Malnutrición infantil. Casos clínicos. Parte 1

Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 1 – Mayo 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº1:62

Autor principal (primer firmante): Nuria Huerta González

Fecha recepción: 16 de mayo, 2020

Fecha aceptación: 23 de mayo, 2020

Ref.: Ocronos. 2020;3(1):62

Autora: Nuria Huerta González

Ver Bibliografía y Anexos al final de la parte 3

CASO PRÁCTICO Nº 1: NIÑO DE 7 AÑOS Y 6 MESES

Motivo de Consulta

Escasa ganancia pondero-estatural de siempre. Les preocupa su escaso apetito y poca atención a las comidas. Hace vida escolar normal. Va andando al colegio (15+15 minutos), juega 30’ al fútbol en los recreos. Entrena en un equipo 3 horas a la semana. No se cansa.

Dieta:

• Hace 3 comidas al día.
• No desayuna.
• Lleva al colegio un bollo, una manzana y un yogur.
• Comida: Pasta, arroz o legumbre (escasa cantidad) y carne o pescado (unos 50-70 gr) y un zumo de naranja.
• Merienda: Un bocadillo pequeño de chocolate, embutido o Nocilla.
• Cena: Sopa y huevo o pescado.
• En total ingiere 1300 kcal/día, distribuidas en 43% grasa, 17% proteínas y el resto carbohidratos.

Antecedentes familiares

Es el 2º de 2 hermanos. Padre de 65 Kg, talla 168 cm; afecto de psoriasis. Madre de 48 Kg, 156 cm de talla. Hermano de 10 años, 23 Kg, talla 125 cm.

Antecedentes personales

Embarazo normal.

Parto eutócico y a término.

Peso recién nacido: 2,600 kg y Talla 49 cm percentiles 10 y 25 respectivamente.

Lactancia natural 3 meses, sin problemas, con discreta ganancia pondero- estatural. Al destete estaba en P3-10 en peso y 10 en talla.

Introducción alimentación complementaria: Sin problemas especiales pero con dificultad para terminar las tomas. Deposiciones 2-3 diarias, de aspecto y consistencia normales, no vómitos. Carácter normal.

Desarrollo psicomotor normal. Algunos catarros habituales, leves.

A los tres años, coincidiendo con el inicio de la escolarización, catarros de vías altas, casi constantes. Se acompañan de fiebre, vómitos glerosos y tos. Ceden en tiempo razonable con tratamiento sintomático y ocasionalmente antibióticos. Habitualmente es hiporéxico, nunca reclama la comida, come despacio y es selectivo en las comidas.

La curva pondero-estatural ha sido estable (P3-10 en peso y 3-10 y 10-25). A los 3 años y 3 meses desciende en peso por debajo del percentil 3.

CUESTIONES

1. Comentarios a propósito de su dieta.
2. Valoración longitudinal de su estado nutricional, rellenando las oportunas gráficas y completando los huecos del cuadro de antropometría.
3. Valoración transversal a los 3 años y medio y a los 7. Interpretación de los datos.
4. Establece la relación entre la ingesta y el gasto, teniendo en cuenta la ecuación de la OMS para el gasto energético en reposo para esta edad. Gasto energético en reposo (por calorimetría): 550 kcal/día.
5. Plantear la conducta a seguir y su evaluación posterior.

Comentarios a propósito de su dieta

La dieta realizada por el niño actualmente es la siguiente:

• Hace tres comidas al día.
• Desayuno: No desayuna.
• Lleva al colegio un bollo, una manzana y un yogur.
• Comida: Pasta o Arroz o Legumbre (escasa cantidad) y carne o pescado (unos 50-70 gramos) y un Zumo de naranja.
• Merienda: Un bocadillo pequeño de chocolate o Nocilla o embutido.
• Cena: Sopa y huevo o pescado.
• En total ingiere 1300 kcal/día, distribuidas en 43% de grasa, 17% de proteínas y el resto de carbohidratos.

Para evaluar la idoneidad de su dieta se comparará con las recomendaciones establecidas para un niño sano de su misma edad, teniendo en cuanto sus antecedentes personales, peso, talla y situación actual, comentando cada uno de los apartados anteriores.

Hábitos Alimentarios que deberíamos modificar

Número de comidas que realiza a lo largo del día

En la actualidad realiza tres comidas al día, concentrándose la mayor parte de su ingesta en la segunda mitad del día (comida, merienda y cena). Deberíamos intentar que el niño realizara unas cuatro o cinco tomas, con una distribución calórica adecuada a las actividades que realiza a lo largo del día. Además teniendo en cuenta su escaso apetito sería más adecuado repartirle los alimentos en más tomas de menor cantidad ya que le costaría menos trabajo terminarse las comidas.

Desayuno: No desayuna y lleva al colegio un bollo, una manzana y un yogur

Uno de los errores alimentarios más frecuentes a estas edades es la omisión del desayuno. Deberíamos modificar esta conducta, teniendo en cuenta que el desayuno es fundamental para mantener la actividad física e intelectual a lo largo de la mañana. Para ello intentaríamos concienciar al niño de la importancia y beneficios de un desayuno equilibrado, teniendo en cuenta su escaso apetito sería importante preparar un desayuno atractivo, que le llame la atención, por ejemplo combinando varias frutas que aporten color, cortando el pan con formas etc.

Deberíamos intentar que el niño desayunara un lácteo, un alimento del grupo cereales y una fruta. Ya que además de ser un desayuno equilibrado contribuiríamos a aumentar el consumo de lácteos, cereales y frutas que en este niño son muy escasos. Otro de los errores alimentarios más frecuentes a estas edades es la elevada ingesta de bollería, deberíamos intentar que comiera el bollo una vez por semana y el resto lo sustituyera por otros alimentos como unas galletas tipo María, unos frutos secos, un bocadillo de jamón York etc.

