Leishmaniasis Cutánea en Paciente Femenina de 20 años. A propósito de un caso clínico

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 11–Noviembre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº11: 228.2

Autor principal (primer firmante): Darío Gabriel Moria Figueroa

Fecha recepción: 10 de noviembre, 2022

Fecha aceptación: 22 de noviembre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(11) 228.2

  1. Darío Gabriel Moria Figueroa, Medico General del Centro de Salud Valladolid
  2. Paola Karina Bonilla Sánchez, Medica General del Puesto de Salud Pitacocha Tipo A
  3. Beverly Lucia Arteaga Piloso, Medica General del Puesto de Salud Chaupiloma
  4. Fabricio Joab Calderón Rodríguez, Medico General Puesto de Salud Chaupiloma
  5. Alexis Fernando Serrano Coronel, Medico General del Dispensario de Salud del IESS
  6. Ángel Manuel Herrera Quezada, Médico General del Puesto de salud San Francisco del Vergel Tipo A

Resumen                    

Las leishmaniasis son zoonosis que pueden afectar la piel, las mucosas o las vísceras, resultado del parasitismo del protozoario flagelado del género Leishmania en los macrófagos, introducido al organismo por la picadura de un insecto flebótomo. Las presentaciones clínicas de la enfermedad varían de acuerdo con: la especie de Leishmania, la respuesta inmune del hospedero y el estado evolutivo de la enfermedad. La especie infectante está determinada por el vector que la transmite; y a su vez la presencia del vector está determinada por las condiciones ecológicas de cada región. Las formas de presentación clínica de leishmaniasis son: la forma cutánea, mucosa o mucocutánea y visceral.

Objetivo general:

Presentación de un caso clínico de Paciente Femenina de 20 años que presenta ulceración cutánea compatible con leishmaniasis cutánea.

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Conclusiones:

Paciente femenina de 20 años de edad sin antecedentes de importancia que acude a la emergencia por presentar herida ulcerosa en región de pómulo derecho, al cual empezó a presentarse desde hace 15 días a partir de la picadura de un insecto.

Palabras clave: Leishmaniasis, Ulcera, Vector, Flebótomo

Abstract

Leishmaniasis are zoonoses that can affect the skin, mucous membranes or viscera, resulting from parasitism of the flagellate protozoan of the genus Leishmania in macrophages, introduced into the body by the bite of a sandfly insect. The clinical presentations of the disease vary according to: the species of Leishmania, the immune response of the host and the evolutionary stage of the disease. The infecting species is determined by the vector that transmits it; and in turn the presence of the vector is determined by the ecological conditions of each region. The forms of clinical presentation of leishmaniasis are: the cutaneous, mucosal or mucocutaneous and visceral form.

General objective:

Presentation of a clinical case of a 20-year-old female patient with skin ulceration compatible with cutaneous leishmaniasis.

Conclusions:

A 20-year-old female patient with no relevant history who came to the emergency room due to an ulcerous wound in the right cheekbone region, which began to appear 15 days ago from an insect bite.

Keywords: Leishmaniasis, Sore, Vector, sand fly

Introducción

La leishmaniasis es una enfermedad crónica causada por un protozoo flagelado perteneciente al género Leishmania. Es un parásito intracelular obligado del cual existen más de 20 especies y que se transmiten por la picadura de flebótomos hembras terminadas, de los géneros Phlebotomus y Lutzomyia. Es una enfermedad superior zoonótica, siendo los cánidos y los roedores el reservorio principal, con la excepción de la producida por Leishmania donovani y Leishmania tropica, cuyo reservorio principal es el ser humano.

La leishmaniasis consiste en un complejo de enfermedades causadas por un grupo heterogéneo protozoos. Hay más de 20 especies de protozoos pertenecientes al género Leishmania; estos a su vez son transmitidos por vectores, los cuales se constituyen de más de 90 especies de flebotominos. La infección generalmente se manifestará en zonas expuestas de la piel o las mucosas, como leishmaniasis cutánea (LC) o leishmaniasis mucocutánea (LM), aunque existe además una forma de presentación sistémica conocida como leishmaniasis visceral (LV).

