Leucemia mieloide crónica. Artículo de revisión

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 1– Enero 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº1:26

Autor principal (primer firmante): Claudio David Rodríguez Galindo

Fecha recepción: 17 de diciembre, 2020

Fecha aceptación: 7 de enero, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(1):26

Autores:

Dr. Claudio David Rodríguez Galindo. Residente de tercer año de la especialidad de medicina familiar. Unidad de medicina familiar No. 53. León Guanajuato.

Dra. Edith Alejandra Vásquez Sánchez. Médico familiar adscrito al HGZ con UMF #21. León Guanajuato

Dr. Hugo Rodríguez Silva. Residente de tercer año de la especialidad de medicina familiar. Unidad de medicina familiar No. 53. León Guanajuato.

Dr. Luis Ángel Jiménez Mata. Residente de tercer año de la especialidad de medicina familiar. Unidad de medicina familiar No. 53. León Guanajuato.

Resumen

Las leucemias mieloides son un grupo heterogéneo de enfermedades que se caracterizan por la infiltración de la sangre, la medula ósea y otros tejidos, por células neoplásicas del sistema hematopoyético.

El producto de la fusión del material génico que resulta de la t(9:22) desempeña un papel esencial en la aparición de la leucemia mieloide crónica (LMC). Este nuevo gen elabora proteínas de fusión Bcr/Abl, p210 ^BCR-ABL.

Sintomatología

En la fase crónica los síntomas suelen comenzar insidiosamente. El 50% de los pacientes que son diagnosticados son asintomáticos y este diagnóstico se encuentra por exámenes de rutina ⁴, otros pacientes se quejan de cansancio malestar y pérdida de peso o tiene molestias causadas por el agrandamiento del bazo.

Los datos hematológicos en el momento del diagnóstico hay recuentos leucocitarios altos con distintos grados de inmadurez de la serie granulocítica, las plaquetas por lo general se encuentran elevadas al momento del diagnóstico, también se puede encontrar una anemia normocítica normocrómica poco intensa.

Diagnóstico

El diagnostico se sospecha identificando los hallazgos típicos en la sangre y la medula ósea, y luego se confirma mediante la demostración del Ph, el gen de fusión BCR-ABL1 el ARNm de fusión de BCR-ABL1, por citogenética, FISH o RT-PCR. La hidroxiurea se puede utilizar para reducir el recuento de glóbulos blancos mientras se espera la confirmación de un diagnóstico de leucemia mieloide crónica (LMC) en paciente con leucocitosis significativa

Diagnóstico diferencial

Hay muchas enfermedades que se asemejan a leucemia mieloide crónica (LMC) dentro de estos se encuentran: reacciones leucemoides, leucemia mieloide juvenil, leucemia mielomonocítica crónica, leucemia mieloide crónica (LMC) atípica, leucemia eosinofílica crónica, leucemia neutrofílica crónica, otras neoplasias mieloproliferativas, y otras leucemias positivas a cromosoma Filadelfia.

Tratamiento

Para el abordaje del tratamiento nos orientaremos a 3 fases específicas de la enfermedad: Crónica estable, acelerada y crisis Blástica.

Pronóstico

En menos de 10 años la leucemia mieloide crónica (LMC) ha pasado de ser una enfermedad mortal a una enfermedad manejable con medicamento oral compatible con la vida, por lo general el pronóstico es bueno, esto se ha visto desde la introducción de los ITC. La supervivencia ha incrementado importantemente incluso habiendo remisión de la enfermedad dentro de los primeros dos años.

Summary

Myeloid leukemias are a heterogeneous group of diseases characterized by infiltration of the blood, bone marrow, and other tissues by neoplastic cells of the hematopoietic system.

The fusion product of the gene material resulting from t (9:22) plays an essential role in the development of CML. This new gene makes Bcr / Abl fusion proteins, p210BCR-ABL.

Symptomatology: In the chronic phase, symptoms usually begin insidiously. 50% of the patients who are diagnosed are asymptomatic and this diagnosis is found by routine examinations4, other patients complain of tiredness, discomfort and weight loss or have discomfort caused by an enlarged spleen.

Hematological data at the time of diagnosis, there are high leukocyte counts with different degrees of immaturity of the granulocytic series, platelets are usually elevated at the time of diagnosis, a mild normochromic normocytic anemia can also be found.

