Lupus eritematoso sistémico en paciente femenina de 25 años. A propósito de un caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 9–Septiembre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº9: 18

Fecha recepción: 21 de agosto, 2022

Fecha aceptación: 31 de agosto, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(9) 18

Palabras clave: Lupus eritematoso sistémico. Síndrome de Evans. Síndrome antifosfolipídico secundario a LES. Púrpura trombocitopénica inmune secundaria a LES. Sífilis. Hepatitis A. Derrame Pleural. Herpes Zóster. Úlcera gástrica

Introducción: Lupus Eritematoso Sistémico es una enfermedad autoinmunitaria sistémica que se presenta mayormente en el sexo femenino, el síndrome antifosfolipídico es una enfermedad autoinmunitaria caracterizada por trombosis y morbilidad obstétrica, el síndrome de Evans es un trastorno raro que se manifiesta por la presencia de trombocitopenia y anemia hemolítica.

Objetivo general: Presentación de un caso clínico de Lupus eritematoso sistémico, Síndrome de Evans, Síndrome antifosfolipídico secundario a lupus eritematoso sistémico, Púrpura trombocitopénica inmune secundaria a lupus eritematoso sistémico, Sífilis, Hepatitis A, Derrame Pleural, Herpes Zóster y Úlcera gástrica por ingesta crónica de prednisona, en una paciente de sexo femenino de 25 años de edad, que acude a consulta por alza térmica no cuantificada, artralgia y pérdida de peso.

Métodos: Revisión retrospectiva, descriptiva y transversal de una historia clínica perteneciente a una paciente de 25 años de edad, ingresada al servicio de urgencias por presentar alza térmica no cuantificada, artralgia y pérdida de peso, durante el periodo de Julio de 2021 en el Hospital General Isidro Ayora de Loja.

Resultados: Mediante los exámenes de laboratorio se confirmó el diagnóstico de Síndrome de Evans, se logró descubrir como hallazgos casuales la presencia de Sífilis, Hepatitis A, Herpes Zóster, Síndrome antifosfolipídico, se diagnosticó púrpura trombocitopénica inmune secundaria y se pudo confirmar Lupus eritematoso sistémico y por medio de la tomografía de Tórax se evidenció derrame pleural izquierdo.

Conclusiones: Mediante los exámenes de laboratorio se confirmó el diagnóstico de Síndrome de Evans, el mismo que se sospechaba por la anemia normocítica normocrómica, también se logró descubrir como hallazgos casuales la presencia de Sífilis, Hepatitis A, Herpes Zóster, Síndrome antifosfolipídico, además mediante un medulograma se diagnosticó púrpura trombocitopénica inmune secundaria y también se pudo confirmar el diagnostico de Lupus eritematoso sistémico y por medio de la tomografía de Tórax se evidenció derrame pleural izquierdo.

Systemic lupus erythematosus. About a case.

Keywords:

Systemic lupus erythematosus. Evan’s syndrome. Antiphospholipid syndrome secondary to SLE. Immune thrombocytopenic purpura secondary to SLE. Syphilis. Hepatitis A. Pleural effusion. Herpes zoster. Gastric ulcer

Introduction: Systemic Lupus Erythematosus is a systemic autoimmune disease that occurs mostly in females, antiphospholipid syndrome is an autoimmune disease characterized by the development of thrombosis and obstetric morbidity, Evans syndrome is a rare disorder that is manifested by the presence of thrombocytopenia and hemolytic anemia.

General Objective: Presentation of a clinical case of systemic lupus erythematosus, Evans syndrome, antiphospholipid syndrome secondary to SLE, immune thrombocytopenic purpura secondary to SLE, syphilis, hepatitis A, pleural effusion, herpes zoster and gastric ulcer due to chronic ingestion of prednisone, in a patient from 25-year-old female, who came to the clinic due to unquantified thermal rise, arthralgia and weight loss.

Methods: Retrospective, descriptive and cross-sectional review of a clinical history belonging to a 25- year-old patient, admitted to the emergency department due to unquantified thermal rise, arthralgia and weight loss, during the period of July 2021 at the Isidro General Hospital. Ayora from Loja.

