Índice
Introducción
El Lupus Eritematoso Sistémico es una enfermedad autoinmune crónica. Afecta aproximadamente a 1 de cada 1000 personas Es más frecuente en el sexo femenino, sobre todo entre los 15 y los 44 años. (Espinosa G, 2018).
Como su nombre indica es una enfermedad sistémica, por lo que puede afectar a múltiples órganos (piel, corazón, riñones, pulmones…). Las manifestaciones más frecuentes son las cutáneo-mucosas y las articulares (Rúa-Figueroa I, 2013), seguidas de las alteraciones hematológicas. Puede cursar con complicaciones renales, neurológicas, cardiopulmonares o en otros órganos mayores, que aumentan la morbimortalidad causada por la enfermedad. Su clínica es cíclica, con periodos asintomáticos, combinados con los llamados brotes con exacerbación de la clínica, siendo en estos casos los síntomas más frecuentes: fiebre, mialgias, cefalea artralgias y pérdida de peso.
A pesar de la continua investigación sobre esta enfermedad, todavía no existe un tratamiento curativo, aunque si ha mejorado el pronóstico de estos pacientes por el mayor conocimiento de la enfermedad.
Autores
Rodríguez Roca Sonia (1) Nieto Diez Mª Ángeles (2)
(1) R1 de Medicina Familiar y Comunitaria C.S. Universitario Dr. Castro viejo. Unidad Docente Norte. SERMAS .Madrid
(2) Médico de Familia C.S. Universitario Dr. Castro viejo. Unidad Docente Norte. SERMAS .Madrid
Palabras clave: Lupus eritematoso sistémico, fiebre, amigdalitis.
Caso clínico
Paciente de 55 años, natural de Colombia, que acude a consulta por fiebre y deposiciones líquidas. Entre sus antecedentes padece un síndrome de Maniere (sin síntomas desde hace 2 años), un granuloma de cuerpo extraño en cadera derecha con sospecha ecográfica de resto de material quirúrgico tras apendicetomía, amigdalitis agudas de repetición (pendiente de cirugía), e hipertensión arterial correctamente controlada con Enalapril 10mg (siendo este su único tratamiento habitual). A nivel quirúrgico, se le realizó una histerectomía con doble anexectomía por endometriosis hace 25 años, y la apendicetomía previamente comentada.
En cuanto a su situación basal es una paciente independiente para las actividades básicas de la vida diaria, que vive con su hija en España desde hace 12 años. El último viaje realizado es a su país de origen hace 2 años. Trabaja habitualmente en el campo recogiendo aceituna, y de forma ocasional como limpiadora en un hotel.
El cuadro actual comenzó en enero de 2018, con picos febriles de hasta 39-40ºC, de aparición espontánea y varios días de duración (habitualmente entre 3 y 7 días), sin claro patrón circadiano, acompañados de tiritona y náuseas sin vómitos con mejoría parcial con paracetamol. En ocasiones ha presentado episodios de ojo rojo doloroso sin visión borrosa, precediendo a la aparición de la fiebre así como dolores torácicos recurrentes e inespecíficos asociados a la fiebre.
Episodios de 4-5 deposiciones líquidas diarias del mismo tiempo de evolución, con ocasional presencia de moco, sin sangre, acompañadas de dolor abdominal, tenesmo rectal y sensación nauseosa.
Astenia, debilidad muscular y fatigabilidad del mismo tiempo de evolución, junto con pérdida involuntaria de 15kg de peso (fundamentalmente en los últimos meses). Refiere cefalea tempero-occipital opresiva, que se acompaña de discreta fotofobia. No dolor retro-ocular ni facial.
Episodios ocasionales de dolor torácico opresivo con irradiación inter escapular y a hombro derecho, de inicio súbito sin relación con el ejercicio. Empeoramiento en decúbito, acompañado de disnea, palpitaciones y sudoración profusa, de 3-4 horas de duración. Primer episodio hace 2 meses, último hace 4 días. No mareo ni pérdida de consciencia.
No otalgia ni otorrea, aunque refiere empeoramiento de acufenos habituales. No úlceras orales. Úlceras genitales ocasionales atribuidas al consumo de antibióticos. No manchas cutáneas, no reacciones de foto sensibilidad, no Raynaud. No heridas ni engrosamiento cutáneo a nivel de manos ni en otras localizaciones. No tos ni expectoración. No trombosis ni abortos previos.
No contacto con animales salvajes, no viajes recientes al extranjero (último a Colombia hace 2 años), no contacto conocido con pacientes bacilíferos, no relaciones sexuales de riesgo.
Exploración física
TA 161/83 mmHg, FC 79 lpm, SatO2 93%, Tº 36,8ºC.
BEG. Consciente, orientada en las 3 esferas, bien hidratada y perfundida. Hemodinámicamente estable. Eupneica en reposo. Carótidas simétricas, no adenopatías, no bocio, no otras masas, no puntos dolorosos.
AC rítmica, con buena frecuencia, soplo eyectivo en foco aórtico I-II/VI.
AP con murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos.
Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal, sin signos de ascitis, sin masas ni megalias. Ruidos hidroaéreos presentes, puño percusión renal bilateral negativa.
Extremidades superiores con pulsos conservados y simétricos, sin signos de flebitis.
Extremidades inferiores con pulsos conservados y simétricos, sin edemas, sin signos de trombosis venosa profunda.
Piel: sin alteraciones salvo leve hiperpigmentación en espalda (ya biopsiada).
Pruebas complementarias
Iniciamos estudio de cuadro clínico de FOD obteniéndose los siguientes resultados:
– Hemograma:
Leucocitos 3,28x10e3/µ (3,90-10,20), Hematíes 3,44x10e6/µL (3,90-5,20), Hemoglobina 9,7g/dL (12,0-15,6), Hematocrito 30,1% (35,5-45,5), VSG 72mm/h (0-30). Resto sin alteraciones.
Coagulación: Fibrinógeno 484mg/dL (150-450). Resto de parámetros dentro de la normalidad.
Bioquímica: Colesterol HDL 26mg/dL (>40), Cloro en suero 111,3mmol/L (99,0-109,0), Calcio total en suero 8,0mg/dL (8,6-10,2), Proteína C reactiva 32,56mg/L (0,00-5,00), Hierro 32µg/dL (50-170), Transferrina 162mg/dL (250-380), Capacidad total transporte hierro 228µg/dL (274-497), Índice de saturación transferrina 14% (15-50), Ferritina 386ng/mL (10-120). Vitamina D en suero 18ng/mL (30-100). Resto de parámetros en límites normales.
Marcadores tumorales: Alfa-fetoproteína y Antígeno carcinoembrionario en valores normales.
Proteinograma en suero: Porcentaje concentración fracción albúmina 41,5% (55,8-66,1) 2,99g/dL (4,02-4,76), Fracción Alfa1 5,2% (2,9-4,9) 0,37g/dL (0,21-0,35), Fracción Gamma 34,9% (11,1-18,8) 2,51g/dL (0,80-1,35). Resto sin alteraciones.
Inmunología: IgG suero 2780mg/dL (725,00-1900,00), IgA e IgM en valores normales. ANA: + 1/640.
Sistemático de orina: Densidad 1,011 (1,010-1,025), pH 5,5 (5,0-7,5), Eritrocitos +2. Leucocitos 3-5/campo, Hematíes 3-5/campo. Células descamativas escasas, Bacteriuria escasa.
RX de tórax: se aprecia pérdida de altura de algún cuerpo vertebral dorsal medio con ligero aumento de la cifosis dorsal fisiológica. Elongación aórtica. Índice cardiotorácico aumentado. Pequeño derrame pleural bilateral.
ECG: ritmo sinusal a 80 lpm. PR no descendido. Q más marcada en III, no significativa en II y aVF. Inversión asimétrica de onda T en cara inferolateral (II, III, aVF, y V3-V6). No criterios eléctricos de HVI. No datos de isquemia aguda.
Microbiología: serologías de VHB, Toxoplasma, CMV, VIH, Sífilis, negativas.
