Índice
* Med. Pablo Xavier Alejandro Torres ** Med. Marco Vinicio Macancela González. *** Med. Radmila Stefanie León Vidal. **** Méd. Wilson Stalin Villarreal Ludeña ***** Med. Cristian Alfonso Galarza Sánchez. ******Med. Narda Noelia Orellana Cuenca.
* Médico General. Médico Residente de Emergencias del Hospital General Manuel Ygnacio Monteros.
* * Médico General. Médico Residente de Emergencias del Hospital General Manuel Ygnacio Monteros.
*** Médico General. Residente en el Área de Emergencia del Hospital General Manuel Ygnacio Monteros.
**** Médico General.
***** Médico Internista. Docente Investigador del Área de Medicina Humana de la Universidad Nacional de Loja. Diplomado en Diabetes. Médico Tratante de Hospital Clínica Abendaño.
****** Médico General.
RESUMEN
El Lupus Eritematoso Sistémico es una enfermedad autoinmune compleja que se caracteriza por su capacidad de afectar a diversos órganos, lo que determina las diferentes manifestaciones clínicas objetivadas durante la evolución de la enfermedad, afecta a 10 de 100,000 habitantes, es más frecuente en el sexo femenino y en familiares de los pacientes que ya presenten la enfermedad.
Se detalla la importancia de los anticuerpos antinucleares y de las pruebas de laboratorio pues sus resultados pueden confirmar el diagnóstico, estimar la severidad de la enfermedad, evaluar el pronóstico y son de suma utilidad para el seguimiento de la actividad del LES. Asimismo, se presenta las infecciones más frecuentes con los respectivos agentes causales.
INTRODUCCIÓN
El lupus eritematoso sistémico (systemic lupus erythematosus, LES) es una enfermedad autoinmunitaria en la que los órganos, tejidos y células se dañan por adherencia de diversos autoanticuerpos y complejos inmunitarios. Sus causas son desconocidas, sin embargo, existen evidencias concretas de la influencia genética, la epigenética (cambios en los cromosomas que afectan la actividad genética), factores ambientales, virus e infecciones. (Mejía, 2015)
Su prevalencia en Estados Unidos es de 10 a 15 por 100,000 habitantes, se estima que 15 a 17% de los casos se presentan antes de los 16 años, es menos común en niños de 10 años y raro en niños menores de 5 años; el sexo femenino es el más afectado hasta 90% de los casos corresponden a mujeres en edad reproductiva, pero existe predisposición en ambos sexos, en todas las edades y en todos los grupos étnicos. Es más frecuente en los familiares de los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) que en la población general, genes del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) particularmente HLA-A1, B8 y DR3 se han ligado a lupus. (Mejía & Mendoza, 2012)
Existen diferentes tipos de lupus, éstos dependen de la causa y síntomas: Lupus Eritematoso Sistémico, el más común, afecta a distintas partes del cuerpo en forma de brotes, que se manifiestan con diferente intensidad; el cutáneo que causa erupciones o lesiones en la piel, por lo general cuando se expone a la luz solar; el inducido por medicamentos, similar al Eritematoso Sistémico, generado por una reacción desmesurada a ciertos medicamentos. Los síntomas suelen desaparecer después de suspender el medicamento. (Fundación Americana de Lupus, 2015)
Al ser una enfermedad multisistémica, puede afectar a prácticamente todos los órganos y tejidos del organismo, es así que se presentan síntomas constitucionales tales como la astenia, anorexia y pérdida de peso; manifestaciones cutáneas, que se clasifican en específicas e inespecíficas, dentro de las primeras se encuentra la forma más representativa: el rash malar o en alas de mariposa caracterizado por lesiones eritematosas y elevadas de distribución malar, las lesiones inespecíficas (fotosensibilidad, aftas orales, nódulos subcutáneos, alopecia) son frecuentes, también pueden observarse hemorragias en astilla, livedo reticularis, infartos periungueales o vasculitis leucocitoclástica; manifestaciones del aparato locomotor, se presenta al inicio de la enfermedad en un 90% de los pacientes, pueden ser solamente artralgias, oligo o poliartritis; manifestaciones hematológica, en donde las tres series hemáticas pueden verse afectadas durante el curso de la enfermedad; manifestaciones cardíacas, pericarditis, miocarditis, etc; manifestaciones gastrointestinales son poco frecuentes; manifestaciones renales, la afectación renal en el lupus eritematoso sistémico (LES) es muy frecuente, siendo la alteración más frecuente la proteinuria (80%), un 40% de pacientes presentarán hematuria o piuria a lo largo del curso de la enfermedad; manifestaciones pulmonares, las alteraciones a nivel pulmonar y pleural son frecuentes en los pacientes con LES, siendo la neumonitis lúpica la que suele presentarse al inicio de la enfermedad, y cursa con disnea acompañada de tos, hemoptisis o fiebre. (Penalva, Gonzálvez, & Casasempere, 2012)