Comida: Pasta o Arroz o Legumbre (escasa cantidad) y Carne o Pescado (unos 50-70 gr) y Un Zumo de Naranja

Respecto a la comida llama la atención el hecho de que nunca ingiera verduras ni hortalizas ni como plato principal ni como guarnición, es otro de los errores alimentarios más frecuentes a estas edades. Deberíamos estimular su ingesta tanto crudas (en forma de ensaladas, salteados, combinando diferentes colores y sabores para estimular al niño) como cocinadas en forma de purés, gratinadas al horno etc. Habría que ir introduciéndoselas poco a poco, probando su tolerancia así como sus preferencias y aversiones puesto que son una importante fuente de vitaminas y minerales así como de fibra soluble. También llama la atención el hecho de que nunca ingiera pan en sus comidas, también deberíamos estimular su ingesta ya que así aumentaríamos los hidratos de carbono (HC) complejos que consume a lo largo del día que en la actualidad son bastante escasos, así como la cantidad de fibra consumida que también es bastante escasa.

En cuanto al tipo de pan, es preferible que sea integral por su mayor contenido en fibra. Otro aspecto importante es que el niño no consume patata, también deberíamos introducirla en su alimentación, en diferentes formas: cocida, en puré… Respecto a la carne y el pescado no se especifica el tipo, sería recomendable que ingiriera pescado azul al menos dos veces a la semana, por su alto contenido en ácidos grasos poliinsaturados de la serie omega-3 (EPA Y DHA) y sus efectos beneficiosos sobre el sistema circulatorio, en cuanto a la carne es preferible el consumo de carnes de aves, reservando las carnes rojas a una vez por semana, por su alto contenido en grasa saturada.

Respecto a las cantidades ingeridas serían las adecuadas teniendo en cuenta su escaso apetito, ya que no debemos forzar al niño, quizás una forma de conseguir que ingiera mayor variedad de alimentos sería combinando en un mismo plato diversos alimentos, como verduras, carne, arroz etc ya que las mezclas de colores suelen llamar la atención a los niños, así como presentarle los platos con figuras, formas, con el objetivo de hacerlos más atractivos. En el documento no se menciona el aceite, probablemente porque se da por supuesto su empleo para la preparación de las comidas, sería importante que el niño consumiera aceite de oliva virgen en las cantidades adecuadas (unas dos cucharadas al día) por su contenido en ácidos grasos monoinsaturados y sus propiedades beneficiosas en la prevención de enfermedades cardiovasculares.

 Merienda: Un bocadillo pequeño de chocolate, Nocilla o embutido. En la merienda debería incluir algún lácteo, ya sea un vaso de leche, un yogur etc. para llegar a los 500 ml que debe ingerir al día.

 Cena: Sopa y huevo o pescado. Al igual que en la comida cabe destacar la ausencia de verduras y hortalizas, patata y pan. Tampoco toma postre (podría tomar fruta o yogur con el objetivo de incrementar el consumo de ambos alimentos). Debería variarse los alimentos ingeridos en la cena a lo largo de la semana para que el niño tomara alimentos de todos los grupos y mostrara una mayor apetencia hacia las comidas.

 Calorías ingeridas: En un principio si comparamos las calorías ingeridas actualmente (1300Kcal/día), con las recomendaciones para un niño de su edad (1700Kcal/día) nos parecería que está ingiriendo menos de lo que debería y quizás esto fuera el motivo de su escasa ganancia ponderoestatural. Sin embargo, si observamos la recomendación en Kcal/Kg/día es de 90 Kcal/Kg/día, por lo que este niño debería ingerir:

Energía necesaria= 90Kcal/Kg/día X 17,5 Kg de peso = 1225 Kcal/día

Por tanto, respecto a las calorías podríamos concluir que lo que ingiere actualmente (1300 Kcal/día) está muy próximo a las recomendaciones en función de su edad y peso (1225 Kcal/día), por lo que no debería modificarse el contenido calórico y esto nos haría pensar que su problema nutricional tal vez no radique en la alimentación si no que sea secundario a una posible patología.

 Distribución de nutrientes: 43% de grasa, 17% de proteínas y 40% de HC. Como se puede observar, realiza una dieta muy rica en grasas, adecuada en proteínas y muy pobre en HC, hay que destacar que además la mayoría de los HC que ingiere son simples (frutas y azúcares) con pocos HC complejos. Debería reducirse el contenido en grasa y aumentar el de HC hasta conseguir una distribución de nutrientes de un 30-35% de grasa, 15-17% de proteínas y 50-55% de HC. Estos aspectos se comentarán con más detalle en el apartado 5.

 Otros aspectos analizados:

• No cubre la ingesta mínima de lácteos recomendada para su edad (500 ml) puesto que sólo toma un yogur al día. Debería estimularse el consumo de otro tipo de lácteos como la leche en el desayuno, merienda etc, hasta cubrir los requerimientos. Ya que con la baja ingesta de lácteos se está comprometiendo el aporte de Ca fundamental en esta etapa para conseguir un desarrollo óseo adecuado.
• Elevado aporte de colesterol y grasa saturada (huevo, bollería, carnes, chocolate etc.).

o Bajo aporte de fibra, debido al escaso consumo de frutas, verduras, pan, cereales etc.

Valoración longitudinal de su estado nutricional, rellenando las oportunas gráficas y completando los huecos del cuadro de antropometría.

La Valoración longitudinal tiene como objetivo realizar un seguimiento del crecimiento del niño a lo largo del tiempo para ver como evoluciona, para ello, vamos a determinar una serie de parámetros antropométricos como el peso, la talla, relación peso/talla, índice de masa corporal etc, para ver en que percentil se encuentra el paciente y poder determinar su estado nutricional y evolución a lo largo del tiempo.

PESO

Datos: El peso de recién nacido fue de 2,600 Kg. Lactancia natural 3 meses sin problemas con escasa ganancia ponderoestatural. Al destete estaba en P 3-10 en peso. La curva ponderoestatural ha sido estable (P 3-10 en peso y 3-10 y 10-25).

