embargo, en el intervalo de tiempo entre los 3 y los 7 meses desciende a un percentil 25- 50, pero aún se sitúa dentro de la normalidad, con lo que podemos concluir que el incremento en longitud es normal peor con un descenso importante entre los 3 y los 7 meses de vida.

Comparando el incremento en peso y en longitud podemos observar que la velocidad de crecimiento tanto en peso como en longitud a los 3 meses de vida se encuentra en un percentil 50, sin embargo entre los 3 y los 7 meses, la velocidad de crecimiento desciende más en el caso del peso que en el de la talla, quizás debido a que la diarrea afecta antes al peso y posteriormente esta pérdida de peso repercute a su vez en la talla.

En las gráficas que se muestran a continuación podemos observar el incremento en peso y en longitud del niño a lo largo de los 7 meses de vida, así como la desviación que sucede en ambas gráficas en el intervalo entre los 3 y los 7 meses de edad.

Ver gráfico en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

ÍNDICE DE MASA CORPORAL (Kg/m2)

Ver tabla en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

Observando los datos del IMC podemos comprobar que en el intervalo que abarca desde el nacimiento hasta los 7 meses el niño se encuentra en unos valores normales de IMC (percentil 25-50), teniendo en cuenta que anteriormente habíamos observado un descenso del peso y de la talla en el intervalo entre los 3 y los 7 meses desviándose por debajo de los límites de la normalidad podemos concluir que a pesar de que el niño no gane el peso y talla que le corresponde para su edad, el incremento de ambos se realiza de forma proporcionada. En la gráfica que se muestra a continuación se puede ver la evolución del IMC del niño:

Ver gráfico en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

ÍNDICE NUTRICIONAL

El índice nutricional se basa en la comparación de la relación simple del peso y la talla del paciente con la relación del peso y la talla medios para la correspondiente edad y sexo. Se utiliza mucho en lactantes para valorar la normalidad nutricional.

La fórmula utilizada es la siguiente:

(Peso actual / Talla actual) / (Peso media / Talla media) X 100

(7,1/64) / (7,99/66,7) X 100 =  92,45%

El índice nutricional (92,45%) a los 7 meses de vida está dentro de los límites de la normalidad (90-110%) por lo que no se encuentra en situación de desnutrición en estos momentos pero si continuara con la diarrea podría llegar a entrar en una situación de malnutrición en un periodo corto de tiempo.

Vamos a calcular también el índice nutricional a los 3 meses de vida para ver la evolución, en la tabla siguiente se muestran los resultados:

Ver tabla en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

Podemos observar que el índice nutricional tanto a los 3 (97,1%) como a los 7 (92,45%) meses de vida se encuentra dentro de los valores normales (90-110%), por lo que según este dato no se encontraría en situación de malnutrición, pero sí que observamos un descenso en su valor, pasando de 97,1% a los 3 meses a 92,45% a los 7 meses, por lo que sería un dato a tener en cuenta porque si continúa descendiendo podría entrar en malnutrición. El índice nutricional nos sale dentro de los valores normales porque este niño tiene una afectación de la talla y el peso al mismo tiempo.

OTROS DATOS DE INTERÉS

Esteatorrea: Presenta una esteatorrea de 12 gr/día (lo normal en lactantes es de 3-4 gr/día) con un coeficiente de absorción del 85%.

Coeficiente de absorción: Es la relación entre lo que el niño ingiere y lo que expulsa:

Coeficiente de absorción = (Grasa ingerida – Grasa eliminada) x 100 / Grasa ingerida

Lo normal es que el coeficiente de absorción sea superior al 95% porque, si no, no se ganaría peso.

Por tanto, un coeficiente de absorción del 85% nos indica que está eliminando el 15% de la grasa que ingiere, por tanto, padece una esteatorrea patológica.