Diagnosis: The diagnosis is suspected by identifying the typical findings in the blood and bone marrow, and then confirmed by the demonstration of Ph, the BCR-ABL1 fusion gene, the BCR-ABL1 fusion mRNA, by cytogenetics, FISH or RT -PCR. Hydroxyurea can be used to lower the white blood cell count while awaiting confirmation of a CML diagnosis in a patient with significant leukocytosis.

Differential diagnosis: There are many diseases that resemble CML within these are: leukemoid reactions, juvenile myeloid leukemia, chronic myelomonocytic leukemia, atypical CML, chronic eosinophilic leukemia, chronic neutrophilic leukemia, other myeloprolifemic chromosomal neoplasms, Filarative leukemia positive .

Treatment: For the treatment approach we will focus on 3 specific phases of the disease: Chronic stable, accelerated and Blast crisis.

Expected outcomes: In less than 10 years CML has gone from being a fatal disease to a disease manageable with oral medication compatible with life, in general the prognosis is good, this has been seen since the introduction of TCIs. Survival has increased significantly even with remission of the disease within the first two years.

Introducción

Las leucemias mieloides son un grupo heterogéneo de enfermedades que se caracterizan por la infiltración de la sangre, la medula ósea y otros tejidos, por células neoplásicas del sistema hematopoyético.

La edad promedio para su presentación es de 71-74 años con una prevalencia por el género masculino, aunque la incidencia aún se desconoce se estima que son 4 casos por cada 100,000 personas al año ¹. Previo al desarrollo de los nuevos fármacos la supervivencia era de 5-7 años. Se estima que para el 2050 se tendrá una población de 112 000 pacientes con leucemia mieloide crónica en Estados Unidos de América ³

La Leucemia mieloide crónica (LMC) se caracteriza por la presencia de una translocación recíproca entre los cromosomas 9 y 22, que conduce a la formación de un brazo largo claramente acortado de uno de los cromosomas del par 22, conocido como cromosoma Filadelfia (Ph)⁶. La repercusión molecular producto del intercambio de material genético entre los cromosomas 9 y 22 es el oncogén BCR-ABL, cuya actividad leucémica resultante, conduce a una notable expansión de las poblaciones de progenitores eritroides, granulocíticos y megacariocíticos, con una disminución de la sensibilidad de los progenitores a la regulación del proceso de hematopoyesis

Etiología

No se ha encontrado ninguna correlación clara de este proceso con una exposición a los fármacos citotóxicos como los alquilantes, tampoco hay pruebas directas de un posible origen vírico. Se ha comprobado que el hábito tabáquico acelera el paso hacia la crisis blástica u que por tanto tiene un efecto negativo sobre la supervivencia de la leucemia mieloide crónica (LMC).

Fisiopatología

El producto de la fusión del material génico que resulta de la t(9:22) desempeña un papel esencial en la aparición de la leucemia mieloide crónica (LMC). Este nuevo gen elabora proteínas de fusión Bcr/Abl, p210 ^BCR-ABL. En el punto raro de ruptura que se observa dentro de la región 3’ del gen BCR se genera una proteína de fusión Bcr-Abl que pueden causar in vitro la transformación maligna de las células progenitoras hematopoyéticas. Los oligomeros anti sentido específicos para las uniones BCR/ABL inhiben el crecimiento de las celular leucémicas portadoras de la t(9:22)sin que se altera la formación de colonias normales

Todavía no se conocen bien el mecanismo por el que la p210 ^BCR-ABL favorece el paso del estado benigno a otro completamente maligno. En ocasiones el RNA mensajero del gen BCR/ABL se detecta en individuos normales. Sin embargo la unión de las secuencias del BCR a las del ABL da lugar a 3 cambios funcionales que son esenciales:

1. La proteína ABL se convierte en una tirosinasa con actividad funcional permanente a cual activa después cinasas situadas corriente abajo que impiden la apoptosis
2. Disminuye la actividad de unión del Abl a los complejos proteína-DNA
3. Se potencia la unión de la Abl a los microfilamentos de actina del citoesqueleto