A los 3 años y 3 meses desciende en peso por debajo del percentil 3.

Ver tabla en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

Se puede observar que el niño se mantiene en el P3-10 (situación de delgadez) a lo largo de los 7 años de vida, desviándose a los 3 años y 3 meses por debajo del P3 entrando en una situación de desnutrición, quizás motivada por los catarros de vías altas, acompañados de fiebre, vómitos y tos, puesto que coincide con la época en la que el niño comienza al colegio y aumenta la incidencia de infecciones. Podemos decir que la ganancia ponderal se mantiene dentro de los límites de la normalidad, rozando el mínimo y en algunos casos (3 años y 3 meses) rebasando dicho límite y entrando en situación de desnutrición.

En la gráfica que se muestra en la página siguiente se representa la curva de crecimiento en peso del niño:

Ver gráfico en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

Datos: La talla de recién nacido fue de 49 cm.

Ver tabla en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

TALLA

La talla se encuentra entre los percentiles 10 y 25 a lo largo de los 7 años de vida del niño, considerándose dentro de la normalidad. Por lo que podemos decir que la evolución del niño en cuanto a crecimiento en talla es la adecuada.

En nuestro medio la talla aisladamente tiene muy poco valor para evaluar el estado nutricional, en cambio, es extraordinariamente útil combinada con otros datos antropométricos, especialmente con el peso, por este motivo a continuación se calculará la relación peso/talla.

En la gráfica siguiente se muestra la curva de crecimiento del niño en cuanto a la talla:

Ver gráfico en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

RELACIÓN PESO/TALLA

Curva de distribución del peso para la talla

Su principal ventaja es que son muy sencillas de manejar y una simple ojeada permite conocer si el niño se encuentra dentro de los límites de variación normal, situado entre los percentiles 10 y 90, o rebasa éstos, lo que sería sugestivo de delgadez u obesidad.

Como se puede observar en la gráfica que se muestra a continuación la relación peso/talla en este niño se sitúa en el percentil 3, con lo que se aleja de los límites de la normalidad (percentiles 10 y 90), indicando por tanto una situación de delgadez.

ÍNDICE DE MASA CORPORAL

El peso es más sensible a los cambios en el estado nutricional y a la composición corporal que la talla y su coeficiente de variación frente a ellas es varias veces superior, por eso, para que la relación entre ambas refleje mejor el estado de nutrición es necesario modificar uno de ellos, bien disminuyendo el valor relativo del peso o aumentando el de la talla. De todos los índices propuestos con esta finalidad, el más útil sigue siendo el introducido por Quetelet, en el niño se ha demostrado que es el que mejor correlaciona el peso relativo a través de toda la infancia, excepto durante el comienzo de la pubertad en que sería más preciso la relación peso/talla.

Ver tabla en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

A lo largo de su vida el niño presenta un índice de masa corporal (IMC) situado entre los percentiles 3-10, lo que nos indica una situación de delgadez (el percentil 25 marca la frontera de la delgadez y el 75 el de la obesidad).

En la gráfica se puede observar la evolución del niño en lo que se refiere al índice de masa corporal.

Ver gráfico en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

PLIEGUES CUTÁNEOS

Pliegue Subescapular

Ver tabla en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

El pliegue subescapular mide preferentemente la obesidad troncular a la que se concede un valor predictor de obesidad en la edad adulta.

Podemos observar que en este caso el pliegue subescapular se encuentra dentro de los límites normales a lo largo de los 7 años de vida del niño, considerándose el valor percentil 5 como límite de la desnutrición, sin embargo, llama la atención el hecho de que dicha medida se mantenga constante a lo largo de los años.

En la gráfica que se muestra en la página siguiente podemos observar la evolución del niño en cuanto al pliegue subescapular.

CUADRO RESUMEN DE LA EVOLUCIÓN ANTROPOMÉTRICA

Ver tabla en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

Para calcular la Z-escore se ha aplicado la siguiente fórmula:

Z = variable a calcular – media de dicha variable para edad y sexo) / desviación típica o estándar

Considerando los valores normales de Z-escore aquellos situados en el rango comprendido entre -2 y 2, podemos observar que tanto el peso como la talla entrarían dentro del límite de la normalidad. Si observamos los valores de z- escore en general podemos comprobar que siempre toma valores negativos y muy parecidos, próximos a -1,5 en el caso del peso y a -1,2 en el caso de la talla.

CONCLUSIONES

Para saber en qué situación nutricional se encuentra el niño en estos momentos vamos a resumir los datos presentados anteriormente y en base a ellos determinar cuál ha sido su evolución a lo largo de los 7 meses de vida.

PESO: A lo largo de su vida el niño se sitúa en los percentiles 3-10, catalogándose como delgadez. A los 3 años y 3 meses desciende por debajo del percentil 3 entrando en desnutrición, asociado con los catarros de vías altas, vómitos glerosos y tos, pero nuevamente a los 3 años y 6 meses se sitúa en el percentil 3-10.

TALLA: En cuanto a la talla, el niño se encuentra en los percentiles 10-25, dentro de los límites de la normalidad, por lo que podemos concluir que el crecimiento en talla del niño es el adecuado.

IMC: En cuanto al índice de masa corporal (IMC) se encuentra en los percentiles 3-10, catalogándose como delgadez.

PLIEGUE SUBESCAPULAR: Normal (percentil 25-50).

Por todo lo anterior podríamos concluir que en la actualidad el niño se encuentra en situación de delgadez, con un crecimiento en talla adecuado y escasa ganancia ponderal. Observando las gráficas podemos comprobar que el niño mantiene un crecimiento estable, si revisamos los antecedentes familiares (talla de los padres y el hermano de 10 años) vemos que son bajas en comparación con la población de su edad, por tanto, vamos a determinar si el crecimiento sigue la misma senda familiar, utilizando para ello la talla media familiar y la talla diana:

Talla media familiar:

(Talla del padre + Talla de la madre) / 2 = (168 + 156) / 2 = 162 cm

Talla diana:

(Talla del padre + Talla de la madre +13) / 2 = (168 + 156 + 13) / 2 = 168,5±10 cm

En el caso del peso, sucede algo similar, esto nos indicaría que tal vez el niño no esté malnutrido ni padezca enfermedad sino que su escasa ganancia ponderoestatural sea constitucional (talla diana familiar: 168,5±10, comprendida entre 178,5 cm el hijo más alto y 158,5 cm el más bajo), pero a pesar de todo, deberían realizarse una serie de pruebas para descartar una posible patología (se comentará más adelante).