Nº de deposiciones al día: Cuando nació hacía cinco deposiciones al día (es lo normal en lactantes porque tienen un reflejo gastrocólico muy elevado y hacen una deposición después de cada toma, sobre todo los lactados al pecho). Progresivamente fueron disminuyendo en número hasta 1 diaria (es poca cantidad en un lactante). Desde los 4 meses han vuelto a aumentar en número, 3-5 diarias (es anómalo que después de estar haciendo una deposición al día pase a 3-5 diarias) y las deposiciones son cada vez más abundantes, pálidas y fétidas (debido a la esteatorrea).

Pérdida de masa muscular y distensión abdominal.

Anemia ferropénica e hipoalbuminemia.

CONCLUSIONES

Una vez analizados todos los parámetros anteriores podemos sacar una serie de conclusiones que nos permitan evaluar cuál ha sido la evolución nutricional del niño a lo largo de los 7 meses de vida. Para ello lo vamos a dividir en dos etapas, la que abarca desde el nacimiento hasta los 3 meses de vida y la que transcurre desde los 3 meses hasta los 7.

PERIODO QUE ABARCA DESDE EL NACIMIENTO HASTA LOS 3 MESES DE VIDA

PERIODO QUE ABARCA DESDE LOS 3 HASTA LOS 7 MESES DE VIDA

Con estos datos podemos concluir que la evolución del niño desde el nacimiento hasta los 3 meses de vida ha sido completamente normal, puesto que todos los parámetros analizados se encuentra dentro de los límites de la normalidad y no se observa ninguna desviación en la senda de crecimiento del niño. Sin embargo a los 7 meses de edad nos encontramos a un niño en situación de delgadez, con escasa ganancia pondero-estatural y comenzando a presentar riesgo de desnutrición proteico-calórica , así mismo se puede observar una desviación en la senda de crecimiento del niño, estos hechos pueden asociarse a la diarrea crónica esteatorreica que padece a partir de los 4 meses de edad, puesto que hasta los 3 meses la evolución era completamente normal, carecemos de datos entre los 3 y 7 meses para poder determinar exactamente en qué momento comienzan a descender los parámetros, pero teniendo en cuenta que el tiempo transcurrido entre los 3 y 7 meses no es muy elevado para los descensos observados en los respectivos parámetros podemos asociarlo a la diarrea y esta a su vez podría asociarse a la introducción del gluten, tal vez porque el niño presente una intolerancia a dicho cereal o quizás porque se le ha introducido en cantidades abundantes y su aparato digestivo no esté lo suficientemente preparado para digerirlo.

Para realizar el análisis de la dieta, nos vamos en centrar en varios aspectos: el tipo de alimentos consumidos, la edad de introducción de los diversos alimentos y las cantidades ingeridas, comparándolas con las recomendaciones de la ESPGAN para un lactante de 7 meses.

DIETA REALIZADA POR EL LACTANTE:

Lactancia materna durante 2 meses.

 Fórmula adaptada de inicio (30 cc de agua por cada cacito raso del polvo) a razón de 156cc/kg/día repartido en 6 tomas.

A los 4 meses introducen papilla de harina con gluten (2 cucharadas en 200 cc, en dos de las tomas) y cambian la fórmula de inicio por otra de continuación.

A los 4,5 meses introducen papilla de fruta (plátano, manzana, pera y zumo de naranja).

A los 5 meses el puré (patata, zanahoria, puerro y berza).

A los 6 meses el pollo.

A los 7 meses el pescado.

RECOMENDACIONES DE LA ESPGAN:

 Lactancia materna o fórmula de inicio hasta los 6 meses.

 No introducir ningún alimento antes del 4º mes.

 Opcional entre el 4º y 6º mes.

Se aconseja la ingestión de pequeñas cantidades de gluten a partir del 4º mes sin dejar la leche materna, puesto que el gluten combinado con la leche materna ejercerían una función protectora sobre la enfermedad celiaca.

 No introducción de proteínas agresivas antes del 6º mes

 Cuando se introduzca la alimentación complementaria la leche constituirá el 50% de la energía (debe permanecer la cantidad de leche en 500 ml/día).