La evaluación laboratorial inicial debería incluir un hemograma completo con recuento de plaquetas; reactantes de fase aguda (velocidad de eritrosedimentación y proteína C reactiva, recuento de reticulocitos; electrolitos, pruebas de función hepática y renal. La detección de anticuerpos antinucleares (ANA), ocurre en el 95% de los pacientes con la enfermedad y es poco probable tener la enfermedad en su ausencia, es decir, son marcadores importantes para el diagnóstico y el seguimiento de la actividad de la enfermedad, de hecho es el único anticuerpo que se puede utilizar para controlar la actividad de la misma. Niveles altos de anti-DNA, asociados a menudo a hipocomplementemia, se correlacionan con la actividad del lupus eritematoso sistémico (LES) así como con la presencia de nefritis lúpica. El antígeno Smith (Sm) es altamente específico para el LES pero es hallado solo en 25% de los pacientes con LES. El antígeno U1RNP es también encontrado en los pacientes con LES así como en la esclerosis sistémica o la enfermedad mixta del tejido conectivo.
Los antígenos nucleares SSA (Ro) y SSB (La) son hallados en los pacientes con LES así como en los pacientes con síndrome de Sjögren. La presencia de anti-Ro/anti-La está asociado Lupus eritematoso subcutáneo, pero sin actividad renal severa; así como también con LES neonatal, en el cual hay traspaso placentario de estos anticuerpos causando rash fotosensible, bloqueo cardiaco congénito o ambos. El sistema del complemento juega un papel más que importante en el LES, el rol del complemento es complejo ya que el mismo puede tanto prevenir como tener una participación en la exacerbación de la enfermedad. Los anticuerpos dirigidos contra el DNA y las histonas son comúnmente los causantes de la mayoría de las manifestaciones clínicas. (ColmánI, y otros, 2016)
El recurso más importante en el cuidado médico de los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) constituye un cuidadoso y frecuente control clínico y laboratorial que permitirá la adaptación individualizada del tratamiento médico. La artritis y serositis pueden controlarse con aspirina o con otros AINE, los antimaláricos, son ampliamente usados en niños con manifestaciones dermatológicas y musculoesqueléticas leves a moderadas. La trombocitopenia y la anemia hemolítica usualmente responden a dosis moderadas de glucocorticoides, danazol, dosis bajas de vincristina o ciclofosfamida. Las afecciones del pulmón y del corazón responden a la terapia con glucocorticoides; actualmente no existe pleno consenso para el manejo de la nefritis lúpica, pero se ha demostrado que el tratamiento con glucocorticoides no previene la progresión de la nefritis. El uso de pulsos endovenosos de ciclofosfamida en forma mensual versus tratamiento oral diario ha demostrado ser menos tóxico para la vejiga, y tener menos efecto de esterilización si es que la administración coincidiera con los ciclos menstruales. No está claro el tratamiento del lupus con compromiso en sistema nervioso central, sin embargo, la angiopatía primaria comúnmente es tratada con glucocorticoides, pero el beneficio es irregular y las tasas de complicaciones son grandes incluyendo, infecciones, convulsiones y muerte. (Mejía & Mendoza, 2012)
Las infecciones ocurren tanto al inicio de la enfermedad como en etapas tardías, y son causa directa de muerte en 30% a 60% de los casos y motivo de hospitalización hasta de 30%, cabe destacar que las tasas de morbimortalidad por infección no han disminuido en los últimos 30 años, las infecciones producidas por microorganismos comunes y oportunistas son las de mayor frecuencia.