Valoración transversal a los 3 años y medio y a los 7. Interpretación de los datos

La valoración transversal consiste en determinar cuál es la situación del niño en un momento concreto comparándolo con la población general de su edad y sexo. Para realizar la valoración transversal vamos a emplear el peso, la talla, el índice de masa corporal (IMC), el pliegue subescapular, la z-escore y el índice nutricional a los 3 años y 6 meses y a los 7 años y vamos a compararlo con la media (percentil 50) para niños de su misma edad.

PESO

Ver tabla en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

3 AÑOS Y 6 MESES

A los 3 años y 6 meses el niño presenta un peso de 12,7 Kg, situándose en el percentil 3-10, lo que se podría catalogar como delgadez, si lo comparamos con la media del peso de niños sanos de su misma edad (15,84 Kg), vemos que pesa 3,14 Kg menos que ellos (presenta un peso equivalente a los 2 años de edad), con una z-escore de -1,59, por lo que podríamos concluir que en lo que respecta al peso el niño se encuentra delgado en comparación con los niños sanos de su edad, tal vez esta delgadez se asocie a los catarros padecidos por el niño a los 3 años y 3 meses.

7 AÑOS

A los 7 años pesa 17,5Kg, situándose en el percentil 3-10, lo que se podría catalogar como delgadez, si lo comparamos con la media del peso de niños sanos de su misma edad (23,59 Kg), con una z-escore de

-1,45 (presenta un peso equivalente a los 4,5 años de edad), se podría concluir que el niño se encuentra delgado, asociado tal vez a una malnutrición constitucional o a una patología.

TALLA

Ver tabla en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

3 AÑOS Y 6 MESES

A los 3 años y 6 meses el niño presenta una talla de 94 cm, situándose en el percentil 10-25, dentro de los límites de la normalidad, si lo comparamos con la media de la talla de niños sanos de su misma edad (98,7 cm), vemos que mide 4,7 cm menos que ellos, con una z-escore de -1,23, por lo que podríamos concluir que el niño presenta una talla adecuada para su edad cronológica.

7 AÑOS

A los 7 años mide 115 cm, situándose en el percentil 10-25, dentro de la normalidad, si lo comparamos con la media de talla de niños sanos de su misma edad (120,2 cm), con una z-escore de -1,02 dentro de la normalidad, por lo que podemos concluir que la talla del niño es adecuada, teniendo en cuenta la senda de crecimiento familiar.

ÍNDICE DE MASA CORPORAL

Ver tabla en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

3 AÑOS Y 6 MESES

A los 3 años y 6 meses el niño presenta un índice de masa corporal (IMC) de 14,37 Kg/m2, situándose en el percentil 3-10, catalogándose como delgadez, si lo comparamos con el IMC medio de niños sanos de su misma edad (16,33 kg/m2), podemos observar que es bastante inferior, presentando una z-escore de -1,60, lo que nos indicaría delgadez con riesgo de desnutrición proteico-calórica.

7 AÑOS

A los 7 años el índice de masa corporal (IMC) es de 13,23 Kg/m² (percentil 3), inferior al que presentaba a los 3 años y 6 meses, comparándolo con el IMC medio de niños sanos de su misma edad (16,54 Kg/m2) podemos observar que es bastante inferior, podríamos concluir que a los 7 años el niño se encuentra en situación de delgadez con riesgo de desnutrición.

PLIEGUE SUBESCAPULAR

Ver tabla en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

3 AÑOS Y 6 MESES

El pliegue subescapular a los 3 años y 6 meses mide 5 mm, situándose en el percentil 25, dentro de los límites de la normalidad (considerando el percentil 5 como límite de la malnutrición), si lo comparamos con la media del pliegue para niños sanos de su misma edad (5,7 mm), vemos que tan sólo hay una diferencia de 0,7 mm, con una z-escore de -0,5, dentro de la normalidad, por tanto podemos concluir que el valor del pliegue subescapular es normal.

7 AÑOS

El pliegue subescapular a los 7 años mide 5 mm, situándose en el percentil 25- 50, dentro de los límites de la normalidad, si lo comparamos con la media (5,9 mm), vemos que la diferencia es de 0,9 mm, con una z-escore de -0,27, dentro de la normalidad, por lo que al igual que sucedía a los 3 años y 6 meses, a los 7 meses el valor del pliegue subescapular es normal.

ÍNDICE NUTRICIONAL

Se basa en la comparación de la relación simple del peso y la talla del paciente con la relación del peso y talla medios para la correspondiente edad y sexo. La fórmula utilizada es la siguiente:

[(Peso actual / Talla actual) / (Peso media / Talla media)] x100 = [(17,5/115) / (23,59/120,2)] = 77,55 %

Puesto que el índice nutricional (77,55%) es inferior al 90% este niño actualmente se encontraría en una situación de desnutrición, presentando una malnutrición proteico-calórica moderada.

Vamos a calcular también el índice nutricional a los 3 años y 6 meses y 5 años de vida para ver la evolución, en la tabla siguiente se muestran los resultados:

Ver tabla en: Anexos – Malnutrición. Casos clínicos, al final del artículo

Si observamos la evolución del índice nutricional a lo largo del tiempo, podemos comprobar que el niño a los 3 años y 6 meses padece una desnutrición proteico-calórica moderada, quizás motivada por los catarros de vías altas constantes que padeció a los 3 años y 3 meses, catalogándose como malnutrición de grado II, con el paso del tiempo, podemos observar que el índice nutricional desciende aún más, a los 5 y a los 7 años se encuentra en una situación de desnutrición proteico-calórica moderada, catalogándose como malnutrición de grado II.

3 AÑOS Y 6 MESES

El índice nutricional a los 3 años y 6 meses es de 84,44%, catalogándose como malnutrición de grado II.

7 AÑOS

El índice nutricional a los 7 años es de 77,55%, catalogándose como malnutrición de grado II.

Para saber en qué situación nutricional se encuentra el niño a los 3 años y 6 meses y a los 7 años de vida vamos a resumir los datos presentados anteriormente:

3 AÑOS Y 6 MESES

PESO: 12,7 Kg, situándose en el percentil 3-10, lo que se podría catalogar como delgadez.

TALLA: 115 cm, en el percentil 10-25, dentro de los límites de la normalidad.

IMC: En cuanto al IMC (14,37 Kg/m2) se encuentra en los percentiles 3-10, catalogándose como delgadez.

PLIEGUE SUBESCAPULAR: Normal (5 mm), situándose en el percentil 50.

Si tenemos en cuenta los índices nutricionales calculados anteriormente, a los 3 años y 6 meses, podemos observar lo siguiente:

ÍNDICE NUTRICIONAL: 84,44%, lo que indica una desnutrición proteico-calórica (DPC) moderada, catalogándose como malnutrición de grado II.

En base a los datos proporcionados por la valoración transversal podríamos concluir que a los 3 años y 6 meses, el niño se encuentra en situación de delgadez, con un crecimiento en talla adecuado y con una desnutrición proteico-calórica moderada, que tal vez sea secundaria a los catarros que ha padecido el niño a los 3 años y 3 meses, pero si tenemos en cuenta que para la catalogación nutricional tiene más importancia la valoración longitudinal que la transversal y que los datos proporcionados por la valoración longitudinal no parecían indicar que la nutrición fuera la causa de crecimiento, podemos concluir que la malnutrición detectada en la catalogación transversal sea constitucional y a los 3 años y 6 meses concretamente la pérdida de peso se asocie a los catarros padecidos, ya que estos niños con poca apetencia por la comida en cuanto tienen alguna enfermedad pierden mucho peso.

7 AÑOS

PESO: 17,5 Kg, situándose en el percentil 3-10, lo que se podría catalogar como delgadez.

TALLA: 94 cm, en el percentil 10-25, dentro de los límites de la normalidad.

IMC: En cuanto al IMC (13,23 Kg/m2) se encuentra en el percentil 3-10, catalogándose como delgadez, con riesgo de desnutrición.

PLIEGUE SUBESCAPULAR: Normal (5 mm), situándose en el percentil 25-50.

Si tenemos en cuenta los índices nutricionales calculados anteriormente a los 7 años podemos observar lo siguiente:

ÍNDICE NUTRICIONAL: 77,55%, lo que indica una desnutrición proteica-calórica moderada, catalogándose como malnutrición de grado II.

Por todo lo anterior podemos concluir que a los 7 años de vida el niño se encuentra en situación de delgadez, con un crecimiento en talla adecuado y con una desnutrición proteico-calórica moderada. Al igual que sucedía a los 3 años y medio, esta malnutrición tal vez sea constitucional (teniendo en cuenta que el niño sigue la misma senda de crecimiento familiar y esta es bastante escasa en cuanto a peso y talla) o secundaria a una enfermedad, ya que los datos obtenidos a través de la valoración longitudinal no indican que la nutrición sea la causa de la malnutrición que padece.

Establece la relación entre la ingesta y el gasto, teniendo en cuenta la ecuación de la OMS para el gasto energético en reposo a esta edad

GASTO ENERGÉTICO EN REPOSO

El gasto energético en reposo calculado a través de calorimetría es de 550 Kcal/día. A continuación vamos a determinar el gasto energético en reposo empleando la ecuación de la OMS:

Ecuación de la OMS para niños de 3 a 18 años:

68 – (43,3 X edad en años) + (712 X talla en metros) + 20 (por el crecimiento)

Empleando nuestros datos tenemos:

GER = 68 – (43,3 X 7 años) + (712 X 1,15 metros) + 20 = 603,7 Kcal/día

Considerando que la ecuación de la OMS no tiene en cuenta diferencias individuales, vamos a calcular el Gasto Energético Total empleando el Gasto Energético en Reposo (GET) obtenido por calorimetría y a través de la Ecuación de la OMS para ver cual de los dos se aproxima más a la ingesta actual del niño.

GASTO ENERGÉTICO TOTAL TOMANDO EL GER DE LA CALORIMETRÍA

GET = Gasto energético en reposo (GER) X Factor de actividad (FA) GER = 550 Kcal/día (determinado por calorimetría)

FA= Para niños 1,7- 2 (teniendo en cuenta que el niño realiza bastante actividad física le estimaremos un factor de actividad de 1,9).

GET = 550 kcal/día X 1,9 = 1.045 Kcal/día

Por otro lado, hay que considerar el gasto asociado a la termogénesis, al cual se le da un valor medio del 10% (104,5 Kcal/día), por tanto el GET sería de:

GET = 1.045 Kcal/día + 104,5 Kcal/día = 1149,5 Kcal/día

Por tanto el gasto energético total tomando el gasto energético en reposo obtenido mediante calorimetría es de 1149,5 Kcal/día, bastante inferior a las

1.300 kcal/día que el niño está ingiriendo actualmente.

GASTO ENERGÉTICO TOTAL A PARTIR DEL GER OBTENIDO MEDIANTE LA ECUACIÓN DE LA OMS

GET = Gasto energético en reposo (GER) X Factor de actividad (FA) GER = 603,7 Kcal/día (determinado mediante la ecuación de la OMS)

FA= Para niños 1,7- 2 (teniendo en cuenta que el niño realiza bastante actividad física le estimaremos un factor de actividad de 1,9).

