Abordaje de lesiones líticas características a considerar y reporte de un caso de mieloma múltiple

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 9–Septiembre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº 9: 123-3

Autor principal (primer firmante): Estefany Carolina Aceves Márquez

Fecha recepción: 7 de septiembre, 2022

Fecha aceptación: 12 de septiembre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(9): 123-3

Autores:

Autores: Aceves Márquez Estefany Carolina *, Cárdenas Muñoz Manuel Eduardo *, Chávez Hernández Oscar Noel *, Ceja Gámez Luis Alonso *, Guerrero Camacho Oscar Axel *, Ramos Mares Cristian Josué *

*Residente de segundo año de Medicina Interna en Instituto Mexicano del Seguro Social

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Introducción

Las lesiones óseas se pueden dividir en líticas o blásticas de acuerdo a sus características radiológicas, las lesiones líticas observándose con patrón radiolúcido y las blásticas radio opaco, además es importante reconocer si son únicas o múltiples, la edad juega un papel importante en la sospecha diagnóstica que origino la lesión, siendo las lesiones de origen benigno con mayor prevalencia producidas durante la infancia y las presentadas como líticas y múltiples en la edad adulta más comúnmente asociadas a tumores malignos que pueden ser extra óseos, considerados metástasis de por ejemplo mama, próstata, pulmón, tiroides y riñón, o primarios de hueso como Mieloma múltiple, Condrosarcoma, Fibrosarcoma, Tumor de células gigantes maligno, Adamantinoma.(1)

De acuerdo a la edad, el sexo del paciente, el tamaño, las características de la lesión y la sintomatología asociada puede realizarse el abordaje de los pacientes, siendo las lesiones múltiples y de características osteolíticas en pacientes adultos más frecuentemente asociados a patología metastásica a hueso o de neoplasias primarias de hueso. (2)

El mieloma múltiple es una patología de origen neoplásico que se caracteriza por la producción aumentada de células plasmáticas, que se considera del 1 a 1.8% de las neoplasias (3), las lesiones líticas son la consecuencia del infiltrado de células plasmáticas primero en médula ósea y posterior en otros huesos esto generando la destrucción ósea que se observa en los estudios de imagen de los pacientes. (4)

Los criterios diagnósticos de acuerdo al Grupo Internacional de trabajo de Mieloma (IMGW por sus siglas en inglés) son la presencia de más de 10% de células plasmáticas en médula ósea acompañado de al menos 1 criterio entre los que se encuentran anemia con menos de 10 g/dl, lesiones líticas que deben medir por lo menos 1 lesión de 5 milímetros o más en tomografía o resonancia magnética, Hipercalcemia de más de 11 mg/dl y Compromiso renal con más de 2 mg/dl de creatinina que se demuestra es por aumento de excreción de cadenas ligeras. (5)

Presentación de caso clínico

Se trata de paciente masculino de 52 años de edad, casado, empleado en el ramo de electricidad, con antecedente de obesidad, hipertensión arterial sistémica y diabetes mellitus tipo 2 de 5 años desde el diagnóstico en aparente seguimiento y buen control, refiere que desde Enero 2022 inicia con dolor en región interescapular, el cual era constante, con intensidad fluctuante entre 5 y 10 en escala numérica analógica, que se atenuaba únicamente con la ingesta de analgésicos de manera incompleta y transitoria.

Por ello, fue necesario realizar infiltración con anestésicos a dicho nivel, posterior solicitándole estudio de imagen de columna torácica, en el que se encuentran espondilólisis de T5, por lo que se inicia el abordaje de dicha fractura considerada como patológica, se envía a tercer nivel por encontrar lesiones líticas múltiples (Imagen 1) y elevación de creatinina hasta 12.1 g/dl, sin conocerse previamente, con compromiso renal.

