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Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 8–Agosto 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº8: 273
Autor principal (primer firmante): Javier Romanos Pérez
Fecha recepción: 25 de julio, 2023
Fecha aceptación: 22 de agosto, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(8) 273
Autores:
- Javier Romanos Pérez
- María Teresa García Castellanos
- Jara Victoria Badiola Vargas
- Andrea López Galindo
- Pablo Calavia Gale
- M.ª del Carmen Licer Lorente
Facultativo Especialista de Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Royo Villanova, Zaragoza
Resumen
La incidencia de lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) en niños y adolescentes se ha multiplicado en los últimos años.
Tradicionalmente, se evitaba el tratamiento quirúrgico para evitar lesiones de la fisis que condujeran a alteraciones del crecimiento o alteraciones angulares pero los estudios muestran que tanto el tratamiento conservador como el tratamiento diferido se asocia con una mayor incidencia de lesiones meniscales y lesiones condrales, inestabilidad persistente y altas tasas de abandono deportivo.
Dependiendo de la madurez esquelética se pueden realizar técnicas epifisarias, transfisarias parciales o transfisarias completas.
Palabras clave: Ligamento cruzado anterior, reconstrucción LCA, pediatría, niños, adolescentes
Introducción
Las lesiones del ligamento cruzado anterior eran poco frecuentes en deportistas esqueléticamente inmaduros, aunque en los últimos años su frecuencia está incrementándose bastante.
Según algunos estudios, las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) tienen una incidencia de 14 casos por cada 100.000.
Se estima que las reconstrucciones del ligamento cruzado anterior en menores de 15 años se han incrementado un 425% desde 1994 a 2006.
Un aumento considerable del número de deportistas jóvenes, participación deportiva todo el año y una especialización en un único deporte se han propuesto como factores implicados en este aumento tan marcado.
Tradicionalmente, debido únicamente a la preocupación por el daño a la fisis estas lesiones se manejaban de forma conservadora con ortesis y modificación de la actividad física hasta que el niño alcanzaba la madurez esquelética cuando se intervenían según los procedimientos estándar.
En los últimos tiempos el conocimiento de los riesgos que supone el tratamiento conservador, así como el tratamiento diferido ha apoyado la tendencia del tratamiento precoz actual.
Anatomía
El LCA limita principalmente el desplazamiento anterior de la tibia y la rotación interna en los últimos grados de extensión.
El ligamento cruzado anterior se origina en el cóndilo femoral lateral y se inserta en la zona intercondílea de la tibia.
Conforme la rodilla se va moviendo, el ligamento cambia de orientación, desde más vertical en extensión a más horizontal en flexión. El ligamento cruzado anterior tiene dos haces, anteromedial (tenso durante todo el recorrido) y posterolateral (tenso solo en extensión).
Las fisis que están próximas a la rodilla suponen la principal preocupación al intervenir a pacientes esqueléticamente inmaduros.
Un daño importante a la fisis tibial o femoral puede llevar a una alteración del crecimiento y, por tanto, a una deformidad angular o discrepancia en la longitud de la extremidad.
Las fisis tibial y femoral son los principales responsables del crecimiento longitudinal global de la extremidad. La fisis femoral distal supone un 70% de la longitud femoral y un 37% del crecimiento total de la extremidad inferior.
La fisis femoral tibial contribuye al 55% de la longitud tibial y al 25% del crecimiento total de la extremidad inferior.
Además, la tuberosidad tibial anterior se puede lesionar y ocasionar un recurvatum como consecuencia.
Aunque la madurez esquelética se alcanza en torno a los 14 años en las niñas y los 16 en los niños, a partir de los 12 o 13 años en las niñas y de los 14 años en los niños solo queda cierto crecimiento insignificante (< 1 cm).
Hasta esas edades, la reconstrucción del ligamento cruzado anterior debe respetar las fisis de crecimiento.
Evaluación clínica
Cualquier evaluación debería incluir una buena historia clínica, incluyendo mecanismo de producción. Una buena exploración física es fundamental para llegar al diagnóstico de lesiones del LCA, así como de ligamentos colaterales o meniscos.
Las maniobras son similares a la de los adultos e incluyen el test de Lachman, cajón anterior y pivot shift y se deben comparar con el lado sano, importante para valorar la presencia de laxitud, que es frecuente en este grupo de edad.
La primera prueba de imagen que se debería realizar tendría que ser una radiografía AP, lateral y axial de la rodilla para valorar la fisis, posibles fracturas u otros problemas como osteocondritis disecante.
En pacientes esqueléticamente inmaduros, también hay que plantearse realizar una telerradiografía de las extremidades inferiores para valorar alteraciones
de la longitud o deformidades angulares. Una radiografía posteroanterior de la mano izquierda es necesaria para valorar la edad ósea.
La resonancia magnética es el gold estándar para el diagnóstico de lesiones del ligamento cruzado anterior.
Valorar madurez esquelética
Como ya hemos comentado, las fisis existentes alrededor de la rodilla son responsables de un porcentaje importante del crecimiento de la extremidad inferior.
Tradicionalmente, la evaluación de la madurez esquelética se ha hecho mediante la edad cronológica, presencia de fisis abierta en las radiografías, estadios de Tanner de los caracteres sexuales secundarios, edad ósea y una combinación de estos métodos.
La edad cronológica y la presencia de fisis abiertas en las radiografías son bastante inexactas.
Los estadios de Tanner se basan en dividir las características sexuales secundarias en 1 a 5 grupos, aunque según un estudio realizado por expertos se comprobó que no era reproducible o fiable.
Además, los estadios de Tanner no predicen el crecimiento remanente en las fisis femoral y tibial.
La edad ósea utiliza una radiografía posteroanterior de la mano izquierda, que es comparada con los estándares en el atlas de Greulich-Pyle.
Aunque tal vez sea uno de los métodos más objetivos disponibles para nosotros, existe una gran cantidad de superposición e indeterminación para cualquier radiografía dada.
En un intento de determinar la edad a la que es factible realizar una reconstrucción del ligamento cruzado anterior transfisaria, se han dividido los pacientes en grupos de tratamiento basados en el estadio de Tanner y la predicción de crecimiento restante.
Se dividen en prepúberes (estadio de Tanner 1- 2, edad ósea menor de 12 años en varones y menor de 11 en mujeres), púberes (estadio de Tanner 3-4, edad ósea de 13-16 en varones y de 12-14 en mujeres) y adolescentes mayores (Tanner estadio 5, edad ósea mayor de 16 años en varones y mayor de 14 en mujeres).
En función de esta división los prepúberes se tratan con técnicas que respetan las fisis, los adolescentes con técnicas tranfisarias con injertos que no sean óseos y los adolescentes mayores con técnicas convencionales.
Tratamiento conservador
El manejo conservador o el tratamiento quirúrgico diferido han sido opciones válidas históricamente por el riesgo de daño de la fisis que se puede producir durante la reconstrucción.
Sin embargo, los estudios realizados han manifestado que el tratamiento conservador conduce a altas tasas de abandono de deporte (un 94% son incapaces de volver al nivel de deporte previo) debido a una inestabilidad recurrente de rodilla.
Además, como consecuencia de una inestabilidad mantenida en el tiempo se pueden producir daños en los meniscos o el cartílago. Esto ocurre especialmente en niños y adolescentes porque no modifican su actividad física post-lesión.
El retraso en el tratamiento quirúrgico hasta llegar a la madurez esquelética también tiene importantes inconvenientes, incrementándose la frecuencia de lesiones del cartílago y los meniscos y los episodios de inestabilidad.
En un metaanálisis reciente se publicaron datos a favor de la estabilización precoz para disminuir la inestabilidad y laxitud patológica y volver a la actividad deportiva.
A pesar de todo esto, el tratamiento conservador puede ser una opción adecuada en pacientes con roturas de menos de la mitad del ligamento cruzado anterior, menos de un grado B en el pivot shift y que tengan una edad ósea menor de 14 años. Siempre teniendo en cuenta que puede existir una inestabilidad persistente.