Results: Through laboratory tests, the diagnosis of Evans Syndrome was confirmed, the same one that was suspected by normochromic normocytic anemia, it was also possible to discover as casual findings the presence of Syphilis, Hepatitis A, Herpes Zoster, Antiphospholipid Syndrome, in addition through a medullogram Secondary immune thrombocytopenic purpura was diagnosed and the diagnosis of systemic lupus erythematosus could also be confirmed and left pleural effusion was evidenced by chest tomography.

Conclusions: Through laboratory tests, the diagnosis of Evans Syndrome was confirmed, the same one that was suspected by normochromic normocytic anemia, it was also possible to discover as casual findings the presence of Syphilis, Hepatitis A, Herpes Zoster, Antiphospholipid Syndrome, in addition through a medullogram Secondary immune thrombocytopenic purpura was diagnosed and the diagnosis of systemic lupus erythematosus could also be confirmed and left pleural effusion was evidenced by chest tomography.

Introducción

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmunitaria sistémica que se presenta mayormente en el sexo femenino y presenta múltiples manifestaciones en diferentes órganos. Algunos factores hereditarios, hormonales y ambientales, junto con alteraciones del sistema inmunitario, son coadyuvantes en la manifestación del daño orgánico. Otros componentes importantes como complejos inmunes, autoanticuerpos, linfocitos autorreactivos, células dendríticas y factores locales, están involucrados en las manifestaciones clínicas del lupus eritematoso sistémico.

La presentación inicial del lupus a menudo imita un síndrome viral. Los síntomas constitucionales, como pérdida de peso, fatiga y febrícula, son frecuentes y pueden acompañarse de artralgias o artritis. La artritis en el lupus se caracteriza por rigidez matutina prolongada e inflamación articular de leve a moderada.

Se debe considerar lupus eritematoso sistémico cuando los pacientes, particularmente las mujeres en edad reproductiva, presentan:

• Hallazgos hematológicos, como trombocitopenia, leucopenia, linfopenia o anemia.
• Hallazgos renales, como hematuria, proteinuria, cilindros celulares o nivel elevado de creatinina sérica.
• Síntomas respiratorios, como tos, disnea, hemoptisis o dolor pleurítico.
• Signos del sistema nervioso central (SNC), como dolor de cabeza, fotofobia o déficits neurológicos focales.

A pesar de que el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico siempre debe basarse en el juicio clínico experto, con frecuencia la sospecha diagnóstica se contrasta con los criterios de clasificación de la enfermedad.

Las pruebas de laboratorio que se deben utilizar para respaldar el diagnóstico de lupus, se basan en una prueba de ANA y, si el resultado es positivo, deben realizar una prueba de ANA específico de antígeno, como los que se dirigen al ADN de doble cadena (dsDNA) o complejos de ribonucleoproteínas (Ro/SSA, La/SSB, Smith y RNP), denominados colectivamente como antígenos nucleares extraíbles.

El síndrome antifosfolipídico (SAF) es una enfermedad autoinmunitaria caracterizada por el desarrollo de trombosis y morbilidad obstétrica junto a la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos (AAF), y cuyo tratamiento es la anticoagulación indefinida. Puede asociarse a otras enfermedades autoinmunitarias (SAF secundario) o presentarse de forma aislada (SAF primario).

El síndrome de Evans es un trastorno raro que se manifiesta por la presencia de trombocitopenia y anemia hemolítica es caracterizado por una evolución crónica y recidivante y siendo común su asociación a otras enfermedades autoinmunes.

Objetivo general

Presentación de un caso clínico de Lupus eritematoso sistémico, Síndrome de Evans, Síndrome antifosfolipídico secundario a lupus eritematoso sistémico, Púrpura trombocitopénica inmune secundaria a lupus eritematoso sistémico, Sífilis, Hepatitis A, Derrame Pleural, Herpes Zóster y Úlcera gástrica por ingesta crónica de prednisona, en una paciente de sexo femenino de 25 años de edad, que acude a consulta por alza térmica no cuantificada, artralgia y pérdida de peso.

Objetivos específicos

Establecer como diagnóstico definitivo Lupus eritematoso sistémico, Síndrome de Evans, Síndrome antifosfolipídico secundario a lupus eritematoso sistémico, Púrpura trombocitopénica inmune secundaria a lupus eritematoso sistémico, Sífilis, Hepatitis A, Derrame Pleural, Herpes Zóster y Úlcera gástrica por ingesta crónica de Prednisona.