Epidemiología

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima entre 700.000 y un millón de casos nuevos al año, de los cuales alrededor de 50.000-90.000 son de leishmaniasis visceral (LV). aproximadamente el 95% de los casos de leishmaniasis cutánea (LC) se producen en América del Sur, la Cuenca del Mediterráneo, Oriente Medio y Asia Central; y la mayoría de los casos de leishmaniasis visceral se producen en Brasil, África Oriental e India.

En 2018, más del 85% de los casos de leishmaniasis cutánea se registraron en 10 países: Afganistán, Argelia, Bolivia, Brasil, Colombia, Irán, Irak, Pakistán, Siria y Túnez, y más del 95% de los casos nuevos de leishmaniasis visceral notificados a la OMS se producen en: Brasil, China, Etiopía, India, Irak, Kenia, Nepal, Somalia y Sudán. Finalmente, más del 90% de los casos de leishmaniasis mucocutánea (LMC) se producen en Brasil, Bolivia, Etiopía y Perú.

Clásicamente, la leishmaniasis se ha clasificado en función de la región del mundo en la que ocurre. Así, la leishmaniasis del Viejo Mundo es la que se produce en Asia, África y Europa, y las especies más frecuentemente implicadas son: Leishmania tropica, Leishmania major, Leishmania aethiopica, Leishmania infantum y Leishmania donovani; y la leishmaniasis del Nuevo Mundo es la que se produce en América, y las especies más frecuentemente implicadas son: Leishmania mexicana, Leishmania amazonensis, Leishmania braziliensis, Leishmania panamensis y Leishmania infantum chagasi (subespecie de Leishmania infantum en el Nuevo Mundo, antes conocida como Leishmania chagasi).

Patogenia

El parásito presenta dos formas: amastigote (forma redondeada que parasita el sistema mononuclear fagocítico de los mamíferos) y promastigote (forma flagelada que aparece en el vector). Cuando el mosquito pica a un huésped infectado, ingiere células parasitadas por amastigotes. En el intestino del vector, los amastigotes pasan a promastigotes, se multiplican y migran a la zona bucal. Si el mosquito pica a un ser humano, le inocula promastigotes que entran en las células del sistema mononuclear fagocítico y se convierten en amastigotes. Los amastigotes, parásitos intracelulares obligados, son los que producen las manifestaciones clínicas de la enfermedad en humanos.

Manifestaciones clínicas

La mayoría de infecciones son asintomáticas. El período de incubación va de una semana a varios meses.

  1. Leishmaniasis cutánea localizada (botón de Oriente) La lesión comienza como una pequeña zona de eritema en el lugar de la picadura que evoluciona a pápula y aumenta de tamaño. Posteriormente, puede ulcerarse en el centro y presentar un borde sobreelevado, bien definido e hiperpigmentado. Las úlceras pueden ser secas o exudativas. En otras ocasiones la lesión no se ulcera, pero puede desarrollar hiperqueratosis o evolucionar a una forma nodular. Son frecuentes las lesiones saté. La mayoría de las veces se ven lite 2,10 afectadas las zonas expuestas, no hay clínica sistémica ni dolor local. Pueden aparecer adenopatías regionales 5. Las lesiones del Viejo Mundo suelen curar espontáneamente en 6-12 meses y dejan cicatriz. La complicación más frecuente es la sobreinfección bacteriana.
  2. Leishmaniasis recidivans Se trata de una infección cutánea recurrente poco habitual. Sólo se ha descrito asociada a infecciones por Leishmania tropica. Se considera una reacción de hipersensibilidad crónica en la que aparecen lesiones satélite en los márgenes de lesiones primarias en resolución. Puede durar hasta 20 años.
  3. Leishmaniasis cutánea difusa Es una infección diseminada de curso recurrente o crónico, con engrosamiento cutáneo en forma de placas, pápulas y/o nódulos, principalmente en la cara y las extremidades. Las lesiones suelen ser asintomáticas y no presentan tendencia a ulcerarse. Es poco frecuente y se produce por anergia a antígenos de Leishmania. Se observan niveles bajos de IFN-γ y TNF-α.
  4. Leishmaniasis mucosa o espundia Es una forma casi exclusiva de Suramérica (Leishmania braziliensis) y resulta potencialmente muy grave. Las lesiones mucosas aparecen meses o años después de que las lesiones cutáneas se hayan curado por diseminación hematógena o linfática. Inicialmente se ve afectada la mucosa nasal y se producen la ulceración y la destrucción progresivas del tabique nasal, el paladar, los labios, la faringe y la laringe si no se trata. Nunca se cura espontáneamente

Diagnóstico

El diagnóstico de leishmaniasis se establece con la demostración de los amastigotes en muestras clínicas, mediante visión directa al microscopio o a través de técnicas moleculares basadas en la amplificación del ADN nuclear o del cinetoplasto. Los amastigotes tienen una forma redondeada, de 1-4 μm de diámetro, con una estructura característica en forma de bastón, llamada cinetoplasto.

