Vista de un linfoma de páncreas de presentación inusual

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. Nº 4–Abril 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; nº 4: 774

Autor principal (primer firmante): Nataly Sofia Valdiviezo Allauca

Fecha recepción: 28/03/2024

Fecha aceptación: 25/04/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(4): 774

Autores:

Nataly Sofia Valdiviezo Allauca 1 https://orcid.org/0000-0001-6774-5814

Adriana Marisol Alban Heredia 2 https://orcid.org/0009-0003-8073-2999

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Daniel Esteban Ortega Larrea 3  https://orcid.org/0000-0002-1550-4151

  1. Médico Especialista en Imagenología
  2. Médico Especialista en Imagenología
  3. Médico general.

Resumen

Los linfomas representan una pequeña parte de todas las neoplasias malignas del páncreas, predominan en el sexo masculino y en pacientes inmunocomprometidos, son muy infrecuentes representando menos del 2% de los linfomas extranodales. Menos de 150 casos han sido reportados en la literatura inglesa. En el Ecuador aún no se han reportado casos de linfoma primario de páncreas.

La obstrucción biliar secundaria a una neoplasia maligna es un problema clínico común, pero rara vez es causada por procesos linfoproliferativos. (1).

Reportamos el caso de linfoma primario de páncreas en una paciente de 68 años de edad, que presentó dolor abdominal e ictericia como única sintomatología; la tomografía contrastada de abdomen fuera de la institución reportó tumor en cabeza de páncreas y dilatación del colédoco; por lo que se programó en nuestra casa de salud ecoendoscopia, demostrando probable tumoración a nivel de cabeza de páncreas, se procedió a realizar biopsia de la lesión, e inserción de prótesis en la vía biliar.

Adicionalmente, se inició un protocolo de estudio, hacia la búsqueda de marcadores tumorales y nueva tomografía contrastada con protocolo de páncreas, esta última evidenció engrosamiento nodular pancreático isodenso al parénquima, y adenopatía sospechosa porto cava.

El estudio histopatológico demostró un linfoma de páncreas, por lo que se complementaron los estudios de extensión e inició tratamiento a base de quimioterapia. En la actualidad tiene 2 meses de tratamiento con adecuada respuesta al mismo, dada por la desaparición de la ictericia. Debido a los pocos casos encontrados de linfoma primario de páncreas en la literatura, se decide presentar este caso, para demostrar la importancia de un diagnóstico correcto, y así evitar terapéuticas inadecuadas.

Introducción

La infiltración linfomatosa del páncreas se presenta como un reto diagnóstico, debido a que sus manifestaciones clínicas pueden variar con el curso de la enfermedad, pudiendo solaparse con otros tumores pancreáticos. Los hallazgos radiológicos no siempre permiten su diagnóstico, ya que, en ocasiones pueden ser inespecíficos.

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De ahí nace el interés de presentar este caso, donde se analizará las principales características de imagen que nos puedan ayudar a diferenciarlo de una neoplasia pancreática.

Descripción del caso

Anamnesis: Se trata de una paciente femenina de 68 años de edad, con antecedentes de Diabetes tipo II en tratamiento, colecistectomizada, quien consulta por presentar ictericia cutáneo-mucosa de 15 días de evolución, sin pérdida de peso, acompañada de dolor abdominal en epigastrio.

Al examen físico: signos vitales dentro de parámetros normales, se encuentra en aparente buen estado general, siendo lo positivo tinte ictérico en piel y mucosas, además de dolor moderado a la palpación en epigastrio.

En la paraclínica: solicitada a nivel de laboratorio se reporta en Hematología: Hemoglobina 14 gr%, Hematocrito 43%, leucocitos 9000 mm 3, plaquetas 450.000 mm 3, glicemia 110 mg/dL, creatinina 0,9 mg/dL. Bilirrubina total 12 mg/dL con directa en 10 mg/dL e indirecta en 2 mg/dL y fosfatasa alcalina en 270 U/L. El test de Elisa para VIH fue negativo.

La tomografía con protocolo de páncreas informa lesión de márgenes definidos en cabeza pancreática, isodensa respecto al resto del parénquima, su diámetro de 13 x 13 mm, ectasia ductal pancreática principal con diámetro de 3.7 mm, y atrofia parcial, dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, hepato-colédoco con diámetro de 11 mm. (Fig. 1a, 1b, 1c y 1d).

Tomografía simple y contrastada: a-b) La cabeza pancreática y proceso uncinado se evidencia lesión de márgenes definidos, su diámetro de 24 x 21 mm, isodensa respecto al resto del parénquima. c) ectasia ductal pancreática principal con diámetro de 4 mm. d) El conducto hepato-colédoco dilatado con diámetro de 6 mm, presencia de prótesis biliar. e) La vía biliar intrahepática dilatada.

Ver: Anexos – Vista de un linfoma de páncreas de presentación inusual, al final del artículo

Siendo la impresión diagnóstica de ingreso: probable carcinoma de cabeza de páncreas. Programándose en forma electiva para Ecoendoscopia evidenciando: Lesión solida hipoecogénica en cabeza de páncreas de 30 x 20 mm de diámetro que invade y envuelve al colédoco intrapancreático, posteriormente se realizó punción biopsia. En vista de los hallazgos se inician estudios complementarios como tomografía abdomino-pélvica y marcadores tumorales en espera de tipificación histológica.