Los principales sitios de infección son: sistema respiratorio, urinario y la piel. Las infecciones pueden ser: bacterianas, los agentes bacterianos son la principal causa de infección en los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES), correspondiendo a más de 80%, los microorganismos que se aíslan con mayor frecuencia corresponden a patógenos comunes como Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes y Escherichia coli, que son responsables de más de la mitad de las infecciones bacterianas; por Mycobacterium tuberculosis, el rol del Mycobacterium tuberculosis, en pacientes con lupus tiene especial importancia en las regiones endémicas, describiéndose una frecuencia de 5%, pudiendo ascender hasta 30% en las regiones de mayor prevalencia.
Al igual que la población general, la tuberculosis pulmonar es la localización más frecuente en los pacientes con LES, el compromiso extrapulmonar se presenta en 25% a 30% de los casos y afecta principalmente al tejido óseo, articulaciones, riñones y tejidos blandos, así mismo existen infecciones oportunistas, dentro de las cuales hay que considerar hongos, siendo el agente más frecuente Candida spp, que puede producir compromiso de la faringe, esófago, tracto urinario y tejidos blandos y Pneumocystis jirovecii se presenta clínicamente como neumonía en pacientes que están recibiendo potentes terapias inmunosupresoras. (Enberg, y otros, 2009)
Presentación del caso
Paciente femenino de 69 años de edad, nacido en Loja y residente en la ciudad de Loja, con antecedentes de rinitis con tratamiento no especificado, artrosis desde hace 15 años con tratamiento, gastritis crónica desde hace 3 años con tratamiento, herpes zóster, bronquitis crónica desde hace 7 meses sin tratamiento, Eptein-Barr positivo desde hace 3 meses con tratamiento, glaucoma con tratamiento, anemia ferropénica aguda con tratamiento, exéresis de lipoma en pies, rinoplastia hace 30 años, cirugía de reemplazo de lente hace 12 años, queratoplastia derecha hace 10 años, depresión desde hace 2 meses con tratamiento.
Acude a consulta por control y tratamiento de anemia con ampolla de carboximaltosa la cual no se administra por presentar fiebre intermitente de 38,7°, que refiere desde hace más o menos un mes, sin escalofríos. Concomitantemente presenta tos seca que se exacerba por las noches y con el frío, en ese momento se administra antipirético intravenoso y se ingresa a paciente para estudio.
Examen Físico TA: 115/85 mmHg, FC: 80 lpm, FR: 23 x minuto, SatO2: 93% con FiO2: 28% de oxígeno, peso: 55Kg, IMC: 22,04 Kg/m2. Paciente despierto, en estado de vigilia, orientado en tiempo, espacio y persona, con razonamiento lógico y abstracto, compresión y juicios normales, además presenta lenguaje claro, fluido y coherente Glasgow 15/15. Cabeza: normocefálica. Ojos: pupilas isocóricas fotofobia, ojo derecho glaucoma, conjuntivas rosadas. Boca: labios: simétricos presencia de cicatriz de herpes tipo I, mucosa bucal: húmedas de características normales. Cuello: móvil, sin adenopatías. Tórax: corazón: R1 y R2 hipofonéticos. Pulmones: Disminución de murmullo alveolar en ambos campos pulmonares. Sibilancias en campo derecho. Crepitantes bilaterales. Abdomen: simétrico, suave y depresible. Cicatriz por cesárea. Extremidades: Tono y fuerza muscular 4/5, pulsos distales presentes en ambas extremidades. Extremidades Inferiores: Sin presencia de edema, cicatriz por exéresis de un lipoma en ambos pies.
Química sanguínea: Triglicéridos: *322mg/dL ácido urico:3.4 mg/dL, AST(TGO): *34.5 U/l, ASLT (TGP): 23.0 U/l, GAMA GT: *115 U/l
Bilirrubinas séricas: Bilirrubina total: 0.36 mg/dL, Bilirrubina Directa: 0.15 mg/dL, Bilirrubina Indirecta: *0.21 mg/dL, proteínas totales 6.4 g/dL, albumina 3.54 g/dL, Factor Reumatoideo: *16.10 UI/mL, PCR cuantitativo: *50.75
Hormonal: TSH: 3.36 uUl/ml, Prolactina: 199 uUl/ml
En el examen de KOH mostro presencia de blastoconidios
Cultivo para hongos 1H: desarrollo de candida albicans
Cultivo: Pseudomonas fluorescens
Cefepime
Valoración: S, CMI: <=1
Ceftazidima
Valoración: S, CMI: <=1
Ciprofloxacina
Valoración: S, CMI: <=0.25
Gentamicina
Valoración: S, CMI: <=1
Imipenem
Valoración: S, CMI: <=0.25
Piperacilina + Tazobactam
Valoración: S, CMI: 16
Se realizó la RX de tórax en donde el informe nos dice; tráquea central, silueta cardiaca dentro de los límites normales. Infiltrado alveolar basal bilateral, aumento de la trama broncovascular, ángulos costo y cardiofrénicos libres. (figura1).