Determinar las acciones terapéuticas y farmacológicas para el paciente en base a la clínica y hallazgos obtenidos en los exámenes complementarios.

Métodos

Revisión retrospectiva, descriptiva y transversal de una historia clínica perteneciente a una paciente de 25 años de edad, ingresada al servicio de urgencias por presentar alza térmica no cuantificada, artralgia y pérdida de peso, durante el periodo de Julio de 2021 en el Hospital General Isidro Ayora de Loja.

Presentación del caso

Paciente femenina de 25 años de edad, sin antecedentes personales de importancia, refiere presentar desde hace aproximadamente

2 meses y sin causa aparente, presenta artralgia localizada a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas, de intensidad leve (4/10 en escala de EVA), de aparición matutina, carácter punzante e inflamatorio, además refiere molestias y dolor de las mismas características a nivel de las rodillas, que cede con la actividad física. Concomitantemente, refiere pérdida de peso de aproximadamente 10 Kg.

Antecedentes personales patológicos

• No refiere antecedentes personales patológicos de importancia.

Antecedentes traumáticos:

• No refiere antecedentes traumáticos de importancia.

Antecedentes familiares

• No refiere antecedentes familiares de importancia.

Examen físico

• Tensión arterial (TA): 116/60 mmHg
• Frecuencia cardiaca (FC): 126 lpm (latidos por minuto)
• Frecuencia respiratoria (FR): 20 rpm (respiraciones por minuto)
• Temperatura axilar: 38 °C
• Saturación de oxígeno (O₂): 93%
• Llenado capilar: > 3 segundos
  • Peso: 41 kg
  • Talla: 1,56 m
  • Índice de masa corporal (IMC): 16,85 kg/m²
• Clasificación IMC: Bajo peso

Examen físico regional

Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, con razonamiento lógico, comprensión y juicio normal. Presenta un lenguaje fluido, coherente y claro, con un valor de la escala de Glasgow 15/15.

• Facie: Caquéctica
• Piel: Pálida con turgencia y elasticidad disminuida.
• Pilificación: sin lesiones en el cuero cabelludo.
• Cabeza: normocefálica, simétrica.
• Cara: Forma redondeada, volumen proporcional al resto del cuerpo, simetría entre estructuras de ambas hemicaras con sensibilidad completa.
• Ojos: Pupilas isocóricas, foto reactivas, conjuntivas pálidas y escleras coloración normal.
• Oídos: forma y volumen normal, conductos auditivos externos permeables.
• Nariz: fosas nasales permeables, mucosa no congestiva, y sin desviación del tabique nasal.
• Cavidad oral: mucosas orales húmedas, bordes de las encías y papilas interdentales eritematosas, inflamadas y con sangrado activo.
• Labios: simétricos.
• Faringe y amígdala sin signos de inflamación.
• Lengua: húmeda, frenillo lingual normal y movilidad normal.
• Cuello: Simétrico, móvil, adenopatías palpables no dolorosas, tiroides no palpable Grado 0. Signo de Brudzinski negativo.
• Tráquea: sin desviación, tiroides: no palpable.

Tórax

Inspección

• Simétrico, elasticidad y expansibilidad conservada.

Palpación

• No presenta dolor a la palpación superficial y profunda.
• Presencia de adenopatías móviles e indoloras en las axilas.

Percusión

• Matidez en zona cardiaca. Sonoridad pulmonar conservada.

Auscultación

• Aparato cardiovascular

Ruidos cardiacos R1 y R2 rítmicos, normofonéticos y sincrónicos con pulsos distales, no se auscultan soplos.

• Aparato respiratorio

Murmullo vesicular disminuido en base pulmonar izquierda.

Abdomen

Inspección

• Presenta distensión abdominal.

Auscultación

• Ruidos hidroaéreos conservados.

Percusión

• Timpanismo conservado.

Palpación

• Abdomen blando depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en hipocondrio izquierdo, onda ascítica negativa, no presencia de visceromegalias.

Maniobras: Murphy (-), McBurney (-), Psoas (-), Rovsing (-), Blumberg (-),

Onda ascítica: Negativa (-) Región Lumbar: puño percusión negativa Extremidades

• Miembros superiores:
  • Tono y fuerza conservado, escala de Daniels 5/5.
  • Presencia de equimosis.