En ocasiones, dada la sensibilidad limitada de algunas de las técnicas, es necesaria la toma de varias muestras y/o la combinación de varias técnicas para llegar al diagnóstico; por ejemplo, de una biopsia se puede utilizar la primera porción para estudio histológico, la segunda porción para la realización de una impronta y la última porción para cultivo.

En el caso de la leishmaniasis visceral, la sensibilidad tenía el tejido, siendo del 90% en muestras esplénicas (el aspirado de bazo es la prueba de referencia, aunque conlleva un alto riesgo de hemorragia intraabdominal), del 50-85% en muestras de la médula y hueso inferior en muestras ganglionares o en sangre periférica. Y en la leishmaniasis cutánea post -kala-azar, la sensibilidad del frotis o de la biopsia depende del tipo de lesión, siendo de hasta el 100% en las formas nodulares, pero muy baja en las formas maculares, por lo que se utilizan métodos moleculares de mayor sensibilidad.

Para más información acerca de la toma de muestras y las diferentes técnicas de diagnóstico, se pueden consultar las guías de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas.

Histológicamente se puede observar de forma inespecífica ulceración, hiperplasia pseudoepiteliomatosa y un infiltrado inflamatorio mixto, y de forma específica, la presencia de amastigotes en el interior de los macrófagos dérmicos, lo que ocurre en el 50-70% de las biopsias. Conforme evoluciona la lesión, aumenta el número de células gigantes y disminuye el de parásitos, observándose granulomas tuberculoides y, en estadios avanzados, fibrosis dérmica y abundantes células plasmáticas.

Se han descrito 4 patrones histológicos indicativos de leishmaniasis:

  1. la presencia de abundantes amastigotes (45%);
  2. una mezcla de macrófagos, neutrófilos y células plasmáticas acompañadas de necrosis (27,5%);
  3. granulomas incipientes con células epitelioides, linfocitos y células plasmáticas (15%), y
  4. granulomas epitelioides completamente formados con células gigantes tipo Langerhans

Diagnóstico diferencial

Ha de realizarse con otras infecciones, como la ectima, la esporotricosis, la tuberculosis cutánea, la miasis foruncular, las micosis subcutáneas, la sífilis terciaria o la lepra lepromatosa; con lesiones malignas, como el carcinoma espinocelular, el carcinoma basocelular o el linfoma; y con otras dermatosis, como la reacción persistente a picadura de artrópodos, la sarcoidosis, la granulomatosis con poliangitis o el pioderma gangrenoso.

Tratamiento

La leishmaniasis cutánea tiende a curar espontáneamente en varios meses y deja cicatriz. El tratamiento mejora la cicatrización y previene la diseminación parasitaria y las recaídas. Suele indicarse en casos persistentes (duración superior a 6 meses), lesiones múltiples o de gran tamaño (> 4-5 cm), lesiones con repercusión estética o funcional (en la cara o cercanas a las articulaciones) y lesiones causadas por especies de Leishmania con potencial de diseminación mucosa (Nuevo Mundo, subgénero Leishmania viannia). También está indicado en leishmaniasis cutánea difusa y mucosa. Cada caso debe valorarse individualmente, por lo que es necesario remitir al paciente a un centro experimentado en el manejo de leishmaniasis cutánea.

No existe ningún tratamiento óptimo. Se han realizado múltiples estudios, pero los datos son difíciles de valorar por la tendencia a la curación espontánea, la inclusión de pocos pacientes, la falta de control con placebo o tratamiento estándar y los cambios en la respuesta a cada fármaco según la especie de Leishmania.