Figura 1. Radiografía de tórax
Dándonos como primer diagnóstico, Neumonía basal bilateral.
Se realizó una Tomografía Computarizada (TAC), en la que se pudo observar que el paciente presentaba signos de “vidrio deslustrado” y el signo de “rieles de tren” (figura 2),
Figura 2. Tomografía Computarizada de tórax.
Se realizaron cortes axiales simples desde ápices pulmonares a bases con ventana de mediastino y pulmonar con reconstrucciones sagitales y coronales encontrando:
Glándula tiroides de tamaño normal, densidad homogénea.
Tráquea y bronquios fuente sin patología evidente. Las estructuras vasculares del mediastino, así como las cavidades cardiacas son de aspecto normal.
Tronco pulmonar mide 26cm. No hay evidencia de hipertrofia ganglionar
Con ventana pulmonar y de alta resolución se evidencia áreas parcheadas de aumento de la densidad del parénquima pulmonar en forma difusa, bilaterales y simétricas con patrón de vidrio deslustrado.
No se identifica nódulos, masas o bronquiectasias. No hay signos de efusión pleural. Osteoartrosis degenerativa a nivel de columna dorsal.
Conclusión: Hallazgos descritos en campos pulmonares en relación con neumonía intersticial por antecedente de enfermedad del colágeno.
Neumopatía intersticial crónica.
Figura 2. Tomografía Computarizada de tórax por planos.
Química clínica: CPK: *22 u/L
Inmunoquímica: Anti neutrófilos: 1.20 u/mL. Factor reumatoideo cuantitativo: *17 UI/mL
Estudios especiales: Anti ro: 1.2 u/ml, Anti LA: 2.3 u/ml, Anti DNA: 17.7 u/ml, Cardiolipina IgG: 2.2 u/ml, Cardiolipina IgM: 30.8 u/ml, Anti péptido citrulinado: 6.00 u/ml
DISCUSIÓN
Los anticuerpos antinucleares son inmunoglobulinas que reconocen componentes celulares autólogos (nucleares y citoplasmáticos). Además de los ANA autoinmunes, pueden estar en circulación ANA infecciosos y naturales. La técnica de elección para su estudio es la inmunofluorescencia indirecta (IFI) en células HEP-2, observándose distintos patrones de tinción fluorescente. Bastías, Sidgman, & Rodríguez (2015), postulan la siguiente tabla:
La presencia de autoanticuerpos frente a antígenos nucleares (ANA) y antígenos citoplásmicos está estrechamente ligada al LES. El 95% de los pacientes con LES presentan ANA, aunque la sensibilidad y especificidad de los títulos obtenidos varía con cada uno de los anticuerpos específicos y, cada uno de éstos se asocia con una serie de enfermedades y manifestaciones clínicas (Cabiedes & Núñez, 2010).
El Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (2013) menciona que el inicio del tratamiento en las fases precoces, entre el inicio de los síntomas clínicos en presencia de autoanticuerpos y la confirmación clasificatoria de LES, retrasa la evolución de la enfermedad, disminuye el acúmulo de autoanticuerpos.
La infección es causa común de morbilidad y mortalidad en el lupus eritematoso sistémico (LES). La desregulación inmune asociada con el lupus aumenta el riesgo de infección. Estudios anteriores también han sugerido que los pacientes con mayor edad, mayor duración de la enfermedad y nefritis lúpica tienen mayor riesgo de infección. (Banerjee, Biehl, & Hasni, 2017)
En LES, la mayor parte de micosis es debido a Candida spp, aunque también se han reportado casos de Cryptococcus neoformans y Aspergillus spp. La candidiasis pulmonar genera afección orofaríngea pero también puede producir infección urinaria, de tejidos blandos, fungemia y otra infección micótica invasiva. (Denis Doldán, Melgarejo Paniagua, Ferreira Ganoa, & Días Reissner, 2015)
El Lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune compleja que se caracteriza por su capacidad de afectar a diversos órganos, lo que determina las diferentes manifestaciones clínicas como la fatiga, el malestar general, la fiebre, la anorexia, la pérdida de peso y el compromiso de articulaciones son hallados con elevada frecuencia; estos signos y síntomas sumados a la elevación de anticuerpos ANA y el antecedente de aborto espontáneo, el cual es consecuencia del síndrome antifosfolipídico el cual se da en el 40% de personas que padecen LES, nos guían a esta impresión diagnóstica.
