Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 8
Autor principal (primer firmante): Ulloa Vallejo Luis Vicente
Fecha recepción: 3 de agosto, 2023
Fecha aceptación: 30 de agosto, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 8
Integrantes:
Dr. Ulloa Vallejo Luis Vicente, Dra. López Illescas María Gabriela, Dra. Gutiérrez Inga Patricia Katherine, Dra. Suarez Castillo Linda Isabel, Dr. Chávez Echeverria Mishel Estefanía, Dr. Sandra Gabriela Coba Loor.
Resumen
La tuberculosis osteoarticular abarca del 2.2% a 20% de las formas extrapulmonares siendo la cuarta presentación extrapulmonar más común de forma global, y la más común en la población pediátrica.
Donde el 50% de los casos, la zona más afectada es a nivel vertebral, originada en la mayoría de los casos de una infección pulmonar primaria por vía hematógena a través de las arterias espinales y afectando principalmente las vértebras torácicas bajas y lumbares altas (la unión toracolumbar). Según la anatomía de la lesión se clasifica en extradural e intradural.
El síntoma más llamativo y temprano es el dolor de espalda, seguido por el déficit neurológico y las manifestaciones constitucionales como fiebre y malestar general.
El diagnostico se basa en el cuadro clínico, estudio de imagen, siendo la resonancia magnética con gadolinio la más indicada, y la prueba de oro mediante la detección del patógeno en cultivo o por pruebas molecular de PCR en tiempo real.
El tratamiento se basa en tres pilares: terapia antituberculosa, alivio del dolor, déficit neurológico y los síntomas asociados, y cirugía de descompresión y corrección. El pronóstico una vez aplicado el tratamiento es muy favorable.
Palabras clave
Tuberculosis pulmonar – tuberculosis extrapulmonar – mal de Pott – tuberculosis espinal –Mycobacterium tuberculoso
Abstract
Osteoarticular tuberculosis covers from 2.2% to 20% of extrapulmonary forms, being the fourth most common extrapulmonary presentation globally, and the most common in the pediatric population, where 50% of cases, the most affected area is at the vertebral level.
The majority of cases are originated from a primary pulmonary infection by the hematogenous route through the spinal arteries and mainly affecting the lower thoracic and upper lumbar vertebrae (the thoracolumbar junction). According to the anatomy of the lesion, it is classified as extradural and intradural.
The most common and early symptom is back pain, followed by neurological deficit and constitutional manifestations such as fever and malaise.
The diagnosis is based on the clinical picture, imaging study with gadolinium-enhanced magnetic resonance being the most indicated, and the gold standard, which detects the pathogen in culture or by molecular PCR tests in real time.
Treatment is based on three pillars: antituberculosis therapy, pain relief, neurological deficit and associated symptoms, and decompression and correction surgery. The prognosis once the treatment is applied is very favourable.
Keywords
Pulmonary tuberculosis – extrapulmonary tuberculosis – Pott’s disease – spinal tuberculosis – Mycobacterium tuberculous
Introducción
En países endémicos o subdesarrollados donde enfermedades infectocontagiosas tienen alta incidencia y prevalencia debido a la pobre accesibilidad a los servicios de salud, pobreza, hacinamiento, mal nutrición, y otros factores de riesgos, hay que tenerlos en cuenta al momento del abordaje de los diferentes cuadros clínicos de los pacientes durante la consulta, siendo de vital importancia, y prácticamente una obligación para el profesional de salud.
La infección tuberculosis es considerada como una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial, afectando en alrededor del 90% de los casos al pulmón, y causando síntomas floridos y llamativos como fiebre, malestar general, pérdida de peso, sudoración nocturna, tos, disnea y hemoptisis, que permiten una sospecha o detección considerablemente ¨fácil¨.
Pero en algunas ocasiones nos limitamos a dicho órgano, que omitimos el 10%, donde la infección puede invadir cualquier órgano y causar complicaciones fatales, principalmente en pacientes inmunosuprimidos o en los extremos de la vida.
Entre estos tipos de tuberculosis extrapulmonar, se destaca la tuberculosis osteoarticular, en donde en la mayoría de los casos se afecta la columna vertebral llamándose mal de Pott, y que es una causa de deformidad ósea y déficit neurológico irreversible en algunos casos, los cuales su gran mayoría se presentan en la población pediátrica.
Caso clínico
Inicio de atención y motivo: dolor lumbar y parestesias en miembros inferiores.
Datos de filiación
Paciente masculino de 25 años, mestizo, de religión católico, nivel de instrucción primaria, estado civil casado, procedente de región rural. Ocupación: agricultor bananero.
Grupo sanguíneo: O RH positivo.
Antecedentes patológicos personales: lesión en columna lumbar en 2022
Antecedentes quirúrgicos: no refiere
Antecedentes patológicos familiares: padre con tuberculosis pulmonar hace 10 años.
Alergias o reacción adversa a medicamentos: no refiere
Hábitos tóxicos: no refiere.
Enfermedad actual
Paciente masculino de 25 años con antecedentes descritos, acude a centro hospitalario por presentar un cuadro clínico de 18 meses de evolución, caracterizado por dolor radicular en miembro inferior izquierdo con limitación funcional, es derivado de un centro de menor complejidad donde ante estudios previos y bajo sospecha de lesión maligna en columna realizan biopsia con resultados negativos para neoplasia.
Al cuadro clínico se ha ido exacerbando en las últimas semanas y se suma pérdida de peso, lumbalgia con una escala de EVA 10/10.
Imposibilidad para la marcha. Al examen físico lo que más destaca son arcos de movimientos pasivos y activos reducidos y dolorosos, dolor a la palpación de músculos prevertebrales, en región de L1. Escala de Daniels 4/5
Pruebas diagnósticas
Laboratorio de ingreso
Glóbulos blancos: 15.53 x10/ul Neutrófilos: 13.57 x10/ul PCR: 57.40 mg/l Urea: 62.03 mg/dl Creatinina: 1.01 mg/dl TGO: 52 u/l TGP: 38 u/l Procalcitonina negativa.
Electrocardiograma (EKG): ritmo sinusal.
Rx de tórax: cavernas tuberculosas.
Rx columna: Cambios en la densidad ósea a nivel de L3, L4 varias fracturas de colapso de ambos cuerpos vertebrales y ausencia del disco intervertebral.
RNM: colapso de cuerpos vertebrales L3, L4, isohipointensos en T1 Y T2. Signos de compresión medular, cambios de intensidad de señal en músculos adyacentes.
TAC: aumento de la densidad por fracturas que colapsan los cuerpos vertebrales en L3, L4. Lesión del disco intervertebral y del musculo psoas, presencia de absceso y con componente calcificado, signos de compresión medular.
Se prepara el paciente para descompresión percutánea lumbar y drenaje de absceso más toma de muestras, las cuales indicaron tuberculosis (TBC) ADN/PCR detectada en tejido intervertebral. Para lo cual se da tratamiento antibiótico y antifímico correspondiente.
Cursó 15 días aproximadamente de ingreso hospitalario con una rotunda mejoría del cuadro clínico. Es dado de alta con tratamiento para tuberculosis por 6 meses y control por consulta externa.
Discusión
La tuberculosis es la segunda enfermedad infectocontagiosa que causa mayor morbilidad y mortalidad (1.3 millones anualmente) a nivel mundial con una incidencia anual según la OMS de entre 9 a 10 millones de casos 1,2.
La cual es causada por los diferentes patógenos del grupo bacteriano de micobacterias, donde el principal agente es el Mycobacterium tuberculosis, un patógeno intracelular aeróbico obligatorio, que se puede adquirir en cualquier etapa de la vida indiferente del estado inmunológico de la persona, destacando que ante la presencia de inmunosupresión predispone a un mayor riesgo de adquisición de la infección.
Los factores de riesgo que permiten el desarrollo son los siguientes: Inmunosupresión, diabetes mellitus, malignidad, VIH (principal factor de riesgo), hepatitis B y C, abuso de sustancias ilícitas y alcohol, edad avanzada mayor de 60 años y menores de 5 años de edad, enfermedades autoinmunes, uso de corticoides o inmunosupresores de larga data o a altas dosis, multimorbilidad, enfermedad renal crónica, pobreza, malnutrición, mala higiene, poca accesibilidad a los cuidados de la salud, regiones endémicas con la enfermedad, consumo de cigarrillo, enfermedad pulmonar crónica tipo EPOC e intersticiopatías, y deficiencia de vitamina D (se ha visto relacionada con el desarrollo del mal de Pott 2,6.
La infección se transmite a través de la inhalación de las gotas de secreción que poseen al patógeno, y ocurre en dos fases: latente y activa.
En la fase latente, no hay evidencia clínica, bacteriana o imagenológica, y en fase activa puede presentar de forma primaria o por reactivación de la fase latente con predilección por el pulmón, aunque puede invadir por vía hematógena, linfática o directa a otros órganos 1.
Se clasifica según su localización en pulmonar (la más común, entre un 80% a 90%), y extrapulmonar (10% a 20%).
Se ha demostrado que, en la mayoría de los casos, hay tuberculosis pulmonar coexistiendo con otro órgano afectado, donde la diseminación puede realizarse por vía hematógena (la más común), linfática o directa.