Los antimoniales pentavalentes: estibogluconato sódico (Pentostam®) y antimoniato de meglumina (Glucanti) – pueden tener efectos adversos graves, aunque habitualmente éstos son reversibles (dolor musculoesquelético, fracaso renal, toxicidad hepática y cardíaca) cuando se administran por vía parenteral. Para intentar disminuirlos se han propuesto pautas de tratamiento más cortas (10 días) en casos sin riesgo de diseminación mucosa. En los últimos años han aumentado los casos de fracaso terapéutico por resistencia parasitaria a los fármacos o por inmunosupresión del paciente.

La administración intralesional de antimoniales pentavalentes puede ser muy efectiva y tiene muchas ventajas: se alcanza una alta concentración del fármaco en el lugar de la infección y se reducen la toxicidad sistémica y los costes derivados del tratamiento. Es el tratamiento de elección de la leishmaniasis cutánea localizada en nuestro medio, pero debe ser realizado por personal con experiencia.

Se administran 0,2-1 ml inyectándolos en varios puntos de la lesión y se repite la administración cada 1-3 semanas, con un número de dosis variable según la evolución. Sólo puede emplearse en leishmaniasis cutánea del Viejo Mundo y en infecciones por Leishmania mexicana cuando las lesiones son únicas y pequeñas. En el resto de especies del Nuevo Mundo o cuando las lesiones son múltiples o de gran tamaño (mayores de 5 cm), hay diseminación metastásica o fracasa el tratamiento local, debe emplearse un tratamiento parenteral.

La pentamidina se asocia frecuentemente con efectos secundarios (náuseas, anorexia, mareo, prurito, hipotensión, necrosis en el lugar de punción, alteraciones hematológicas y electrolíticas), principalmente cuando se administran dosis elevadas. Por este motivo se reserva para casos refractarios o cuando no hay otros tratamientos disponibles. Al igual que ocurre con los antimoniales, están aumentando los casos resistentes.

La paromomicina tópica (Leshcutan®) no está disponible en España ni en Estados Unidos y debe reservarse para los casos sin riesgo de afectación mucosa. La miltefosina sólo ha sido ensayada en pacientes de más de 12 años y demuestra una efectividad variable según la especie de Leishmania. Sus efectos secundarios más frecuentes son náuseas, mareo, dolor de cabeza y aumento de creatinina. Su principal ventaja es la administración oral.

Los azoles orales (fluconazol, itraconazol) son una alternativa en lesiones complejas o con potencial de afectación mucosa. Se toleran muy bien pero sólo son efectivos frente a algunas especies.

La amfotericina B deoxicolato es activa frente a Leishmania, pero los efectos adversos son frecuentes (hiperpirexia, malestar general, hipotensión, tromboflebitis, daño renal, hipopotasemia, anemia y hepatitis).

Objetivo general

Mostrar un caso clínico de Paciente Femenino de 20 años que presenta una herida ulcerante de características necróticas en pómulo derecho compatible con leishmaniasis cutánea.

Objetivos específicos

  • Establecer como diagnóstico definitivo el tipo de leishmaniasis
  • Examinar los factores de riesgo que predisponen al paciente para desarrollar leishmaniasis.
  • Determinar las acciones terapéuticas para el paciente en base a la clínica.

Métodos

Revisión retrospectiva, descriptiva y transversal de una historia clínica perteneciente a un paciente de 20 años de edad, ingresado al servicio de urgencias por presentar herida ulcerante en pómulo derecho.

Presentación del caso

Paciente femenina de 20 años de edad acude a centro al Puesto de Salud San francisco del vergel por presentar herida ulcerante en pómulo derecho con evidencia de puntos necróticos, bordes regulares compatibles con posible infección de leishmaniasis cutánea, hace 15 días paciente refiere existir picadura de insecto que no recuerda; posterior a ella presenta eritema, exantema y bordes delimitados en herida que le provoca prurito intenso, además se evidencia pérdida progresiva de tejido celular en región de herida razón por la cual acude al servicios de urgencia.

El paciente se encuentra intranquila, irritable: consciente y orientado en tiempo, lugar y persona.

Figura 1. Paciente de 20 años, herida ulcerosa.

Ver: Anexos – Leishmaniasis Cutánea en Paciente Femenina de 20 años. A propósito de un caso clínico, al final del artículo

Antecedentes personales patológicos

  • No refiere

Antecedentes Quirúrgicos:

  • No refiere

Antecedentes familiares

  • No refiere

Hábitos Perniciosos

  • Tabaco: No refiere
  • Alcohol: en ocasiones
  • