Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 3–Marzo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº3: 37
Autor principal (primer firmante): Irene Pérez González
Fecha recepción: 23 de febrero, 2023
Fecha aceptación: 28 de febrero, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(3) 37
Autor principal (primer firmante):
Irene Pérez González.
Categoría profesional:
Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Benavente Sur (Zamora).
Resumen
Los traumatismos en general constituyen la primera causa de muerte e incapacidad en la población menor de 40 años. El traumatismo torácico aislado es la causa de muerte en un 5% de los casos, y en un 25% de las ocasiones aparece asociado junto al traumatismo craneoencefálico y el traumatismo abdominal como causa de la muerte.
El traumatismo torácico incluye diferentes estructuras como son los pulmones, la caja torácica, el corazón, los grandes vasos intratorácicos, y el resto de estructuras mediastínicas.
La gravedad del traumatismo torácico viene fundamentalmente determinada por su capacidad para causar hipoxia. La hipoxia está inducida por varios mecanismos:
- Por hipovolemia: el traumatismo torácico aislado o en el contexto de un politraumatismo cursa habitualmente con un paciente inestable hemodinámicamente y que presenta signos de shock hipovolémico debido a hemorragias externas e internas.
- Por hipoventilación.
- Por contusión del parénquima pulmonar: que determina fallos en el intercambio gaseoso, en la presión intrapleural y en la mecánica ventilatoria.
Los accidentes laborales son junto con los accidentes de tráfico las causas más frecuentes de mortalidad asociada al traumatismo torácico. En la medicina de urgencias y emergencias es fundamental realizar un diagnóstico precoz de las lesiones con riesgo de muerte inminente, junto con un tratamiento precoz, para solventar estas situaciones que pueden comprometer la vía aérea, la ventilación, la oxigenación y la estabilidad hemodinámica del paciente.
Estas lesiones con riesgo de muerte inminente son: el neumotórax a tensión, el neumotórax abierto, el hemotórax masivo, el taponamiento cardiaco, el tórax inestable o volet costal, la rotura cardíaca y la rotura aórtica.
Palabras clave: Traumatismo torácico, Mortalidad, Neumotórax a tensión, Neumotórax abierto, Hemotórax masivo, Taponamiento cardíaco, Tórax inestable, Volet costal, Rotura cardíaca, Rotura aórtica, Inestabilidad hemodinámica, Shock hipovolémico, Ventilación, Oxigenación, Insuficiencia respiratoria, Ventilación mecánica, Respiración paradójica, Taquipnea, Pulso paradójico, Triada de Beck, Toracocentesis, Drenaje torácico, Válvula de Heimlich, Pericardiocentesis, Catéter, Tubo de drenaje torácico.
Métodos
Las lesiones con riesgo de muerte inminente son lesiones muy graves que requieren diagnóstico y tratamiento precoz. La asistencia prehospitalaria eficaz es aquella capaz de llegar en un corto espacio de tiempo al lugar del accidente para prestar la asistencia inicial y llevar a cabo maniobras de soporte vital básico y avanzado.
Entre las lesiones con riesgo de muerte inminente encontramos las siguientes:
Neumotórax a tensión
Consiste en la aparición de aire en la cavidad pleural sin escape del mismo, desencadenando el colapso pulmonar por un síndrome de compresión endotorácica. Puede aparecer en traumatismos torácicos abiertos y cerrados.
En el neumotórax a tensión o hipertensivo existe hipertensión endotorácica, colapso pulmonar con cortocircuito de derecha a izquierda, y aumento de las resistencias vasculares. El diagnóstico es básicamente clínico, no radiológico, basado en la aparición de signos de shock (hipotensión arterial, hipoperfusión tisular, taquicardia, cianosis), signos de insuficiencia respiratoria, desviación traqueal contralateral, ingurgitación yugular, hipoventilación pulmonar, timpanismo en la percusión del lado afectado, y aparición de la tríada de Galliard (aumento de sonoridad pulmonar, ausencia de vibraciones vocales y disminución del murmullo vesicular).
El diagnóstico diferencial debe realizarse con el hemotórax masivo. La percusión torácica en éste último será mate, mientras que en el neumotórax a tensión se encontrará timpanismo generalizado.