El diagnóstico de LES se hace reuniendo datos clínicos y ciertas pruebas de laboratorio, después de descartar los posibles diagnósticos diferenciales de la enfermedad. Los criterios de clasificación del LES se establecieron en 1982, y se revisaron en 1997, de acuerdo con la Sociedad Americana de Reumatología. La especificidad y sensibilidad alcanzan el 96%. A pesar de ser clasificatorios, estos criterios también se utilizan para el diagnóstico, siendo necesaria la presencia de al menos 4 criterios (Galindo, Molina, & Álvarez, 2017).
Además de la sintomatología ya mencionada la paciente presenta tos crónica y un infiltrado pulmonar intersticial difuso, motivo por el cual también se sospecha de tuberculosis, la cual es una enfermedad infecciosa causada principalmente por la bacteria Mycobacterium tuberculosis. Su diagnóstico se realiza mediante pruebas como: radiografía de tórax, baciloscopia y cultivo; en este caso el cultivo dio positivo para esta bacteria.
La sintomatología de tos seca en la paciente, debido a su estado de inmunodepresión debido a sus antecedentes de varias infecciones anteriores, ingesta de medicamentos e inclusive su edad, hace sospechar de una neumonía, por lo que se realiza cultivo de bacterias y se evidencia la presencia de Pseudomonas fluorescens, una bacteria causante de neumonías atípicas.
De igual forma, la condición de la paciente permite la sospecha de otras infecciones, como una micosis, entre ellas se puede pensar en Candidiasis vs. Aspergilosis pulmonar, ambas van a tener sintomatología similar y afectan a pacientes inmunodeprimidos y dentro de la edad de la paciente. Para diferenciarlo es necesario realizar cultivo para hongos, con lo que se podría descartar si la paciente en realidad tiene una micosis y cuál de ellas es. Los resultados fueron positivos para Candida albicans, es decir, la paciente estaba desarrollando una candidiasis pulmonar.
Tanto la neumonía por especies de Pseudomonas como la candidiasis, son infecciones que en gran parte de los casos contagian en medios hospitalarios, lo que también es un antecedente de la paciente. (Hernández, y otros, 2018)
Es importante, debido a la clínica de la paciente, considerar el diagnóstico de cáncer de pulmón, el cual manifiesta síntomas cuando ya se encuentra en estadios avanzados, entre los principales tenemos astenia, hiporexia y pérdida de peso.
Podemos descartar o confirmar esta patología mediante estudios de imagen; el uso de tomografía computarizada ha mejorado la detección de micronódulos tumorales y la detección temprana, permitiendo establecer diferencias radiológicas entre los adenocarcinomas, adenocarcinomas in situ, y carcinomas epidermoides. La resonancia magnética es superior a la tomografía computarizada para el diagnóstico de las lesiones adyacentes a la pared torácica y sulcus superior y para la evaluación ganglionar mediastinal (Amorín, 2013).
CONCLUSIÓN
El lupus eritematoso sistémico al condicionar al paciente a un estado de inmunosupresión, predispone al mismo a padecer diversas enfermedades de tipo infeccioso, por lo cual se debe tener un especial cuidado en estos casos y realizar de forma adecuada y oportuna una valoración completa de todos los órganos, acompañada de una buena anamnesis donde se debe prestar atención a los antecedentes del paciente, tanto familiares como médicos/obstétricos. De igual manera, debe haber un monitoreo y evaluación constante de los regímenes terapéuticos del paciente junto con su respuesta, debido a la naturaleza complicada y severa de la enfermedad.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
AGRADECIMIENTO
Primeramente, agradecemos a la paciente que colaboró con la anamnesis, exámenes físicos y complementarios, los cuales nos orientaron a un diagnóstico acertado; de igual manera agradecemos a sus familiares que siempre estuvieron presentes apoyándonos.
Bibliografía
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