Manifestaciones clínicas

Síntomas: La fase crónica suele comenzar insidiosamente. El 50% de los pacientes que son diagnosticados son asintomáticos y este diagnóstico se encuentra por exámenes de rutina ⁴, otros pacientes se quejan de cansancio malestar y pérdida de peso o tiene molestias causadas por el agrandamiento del bazo, como son la saciedad precoz y el dolor o la percepción de un abultamiento en hipocondrio izquierdo. Son menos frecuentes las manifestaciones dependientes del trastorno funcional de los granulocitos o las plaquetas como las infecciones, la trombosis o las hemorragias. En ocasiones los pacientes presentan signos originados por la leucocitosis excesiva o a episodios de trombosis como enfermedad vasooclusiva, accidentes cerebrovasculares, infarto al miocardio, trombosis venosa, priapismo, trastornos visuales e insuficiencia respiratoria. Los pacientes con leucemia mieloide crónica (LMC) positiva para p210 ^BCR-ABL tienen un curso más benigno.

El avance progresivo de la LMC se asocia a empeoramiento de los síntomas: fiebre inexplicable, una pérdida de peso importante, la necesidad de incremento en la dosis de los fármacos, artralgias y mialgias, las hemorragias, la trombosis y las infecciones marcan el paso hacia las fases acelerada o blástica de la enfermedad.

Menos de 10 a 15% de los pacientes recién diagnosticados llegan al médico en la fase acelerada del proceso o con una fase blástica de novo de la leucemia mieloide crónica (LMC).

En la mayoría de los pacientes el primer signo anormal que se encuentra en la exploración física al hacer el diagnóstico es una esplenomegalia mínima a moderada; en ocasiones también hay ligera hepatomegalia. La persistencia de la esplenomegalia a pesar de un tratamiento continuo es un signo de aceleración de la enfermedad. Las adenopatías se presentan fases avanzadas de la enfermedad y son de pronóstico desfavorables

Datos hematológicos

En el momento del diagnóstico hay recuentos leucocitarios altos con distintos grados de inmadurez de la serie granulocítica. Por lo común hay <5% de blastos circulantes y <10% de blastos y promielocitos. Durante la evolución de los pacientes no tratados pueden observarse cambios cíclicos de los recuentos. Las plaquetas por lo general se encuentran elevadas al momento del diagnóstico, también se puede encontrar una anemia normocítica normocrómica poco intensa.

Es común la disminución de la fosfatasa alcalina, los niveles séricos de vitamina B₁₂ y de las proteínas de unión a dicha vitamina se suelen encontrar elevados. La función fagocitaria es normal en el momento del diagnóstico y sigue siéndolo durante la fase crónica. En las fases tardías del proceso se eleva la producción de histamina consecutivamente a la basofilia y provoca la aparición de prurito, diarrea y rubefacción.

Al hacer el diagnostico las células medulares son abundantes y están formadas principalmente por elementos mieloides y megacariocitos, además de un cociente mieloide eritroide muy anormal. El porcentaje de blastos medulares suele resultar normal o algo alto. En las muestras sanguíneas puede haber basofilia, eosinofilia y monocitosis.

La aceleración de la enfermedad se caracteriza por un avance importante de la anemia, basofilia hemoperiférica o trombocitopenia. La crisis blástica se define como una proporción >20% de blastos en sangre. Las células blástica pueden ser mieloides, linfoides, eritroides o indiferenciadas.

Datos genéticos

Las pruebas genéticas para la detección del cromosoma Filadelfia son mediante análisis de hibridación de fluorescencia (FISH) o mediante reacción inversa en la reacción de cadena de polimerasa (RT-PCR). Todos los pacientes con leucemia mieloide crónica (LMC) tienen evidencia de cromosoma Filadelfia, el gen BCR-ABL1 o su producto, el ARNm de la fusión del gen mediante alguna de estas pruebas, aun así hay varios pacientes que resultan negativos a la búsqueda del cromosoma Ph resultando en translocaciones en el 9q34 y el 22q11.2, a estos casos se les conoce como Filadelfia negativo.

Aquellos pacientes en los cuales no es evidente la presencia de BCR-ABL1 por FISH o por RT-PCR no son pacientes con LMC pero pueden tener una condición como un síndrome mielodisplásico superpuesto. Ante la sospecha de un paciente Ph- se recomienda realizar prueba FISH ya que con las pruebas convencionales no se puede identificar el BCR-ABL1.