El tratamiento debe ser inmediato ante la sospecha clínica, sin esperar a la confirmación radiológica, al tratarse de un cuadro clínico de extrema gravedad. Se realizará una toracocentesis descompresiva mediante la colocación de un catéter sobre aguja de grueso calibre (14 G – 16 G), en el segundo espacio intercostal en la línea medio-clavicular, pasando por el borde superior de la costilla inferior para no dañar el paquete vásculo-nervioso intercostal, conectándolo después a una válvula de Heimlich. También se podría colocar un trócar en el 5º espacio intercostal en la línea axilar anterior, convirtiendo el neumotórax a tensión en uno normotensivo.
Neumotórax abierto
El neumotórax abierto se produce por un desgarro en la pleura parietal, asociado a una herida en la pared torácica a través de la cual, por presión negativa, penetrará el aire en la cavidad pleural provocando el colapso pulmonar ipsilateral, con la consiguiente insuficiencia respiratoria del paciente. Cuando la longitud del orificio de entrada de la herida sea superior a 2/3 del diámetro de la tráquea, entrará aire en la cavidad pleural durante la inspiración y saldrá durante la espiración, produciendo una “herida soplante”.
El tratamiento inmediato de urgencia consistirá en la oclusión del orificio torácico con un parche de Asherman o con una gasa vaselinada, pegando solo tres lados, para no convertirlo en un neumotórax a tensión. Se dejará libre el lado inferior de la gasa para que, en el caso de existir sangrado, drene y no tapone la herida. El aire saldrá en la espiración aliviando la tensión del neumotórax, sin entrar de nuevo durante la inspiración.
Posteriormente, una vez en el hospital, se realizará el drenaje del neumotórax colocando un tubo de drenaje pleural lo más alejado posible de la herida para evitar sobreinfecciones, y se realizará una reparación quirúrgica de la herida.
Hemotórax masivo
El hemotórax masivo es la pérdida de sangre en el espacio pleural por lesión de vasos intratorácicos, intercostales, o por laceración grave del parénquima pulmonar. El hemotórax masivo es subsidiario de toracotomía urgente, y se considera como tal cuando el drenaje inicial es superior a 1500 ml, cuando el drenado horario supera los 500 ml/hora en las 3 primeras horas, o cuando sea superior a 200 ml/hora en las siguientes horas.
La clínica del hemotórax masivo es similar a la de neumotórax a tensión, cursando también con ingurgitación yugular, disminución de movilidad del lado afecto, hipotensión arterial y otros signos de shock hipovolémico (taquicardia, hipoperfusión tisular, cianosis), con hipoventilación pulmonar e insuficiencia respiratoria, pero a diferencia del neumotórax hipertensivo, la percusión pulmonar en este caso es mate.
El tratamiento consistirá en fluidoterapia agresiva a través de dos vías venosas de grueso calibre, oxigenoterapia al 100%, y descompresión pleural con un tubo de drenaje torácico. El tubo pleural sirve para drenar la cavidad, cuantificar la pérdida sanguínea, y monitorizar la pérdida hemática.
Taponamiento cardíaco
El taponamiento cardíaco se debe a la compresión cardíaca que aparece como consecuencia de la acumulación de sangre en el espacio pericárdico, delimitado por el pericardio, que es una membrana inextensible. Su aparición es más frecuente en los traumatismos penetrantes que en los cerrados.
El taponamiento cardíaco cursa con signos de shock hipovolémico. La clínica típica está definida por la tríada de Beck (hipotensión arterial, ingurgitación yugular y tonos cardíacos apagados o ausentes). También cursa con aparición de pulso paradójico, que consiste en la disminución de la tensión arterial sistólica mayor de 10 mm Hg durante la inspiración.
El tratamiento consiste en la realización de una pericardiocentesis con la introducción de un catéter sobre aguja en el área subxifoidea bajo monitorización cardíaca.
Tórax inestable o volet costal
Se debe a múltiples fracturas costales (más de 3 costillas contiguas), a la fragmentación bilateral de los cartílagos condrocostales, o a la fractura en dos o más puntos de la misma costilla. En los casos anteriores quedaría un segmento torácico sin continuidad y desplazándose paradójicamente respecto al resto de la caja torácica (el segmento inestable se desplazaría hacia dentro durante la inspiración y hacia fuera durante la espiración).
Los signos clínicos del tórax inestable son la desestructuración de la caja torácica, la aparición de respiración paradójica, de dificultad respiratoria y de dolor.
El tratamiento se basa en la sedoanalgesia, en la estabilización de las fracturas y en el soporte ventilatorio con ventilación mecánica.
Rotura cardíaca
El traumatismo torácico puede cursar con traumatismo cardíaco, causando desde contusión hasta rotura cardíaca, con una mortalidad entre el 70-90%, sobre todo en la etapa prehospitalaria.
La contusión y la rotura cardíaca cursarán con dolor precordial anginoso progresivo, disnea, y signos de shock cardiogénico como hipotensión arterial, aumento de la presión venosa central, y disminución del nivel de conciencia. En el electrocardiograma aparecerán extrasístoles ventriculares, taquicardia sinusal y otras arritmias auriculares.
El tratamiento emergente consistirá en la monitorización electrocardiográfica y de las constantes vitales, y en el tratamiento de las arritmias y del shock cardiogénico. El tratamiento definitivo será quirúrgico a nivel hospitalario.
Rotura aórtica y de los grandes vasos
La rotura aórtica y de los grandes vasos se debe a desaceleraciones bruscas de alta velocidad (caídas de altura, accidentes de tráfico, atropellos…), que junto a la tracción de la inercia, lesionan los vasos.
Pueden existir lesiones mínimas de la pared arterial que tienen un curso benigno y mejoran espontáneamente. También son frecuentes los pseudoaneurismas, que tienen una evolución más tórpida, tienden a expandirse y romperse, y que pueden causar trombosis, embolia, compresión de estructuras adyacentes y fístulas a órganos cercanos.
La rotura aórtica causa la muerte en el 75-90% de los casos. En un alto número de casos aparece sin lesiones externas en la pared torácica, por lo que se debe tener un alto índice de sospecha de esta lesión. Cursará con dolor retroesternal e interescapular, disfagia, disnea, estridor, pérdida de pulsos femorales, presencia de soplo interescapular, paraplejia como síntoma de isquemia medular, y los signos habituales de shock hipovolémico.
El tratamiento consistirá en fluidoterapia agresiva, apoyo hemodinámico y cirugía reparadora urgente.
Conclusiones
El traumatismo torácico es un importante problema de salud pública ya que es una de las principales causas de muerte e incapacidad en la población menor de 40 años. La importancia del trauma torácico viene determinada por su alta mortalidad, y porque muchos de los cuadros clínicos que causa, a pesar de ser causas potenciales de muerte inminente, pueden manejarse en el ámbito extrahospitalario y recibir un tratamiento inicial que evite un desenlace fatal, hasta la llegada al hospital para un tratamiento definitivo. Entre estas lesiones con riesgo de muerte inminente encontramos el neumotórax a tensión, el neumotórax abierto, en hemotórax masivo, el taponamiento cardíaco, el tórax inestable o volet costal, la rotura cardíaca, y la rotura aórtica y de los grandes vasos intratorácicos.
La severidad de las lesiones torácicas, que se deriven de un traumatismo torácico contuso o penetrante, depende del mecanismo lesional del propio traumatismo, lo cual influirá en la estabilidad hemodinámica del paciente y en el desenlace del acontecimiento.
La base del tratamiento extrahospitalario del traumatismo torácico consiste en la sospecha clínica y en la identificación precoz de las lesiones con riesgo vital en el paciente que presente inestabilidad hemodinámica, para recibir un tratamiento inicial prehospitalario de emergencia hasta la llegada al hospital. Deben existir protocolos sanitarios para garantizar una asistencia sistematizada que garantice la máxima eficacia posible.
El abordaje inicial de las lesiones estará encaminado a restaurar el funcionamiento fisiológico de la caja torácica y de sus estructuras, realizando maniobras salvadoras sencillas y específicas para cada tipo de lesión.
Por otro lado, también se deben nombrar otro tipo de lesiones de menor gravedad, pero potencialmente letales como son la contusión pulmonar, la ruptura esofágica, la ruptura laringo-tráqueo-bronquial, la hernia diafragmática traumática, la embolia gaseosa, las fracturas costales y la fractura esternal.
Bibliografía
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