Fórmula de inicio hasta el 4º-6º mes y la de continuación a partir del 4º- 6º mes, debiendo mantener esta última hasta los 36 meses.

Una vez introducida la alimentación complementaria debe fraccionarse en 5 tomas.

 A partir del 6º mes se debe ir introduciendo: Primero la fruta, luego la verdura (patata, zanahoria etc pero no verdura de hoja verde que no debe darse hasta el 10º mes), luego la carne, después el pescado, el huevo.

 Separar la introducción de cada alimento por una semana para comprobar la tolerancia del niño y conseguir que se acostumbre a nuevos sabores.

No debe retrasarse la introducción de carne pescado, huevo etc en niños con antecedentes alérgicos ya que no existen evidencias de que dicho retraso ejerza un efecto protector.

Respetar las costumbres familiares y sociales. Respetar la respuesta individual.

Obligatorio aumentar calorías, Fe etc. a partir del 6º mes.

Comparando la dieta realizada por el lactante con las recomendaciones, podemos concluir lo siguiente:

Lactancia materna hasta los 2 meses: Se recomienda mantener la lactancia materna por lo menos hasta los seis meses, no conocemos el motivo por el que se abandona dicha lactancia a los 2 meses por lo que no podemos juzgarlo.

Fórmula adaptada de inicio (30 cc de agua por cada cacito raso de polvo) a razón de 156cc/Kg/día repartido en 6 tomas: Las cantidades y las tomas de la fórmula adaptada de inicio son las adecuadas, puesto que las necesidades del niño están entorno a unas 100 Kcal/Kg/día y suponen unos 150 cc/Kg/día de leche (aporta también las necesidades hídricas que son de 135-150 cc/Kg/día).

Las cantidades que deben darse en cada toma se obtienen mediante la siguiente fórmula:

(150 X Kg de peso) / Nº de tomas = (150 X 7,1 Kg) / 6 = 180 ml en cada toma

A los 4 meses introducen papilla de harina con gluten (2 cucharadas en 200 cc, en dos de las tomas) y cambian la fórmula de inicio por otra de continuación: Se recomienda introducir pequeñas cantidades de gluten a los 4 meses sin abandonar la lactancia materna, en este caso se introduce el gluten pero sin lactancia materna, pero también sería correcto puesto que es opcional introducirlo entre los 4 y los 6 meses tanto en niños alimentados con lactancia materna como con fórmula. Respecto a la cantidad (2 cucharadas en 200 ml) es muy elevada, puesto que se recomienda empezar con pequeñas cantidades. El cambio de fórmula de inicio por la de continuación es opcional entre los 4-6 meses y obligatorio a partir de los 6 meses, por lo que ese cambio en principio estaría bien realizado.

A los 4,5 meses introducen papilla de fruta (plátano, manzana, pera y zumo de naranja): Es opcional introducirla entre el cuarto y sexto mes por lo que sería correcto.

A los 5 meses el puré (patata, zanahoria, puerro y berza): Es opcional entre el 4º y 6º mes, por lo que sería correcto, excepto las verduras de hoja verde (berza), que no se recomienda introducirlas hasta los 9-10 meses por su alto contenido en nitratos que podrían ser reducidos a nitritos y dar lugar a metahemoglobinemia.

A los 6 meses le introducen el pollo: Se puede introducir a partir del 6º mes, por lo que su utilización en la alimentación del niño sería correcta.

A los 7 meses le introducen el pescado: Inicialmente se recomendaba no introducirlo antes de los 10 meses de edad por su alta capacidad antigénica, pero en la actualidad se recomienda introducirlo a partir de los 6 meses de edad, por lo que la introducción del pescado también sería correcta.