Empeoramiento del proceso

No se conocen bien los fenómenos que se producen durante la transición de esta leucemia de la fase crónica a la aguda. La inestabilidad cromosómica del clon maligno que produce por ejemplo la adquisición de una nueva t (9:22) de una trisomía del cromosoma 8, o de una 17p- es una característica fundamental de la leucemia mieloide crónica (LMC). Son raros los pacientes en quienes encuentran alteraciones del RAS. También existen informes esporádicos donde se han comprobado la presencia de un gen MYC alterado. Por último la interleucenia (IL) 1B puede estar implicada en el paso de la LMC a la fase blástica. Por tanto existen múltiples vías para que se produzca a transformación maligna de la enfermedad pero sigue sin conocerse claramente el momento exacto en que actúan y la transcendencia de cada una de ellas

Fase acelerada

De acuerdo a los criterios de OMS se clasifica una LMC en fase acelerada cuando se cumple con los siguientes criterios:

• 10-19% de blastos en sangre periférico y/o medula ósea
• >20% de basófilos en sangre periférica
• Plaquetas <100,000 no relacionado a la terapéutica
• Plaquetas >1,000,000 a pesar del tratamiento
• Progresión a esplenomegalia y leucocitosis a pesar del tratamiento
• Evolución citogénica

Fase blástica

• >20% de blastos en sangre periférica o medula ósea
• Cúmulos grandes de blastos en la biopsia de medula ósea
• Presencia de infiltrados blásticos extramedulares

Diagnóstico

Ante el paciente con monocitosis se debe excluir cualquier otra causa de la elevación de estas células antes de iniciar un abordaje de probable leucemia mieloide crónica (LMC), la biopsia si bien es de ayuda no ayuda con el diagnóstico certero pues no tiene algún dato patognomónico propio de la LMC que nos oriente a sospechar de este diagnóstico ¹

El diagnostico se sospecha identificando los hallazgos típicos en la sangre y la medula ósea, y luego se confirma mediante la demostración del Ph, el gen de fusión BCR-ABL1 el ARNm de fusión de BCR-ABL1, por citogenética, FISH o RT-PCR. La hidroxiurea se puede utilizar para reducir el recuento de glóbulos blancos mientras se espera la confirmación de un diagnóstico de leucemia mieloide crónica (LMC) en paciente con leucocitosis significativa

Abordaje de paciente con sospecha de LMC ⁶

Ver: Anexos – Leucemia mieloide crónica, al final del artículo

Diagnóstico diferencial

Hay muchas enfermedades que se asemejan a LMC dentro de estos se encuentran: reacciones leucemoides, leucemia mieloide juvenil, leucemia mielomonocítica crónica, LMC atípica, leucemia eosinofílica crónica, leucemia neutrofílica crónica, otras neoplasias mieloproliferativas, y otras leucemias positivas a cromosoma Filadelfia.

Reacción leucemoide

Se caracteriza por una alta cuenta leucocitaria con neutrofilia y una desviación a la izquierda generalmente relacionado con un proceso infeccioso. El recuento de sangre periférica puede llegar a 50,000 micoL y puede simular fácilmente la LMC. Sin embargo las siguientes características se encuentran con mayor frecuencia en una reacción leucemoide y ayudan a distinguirla de la LMC: la granulación toxica en los neutrófilos, una puntuación de LAP alta, falta de un “abultamiento de mielocitos” y, lo más importante, la presencia de una causa obvia. El examen de la medula ósea a menudo no es útil. Las pruebas citogénicas o moleculares son definitivas para la LMC si la distinción no se puede hacer clínicamente.

Leucemia mielomonocítica juvenil

La leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ) es un trastorno fatal poco común de la infancia y la primera infancia caracterizado por la combinación de hepatoesplenomegalia, linfadenopatía, palidez, fiebre y erupción cutánea.

Los pacientes con leucemia mielomonocítica juvenil demuestran una sobreproducción clonal de células mieloides en maduración, por lo general con un exceso de células de linaje monocítico que son hipersensibles al factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos, lo que lleva a la infiltración de órganos con monocitos y macrófagos de apariencia relativamente normal y muerte por falla orgánica o infección. A diferencia de la LMC el cariotipo en la LMMJ es normal, la progresión a la leucemia aguda es rara.

