La ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía de información y documentación clínica: la historia clínica

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 7–Julio 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº7: 181

Autor principal (primer firmante): Lourdes Menéndez Pérez

Fecha recepción: 26 de abril, 2023

Fecha aceptación: 18 de julio, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(7) 181

Autora

Lourdes Menéndez Pérez

Categoría profesional

Auxiliar Administrativo

Resumen

La Ley 41/2002 de 14 de noviembre básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en relación con la información y documentación clínica; que es toda referencia sea cual sea su índole, que proporciona información sobre su estado físico y la salud de una persona, así como la manera de conservarla o recuperarla; tiene por finalidad la regulación del contenido de la documentación de la historia clínica, los usos, la conservación y los derechos de acceso a la misma.

Palabras clave

Historia clínica, Conservación documentación clínica, Derecho de acceso a la historia clínica

Objetivos

El objetivo principal de este estudio es conocer tanto el contenido de la historia clínica del paciente como sus usos, su conservación por parte de los centros sanitarios y el derecho al acceso de la misma.

Resultados

La historia clínica abarca la agrupación de documentos que contienen tanto datos y valoraciones como informaciones referentes a los procesos asistenciales de cada paciente, incluirán la identificación de médicos y demás profesionales que han participado en dichos procesos, con el objetivo de conseguir la máxima unificación posible.

Cada centro custodiará las historias clínicas de sus pacientes en cualquier tipo de soporte, y dará garantía de su seguridad, conservación y rescate de la información.

Las Comunidades Autonómicas autorizarán las medidas técnicas y organizativas convenientes para conservar y preservar las historias clínicas e impedir su destrucción o extravío en los centros sanitarios.

La veracidad del contenido de la historia clínica y los cambios realizados en ella, al igual que la posibilidad de su futura difusión será establecida por las Administraciones Sanitarias.

La finalidad principal de la historia clínica será la de facilitar la asistencia sanitaria, integrará la información relevante para el conocimiento verdadero y actualizado del estado de salud del paciente, además este tendrá derecho a que quede justificación de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales.

Dentro de los contenidos mínimos que deberá de presentar dicha historia nos encontramos con: la autorización de ingreso, el informe de urgencia, las ordenes médicas, el consentimiento informado, informe de anestesia de quirófano o de registro de parto, el informe clínico de alta, entre otros.

Cuando se trate de nacimiento además se incluirán los resultados de pruebas biométricas, médicas o analíticas necesarias para definir el vínculo de identificación con la madre, en los términos que se establezcan reglamentariamente.

La historia clínica es un mecanismo dedicado a asegurar una asistencia adecuada al paciente, cada centro fijará los procedimientos que permitan en todo momento la entrada a la misma por los profesionales que les asisten.

En el caso de la entrada a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia exige proteger los datos de identificación del paciente separándolos, salvo consentimiento de este, de los datos de carácter clínico, de manera que quede garantizado su anonimato.

La consideración de los casos donde sea esencial la unión de los datos identificativos con los clinicoasistenciales será llevada a cabo por la autoridad judicial, donde se establecerá lo que dictaminen los jueces y tribunales en el proceso pertinente.

Las Administraciones Sanitarias podrán acceder a la identidad de los pacientes por razones epidemiológicas o en defensa de la salud pública para la prevención de un riesgo para la salud de la población, este acceso lo realizará un profesional sanitario u otro sujeto vinculado al secreto profesional o responsabilidad equivalente con la previa motivación por parte de la Administración.

Los trabajadores del área de administración y gestión de los centros sanitarios únicamente podrán acceder a los datos de la historia clínica vinculados con sus correspondientes funciones.

En el caso de los profesionales sanitarios que desarrollen actividades de inspección, evaluación y planificación, tienen acceso a la información de las historias clínicas en el desarrollo de verificación de cualquier obligación del centro con su vínculo con los pacientes y usuarios o la propia Administración.

El método de actuación para dejar certificación de la entrada a la historia clínica y su uso, será reglamentado por las Comunidades Autónomas.

Los centros sanitarios tienen el deber de custodiar la documentación clínica en aquellas condiciones que aseguren su perfecta conservación y seguridad, aunque no sea obligatoriamente en el soporte original y como mínimo cinco años desde el momento de alta del procedimiento asistencial.

Sin embargo, los datos de la historia clínica referidos con el nacimiento del paciente no se destruirán, una vez comunicado la defunción del paciente estos datos serán movidos a los archivos definitivos de la Administración oportuna y se guardarán también en el caso de existir causas de investigación, epidemiológicas y funcionamiento del Sistema nacional de Salud.

Los profesionales sanitarios tienen la obligación de colaborar en el establecimiento y conservación de una documentación clínica estructurada del proceso asistencial de los pacientes.

Las historias clínicas se integrarán en un único archivo, este trámite se llevará a cabo a través de la unidad de admisión y documentación de los centros con pacientes hospitalizados o aquellos que acojan a un número adecuado de pacientes bajo cualquier otra característica.

Todo paciente o representante de este debidamente acreditado tiene derecho al acceso a la documentación de la historia clínica y a recibir copia de los datos que aparezcan en ella, este derecho no podrá ser llevado a cabo cuando se produzca un perjuicio sobre los derechos de los profesionales encargados de su realización, los cuales podrán desaprobar el derecho de acceso la reserva de sus observaciones personales.

El paciente también tendrá derecho a que los centros sanitarios implanten mecanismos de protección de las historias clínicas, dicha protección proporcionará la recogida, la incorporación, la recuperación y la comunicación de la información sujeta al principio de confidencialidad.

Conclusiones

La Ley 41/2002 de 14 de noviembre básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en relación con la información y documentación clínica, define el contenido de la Historia Clínica además de sus usos, su conservación y el acceso a dicha documentación, por lo tanto, será sumamente importante conocer toda esta información para poder desarrollar una buena actividad asistencial.

Bibliografía

  1. La Ley 41/2002 de 14 de noviembre básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en relación con la información y documentación clínica.
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