• Miembros inferiores:
  • Tono y fuerza conservado, escala de Daniels 5/5.
  • Presencia de petequias.
  • Reflejo de Babinski Negativo.

Evolución intrahospitalaria

Luego del ingreso del paciente con los antecedentes descritos se presentan los siguientes hallazgos de laboratorio: Hb: 6.1, Hct: 20.6%, MCV: 95.8, MCHC: 29.6, RDW-CV: 16.4, GB: 9.3, linfocitos 21,6%, Monocitos 3.8%, Neutrofilia 73.2%, Eritrocitos 2.2, Transferrina 11.7% (Tabla 1), en los cuales se evidencia linfopenia, monocitopenia, neutrofilia, eritropenia, anemia normocítica normocrómica y la transferrina se encuentra baja.

La hospitalización de la paciente se clasifica de cuidado crítico. Las medidas generales que se realizan a su ingreso son monitoreo continuo con control de los signos vitales, presión arterial y escala de Glasgow cada 6 horas, reposo absoluto, control de ingesta y excreta, peso, aseo diario, y alimentación normal. Además, considerando la clínica de la paciente se realiza una tomografía de tórax en donde se evidencia derrame pleural izquierdo (FIGURA 1).

Teniendo en cuenta los hallazgos obtenidos en los exámenes de laboratorio, en donde se evidencia una anemia normocítica normocrómica, se hizo una prueba de Coombs directo e indirecto y un frotis de sangre periférica, por medio de los cuales se evidenció anemia hemolítica (Tabla 1), esto junto con la anemia normocítica normocrómica otorga el diagnóstico de Síndrome de Evans.

Tomando en cuenta la ictericia que presentaba la paciente al tercer día de hospitalización se realizaron otras pruebas complementarias, en las que se hace el hallazgo de Hepatitis A, Sífilis y Herpes Zóster (Tabla 1), estos dos últimos son un hallazgo casual.

Posteriormente se le realizó un medulograma en el que se evidencia Púrpura Trombocitopénica Inmune Secundaria, una prueba de anticardiolipina la misma que da como resultado positivo lo que confirma la existencia de un Síndrome antifosfolipídico y una prueba de Anti-DNA y Anticuerpos antinucleares los que salieron positivos, confirmando el diagnostico de Lupus Eritematoso Sistémico.

Posteriormente, al quinto día se pidió un coproparasitario simple, el mismo en el que se observó un hallazgo incidental de Helicobacter Pylori junto con sangre oculta en heces (Tabla 1), dicho hallazgo conllevó a la suspensión de algunos medicamentos, tales como prednisona y ciclosporina, ya que, la paciente desarrolló una úlcera gástrica por ingesta crónica de Prednisona.

Por consiguiente, se llega al diagnóstico definitivo de Lupus eritematoso sistémico, Síndrome de Evans, Síndrome antifosfolipídico secundario a lupus eritematoso sistémico (LES), Púrpura trombocitopénica inmune secundaria a LES, Sífilis, Hepatitis A, Derrame Pleural, Herpes Zóster y Úlcera gástrica por ingesta crónica de Prednisona.

El tratamiento administrado para mejorar el cuadro clínico fue Ciclosporina 100 mg cada 12 horas, Azatioprina 50 mg 1 tableta diaria, Metilprednisolona 250 mg en 100 cc de SS al 09%, Prednisona 60 mg por día, Dexametasona 50 mg en 500 cc de SS al 0.9%, Rituximab 500 mg en 500 ml de SS al 0.9% IV a 50 mg/h, Hidroxicloroquina 200 mg cada día, Ranitidina 50 mg IV cada 12 horas, Lactulosa 20 mL por la mañana, Omeprazol 40 mg Iv cada 12 horas, Azitromicina 500 mg/ 24 horas por 10 días y

Levofloxacina 500 mg/QD por 10 días.

Durante la evolución intrahospitalaria la paciente presenta una notable mejoría, sin presencia de alza térmica, artralgias, ni pérdida de peso, con los controles oportunos y la medicación adecuada la paciente presenta buen pronóstico.