Leucemia mielomonocítica crónica (LMMC)

Es una neoplasia mieloproliferativa / mielodisplásica caracterizada por la sobreproducción de células monocíticas maduras y a veces neutrófilos displásicos, a menudo acompañada de anemia y/o trombocitopenia. La morfología de la leucemia mielomonocítica crónica muestra cambios displásicos prominentes en al menos dos de los tres linajes mieloides. Además las pruebas genéticas no demuestran evidencia de BCR-ABL1, el cromosoma Filadelfia o sus productos.

Leucemia mieloide atípica

Caracterizado por ser una neoplasia de características displasia y mieloproliferativas simultáneamente, esta característica puede resultar en un reto diagnóstico. Esta entidad afecta principalmente a los adultos mayores, suelen presentar neutrofilia junto con trombocitopenia y/o anemia, la biopsia de medula ósea identifica un incremento en la celularidad dada a la proliferación granulocítica. El hallazgo típico de esta enfermedad es la presencia de displasia de los neutrófilos y en ocasiones megacariocitos.

Esta enfermedad está relacionada principalmente con la trisomía 8 y el isocromosoma 17q más que con alteración en el gen BCR-ABL1 o con la presencia del cromosoma Filadelfia. El pronóstico por lo general es malo y esta entidad puede progresar a una leucemia aguda.

Leucemia eosinofílica crónica

Esta rara enfermedad es caracterizada por un desorden mieloproliferativo que genera una sobreproducción de eosinófilos normales en la medula ósea con proliferación en la sangre e infiltración en diversos órganos que pueden llegar a causar falla orgánica, con una baja probabilidad de evolución a leucemia mieloide aguda.

No suele ser positivo para BCR-ABL1 o cromosoma Filadelfia, sin embrago en algunos casos es susceptible al tratamiento con imatinib.

Leucemia neutrofílica crónica

Es una enfermedad rara caracterizada por el infiltrado de células maduras en medula ósea y en diversos órganos causando hepatoesplenomegalia, se caracteriza por una granulación neutrofílica toxica, hiper segmentación nuclear e incremento en al fosfatasa alcalina celular, siendo esto causado por una mutación en el gen CSF3R. No suele detectarse el cromosoma Filadelfia y la mortalidad es elevada en estos pacientes.

Otros: Hay enfermedades mieloproliferativas que pueden cursar con una neoplasia mieloproliferativa como lo es la policitemia vera o la trombocitopenia esencial pero tienen cromosoma Filadelfia positivo y cursan con un cuadro tipo leucemia mieloide crónica (LMC) incluso presentando crisis blásticas, la manera para la diferenciación es con el estudio de medula ósea, los megacariocitos enanos son hallazgos típicos de la leucemia mieloide crónica (LMC).

Hay enfermedades que pueden llegar a presentar cromosoma filadelfia positivo sin ser precisamente leucemia mieloide como lo es la leucemia linfoblástica aguda de células B en la cual se ve este cromosoma presente en un 20-30% de los adultos, al igual se ve presente en el 5-10% de los niños con leucemia linfoblástica y en el 1% de los adultos con leucemia mieloide aguda, incluso muchos de estos pacientes pueden llegar a presentar una crisis blástica tipo LMC sin serlo.

Estratificación de riesgo

Para la evaluación del riesgo se puede emplear la escala de Anderson la cual evalúa la hemoglobina (cifras <12mg/dl), presencia de células mieloides inmaduras, conteo linfocitario (>2.5×10⁹ y >10% de blastos)^1,

El sistema pronóstico de Sokal, se emplea en los pacientes tratados con imatinib. Mide las siguientes variables: edad del paciente al diagnóstico, tamaño del bazo medido por palpación en centímetros por debajo del reborde costal, recuento total de plaquetas y porcentaje de blastos en sangre periférica al diagnóstico. Puede calcularse con la siguiente fórmula matemática ⁶:

Índice de Sokal = exp [(0,0116 × (edad – 43,4)) + (0,0345 / (tamaño del bazo – 7,51)) + 0,188 × (plaquetas/700)2 – 0,563)) + 0,0887 × (blastos en SP – 2,1))]

Los grupos de riesgo se definen de la siguiente forma:

• Riesgo bajo < 0.8

• Riesgo intermedio 0.8-1.2

• Riesgo alto > 1.2

Tratamiento

Para el abordaje del tratamiento nos orientaremos a 3 fases específicas de la enfermedad:

• Crónica estable
• Acelerada
• Crisis Blástica

La leucemia mieloide crónica (LMC) progresa de ser una enfermedad relativamente indolente la cual se controla con medicamento oral hasta fases en las cuales llegar a una fase de control es difícil, el manejo de la LMC es complejo pues hay una variedad de tratamientos disponibles los cuales tienen sus respetivas contraindicaciones.