Se inicia el abordaje, teniendo niveles de calcio dentro de parámetros normales, por lo que se da abordaje como lesiones líticas, las cuales sugerían proceso neoplásico al ser osteolíticas y múltiples, se recolecta orina de 24 horas, se miden cadenas ligeras Kappa y Lambda encontrando Kappa 20.40 mg/dl y Lambda 0.38 mg/dl, electroforesis con Pico monoclonal (Imagen 2) y posterior se realiza aspirado de médula ósea que reporta disminución de serie mieloide, eritroide y megacariocitos, además de proliferación de células plasmáticas y con inmunohistoquímico que presenta CD138 membranoso en el 100% de las células neoplásicas y Kappa + membranoso en el 100% de las células neoplásicas.

Se continuó con vigilancia de la función renal durante la estancia hospitalaria, no fue necesario realizar terapia sustitutiva de la función renal, llegando hasta 3 g/dl y posterior fue egresado a consulta externa y se inició tratamiento para mieloma múltiple y continúa con vigilancia de función renal.

Exámenes de laboratorio iniciales

30/06/2022 Hemoglobina 13.4 g/dl, Hematocrito 36.7%, Plaquetas 197 000 por ml,

Leucocitos 8.84 mil por ml, Neutrófilos 65.5%, Albúmina 3.20 g/dl, Glucosa 107 mg/dl, BUN 86 mg/dl, Urea 184 mg/dl, Creatinina 12.1 mg/dl, Ácido úrico 11.7, Fósforo 7.1 mg/dl, Calcio 10.8 mg/dl, Cloro 104 mmol/L, Potasio 4.7 mmol/L, Sodio 134 mmol/L, Magnesio 1.70 mg/dl, Bilirrubina total 0.70 mg/dl, Bilirrubina indirecta 0 mg/dl, Bilirrubina directa 0.70 mg/dl, TGO 19 mg/dl, TGP 15 mg/dl, Examen general de orina sin datos patológicos.

Conclusión

Es importante conocer el abordaje a seguir en pacientes con fracturas patológicas y/o lesiones líticas múltiples, tomando en cuenta el contexto del paciente y los resultados de estudios paraclínicos, como el caso de este paciente en el cual tenía calcio que no cumplía con características para considerarse hipercalcemia y otro hallazgo era la lesión renal probablemente aguda al no tener creatinina previa en el paciente, pero que respondió a las medidas estándar para lesión renal aguda.

Al evaluar las características de las lesiones, ser hombre y encontrarse en el grupo etario de mayor prevalencia de Mieloma múltiple se solicita recolección de proteínas en orina de 24 horas con cuantificación de cadenas Kappa y Lambda en orina se corroboró que la lesión renal era relacionada a Mieloma múltiple y con las lesiones líticas múltiples se continuó con la sospecha y se realizó el aspirado de médula ósea, confirmando el diagnóstico al encontrar el aumento de las células plasmáticas en aspirado de médula ósea.

Imagen 1: Lesiones líticas en múltiples sitios, entre los que se encuentran columna vertebral, pelvis, cadera, cabeza humeral, entre otros.

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Imagen 2: Electroforesis en orina con pico gamma

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Referencias bibliográficas

1. – Gillard JH. Grainger & Allison’s diagnostic radiology: The spine. 6a ed. London, England: Elsevier Health Sciences; 2015.

2.- A.J. Garbayo, E. Villafranca, A. De Blas y Cols. Enfermedad Metastásica osea, Diagnóstico y Tratamiento, An. Sist. Sanit. Navar. 2004 Vol. 27, Suplemento 3.

3.- Dimopoulos MA, Moreau P, Terpos E, Mateos MV, Zweegman S, Cook G, et al. Multiple myeloma: EHA-ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2021;32(3):309–22.

4.- Kumar SK, Callander NS, Adekola K, Anderson L, Baljevic M, Campagnaro E, et al. Multiple myeloma, version 3.2021, NCCN clinical practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2020;18(12):1685–717

5.- Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, Blade J, Merlini G, Mateos M-V, et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol [Internet]. 2014;15(12):e538-48.

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