GET = 603,7 kcal/día X 1,9 = 1.147,03 Kcal/día

Por otro lado, hay que considerar el gasto asociado a la termogénesis, al cual se le da un valor medio del 10% (114,70 Kcal/día), por tanto el GET sería de:

GET = 1.147,03 Kcal/día + 114,70 Kcal/día = 1261,73 Kcal/día

El gasto energético total tomando el gasto energético en reposo obtenido mediante la ecuación de la OMS es de 1261,73 Kcal/día, valor más próximo a las 1300 Kcal/día que está ingiriendo el niño actualmente.

CONCLUSIONES

A raíz de los resultados obtenidos podemos observar que el GET es de 1261,73 Kcal/día en comparación con la ingesta que es de 1300 Kcal/día, lo que nos hace pensar que prácticamente todo lo que consume lo gasta, de ahí la escasa ganancia ponderal del niño a pesar de que su crecimiento en talla sea el adecuado. Si comparamos su ingesta (1.300 Kcal) con lo que debería ingerir un niño de su edad y peso (1.200 Kcal/día) debería estar ganando más peso del que realmente gana, esto unido a las observaciones realizadas en la valoración longitudinal nos hace pensar que tal vez la causa de su escasa ganancia ponderal sea una patología o lo más probable que sea constitucional, puesto que sigue la misma senda de crecimiento familiar (con bajo peso y estatura).

Plantear la Conducta a seguir y su Evaluación posterior

Como se ha comentado anteriormente este niño se encuentra en situación de delgadez con riesgo de desnutrición, por tanto, vamos a darle una serie de pautas, para intentar corregir sus hábitos alimentarios, evitando así que dicha situación se agrave derivando hacia una malnutrición severa.

OBJETIVOS NUTRICIONALES

Los objetivos fundamentales a conseguir en este niño son los siguientes:

Determinar claramente cuál es la causa de su escasa ganancia ponderoestatural, para poder realizar un tratamiento adecuado.

Conseguir un crecimiento adecuado.

 Evitar déficits de nutrientes específicos (Ca, Fe, I, Zn etc).

Intentar introducirle nuevos alimentos como verduras, hortalizas, pan, cereales etc.

Consolidar unos hábitos alimentarios correctos que permitan prevenir los problemas de salud de épocas posteriores de la vida que están influenciadas por la dieta: malnutrición, trastornos de la conducta alimentaria, osteoporosis, hipercolesterolemia etc.

CONDUCTA A SEGUIR EN LA PRÁCTICA Y EVALUACIÓN POSTERIOR

CONDUCTA A SEGUIR EN LA PRÁCTICA

A la vista de los datos proporcionados sobre la alimentación del paciente, sería aconsejable llevar a cabo una estrategia que contribuya a corregir los errores observados (comentados en el apartado 1) y haga posible el cumplimiento de los objetivos nutricionales. Para ello es necesario seguir una serie de pautas:

 Realizar una serie de pruebas para descartar la presencia de alguna enfermedad y poder realizar un tratamiento nutricional adecuado, entre estas pruebas se incluirían las siguientes:

• Niveles de proteínas viscerales mediante la determinación de los niveles sanguíneos de albúmina, prealbúmina y RBP (los cuales se alteran en la malnutrición), así como en el estadio en el que se encuentra, porque cada una de estas proteínas se altera según la intensidad y el tiempo de la desnutrición, y se recuperan a la misma velocidad.
• Determinación de los Niveles plasmáticos de Calcio, sería importante realizar una densidad mineral ósea así como una edad ósea para saber si el niño padece una patología o un retraso en la maduración.
• Una esteatorrea para descartar que el niño este perdiendo grasa en heces.
• Determinación de creatinina urinaria, Nitrógeno y 3-metil- histidina en orina de 24 horas.
• Bioquímica: Con determinación de los de los niveles plasmáticos de hierro, ferritina etc.
• Si se detectara una patología se realizaría un tratamiento nutricional adecuado a sus necesidades. Como la valoración longitudinal nos mostraba una posible malnutrición constitucional (en la senda familiar) se van a realizar una serie de recomendaciones orientadas a mejorar los hábitos alimentarios del niño así como su situación nutricional actual. Estas recomendaciones serían las siguientes:

 Asegurar un aporte calórico suficiente de acuerdo con su edad y la actividad física que realiza. Como se comentó en el apartado 1, las calorías que ingiere el niño actualmente (1.300) son las recomendadas para un niño de su misma edad y peso (1.200). Por lo que en principio no deberíamos realizar modificaciones en la energía.

La Distribución Calórica debe hacerse de acuerdo con el ritmo de actividades que el niño realiza a lo largo del día. Por ello:

Desayuno: Deberíamos intentar que desayunara antes de irse al colegio, puesto que el desayuno es fundamental para mantener la actividad física e intelectual de la mañana. En el desayuno debería tomar un lácteo, una fruta y un alimento del grupo cereales. Podría tomarse el yogur, la manzana que lleva al colegio en el desayuno y en vez del bollo unas galletas María, unos cereales, una tostada de pan con mantequilla y mermelada, etc, reservando la bollería a una vez por semana, pero para introducirle todos estos alimentos deberíamos realizar previamente una encuesta dietética al niño y a sus padres para saber sus preferencias y aversiones y así poder adaptar al máximo la dieta a sus gustos.

Comida: No debe realizar comidas copiosas para evitar la somnolencia postprandial. Como se ha comentado en el apartado 1 en la comida se observa la ausencia de verduras, hortalizas, pan etc, deberíamos intentar introducirle estos alimentos progresivamente, para ver cómo responde a su ingesta, con el objetivo de estimular su apetencia por este tipo de alimentos recomendaríamos a sus padres que le prepararan platos divertidos, mezclando colores, formas, para que llame la atención del niño y le incite a comérselos. En los dibujos siguientes se muestran algunos ejemplos:

Merienda: Debe ser equilibrada, evitando los picoteos y el consumo de calorías vacías. En la merienda sería recomendable que tomara un lácteo junto con el bocadillo de chocolate, nocilla o embutido, pero no todos los días, sino ir combinándolo con otras alternativas más saludables como puede ser un bocadillo de jamón york, queso acompañado de frutos secos una leche con cereales etc, un yogur con fruta picada, brochetas de frutas etc.