Mantoux negativo. Coprocultivo y parásitos en heces negativos.
Las alteraciones analíticas encontradas en las pruebas complementarias: anemia, bajo nivel de leucocitos, ANA+ en títulos elevados, hematíes y leucocitos en orina, presencia de derrame pleural en la RXT junto con la clínica recogida en la anamnesis así como la presencia de un nuevo episodio de pico febril de 39ºC pensamos en que podría tratarse de un lupus eritematoso sistémico por lo que decidimos derivar al servicio de medicina interna para completar estudio y confirmar sospecha clínica, no sin antes establecer tratamiento antitérmico previamente con antipiréticos habituales.
Se ingresa para confirmación diagnóstica realizándose estudio de autoinmunidad cumpliendo criterios de lupus eritematoso sistémico. Se realizaron numerosas pruebas de imagen donde en el hallazgo en el TAC toracoabdominal de derrame pericárdico global de hasta 12 mm de espesor en relación con las dos hojas pericárdicas sin descartar pericarditis. Mínimo derrame pleural bilateral (apreciado en radiografía de tórax).Se inicia tratamiento con esteroides e hidroxicloroquina a dosis habituales quedando sin fiebre a la 48 horas, con mejoría de los síntomas generales y sin nuevos episodios de dolor precordial. Es dada de alta para control y seguimiento por su médico de atención primaria.
Discusión
El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad crónica autoinmune y multisistémica, de causa aún desconocida. Para su desarrollo influyen distintos factores entre los que se encuentran los genéticos, hormonales (como los estrógenos), infecciones, o ambientales (como los rayos ultravioleta de la radiación solar) (Sullivan K. 2000). Es característica la producción de anticuerpos antinucleares, apareciendo sobre todo en mujeres entre la 2º y 3º década de la vida. La presentación del LES es muy variable, depende del órgano que se afecte. Las manifestaciones más frecuentes son las cutáneo-mucosas y las articulares (Rúa-Figueroa I, 2013), seguidas de las alteraciones hematológicas. Puede cursar con complicaciones renales, neurológicas, cardiopulmonares o en otros órganos mayores, que aumentan la morbimortalidad causada por la enfermedad.
En algunos pacientes, generalmente en fases iniciales de la enfermedad, hay presencia de auto anticuerpos sin que se acompañen de síntomas clínicos. Es muy frecuente la aparición de fiebre sin tener esta un patrón característico (Espinosa G, 2018) y suele cursar en brotes, es decir alternar periodos asintomáticos con periodos de exacerbación clínica.
Manifestaciones clínicas
Cutáneas: afectan a la práctica totalidad de los pacientes con LES. El espectro de lesiones cutáneas lúpicas es muy amplio, siendo las más características:
El exantema malar o en alas de mariposa, que afecta a las mejillas y nariz y que generalmente respeta los surcos nasogenianos
El lupus discoide, en forma de placas eritematosas sobre elevadas y descamativas.
El lupus subagudo cutáneo, muy frecuente en el LES inducido y que asocia alta foto sensibilidad.
Otras lesiones no específicas pero muy frecuentes son: la foto sensibilidad, la alopecia, las úlceras orales, la urticaria, el fenómeno de Raynaud, o la vasculitis.
Manifestaciones musculo esqueléticas: las artralgias son muy comunes. La mayor parte de los pacientes llegan a desarrollar artritis en algún momento de la evolución. Afectan predominantemente a las manos. Pueden acompañarse de teno sinovitis. Las mialgias también son frecuentes, sin que suela acompañarse de miositis.
Manifestaciones generales: el malestar general, la astenia, la fiebre o la pérdida de peso suelen presentarse en algún momento de la evolución en todos los enfermos. Al tratarse de síntomas no específicos, siempre es necesario descartar otras posibles causas, en especial las infecciones y neoplasias. Pueden acompañarse de adenopatías cervicales, axilares e inguinales. No es infrecuente que los pacientes presentan una fibromialgia secundaria a su diagnóstico de base.
