Linfoma no Hodgkin folicular esplénico, con infiltración a médula ósea, a propósito de un caso

* Dra. Melissa Ortega Espinosa ** Md. Andrea Delgado Ludeña *** Md. María Isabel Jara Jimbo **** Md. Dayana Elizabeth Deleg Morocho

* Médico Especialista en Hematología, Jefe del departamento de Clínica IESS Loja, Jefe de Hematología, Quimioterapia y Banco de Sangre, Docente Universitaria. Universidad Técnica Particular de Loja.

** Médico Residente, Servicio de Hematología del hospital IESS Loja.

*** Médico Residente, Servicio de Clínica del Hospital IESS Loja.

**** Médico Residente, Servicio de Clínica del Hospital IESS Loja.

RESUMEN

Un grupo de neoplasias linfoproliferativas se conocen como Linfoma no Hodgkin las cuales se caracterizan por que afectan al tejido linfoide y se relacionan entre sí por que cada variedad histológica presenta transformación maligna de las células linfoides, con morfología, inmunofenotipo, genética y clínica diferente. Los pacientes con linfoma folicular tienen supervivencia de un 47% ya que esta neoplasia tiende a ser crónica con recaídas y remisiones puesto que la quimioterapia estándar no es curativa.

La incidencia de estos tumores es infrecuente, su diagnóstico es histopatológico y post-quirúrgico (esplenectomía), la supervivencia y progresión se define por el manejo postoperatorio y manejo con quimioterapia.

Se presenta el caso de paciente femenina de 54 años que acude por presentar cuadro de 3 meses de evolución caracterizado por diaforesis profusa, alza térmica, perdida ponderal de peso, bicitopenia (CAN normal, Linfopenia, Anemia y Trombocitopenia) además esplenomegalia masiva no dolorosa, luego de varios estudios con resultados negativos y debido a marcada esplenomegalia con hiperesplenismo, se decide esplenectomía diagnóstica y terapéutica; con resultado para linfoma esplénico folicular grado 3.

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Palabras Clave: Linfoma no Hodgkin, linfoproliferativas, bicitopenia, esplenomegalia, hiperesplenismo.

INTRODUCCIÓN

Los linfomas no Hodgkin son un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por la proliferación monoclonal maligna de células linfoides en localizaciones linforreticulares, como ganglios linfáticos, médula ósea, bazo, hígado y aparato digestivo. Por lo general, los síntomas de presentación son linfadenopatías periféricas. Su diagnóstico se basa en la biopsia de ganglios linfáticos o de médula ósea. El tratamiento basado en quimioinmunoterapia. (Witzig, 2018)

Hay distintos índices pronósticos dependiendo del subtipo histológico de Linfoma concreto. El linfoma folicular constituye el 20% de todos los linfomas no Hodgkin y el 70% de los llamados linfomas indolentes. (Arnold S Freedman M. C., 2020)

El linfoma primario esplénico puede ser dividido en dos tipos, Linfoma Esplénico de la Zona Marginal (LEZM) y Linfoma Esplénico de Células B, siendo el más común el Linfoma Esplénico de la Zona Marginal mientras que el linfoma de células B especialmente del subtipo linfoma folicular, es uno de los linfomas malignos menos frecuentes, encontrándose en menos del 1% de los casos; el cual es una entidad clínico patológica rara que se presenta como un tumor que se deriva de las células B se centra exclusivamente en el bazo.  (Provencio, 2020)

La incidencia anual de la enfermedad se ha incrementado en las últimas décadas; desde dos y tres casos por cada 100 000 habitantes en 1950 a los cinco y siete casos/100 000 habitantes y prevalencia de 40/100 000.  (Moreno, 2019)

Al diagnóstico la mayoría de los pacientes presenta estadios avanzados (estadio III), sólo un 1/3 presenta estadios I – II; la infiltración de la médula ósea se encuentra en el 40- 70% de los casos. El sistema de estadificación que se usa para describir la diseminación del linfoma folicular se denomina «sistema de estadificación de Ann Arbor» y usa números romanos (I-IV) para los distintos estadios.