Tratamiento quirúrgico
Existen numerosos estudios comparando el tratamiento conservador y el tratamiento quirúrgico en pacientes esqueléticamente inmaduros y en 2013 una revisión sistemática y un metaanálisis mostraba un gran beneficio del tratamiento quirúrgico temprano.
Los síntomas de inestabilidad se reducían de un 75% a un 14%, la incidencia de roturas de menisco medial de un 35% a un 4% y la capacidad para volver a hacer deporte aumentaba de un 0% a un 86%.
Existen diferentes técnicas quirúrgicas que se dividen en 3 categorías: las que respetan la fisis, las parcialmente transfisarias y las totalmente transfisarias.
En niños prepúberes, una técnica de MacIntosh modificada que combina una reconstrucción de la cintilla iliotibial intra y extraarticular es una de las opciones que se puede llevar a cabo.
Esta técnica nos permite evitar las fisis, permite una cirugía de rescate más sencilla al no existir túneles previos y proporciona una fijación extra mediante la parte extraarticular.
Aunque existen críticas por su configuración no anatómica, los estudios han mostrado buenos resultados con bajas tasas de revisión.
Más recientemente, se han descrito técnicas que usan injerto de isquiotibiales y túneles epifisarios con fijación epifisaria pero faltan datos de sus resultados a medio y largo plazo.
En niños más mayores y adolescentes que todavía les queda algo de crecimiento, existen diferentes técnicas, desde aquellas que evitan las fisis a otras que afectan parcialmente a la fisis y usan injertos de partes blandas sin material de fijación a través de la fisis.
Aunque la cantidad exacta de fisis que se puede afectar de forma tolerable no se conoce, los diferentes estudios que hay en animales hablan de que una superficie de fisis afectada superior al 7% se asocia a un mayor riesgo de alteraciones del crecimiento.
Estas técnicas incluyen reconstrucciones totalmente epifisarias, parcialmente transfisarias o completamente transfisarias con túneles más verticales para minimizar la zona de daño de la fisis.
Como ninguna ha demostrado superioridad respecto a la otra, la elección de una u otra técnica depende de las preferencias del cirujano.
En adolescentes mayores próximos a la madurez esquelética se puede utilizar técnicas de reconstrucción iguales que en los adultos.
Rehabilitación
Un buen programa de rehabilitación es fundamental para asegurarnos unos buenos resultados clínicos tras la reconstrucción del ligamento cruzado anterior.
Los protocolos de rehabilitación habituales incluyen ejercicios de fortalecimiento progresivo, propiocepción y resistencia.
El retorno a los deportes de giro no se realiza como mínimo hasta los 9 meses, ya que las tasas de re-rotura se reducen por cada mes que se retrasa la vuelta al deporte hasta los 9 meses después de la cirugía.
Conclusión
La creciente incidencia de lesiones del ligamento cruzado anterior en niños con esqueleto inmaduro exige una cuidadosa atención por parte de los cirujanos ortopédicos.
Además de la edad cronológica, la evaluación de la edad esquelética es esencial para seleccionar la técnica de reconstrucción del ligamento cruzado anterior adecuada.
Los niños con una edad ósea de 15 años o más y las niñas de 13 años o más son candidatos ideales para una reconstrucción transfisaria del ligamento cruzado anterior.
Las familias pueden estar seguras de que existe un riesgo mínimo de alteración del crecimiento en este grupo de edad y que se requieren pocas consideraciones adicionales para un resultado óptimo.
Según la evidencia actual, las reconstrucciones transfisarias del ligamento cruzado anterior con injertos de tejido blando son relativamente seguras y efectivas para adolescentes con esqueleto inmaduro cuya edad esquelética es de 13 o 14 años en niños y 11 o 12 años en niñas.
En esta población, el riesgo de discrepancia en la longitud de las extremidades y deformidad angular es bajo, pero requiere evaluación, planificación, consentimiento informado, documentación, una técnica quirúrgica que respete la fisis y un seguimiento adecuado.
Los niños con un crecimiento sustancial remanente (niños de edad esquelética de 12 años o menos y niñas de 10 años o menos) parecen estar en riesgo de una alteración significativa del crecimiento, por lo que generalmente se recomiendan técnicas de preservación fisaria para estos pacientes más jóvenes.
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