Manifestaciones renales: la nefritis lúpica es una complicación seria que aparece en hasta el 34% de los pacientes (Rúa-Figueroa l, 2013). Su curso puede ser relativamente silente, por lo que debe realizarse una búsqueda activa de la misma.
Serositis: los pacientes con LES pueden presentar dolor torácico y/o disnea. Las causas cardiopulmonares más frecuentes son la pleuritis y la pericarditis. Se acompañan de hallazgos típicos en la exploración física, como la disminución del murmullo vesicular o el roce pericárdico (Schmidt, P.A.2019). Otras manifestaciones cardiopulmonares menos frecuentes son la enfermedad parenquimatosa pulmonar, la hipertensión pulmonar, las valvulopatías o la endocarditis. (Oviedo A. 2009)
Manifestaciones neuropsiquiátricas: son muy variadas y pueden afectar tanto al sistema nervioso central como al periférico. Su presentación suele ser precoz, en los dos primeros años tras el diagnóstico. Afecta hasta el 56% de los pacientes con LES.
Incluyen la cefalea, las crisis comiciales, la meningitis aséptica, la enfermedad cerebro vascular, alteraciones cognitivas, la psicosis y las neuropatías periféricas.
Eventos trombóticos y pérdidas fetales: en aquellas pacientes con síndrome antifosfolípido asociado.
Alteraciones analíticas
Manifestaciones hematológicas: las principales son:
Anemia: puede deberse a la enfermedad crónica en sí, a la presencia de hemolisis, insuficiencia renal, enfermedad gastroerosiva, hemorragia pulmonar, hiperesplenismo o depresión medular. Generalmente cursa de forma paralela a la enfermedad.
Leucopenia.
Linfopenia.
Trombocitopenia.
Presencia de autoanticuerpos:
Anticuerpos antinucleares (ANA): la positividad de estos autoanticuerpos tiene una alta sensibilidad para el diagnóstico de LES, aunque una baja especificidad, pues pueden estar presentes en otras enfermedades autoinmunes como la esclerosis sistémica, la dermatomiositis, la polimiositis, la artritis reumatoide, las tiroiditis y hepatitis autoinmunes, en infecciones, neoplasias y también en mayores de 65 años. En estas circunstancias los títulos de ANA suelen ser menores que en el LES. En ausencia de ANA, el diagnóstico de LES es poco probable, aunque no imposible.
Anticuerpos anti DNA: son altamente específicos de LES y su título se correlaciona con su severidad y con la progresión de la enfermedad renal.
Anticuerpos anti-Sm: son patognomónicos de la enfermedad.
Anti-RNP: se suelen asociar a los antiSm.
Anti SSA (Ro) y anti SSB (La): no son específicos de LES. Acompañan al síndrome de Sjögren bien primario o bien secundario al LES. Se asocian al lupus neonatal y a la presencia de bloqueo cardiaco congénito en hijos de madres portadoras, por lo que es necesario investigar su existencia para poder prevenir complicaciones en los hijos de las madres afectas.
Anticuerpos antifosfolípido como anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina IgG e IgM y anticofactor anti-beta-2 glicoproteína IgG e Ig M o VDRL falsamente positivo. Su presencia se relaciona con el desarrollo de complicaciones trombóticas, gestacionales y trombocitopenia.
Fracciones C3 y C4 del complemento: su descenso se correlaciona con la actividad.
(Richi Alberti, P 2014)
Diagnóstico
Dada la heterogeneidad clínica, su curso en brotes y casi la completa ausencia de signos y pruebas complementarias patognomónicas a menudo resulta difícil su diagnóstico para el médico. Es necesario tener una alta sospecha clínica recogiendo los principales síntomas a través de la anamnesis así como exploración clínica detallada y así para un estudio complementario completo y dirigido.