Por tanto, podemos concluir que se inicia la alimentación complementaria del niño a una edad muy temprana, pero si se ha hecho progresivamente sería correcto; el esquema de introducción de los alimentos es el adecuado: primero cereales, luego fruta, después verduras, seguido de carnes y pescados, pero quizás el tiempo transcurrido entre la introducción de un alimento y otro sea demasiado escaso, puesto que a los 4 meses le introducen el gluten, a los 4,5 la fruta a los 5 el puré, etc. separando cada introducción sólo en 15 días, con lo que resultaría más complicado saber a qué alimento tiene intolerancia.

Antes de plantear el soporte nutricional que necesitaría el niño vamos a buscar las posibles causas de diarrea crónica en el lactante, para poder abordar el problema de la mejor forma posible.

CAUSAS DE DIARREA CRÓNICA Y PATOLOGÍA QUE PRESENTA EL LACTANTE

Las causas más frecuentes de diarrea crónica en la infancia son las siguientes:

  1. Disminución anatómica de la superficie absortiva: Intestino corto
  2. Alteraciones en la digestión luminar (pancreática): Fibrosis quística.
  3. Alteraciones en la absorción (enteropatías)
    • Enfermedad celiaca.
    • Intolerancia a proteínas dietéticas.
    • Síndrome postgastroenteritis.
  4. Alteraciones motoras.
    • Diarrea crónica inespecífica.
  5. Ligada a inmadurez y malnutrición.
    • Diarrea grave rebelde.

Analizando, la clínica, edad de aparición de la diarrea y alimentos que puedan estar relacionados, se podría pensar en una intolerancia a la proteína vacuna (leche de vaca) ya que aunque empieza a tomar la fórmula a los 2 meses y la diarrea no se manifiesta hasta los 4 meses de edad, hay que tener en cuenta que esta intolerancia tarda varios meses en presentar sintomatología, otra posibilidad sería una intolerancia al gluten por una alteración de la superficie absortiva, en concreto la Enfermedad Celiaca puesto que los síntomas que presenta:

se encuentran dentro de la clínica de la enfermedad celiaca, además si observamos la edad de introducción de los diversos alimentos, podemos observar que la diarrea crónica comienza a los 4 meses de edad, momento en el que comienzan a introducirle el gluten, por lo que probablemente esa diarrea este asociada a la ingesta de gluten, también podría ser que le hayan introducido el gluten en cantidades muy elevadas y su aparato digestivo aún no esté lo suficientemente maduro como para digerirlo, pero teniendo en cuenta la clínica que presenta la catalogaría en principio como Celiaca, pero sería necesario realizar un estudio con más profundidad antes de comenzar a realizarle el tratamiento nutricional, en principio le modificaríamos la papilla con gluten por otra sin gluten para ver cómo responde, si mejora la diarrea y los síntomas, si la situación actual no mejorara en el plazo de una semana, se le debería realizar una biopsia intestinal que confirme o descarte la alteración de las vellosidades intestinales y la existencia de una enfermedad celiaca.

SOPORTE NUTRICIONAL

Como se ha comentado en el apartado 2, actualmente el niño se encuentra en una situación de delgadez, desviándose de su senda habitual de crecimiento y con riesgo de desnutrición proteico-calórica, además si tenemos en cuenta la diarrea crónica que padece, sería necesario plantearse la necesidad de un soporte nutricional. Por soporte nutricional se considera: la administración de nutrientes por vía diferente a la habitual o la administración de un alimento que no se incluye en la alimentación normal (suplementos y sustituyentes).

CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS

Volumen

Volumen: 150 cc/Kg/día

150 cc/Kg/día X 7,1 Kg de peso = 1065 cc/día (divididos en 7-8 tomas).

Energía

La energía necesaria para la edad sería de:

105 Kcal/Kg/día X Kg de peso = 105 Kcal/Kg/día X 7,1 = 745,5 Kcal/día Al estar malnutrido como consecuencia de la diarrea crónica que padece:

Energía necesaria = RDI de edad ponderal X Peso en el P50 para la edad / Peso actual

Niño de 7 meses con un peso de 7,1 Kg (Percentil 50 de los 4,5 meses).