Cena: Debe ser sencilla, no excesivamente abundante, intentando que contenga un mínimo de nutrientes. Por lo que hemos observado el niño siempre consume lo mismo en la cena, deberíamos ir alternándole con otros alimentos como verduras, purés de patatas, carnes de ave e incluirle un postre que puede ser una fruta o un lácteo ya que su ingesta es bastante escasa.

Nº de Comidas: Actualmente realiza tres tomas, intentaríamos incrementárselas a cuatro, con la siguiente distribución calórica:

• Desayuno: 25% VCT
• Comida: 30% VCT
• Merienda: 15-20% VCT
• Cena: 25-30% VCT

 Mantener una correcta proporción entre los principios inmediatos. De forma que el aporte calórico total proceda: De las proteínas el 15-18%, de los lípidos el 30-40%, y de los hidratos de carbono el 50-55%. Como se ha comentado anteriormente el niño está realizando una dieta normoproteica (17%), rica en grasas (43%) y baja en hidratos de carbono (40%), por tanto deberíamos modificar estas proporciones intentado corregir los errores existentes en la alimentación actual del niño.

Moderar el consumo de proteínas. Procurando que estas procedan de ambas fuentes: animal y vegetal, pero potenciando el consumo de cereales y legumbres frente a la carne. Para conseguirlo se debería aumentar la cantidad consumida en el primer plato (legumbres, arroz etc) y emplear guarniciones (purés de patatas, verduras etc.) y mantener el tamaño de las raciones consumidas de carne y pescado puesto que son las adecuadas.

Reducir el consumo de grasa. En los datos que se presentan, se observa que el niño realiza una dieta rica en grasas, sobre todo en grasa saturada. Debemos desaconsejar el consumo de la grasa visible de la carne (grasa saturada), disminuir el consumo de bollería, embutidos etc restringiéndolos a una vez por semana y recomendar que consuma pescado unas 3-4 veces/semana, incluyendo al menos dos raciones de pescados azules por su alto contenido en ácidos grasos poliinsaturados de la serie ω-3, los cuales poseen efectos beneficiosos a nivel cardiovascular. Podemos comprobar que el niño consume habitualmente pescado pero no sabemos cuántas raciones a la semana ni de que tipo. No hacen referencia al aceite que emplean, debemos potenciar el consumo de aceite de oliva al de otros aceites vegetales, mantequilla y margarinas, pero no está justificado el empleo de leche desnatada en niños y es deseable el consumo de quesos no ricos en grasas. En cuanto al consumo de huevos se debe recomendar que sea de 3-4 huevos/semana para no sobrepasar la ingesta de colesterol.

Potenciar el consumo de Hidratos de Carbono. Actualmente presenta un bajo aporte de HC, toma muy poco pan, apenas toma alimentos del grupo cereales (salvo la pasta y el arroz). Los HC deben darse preferentemente en forma compleja, lo que asegura un adecuado aporte de fibra. Para ello se fomentará el consumo de cereales (pasta, arroz), frutas, preferentemente frescas y enteras. Se evitará el exceso de zumos no naturales y el consumo de carbohidratos simples, presentes en los productos industrializados, dulces, o añadidos en forma de azúcar a los alimentos en el propio medio familiar.

Bebidas. Debe estimularse el consumo de agua frente a todo tipo de bebidas y refrescos, que contienen exclusivamente carbohidratos simples y diversos aditivos.

Dieta variada. Debemos procurar que el niño realice una dieta variada, ya que esto nos asegurará un aporte correcto de vitaminas y oligoelementos.

• Como fuente de vitaminas liposolubles se debe fomentar el consumo de verduras y hortalizas, en particular las de hoja verde, los aceites vegetales, el huevo y los productos lácteos no descremados. Debe tenerse en cuenta que el hígado es muy rico en vitamina A.
• Las distintas vitaminas hidrosolubles se encuentran en muy diversas fuentes: verduras, hortalizas, frutas, cereales no refinados, carnes, derivados lácteos y frutos secos.
• Aumentar el consumo de frutas a 3 raciones/día, ya que en la actualidad solamente consume 2, para conseguirlo se intentaría preparárselas en forma de brochetas, macedonias, con yogur, con formas divertidas etc. empleando aquellas frutas que más le gusten.
• Introducirle las verduras y hortalizas intentando que consuma al menos 2 raciones/día (una en crudo y otra cocinada) como se ha mencionado anteriormente probando la tolerancia del niño así como sus preferencias y aversiones. Se recomienda preparárselas de distintas formas, en puré, ensaladas, gratinadas al horno etc con formas divertidas y mezclas de colores para reclamar su atención.
• Incrementar el consumo de lácteos, como mínimo a unos 500 ml/día para garantizar un aporte adecuado de Calcio. En la actualidad sólo consume una ración de lácteos (un yogur en el colegio), es necesario aumentarle ese aporte para cubrir sus necesidades de calcio en una etapa en la que el niño está creciendo y desarrollándose. Este incremento podrá realizarse en forma de yogures, leche, quesos, etc. como más le guste, se introducirán en el desayuno, merienda y en la comida o la cena bien el alimento como tal o como ingrediente de algún plato con el objetivo de cubrir sus necesidades diarias.
• Asegurar el aporte de Hierro. El consumo de carnes, principalmente rojas, es una magnífica fuente de hierro de fácil absorción, mientras que en las verduras, hortalizas y cereales la biodisponibilidad es mucho menor, aunque puede mejorarse por el consumo simultáneo de alimentos ricos en ácido ascórbico (frutas (sobre todo cítricos) y verduras).
• Asegurar el aporte de Iodo y Flúor:
•   El consumo de productos marinos, o en su defecto, de sal suplementada (sal yodada), impide el déficit de Yodo.
• Garantizar el ingreso adecuado de flúor, principalmente a través de las aguas de bebida, junto a otros factores (evitar alimentos cariogénicos e higiene dental) disminuye la incidencia de caries.
• Incrementar la ingesta de fibra. Con los datos que disponemos sobre la dieta realizada por el niño se observa una baja ingesta de fibra, que debería incrementarse a través de alimentos como frutas, verduras, patata, pan, cereales, para garantizar el aporte diario tanto de fibra soluble como insoluble.
• Reducir la ingesta de sal. El consumo excesivo de sal se ha relacionado con el desarrollo de hipertensión en individuos predispuestos por lo que se recomiendan ingestas moderadas evitando alimentos salados y el hábito de añadir sal a las comidas.