De los diferentes tipos de tuberculosis extrapulmonar aproximadamente del 2.2% a 20% se presenta como afectación osteoarticular, siendo la cuarta presentación extrapulmonar más común de forma global, y la más común en la población pediátrica, donde el 50% de los casos, la zona más afectada es a nivel vertebral 1,2,3,5.
Coexiste en el 67% de los casos aproximadamente con tuberculosis pulmonar primaria, aunque la ausencia de síntomas pulmonares o anormalidades radiológicas no debe excluir el diagnóstico 5.
Se disemina por vía hematógena a través de las arterias espinales anteriores y posteriores, y permitiendo la infiltración de este agente etiológico a las vertebrales torácicas bajas y lumbares altas principalmente, siendo las zonas más afectadas en un 90% de los casos 8.
Aunque raro, puede adquirirse por vía directa por medio de inoculación percutánea al momento de realización de procedimientos tipo punción lumbar o infiltraciones para bloqueo radicular, o por la picadura de algún vector en la zona cutánea vertebral.
La tuberculosis vertebral o espinal es conocida como la enfermedad de Pott, en honor al cirujano británico Percival Pott, quien describió la enfermedad en un paciente con paraplejia debido a destrucción de la columna anterior vertebral y cifosis progresiva, documentada en 1779 7, aunque también se han identificado en momias egipcias del año 3300 antes de Cristo 3,4,5.
Puede afectar cualquier componente de la columna vertebral, afectando principalmente a la población pediátrica debido a la mayor vascularización de los discos paravertebrales en comparación que con los adultos 1,6
Según la anatomía de la lesión se clasifica en extradural e intradural 9. La tuberculosis vertebral extradural incluye espondilitis tuberculosa, y absceso paraespinal y epidural. Según la presencia de la lesión a nivel vertebral se clasifica en paradiscal, central, anterior/no óseo, y posterior, donde los tres primeros abarcan el 98% de los casos 6.
Un estudio realizado por Garg y col. demostró en un estudio retrospectivo de 5 años de 1652 pacientes de la India con tuberculosis espinal, se evidencio que el 82% tenían como presentación una lesión paradiscal, y 15.2% un tipo central.
El tipo paradiscal provoca destrucción del disco intervertebral permitiendo la formación de abscesos espinales extraóseos, aumentando el riesgo de daño medular y paraplejia 6.
Los abscesos paraespinales son fríos, es decir, sin evidencia de signos inflamatorios, y se suelen localizar cercano a la lesión inicial, y dependiendo del tamaño y ubicación causaran manifestaciones clínicas por compresión 6.
La tuberculosis vertebral intradural se presenta como un proceso inflamatorio a nivel del espacio subaracnoideo que recubre la medula espinal, siendo una complicación común de la tuberculosis meníngea 9.
Con respecto al cuadro clínico, el inicio es insidioso, y suele progresar en cuatro a once meses 4.
El síntoma más temprano y, a la vez, la forma principal de presentación es el dolor de espalda y limitación en el rango del movimiento (83% a 100%), debido al edema y tumefacción local junto con contractura de los músculos paraespinales, que con el paso del tiempo conllevara el desarrollo de cifosis, que en el adulto empeora solo en el caso que la enfermedad este activa, a diferencia en el niño que podría progresar debido crecimiento 4.
La presencia de deformidad vertebral, absceso, y déficit neurológico corresponden a la triada de Pott 3.
Por debajo en incidencia, se presentan los déficits neurológicos como perdida sensorial y motora, y disfunción vesical e intestinal, según el nivel de la afectación de la columna vertebral, los cuales son debido a la compresión neural directa, invasión del parénquima neural, meningitis tuberculosa, subluxación vertebral, compromiso de la medula espinal o vascular del segmento afectado.
Los síntomas constitucionales como la fiebre, malestar general, sudoración nocturna y pérdida de peso se presentan en un tercio de los pacientes, destacando que aparecen previo a los demás 2,6.
La sospecha diagnostica de la enfermedad de Pott es realizada a través del cuadro clínico y un estudio de imagen, pero no hay un solo método diagnóstico que pueda permitir llegar a una conclusión.
La demostración del crecimiento del patógeno en un cultivo es el método ideal para la confirmación de la presencia de este y por ende de la patología, pero a diferencia de la tuberculosis pulmonar que se encuentra cantidad suficiente de bacilos en la gran mayoría de los pacientes (polibacilar ≥10 4 unidades formadoras de colonias), en la tuberculosis vertebral es paucibacilar (<10 4 unidades formadoras de colonias),
Por lo que a pesar de la obtención de una muestra de la lesión, el cultivo podría dar resultados falsos negativos en un 64%, además de requerir un largo tiempo para obtener el resultado, por lo que resultados negativos no descartan el diagnóstico 6.