En general se dividen las opciones terapéuticas en 3 opciones

• Trasplante de células hematopoyéticas
• Inhibidores de la Tirosina Cinasa (ITC)
• Tratamiento paliativo con citotóxicos

El trasplante de células hematopoyéticas es considerado un tratamiento curativo que tiene como problemática el tener un riesgo elevado de mortalidad (12%-52%) y toxicidad además de que al tratarse de un trasplante se tiene que tener cuidado con los criterios de elegibilidad para el donador, el receptor y las condiciones en las que se obtiene las células hematopoyéticas, este tratamiento es clave en el tratamiento de la enfermedad en su fase acelerada y blástica además de ser el recomendado para pacientes jóvenes los cuales cumplen con los criterios de elegibilidad, sin embargo su efectividad está ligado a la severidad del tratamiento, con una sobrevida de un 40% en 10 años ¹.

Los ITC son usados como el tratamiento de inicio para los pacientes de recién diagnostico además de que se puede alcanzar un control a largo plazo con estos medicamentos.

Los agentes citotóxicos eran considerados el tratamiento de primera elección hasta la aparición de los ITC, los agentes más empleados son la hidroxiurea, citarabina y el busulfán. Aunque estos agentes pueden disminuir la leucocitosis, causar remisión hematológica, disminuir los síntomas y reducir los síntomas en general son considerados como paliativos ya que no curan la enfermedad además de que no se pueden emplear a largo plazo y no mejoran la sobrevida del paciente. Recientemente la FDA ha aprobado el uso de 5-azacitidina y decitabina para el tratamiento de la leucemia mieloide crónica (LMC) con una efectividad del 25%-70%.

Tratamiento inicial

Se prefiere le uso de los ITC ya que se tiene una buena respuesta citogénica y hematológica, esto dependiendo del apego al tratamiento. En la actualidad el saber cuál es el que se debe de dar inicialmente representa un reto para el clínico pues con la llegada de los ITC de 3era generación se han aumentado las opciones terapéuticas. En el estudio DASISION y ENESTnd dentro de sus conclusiones se recomienda iniciar con ITC de segunda generación sin embargo uno de los problemas a los que se enfrentaron es a la baja disposición de muchos de estos fármacos, sin embargo el imatinib sigue siendo el fármaco de primera elección por su buena respuesta, alta disponibilidad y sus pocos efectos adversos ³. En pacientes los cuales está pendiente el resultado confirmatorio de LMC se puede emplear la hidroxiurea principalmente para disminuir los síntomas asociados a leucocitosis o esplenomegalia sintomática.

Reciente estudios nos sugieren el uso de imatibib con interferón para un inicio agresivo al tratamiento identificando que este abordaje agresivo tiene tazas altas de mejoría molecular.

Fase crónica

Se prefiere el uso de ITC ya sea de primera generación o bien de segunda generación (dasatinib, nilotinib) los cuales producen una respuesta más rápidas sin embargo no se ha demostrado una mejoría en la sobrevida. Estos Agentes han demostrado tener una respuesta favorable hasta por 10 años, sin embargo se recomienda un seguimiento estrecho para valorar el cambio de terapéutica.

Fase acelerada o blástica

El pronóstico de estos pacientes es poco satisfactorio ya que muchos de estos pacientes presenta resistencia a tratamientos convencionales y las respuestas favorables a los tratamientos por lo general son a corto plazo con un alto riesgo de recaídas por lo que se sugiere valorar el trasplante en estos pacientes. Se sugiere la búsqueda de donadores en lo que se intenta llevar al paciente a una fase crónica.