Marcadores tumorales: Ca 19-9 y Antígeno carcinoembrionario, muestran elevación solo de Ca 19.9, con valores de 100 U/mL característico en las obstrucciones biliares de tipo tumoral. El estudio histopatológico estableció el diagnóstico de Linfoma no Hodgkin difuso de células grandes inmunofenotipo B pancreático. Se completaron estudios de extensión, como protocolo de oncología médica, se solicitó Tomografía de cuello y tórax, evidenciando adenopatías axilares y mediastinales (Fig. 2 a, 2b y 2c)

Tc simple y contrastada de tórax: A) en el ápice del pulmón derecho, lesión nodular de 12 x 12 mm B) Con la ventana mediastínica se evidencia ganglio de 11 mm en el nivel 4R. C) En el nivel I axila derecha 5 adenopatías el de tamaño mayor de 15 mm.

Ver: Anexos – Vista de un linfoma de páncreas de presentación inusual, al final del artículo

Bajo estos hallazgos catalogada como estadio clínico III (estadiaje Ann Arbor) por adenopatías axilares y mediastinales.

Diagnóstico definitivo

Linfoma no Hodking difuso de células grandes B pancreático.

Diagnóstico diferencial

Adenocarcinoma ductal pancreático: Se comportan como masa hipodensa, mal definida, con tendencia a extenderse posteriormente y afectar la vasculatura mesentérica, causa obstrucción del conducto pancreático, además de atrofia parenquimatosa. Comúnmente metastatizan al hígado y pulmón.

Pancreatitis autoinmune: se presenta con afectación pancreática difusa, condicionando incremento del tamaño del páncreas, y ausencia de edema peripancreático. Rara vez puede presentarse como una masa focal. No suele obstruir el conducto pancreático ni el colédoco.

Metástasis pancreáticas: El melanoma, el pulmón y la mama son las metástasis hipovasculares más comunes en el páncreas. La falta de obstrucción ductal y la presencia de tumor primario deben sugerir un diagnóstico correcto.

Tumor neuroendocrino pancreático: Generalmente hipervascular, la mayoría de veces pueden calcificar o invadir las venas mesentéricas. No obstruyen el conducto pancreático principal.

Evolución y Tratamiento

Se estableció el diagnóstico definitivo de Linfoma primario de páncreas, por lo que se inició tratamiento quimioterápico con esquema (Rituximab – Doxorrubicina-Ciclofosfamida-Vincristina-Prednisona). La paciente presentó una mejoría clínica con resolución de la ictericia.

Actualmente se encuentra a la espera de su segundo ciclo de quimioterapia, asintomática, con pruebas de función hepática dentro de parámetros y perfil de lisis tumoral normal.

Discusión

El linfoma pancreático primario es una forma rara de linfoma extranodal que ocurre en aproximadamente 1%, habiéndose publicado menos de 150 casos en la literatura, e incluyen linfomas que están dentro del tejido pancreático, o con invasión al páncreas proveniente de tejido peripancreático o duodenal (6,7,8). En el Ecuador este sería el primer caso reportado.

Imagenológicamente se debe de tener en cuenta, que aproximadamente unas de cada diez masas pancreáticas se comportan como lesiones isodensas respecto al parénquima pancreático y por ende no será un adenocarcinoma, sino una lesión potencialmente curable. De esta forma, el diagnóstico diferencial de masa pancreática, se establece con otras lesiones sólidas de páncreas, siendo el adenocarcinoma de páncreas la más frecuente.

Radiológicamente debemos sospechar de linfoma pancreático cuando se evidencie lesión tumoral voluminosa, localizada y bien definida, isodensa, sin dilatación significativa del conducto pancreático, a diferencia del adenocarcinoma pancreático que se demuestra mal definido, con un contorno irregular. 

El linfoma pancreático ocasionalmente puede rodear el intestino y los vasos sin provocar obstrucción u oclusión, lo que le diferencia del adenocarcinoma. Además, el linfoma carece de cambios quísticos, necrosis y crecimiento tumoral invasivo. El diagnóstico definitivo requiere biopsia.

Al tratarse de una entidad rara, el diagnóstico preciso es fundamental, debido a que el manejo terapéutico y el pronóstico es radicalmente diferente al de otros tumores pancreáticos más frecuentes como el adenocarcinoma. El tratamiento estándar actual para los linfomas no Hodgkin es la quimioterapia con tasas de curación de hasta el 30%, sin necesidad de resección pancreática (6).

Con todo lo dicho, se debe destacar que, ante una masa pancreática isodensa, el linfoma pancreático debe ser incluido en el diagnóstico diferencial.

Responsabilidades éticas

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este caso no aparecen datos de pacientes.

Financiación

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades, sin ánimo de lucro.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Anexos – Vista de un linfoma de páncreas de presentación inusual.pdf

Bibliografía

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