El estudio debe completarse con una bioquímica completa que incluya perfil lipídico, coagulación, serologías de virus, Rx de tórax y EKG para evaluar la situación basal, la existencia de comorbilidades y el posible desarrollo de complicaciones.(Richi Alberti, P 2014)
No existe una prueba específica para el diagnóstico del lupus, y se pueden tardar meses o años en llegar a confirmar la enfermedad. El American College of Rheumatology (ACR) ha establecido unos criterios para poder realizar el diagnóstico de la enfermedad. Estos criterios están divididos en dos grupos, clínicos e inmunológicos. (Paz Z. 2017)
Criterios clínicos:
- Manifestaciones cutaneomucosas: úlceras orales, alopecia sin cicatriz, ras malar, lupus ampolloso, rash discoide, paniculitis lúpica
- Manifestaciones renales: la manifestación determinante del pronóstico de la enfermedad. En caso de presentar hematuria, proteinuria, aumento de peso o de la presión arterial, puede incluso ser necesaria la biopsia renal ya que la clínica no se suele correlacionar con los hallazgos histológicos.
- Manifestaciones musculoesqueléticas: más del 75% de los pacientes afectados de lupus presentan una artritis, característicamente simétrica, dolorosa, migratoria y no deformante.
- Serositis: pleuritis o pericarditis, cursando ambos de forma similar, con dolor torácico en ocasiones acompañado de fiebre.
- Manifestaciones neuropsiquiátricas: cefalea, depresión, convulsiones, psicosis, epilepsia…
- Manifestaciones hematológicas: anemia hemolítica Coombs directo positivo, leucopenia, y trombocitopenia.
Criterios inmunológicos: la positividad de los ANA, Anti-DNA, Anti-Sm, antifosfolípidos, hipocomplementemia o Coombs directo positivo.
Del conjunto de estos criterios se tendrán que cumplir al menos 4, siendo mínimo 1 clínico y 1 analítico, para poder diagnosticar esta enfermedad.
Tratamiento
Al ser una enfermedad tan variada clínicamente, el tratamiento debe
ser individualizado basándose en los síntomas que presente en ese momento según
el órgano afectado, ya que no existe un tratamiento curativo. Por tanto, varía lo largo de la
evolución, conservando los mismos objetivos de mantener la enfermedad inactiva
o con la menor actividad posible, evitar el daño orgánico estructural,
minimizar la toxicidad de los tratamientos y mejorar la supervivencia, todo
ello convirtiendo al enfermo en un agente activo en el control de su enfermedad
(Chur, PH. 2014). Uno de los primeros retos es conseguir la aceptación del
diagnóstico por parte del paciente, así como un adecuado seguimiento y
cumplimiento del tratamiento. Adoptar unos hábitos de vida saludables y evitar
la exposición solar son otras medidas que deben tomarse.
Hay dos grupos de fármacos fundamentales en el tratamiento de esta enfermedad.
En primer lugar los corticoides (fundamentalmente la Prednisona) (Buyón J. 2005) que resulta muy útil para el control agudo de los síntomas en los brotes. Por otro lado los inmunosupresores, que utilizamos sobre todo en casos de pacientes resistentes a corticoides, o en los que la clínica es tan intensa que los corticoides de forma aislada no son suficientes (como en afectaciones renales o cerebrales intensas).
Otros grupos de fármacos utilizados en el tratamiento del lupus son los analgésicos y antiinflamatorios, antipalúdicos así como terapias biológicas (Belimumab, Rituximab)
Dadas las investigaciones realizadas en los últimos años sobre esta enfermedad, se ha producido una notable mejoría tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de estos pacientes lo que ha incrementado notablemente su esperanza de vida.
Conclusiones
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad sistémica y crónica, que puede afectar a cualquier órgano. Constituye el prototipo de enfermedad autoinmune. Aunque el pronóstico ha mejorado considerablemente en los últimos años el manejo del LES requiere de la cooperación multidisciplinar entre el médico de atención primaria, reumatólogo y especialistas que puedan seguir al paciente dependiendo de las complicaciones que presente en el momento del diagnóstico y durante la evolución de la enfermedad Uno de los primeros retos es conseguir la aceptación del diagnóstico por parte del paciente así como una buena adherencia terapéutica por parte de este y en definitiva mejorar el pronóstico y calidad de vida de estos enfermos.
Bibliografía
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