Exámenes de laboratorio

Tabla 1. Exámenes de laboratorio del mes de julio 2022: Hemograma, Biometría hemática, Química sanguínea, Coproparasitario Simple, Pruebas víricas, Prueba de Coombs, Frotis de sangre periférica, Hemocultivo, Medulograma, Prueba de Anticardiolipina, Pruebas Inmunológicas.

Ver: Anexos – Lupus eritematoso sistémico en paciente femenina de 25 años. A propósito de un caso, al final del artículo

Resultados

Mediante los exámenes de laboratorio se confirmó el diagnóstico de Síndrome de Evans, el mismo que se sospechaba por la anemia normocítica normocrómica, también se logró descubrir como hallazgos casuales la presencia de Sífilis, Hepatitis A, Herpes Zóster, Síndrome antifosfolipídico, además mediante un medulograma se diagnosticó púrpura trombocitopénica inmune secundaria y también se pudo confirmar el diagnostico de Lupus eritematoso sistémico.

Mediante la tomografía de Tórax se evidenció derrame pleural izquierdo.

Diagnóstico final

AST: Aspartato aminotransferasa; ALT: Alaninoaminotransferasa; GAMMA GT: gamma- glutamil-transferasa; MCV: volumen celular medio; MCH: hormona concentradora de melanina; MCHC: concentración de hemoglobina por glóbulo rojo; RDW SD: amplitud de distribución eritrocitaria-desviación estándar; RWD CV: amplitud de distribución eritrocitaria-coeficiente de variación; Neg: negativo; Lig: ligeramente.

Estudios de imagen

Se realizó una tomografía de tórax en la que se evidenció derrame pleural izquierdo.

Figura 1. Radiografía de tórax. Se evidencia Derrame pleural izquierdo.

Ver: Anexos – Lupus eritematoso sistémico en paciente femenina de 25 años. A propósito de un caso, al final del artículo

Tratamiento posterior al diagnóstico definitivo

• Ciclosporina 100 mg cada 12 horas.
• Azatioprina 50 mg 1 tableta diaria.
• Metilprednisolona 250 mg en 100 cc de SS al 09%.
• Prednisona 60 mg por día.
• Dexametasona 50 mg en 500 cc de SS al 0.9%.
• Rituximab 500 mg en 500 ml de SS al 0.9% IV a 50 mg/h.
• Hidroxicloroquina 200 mg cada día.
• Ranitidina 50 mg IV cada 12 horas.
• Lactulosa 20 mL por la mañana.
• Omeprazol 40 mg Iv cada 12 horas.
• Azitromicina 500 mg/ 24 horas por 10 días.
• Levofloxacina 500 mg/QD por 10 días.

Discusión

Paciente femenino de 25 años de edad sin antecedentes personales de importancia, refiere presentar desde hace aproximadamente

2 meses y sin causa aparente, presenta artralgia localizada a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas, de intensidad leve (4/10 en escala de EVA), de aparición matutina, carácter punzante e inflamatorio, además refiere molestias y dolor de las mismas características a nivel de las rodillas, que cede con la actividad física. Concomitantemente, refiere pérdida de peso de aproximadamente 10 Kg.

Razón por la cual se consideró los siguientes diagnósticos diferenciales:

• Meningococcemia: se consideró esta enfermedad porque la paciente presenta fiebre, artralgias, petequias, equimosis, signos y síntomas que concuerdan con el cuadro clínico de esta enfermedad; sin embargo, se la descarta debido a que la paciente no presenta alteración de la conciencia, gangrenas, odinofagia, cefalea. Además, a la paciente se le realizó hemocultivos en ambos brazos, en donde no se evidenció crecimiento bacteriano.
• Enfermedad de Kikuchi Fujimoto: Se sospechó de esta patología porque coincide con la clínica al presentar linfadenopatías cervical y axilar, fiebre, pérdidas de peso y artralgias; pero lo descartamos por no presentar: eritema facial, cefalea, hepatoesplenomegalia, náuseas y dolor abdominal.
• Leucemia linfoblástica aguda: Se sospechó de esta enfermedad porque la paciente presenta fiebre sin causa aparente, agrandamiento de los ganglios

linfáticos, pérdida de peso sin explicación, dolor de huesos o articulaciones, pérdida de apetito, equimosis, piel de aspecto pálido, petequias, pérdida de peso sin explicación por lo que tenemos una alta sospecha, pero podemos hablar de un descarte ya que en la clínica del paciente no presenta: dolores en las piernas, los brazos o las caderas, dolor o sensación de saciedad debajo de las costillas, vómitos, sangrado prolongado por cortaduras leves, salta de aliento al hacer actividades físicas, cansancio, debilidad o falta de energía general, para confirmar nuestro descarte se realiza un frotis en sangre, con el que descartamos Leucemia Linfoblástica Aguda.