Debido a esta, se recomiendan pruebas moleculares a partir de PCR en tiempo real como el GenXpert, ya que brinda resultados en muy corto tiempo, con una pequeña cantidad de muestra, sin necesidad de esperar crecimiento bacteriano, detectando la presencia de ADN con una sensibilidad y especificidad de 96% y 99.6% respectivamente basado en un estudio realizado por Vadwai y col., y además permite la detección de resistencia a fármacos tipo rifampicina y/o isoniacida 2,3,4.
Los exámenes sanguíneos podrían ser utilizados para el monitoreo de la enfermedad y análisis de complicaciones y asociaciones, en donde podemos encontrar elevación de la velocidad de eritrosedimentación (VSG), leucocitos normales, elevación de plaquetas y linfocitosis 4, aunque ninguno es característico de la patología.
La tomografía computarizada delimita mejor la lesión que la radiografía, además de ser útil para la obtención de biopsias percutáneas de los sitios afectados, aunque como imagen ideal es recomendada, por su alta sensibilidad y especificidad, la resonancia magnética con contraste de gadolinio, ya que determina la extensión y naturaleza de la destrucción ósea como la afectación de las partes blandas adyacentes y la medula espinal, en etapas tempranas de la enfermedad 1,3.
En T1 se evidencia una disminución de la intensidad por la destrucción ósea en los cuerpos vertebrales, y en T2 un aumento de la intensidad debido a la inflamación a nivel de medula ósea de las vértebras afectadas.
Muestra un patrón de destrucción vertebral óseo con preservación del espacio intervertebral, señal anormal bien delimitada a nivel paraespinal, pared de absceso fina y lisa, presencia de abscesos paraespinales o intraóseos, afectación del ligamento subligamentario en tres o más niveles vertebrales, y afectación de los niveles torácicos, lo que permite diferenciarlo de una espondilitis piógena, en donde el espacio se encuentra afectado desde las etapas iniciales 9.
Una vez realizado el diagnostico se debe brindar tratamiento de alivio del dolor y resolución del déficit neurológico en caso de estar presente junto con el tratamiento antituberculoso, con un buen pronóstico en caso de lograrse aplicar de forma oportuna y temprana.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la aplicación del tratamiento medicamentoso en dos fases, una intensiva con una duración de dos meses con cuatro fármacos (Etambutol (E), Rifampicina (R), Isoniacida (I) y Pirazinamida (P)) seguida de otra de mantenimiento o continuación de 7 a 10 meses duración con dos fármacos (Isoniacida (I) y Rifampicina (R)), agregando el uso de piridoxina (vitamina B6) para prevenir la neuropatía periférica asociada a la isoniacida.
Aunque la duración puede variar según las guías de práctica clínica como la recomendada por la American Thoracic Society (ATS) la cual hace hincapié que en casos de pacientes adultos será de 6 meses, y en pediátricos 12 meses.
Siempre se debe considerar la posibilidad de resistencia farmacológica que en el caso de esta enfermedad es de entre 5% a 11%, y que debe ser confirmada, ya que modificara la decisión terapéutica 4. Con la aplicación de estos esquemas de tratamiento farmacológicos se logra una tasa de curación de más del 90%, y una mejoría de cerca del 40% en aquellos con paraplejia 4.
La decisión de un abordaje quirúrgico para descompresión y corrección, se basa en la presencia de lo siguiente según las guías de la American Thoracic Society (ATS), Centers for Disease Control and Prevention (CDC), y la Infectious Diseases Society of America (IDSA):
Deformidad predictiva o establecida, déficit neurológico relacionado a compresión, lesión vertebral inestable con riesgo de daño medular, abscesos de gran tamaño, pacientes que no respondan eficazmente al tratamiento medicamentoso, y cuando una muestra de biopsia para diagnostico no se pueda obtener por vía percutánea 1,4,9.
Siempre antes de la realización de algún procedimiento quirúrgico en esta patología, el paciente deberá tener como mínimo dos semanas en tratamiento óptimo con antituberculosos 3.
El uso de corticoides sistémicos en pacientes con déficit neurológico con o sin compresión medular aún se mantiene en controversia, ya que ningún estudio randomizado ha sido realizado para verificar su utilidad y duración de aplicación 1.
Conclusión
La tuberculosis vertebral o Mal de Pott es una manifestación extrapulmonar de la infección por tuberculosis, que afecta principalmente a la población pediátrica e inmunosuprimidos, de diagnóstico difícil, que puede conllevar a daño irreversible tanto a nivel óseo y de tejidos blandos en columna vertebral.
Como a nivel de medula espinal, provocando deformidad ósea y déficit neurológico, pero que si es diagnosticada en los estadios iniciales y brindado un tratamiento oportuno tendrá una tasa de curación muy elevada y disminución considerable de desarrollar complicaciones asociadas.
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