Edad ponderal = 4,5 meses.

RDI de los 7 meses = 950 Kcal/día.

RDI de los 4,5 meses = 650 Kcal/día.

Peso en P50 para la edad = 8,2 Kg.

Energía necesaria = 650 X 8,2 / 7,1 = 750,7 Kcal

Por tanto, la energía necesaria para el paciente sería de 750,7 Kcal/día, la energía que debemos dar será aquella que corresponde en función de su peso a una determinada edad en el percentil 50 (corresponde a 4,5 meses), se interpola esa edad en la tabla de percentiles (en el P50) para el peso y se observa que corresponde a 8,2 Kg.

TIPO DE ALIMENTOS / SUPLEMENTOS Y ESQUEMA DE TRATAMIENTO

Mientras se estudia el caso y se realiza el diagnóstico, se procedería a realizar una dieta con exclusiones, en primer lugar cambiaríamos la harina con gluten por otra sin gluten, luego la fórmula de continuación por una con proteínas de soja etc. para intentar saber a qué alimento tiene intolerancia. Una vez diagnosticada, en este caso de enfermedad celiaca, el esquema de tratamiento sería el siguiente:

Lo primero que se llevaría a cabo sería la rehidratación del niño mediante un adecuado aporte de agua, bajo aporte de sodio y elevado aporte de potasio.

Posteriormente se procedería a la realimentación; esta sería sin lactosa (por atrofia de la mucosa intestinal, no sintetiza lactasa y por ello la lactosa no es degradada en la luz intestinal, produciéndose ácido láctico por la flora saprofita colónica, lo que aumenta la osmolaridad en el colon, ocasionando diarreas y afectando al estado nutricional del niño), sin proteínas agresivas (su aparato digestivo aún es bastante inmaduro y se podrían desencadenar intolerancias a estas proteínas) con Triglicéridos de cadena media (por la esteatorrea), con maltodextrinas, con almidón, sin gluten y sin fibra (por la diarrea). En este caso se procedería a administrar una fórmula semielemental u oligomérica (macronutrientes parcialmente hidrolizados, para facilitar su digestión y absorción) en volúmenes bajos, que permita vigilar la tolerancia del paciente y no provocar diarrea osmótica. En primer lugar la vía de administración que se va a elegir, sería la oral, sólo en el caso de que el niño vomitara demasiado se pasaría a la vía enteral mediante sonda naso-gástrica, teniendo en cuenta que su empleo sería temporal (<4-6 semanas).

En cuanto al ritmo de administración será fijado a través de bombas de perfusión. La alimentación enteral por sonda se realizará a una velocidad semejante a la de la alimentación normal por vía oral, ya que de este modo evitaremos la llegada masiva de alimento al tubo digestivo. Se fijarían de 4 a 5 administraciones diarias. Como se indicará en el apartado de vigilancia nutricional, se irá controlando la antropometría del niño y cuando observemos incrementos de peso, podremos confiar en que la función digestiva, tanto digestión como capacidad de absorción, está razonablemente recuperada (a pesar de ello debe mantener dieta sin gluten cuando reinicie la alimentación oral porque si no los síntomas reaparecerán), se podrá cambiar a una fórmula polimérica.

FÓRMULA SEMIELEMENTAL U OLIGOMÉRICA

Proteínas hidrolizadas mediante el calor. Sin lactosa.

Hidratos de carbono en forma de maltodextrinas y almidón.

Ácidos grasos esenciales y triglicéridos de cadena media (MCT).