Conclusiones

• Mediante los exámenes de laboratorio se estableció el diagnóstico de Lupus eritematoso sistémico, Síndrome de Evans, Síndrome antifosfolipídico secundario a LES, Púrpura trombocitopénica inmune secundaria a lupus eritematoso sistémico, Sífilis, Hepatitis A, Herpes zóster, además, mediante la tomografía de tórax se diagnosticó derrame pleural izquierdo y mediante un examen coprológico se determinó el diagnostico de Úlcera gástrica.
• Se determinó como mejor opción terapéutica: Corticoides e hidroxicloroquina para tratar el LES, Azatioprina, Ranitidina y con inhibidores de la bomba de protones para la úlcera gástrica.

Conflicto de intereses

En el actual reporte de un caso clínico de un paciente con Lupus eritematoso sistémico, Síndrome de Evans, Síndrome antifosfolipídico secundario a LES, Púrpura trombocitopénica inmune secundaria a LES, Sífilis, Hepatitis A, Derrame Pleural, Herpes Zóster y Úlcera gástrica por ingesta crónica de Prednisona, razón por la cual los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos: Al personal médico del Hospital General Isidro Ayora de Loja por permitirnos la revisión del caso clínico detallado. 

Anexos – Lupus eritematoso sistémico en paciente femenina de 25 años. A propósito de un caso.pdf

Bibliografía

1. Acosta Colmán, I., Ávila, G., Acosta, M. E., Aquino, A., Centurión, O., & Duarte , M. (14 de Enero de 2016). Manifestaciones clínicas y laboratoriales en el Lupus Eritematoso Sistémico-LES. Obtenido de Mem. Inst. Investig. Cienc. Salud:http://scielo.iics.una.py/pdf/ iics/v1 4n1/v14n1a14.pdf
2. Battista, M., Marcucci, E., Elefante, E., Tripoli, A., Governato, G., Zucchi, D., Alunno, A. (26 de septiembre de 2018). Revisión de un año 2018: lupus eritematoso sistémico.
3. Bobadilla, P., Nájera, M., Mejía, D., & Sánchez, J. (2 de mayo-agosto de 2011).
   Fisher Evans y lupus eritematoso sistémico. Obtenido de medigraphic: https://www.medigraphic.com/ pdfs/imi/imi- 2011/imi112h.pdf
4. Clínica Reumatológica. (10 de Diciembre de 2008). Características de los pacientes con lupus eritematoso sistémico y síndrome antifosfolípido registrados por reumatólogos e internistas. Obtenido de PubMed: https://pubmed.ncbi. nlm.nih.gov/21794316/
5. García , M., Olalla, J., Martín, E., & Espinosa, G. (Agosto de 2013).  Síndrome antifosfolipídico:  análisis de 27 casos. Obtenido   de   ELSEVIER: https://www.elsevier.es/ es-revista-medicina- clinica-2-linkresolver- sindromeantifosfolipidico-analisis-27-casos- S0025775313001073
6. Illisecas, R., Corona, C., Melguizo, L., Ruíz, C., & Costela, V. (30 de Agosto de 2019). Procesos infecciosos y lupus eritematoso sistémico. Obtenido de PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31386190/
7. MANUAL MSD Versión para profesionales. (2020). Criterios EULAR/ACR para  la clasificación del   lupus eritematoso sistémico[a].   Obtenido   de https://www.msdmanuals.com/es- ec/professional/multimedia/ table/criterioseul aracr-para-la-clasificaci%C3%B3n-del- lupus-eritematoso-sist%C3%A9micoa
8. Medicina, F. d. (01 de Enero de 2008). Síndrome de Evans. Obtenido de Universidad Francisco Marroquín : https://medicina.ufm.edu/ eponimo/sin drome-de-evans