En el Estadio I: El linfoma se encuentra en un grupo de los ganglios linfáticos del cuerpo, como la ingle o el cuello, o en un órgano del sistema linfático; Estadio II: Las células de linfoma están presentes en dos o más grupos de ganglios linfáticos, o un órgano cerca de los ganglios linfáticos afectados y uno o más grupos de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma, el músculo que separa tórax de abdomen; Estadio III: El linfoma se encuentra en los ganglios linfáticos a ambos lados del diafragma. Puede también haberse diseminado a un órgano cerca de los ganglios linfáticos afectados o al bazo. Estadio IV: El linfoma se encuentra en estadio IV si afecta a la médula ósea u órganos alejados de los ganglios linfáticos afectados.  (Cacchione, 2017)

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Existe para este linfoma un llamado Índice Pronóstico Internacional para el Linfoma Folicular (FLIPI) con cinco factores de riesgo que son la edad (< 60 vs > 60 años), LDH sérica (normal vs aumentada), estadio I o II (iniciales) vs III o IV(avanzados), concentración de hemoglobina (>12 gr/dL vs < 12 gr/dL), y número de regiones ganglionares afectadas (< 4 vs > 4). (Witzig, 2018)

Los linfomas foliculares en estadios avanzados, III y IV, que constituyen la mayoría, no son curables, los tratamientos son paliativos. La quimioterapia con una combinación de medicamentos, tal como  (CHOP) o regímenes (CVP) eran los más utilizados, hasta que surge el primer anticuerpo monoclonal autorizado por la food and drug administration (FDA) para el tratamiento de enfermedades malignas, el rituximab, aprobado en noviembre de 1997. A partir de esa fecha la opción más común es rituximab combinado con quimioterapia en estadios III-IV sintomáticos, el tratamiento de primera línea es RCHOP, R-CVP (rituximab, ciclofosfamida, vincristina y prednisona). Más reciente, la combinación de bendamustina (un nuevo agente que combina las características de los alquilantes y las propiedades  de los análogos de las purinas) con RTX ha demostrado una gran eficacia en lograr la remisión en Linfoma Folicular, con un perfil de toxicidad muy bajo. (Arnold S Freedman M. C., 2019)

PRESENTACIÓN DE CASO

Paciente femenina de 60 años de edad que consulta por cuadro clínico de alza térmica de 3 meses de evolución tipo intermitente, pérdida de peso mayor al 10% de su peso corporal total, anorexia, diaforesis profusa de predominio nocturno, tos con expectoración blanquecina en moderada cantidad, epigastralgia con saciedad temprana.

Al examen físico: Tensión arterial (TA): 100/60 mmHg, frecuencia cardiaca (FC): 110 latidos por minuto (lpm), frecuencia respiratoria (FR): 22 rpm, SaO2: 90% con cánula nasal a 3 litros de oxígeno. Temperatura: 38.7

Se evidencia paciente álgica con palidez generalizada, taquicardia, pulmones murmullo alveolar disminuido con rales crepitantes, abdomen: con esplenomegalia 4 cm por debajo de reborde costal, extremidades con atrofia muscular más edema pretibial.

EVOLUCIÓN

Paciente ingresa al servicio de Hematología donde permaneció 30 días en aislamiento protector, durante su evolución paciente clínicamente estacionaria con estudios realizados al ingreso: Hb: 7.9 g/L; conteo global de leucocitos: 3.80 × 109g/L; neutrófilos: 2.860 —- plaquetas: 60.000 g/L; eritrosedimentación: 67 mm/h; LDH en suero: 402U/L, colesterol: 77 mmol/L, triglicéridos: 156 mmol/L, TGO:36 U/L, TGP: 30 U/L, FAL: 80 U/L, creatinina: 0.89 mg/dL; proteínas totales: 5.08, albumina 1.79, TSH: 5.73 T4: 1.19, Electroforesis de proteínas, sin alteraciones, ANA, ANTI DNA, Anticoagulante Lúpico, Anti RO, SMITH, AntiLA negativos, B2 Microglobulina 489. Serología para STORCH, hepatitis B, C, HTLV-I y el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) fueron negativos. Las pruebas inmunológicas, Factor reumatoide y anticuerpo antinuclear (ANA) fueron negativas.