 Es fundamental tener en cuenta los gustos, costumbres y condicionantes sociales y económicos para no recomendar dietas difíciles de aceptar y seguir por el niño o por la familia.

Para conseguir que las modificaciones aquí mencionadas se lleven a cabo con eficacia, sería necesario concienciar al niño y a los padres de la necesidad y beneficios de llevar a cabo una dieta equilibrada, para ello los pasos a seguir con ellos serían los siguientes:

En primer lugar se haría una historia dietética detallada al niño, con la colaboración de sus padres, en la que se incluiría un recordatorio de 24 horas, un Cuestionario de Frecuencia de Consumo de alimentos y una serie de preguntas relacionadas con la alimentación (preguntaríamos al niño cuáles son sus alimentos preferidos, que tipo de verduras y hortalizas le gustan más, que fruta prefiere, lo mismo con los lácteos, cereales etc, puesto que son los alimentos que debemos introducir en la dieta del niño por su escasa presencia y conociendo sus gustos y preferencias es más probable que el niño siga nuestras indicaciones. También preguntaríamos a sus padres sobre los ingredientes empleados en las comidas, modo de preparación de los alimentos, costumbres familiares, tipo de alimentos consumidos etc.) todo ello encaminado a conocer con más detalle el tipo de alimentos, cantidades, frecuencia de consumo, preparaciones culinarias, horarios, preferencias y aversiones alimentarias etc. lo que nos ayudaría a realizarle un plan dietético personalizado y adaptado a sus gustos y necesidades, lo que ayudará a que el niño pueda llevarlo a la práctica sin problemas.

Una vez conocidos los hábitos alimentarios y costumbres del niño y su familia se pasará a revisarlos con detalle, intentando corregir aquellos errores existentes procurando no modificar en exceso su alimentación para que no nos lleve al fracaso (los cambios a realizar en principio son los mencionados anteriormente, pero se necesitaría un conocimiento más detallado (obtenido a través de la historia dietética) para poder hacer un abordaje más eficaz.

Se pondría a disposición de los padres una serie de consejos relacionados con la alimentación:

• En primer lugar, hacerles saber la situación en la que se encuentra el niño en estos momentos en lo referente a la alimentación, para que tomen conciencia del asunto y conseguir así que colaboren en el control y seguimiento del niño.
• No forzar al niño en la comidas.
• Hacer que el niño participe en la elaboración de los platos.
• Realizar preparaciones culinarias divertidas, con formas, colores etc que llamen la atención al niño y que le lleven a comer alimentos que de otro modo no tomaría.
• Ir introduciéndole nuevos alimentos progresivamente (especialmente verduras y lácteos ya que su consumo es escaso) y probando sus preferencias y aversiones.
• Procurar realizar las comidas en familia, en un ambiente agradable y distendido, evitando la televisión.
• Inculcar al niño las tradiciones gastronómicas de su familia.
• No utilizar los alimentos como premio ni como castigo.
• Deben intentar mantener unos horarios regulares en cuanto a comidas, adaptándolos en función de las actividades que realizan a lo largo del día y dedicar un tiempo a la comida, sentados y sin prisas.
• Concienciar al niño de la importancia de llevar a cabo una alimentación equilibrada.
• Se les explicará mediante el empleo de la rueda de alimentos, las raciones que su hijo debe tomar al día y a la semana de cada uno de los grupos de alimentos, ofreciéndoles diferentes alternativas.

También se darán unos consejos al niño con el objetivo de concienciarle de la importancia de una buena alimentación y repercusión en su estado de salud:

• Motivarle para que participe en la elaboración de las comidas junto a sus padres, ya que así se mostrará más receptivo a probar nuevos alimentos y sabores.
• Animarle a que participe en talleres y actividades relacionadas con la alimentación.

EVALUACIÓN POSTERIOR

Se realizará un seguimiento periódico del niño con la colaboración de los padres de acuerdo al siguiente esquema:

Diario: Se pedirá la colaboración de sus padres para que vigilen la alimentación diaria del niño sin agobiarle ni forzarle, que vayan introduciéndole nuevos alimentos progresivamente etc, siempre preguntando al niño y llegando a un acuerdo.

Semestral: Si el niño tiene interferencias (catarros, infecciones etc) se realizará una revisión cada seis meses, ya que los niños que tienen poca apetencia por la comida en cuanto tienen alguna enfermedad pierden mucho peso. En estos controles se valorará la antropometría para ver su evolución ponderoestatural, así como el grado de satisfacción del niño y de sus padres con la alimentación. También se le realizará una analítica para comprobar algunos parámetros con la albúmina, prealbúmina, ferritina, creatinina en orina etc, relacionados con las alteraciones de la nutrición, para ver como evoluciona el paciente así como su estado de salud actual.

Anual: En principio se le realizarán revisiones anuales en las que se determinarán los mismos parámetros citados en la revisión semestral. Sólo en caso de interferencias se realizará un control semestral.

(ATENCIÓN: Continúa en Malnutrición infantil. Casos clínicos. Parte 2)