Valorando la respuesta al tratamiento

El seguimiento se realiza de la siguiente manera: una vez establecido el diagnóstico genético y posterior a iniciar el tratamiento se le da siguiente al paciente con biometrías hemáticas (BH) con diferenciales cada 2 semanas hasta obtener cifras normales, en esta situación el paciente se considera con respuesta hematológica satisfactoria, si en un periodo de 3 meses no se obtiene una respuesta favorable hay que valorar el cambio de tratamiento. Esta respuesta se valora con leucocitos <10,000, basófilos <5%, sin blastos, plaquetas <450,000

Pacientes con una respuesta hematológica satisfactoria se da seguimiento con PCR del gen BCR-ABL, si en un transcurso de un año hay una reducción en 2 tomas se considera con una respuesta citogenética favorable y se realiza la monitorización genética cada 3 meses y posteriormente cada 6 meses, si no se alcanza la respuesta molecular en un año entonces se considera una respuesta subóptima pero no es indicación de cambio de tratamiento. La respuesta se valora con la medición del porcentaje de células que responden a cromosoma filadelfia siendo la respuesta de la siguiente manera

• Completa: menos de 1%
• Parcial: 1%-35%
• Menor: 36%-65%
• Mínima: 66%-95%
• Nula: >95%

Pacientes con respuesta molecular se emplea una escala internacional específica para el BCR-ABL1 en la cual se asume que todos los paciente inician con un 100% de expresión de los genes, la respuesta se evalúa de la siguiente manera:

• Relación BCR-ABL1 a ABL11 <0.0032% en la escala internacional
• Relación BCR-ABL1 a ABL11 <0.01% en la escala internacional
• Relación BCR-ABL1 a ABL11 <0.1% en la escala internacional

En este caso en particular a menor la cifra mejor es la respuesta obtenida

Evaluando la respuesta a los ITC ⁴

Ver: Anexos – Leucemia mieloide crónica, al final del artículo

Pacientes que caen en la categoría de cuidado o fallo ameritan una reevaluación del tratamiento o bien debe valorarse el uso de trasplante.

Hay que tener en consideración que el cambiar el tratamiento si bien puede mejorar las cifras no siempre mejora la sobrevida. ⁴

Se debe suspender el uso de ITC cuando haya intolerancia al tratamiento o no se cumplen con las metas

Tratamiento para enfermedad resistente a farmacoterapia

Aproximadamente un 5% de los pacientes son resistentes a los Inhibidores de la Tirosina Cinasa (ITC) mientras que un 3% de los pacientes son intolerantes a dicho medicamento, además de que hay varios pacientes que pierden la respuesta a tratamiento con los ITC, de acuerdo a lo expresado por O’Dwyer ME, etl al² se puede observar resistencia a los ITC hasta en un 80% de los pacientes en un promedio de 18 a 24 meses de tratamiento.

Estas recaídas significan un mal pronóstico para los pacientes a pesar de que se les cambie el tratamiento, sin embargo se están teniendo respuestas favorables con ITC de segunda generación para este grupo específico de pacientes.

En esta situación se debe de investigar la mutación en específico para poder otorgar el tratamiento en base a los Inhibidores de la Tirosina Cinasa (ITC) disponibles o bien se puede ofrecer el trasplante para aquellos pacientes que no toleran los ITC disponibles.

Pronóstico

En menos de 10 años la leucemia mieloide crónica (LMC) ha pasado de ser una enfermedad mortal a una enfermedad manejable con medicamento oral compatible con la vida, por lo general el pronóstico es bueno, esto se ha visto desde la introducción de los ITC. La supervivencia ha incrementado importantemente incluso habiendo remisión de la enfermedad dentro de los primeros dos años.

El principal factor de pronóstico es la fase en la cual se encuentra el paciente al momento del diagnóstico, pacientes diagnosticados en fase crónica tiene mejor pronóstico que aquellos que se diagnostican en una fase acelerada o en crisis blástica. Sin embargo aunque la mortalidad por leucemia mieloide crónica (LMC) ha ido disminuyendo es importante recalcar que la mortalidad por los comórbidos ha ido en incremento dado a que la LMC se puede controlar con los Inhibidores de la Tirosina Cinasa (ITC) mas no se puede controlar las comorbilidades

Anexos – Leucemia mieloide crónica

Bibliografía

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