El examen de frotis de sangre periférica reveló leucopenia, con Linfopenia, sin alteración morfológica en linfocitos, así como no se evidenció alteraciones morfológicas eritroides ni plaquetarias. Los parámetros hepáticos y renales fueron normales.

Al acudir a nuestro hospital, venía con estudios previos realizados en otro centro de salud entre los cuales llamaba la atención aspirado medular el cual revelaba médula ósea hiperplásica, con hiperplasia de sus 3 sistemas, con Citometría de flujo que en aquel momento descartaba infiltración medular. Con estos resultados, se da un diagnóstico inicial de hiperesplenismo.

Se indica a paciente y familiares la necesidad de realizar esplenectomía, así como de repetir estudio de aspirado medular.

En la esplenectomía: procedimiento quirúrgico sin complicaciones con tamaño del bazo era de 20 × 15 × 10 cm, y la superficie externa trabecular brillante de color purpura vascularizada, al corte superficie interna de color café rojizo, ligeramente nodular. El examen microscópico de la muestra esplénica reveló infiltrado de células linfoides atípicas con núcleos de mediano tamaño en su mayoría, con ocasionales células grandes con núcleos irregulares de cromatina gruesa y algunas con uno o varios nucléolos y citoplasma poco definido. Se reconocen mitosis atípicas dispersas y en algunas áreas de necrosis tumoral multifocal [Figura 2].

El diagnóstico histopatológico informa Linfoma no Hodgkin de Tipo Folicular grado III. En el análisis inmunohistoquímico, las células tumorales fueron fenotipo CD20 + CD10 y BCL6 +. Se repite Aspirado Medular más Citometría de Flujo. En aspirado se reporta Médula Hipercelular, con hiperplasia de sus 3 sistemas, infiltrado en parches de Linfocitos pequeños, maduro sin alteración morfológica. Citometría de Flujo: Se reconoce población linfoide patológica que representa el 2,8% del total de los eventos evaluados, dicha población es clonal, madura y de linaje B adicionalmente no expresa marcadores asociados a leucemia linfoide crónica (LLC), Tricoleucemia, MZL, LPL, MALT y/o LCM pero si los compatibles con Linfoma Folicular vs LDCGB CD10+, al evaluar el tamaño y complejidad se observa que es mayor a los linfocitos B normales. Concluyendo como: Infiltracion de médula ósea por Neoplasia Linfoproliferativa de Linaje B.

Con todos estos hallazgos se filia Linfoma No Hodgkin Folicular esplénico con infiltración de Médula Ósea.

DISCUSIÓN

El linfoma folicular incluye tumores derivados de las células b del centro germinal,, es poco común con una aparición de  menos del 1% de las neoplasias linfoides, , en el presente estudio se reporta caso clínico de mujer que acude por presentar fiebre, astenia y pérdida de peso, y al examen físico esplenomegalia, signo y síntomas inespecíficos pero que se pueden relacionar con Tumores de tejido linfoide y hematopoyético del bazo , en complementarios se reporta anemia, plaquetopenia y títulos elevados de LDH que ha sido indicado como marcador de mal pronóstico.

El estudio histológico confirmó el diagnostico un Linfoma no Hodking folicular primario de bazo; en un estudio llevado a cabo en Pekin con 53 casos de pacientes que acudieron por esplenomegalia y síntomas sistémicos se aislaron  por clasificación histopatológica linfoma folicular (4.7%, 2/43) de los casos,  de ahí la relevancia de nuestro caso clínico.

Nuestra paciente contó con las siguientes posibilidades terapéuticas: quimioterapia con esquema R-CHOP.

Un día después de administrado el R-CHOP paciente presenta hemorragia subaracnoidea biparietal, con hemiparesia y Glasgow 11/15, amerita manejo en terapia Intensiva, con apoyo de Hematología Neurocirugía. Posterior a manejo clínico (no quirúrgico) 3 días después inicia con recuperación de Glasgow, y “reabsorción” de zonas de sangrado, actualmente la paciente se encuentra en su segundo ciclo de R-CHOP, con evolución Favorable, sin citopenias y con valor de LDH, la cual en un inicio era de 900, en 290. 

CONCLUSIONES

El linfoma no Hodgkin folicular primario de bazo es una afección poco frecuente, que puede presentarse con síntomas inespecíficos, los estudios de imagen resultan útiles para lograr descartar lesiones en otras localizaciones.

Nuestra paciente requirió esplenectomía emergente.

FIGURAS

FIGURA 1 A                                                               

1-TAC-abdomen-linfoma-no-hodgkin-folicular-esplenico

TAC simple de Abdomen: Hígado de forma normal, con leve incremento del tamaño, densidad homogénea, de contornos regulares. No adenopatías retroperitoneales.

FIGURA 2 A    

2-TAC-abdomen-bazo-linfoma-no-hodgkin

TAC simple de Abdomen: Bazo con densidad homogénea e incrementado de tamaño.

FIGURA 2

3-esplenectomia-linfoma-no-hodgkin-folicular-esplenico

Pieza quirúrgica Esplenectomía: bazo de 19.3 × 14.3/ 810 g

FIGURA 3

FIGURA 3A

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Histopatológico de Bazo

FIGURA 3A

5-histologia-linfoma-no-hodgkin-folicular-esplenico-grado-iii

Estudio histológico: linfoma no Hodgkin tipo folicular grado III.

Bibliografía     

  • Arnold S Freedman, M. C. (09 de Julio de 2019). Splenic marginal zone lymphoma. Obtenido deUptodate: https://www.uptodate.com/ contents/ splenic- marginal- zone-lymphoma ?search= Differential %20diagnosis %20of %20splenic% 20marginal %20zone% 20lympho, a&source= search_result &selectedTitle =1~150&usage_ type=default& display_rank=1#H14
  • Arnold S Freedman, M. C. (21 de 101 de 2020). up to date. Obtenido de Manifestaciones clínicas, características patológicas, diagnóstico y pronóstico del linfoma folicular: https://www.uptodate.com/ contents/ clinical- manifestations- pathologic -features-diagnosis -and-prognosis- of-follicular-lymphoma? search= linfoma %20 folicular &source= search_result &selected Title =1~150&usag e_type= default& display_rank=1
  • Cacchione, R. (2017). Linfomas, Guías de Diagnóstico y Tratamiento. Sociedad Argentina de Hematología.
  • Marta Rosa Llorens Núñez, H. R. (2017). Linfoma no Hodgkin folicular primario del bazo. Revista Cubana de Medicina., 220-226.
  • Moreno, Y. (2019). Criterios diagnósticos y nuevas opciones terapéuticas para los linfomas no Hodgkin. Revista Archivos Médicos Camagüey, Vol 23.
  • Provencio, M. (2020). Linfomas no Hodgkin. Sociedad Española de Oncología Médica.
  • Sarma YS, S. M. (2016). A rare case of primary follicular lymphoma of the spleen. J NTR Univ Health Sci, 59-62.
  • Shen DH, Z. H. (2017). Tumores de tejido linfoide y hematopoyético del bazo: un análisis clinicopatológico de 53 casos. Chinese Journal of Pathology.
  • Witzig, T. E. (2018). Linfomas no Hodking. Manual MSD.
  • Yerraguntla Subrahmanya Sarma1, M. S. (2016). A rare case of primary follicular lymphoma of the spleen. journal of ntr University oh healt sciences, 59-62.