Sin gluten

Sin fibra

Administración de una fórmula polimérica, siendo esta isocalórica, normoproteica, sin lactosa, sin gluten y con fibra (porque si ya se ha subsanado la diarrea, el aporte de fibra evitará que el niño padezca estreñimiento) hasta que consigamos que recupere su senda de crecimiento normal (percentil 25-50 que es la que mantuvo desde el nacimiento hasta los 3 meses) y tenga una ganacia ponderoestatural adecuada para su edad. En principio no nos plantearíamos suplementos de Hierro, porque si tiene una atrofia intestinal probablemente la anemia ferropénica no se deba a una baja ingesta de Hierro si no a que la atrofia de la mucosa intestinal le impida absorberlo correctamente. Una vez que el niño esté recuperado de la diarrea y tenga un peso y talla adecuados para su edad, se pasará al reinicio de la alimentación oral.

FÓRMULA POLIMÉRICA

Sin lactosa. Sin gluten.

Isocalórica-Normoproteica.

Con fibra.

Reinicio de la alimentación oral. Se empezará con pequeñas cantidades, probando la tolerancia del niño:

ALIMENTOS PERMITIDOS, PROHIBIDOS Y DUDOSOS EN LA DIETA DEL CELÍACO

Ver tabla en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

Tras la comprobación histológica de la enteropatía, el régimen sin gluten deberá mantenerlo toda la vida. No es válido el criterio de reintroducirlo al finalizar el crecimiento (aunque se tolere clínicamente bien), ya que se ha descrito mayor incidencia de linfomas intestinales y otras complicaciones en adultos celiacos que consumen gluten.

VIGILANCIA DIETÉTICO-NUTRICIONAL

PARÁMETROS A CONTROLAR

FRECUENCIA

La frecuencia con que serán controlados los parámetros citados anteriormente dependerá:

En función de lo anterior, la frecuencia de empleo sería la siguiente:

DIARIA

SEMANAL

QUINCENAL O MENSUAL

Es fundamental la colaboración de los padres, para el control de la alimentación del niño tanto si se le administra mediante una sonda naso-gástrica (proporcionándole los cuidados necesarios para que ésta no se obstruya y reducir al máximo el riesgo de padecer infecciones) como si se utiliza la alimentación oral (debe hacerse de forma progresiva probando la tolerancia del niño, separando la introducción de nuevos alimentos por una semana, aumentando las cantidades poco a poco, y no darse prisa en la introducción de nuevos alimentos, para que su aparato digestivo se vaya adaptando a los cambios de forma adecuada). Para ello, se proporcionará a los padres lo siguiente:

Una lista de alimentos que puede consumir el niño , aconsejándoles que lean detenidamente el etiquetado de todos los alimentos, evitando que el niño consuma aquellos en los que no se conoce con certeza la presencia o ausencia de gluten así como que consulten cualquier duda que puedan tener al respecto.

Que dejen un intervalo de tiempo entre el consumo de un alimento y otro para probar la tolerancia del niño y poder ir descartando alergias e intolerancias a los diversos alimentos.

Que no intenten forzar al niño.

Que controlen el Nº de deposiciones así como las características de las mismas.

En caso de que fuera necesario el empleo de una sonda naso-gástrica, se les darían una serie de normas higiénicas generales referentes a los cuidados necesarios para su correcta utilización:

Por otro lado, en lo que respecta a la sonda-nasogástrica, el personal de Enfermería deberá:

Verificar la posición de la sonda mediante la auscultación abdominal (inyectar de 5 a 20 ml de aire en la sonda mientras ausculta el área epigástrica con un estetoscopio) y aspirar el contenido gástrico (éste puede ser confundido con el fluido pleural – verificar el pH, si es ácido es fluido gástrico, si es básico es fluido pleural o intestinal).

Evaluar el estado neurológico del paciente: confusión, desorientación, agitación, puesto que estos estados pueden provocar desplazamiento de la sonda.

Verificar la tolerancia de la dieta midiendo el contenido gástrico, si fuese mayor de 150 ml reintroducir el líquido en el estómago y suspender la dieta. El residuo elevado indica dificultad del vaciamiento gástrico y puede provocar broncoaspiración.

(ATENCIÓN: Continúa en Malnutrición infantil. Casos clínicos. Parte 3)

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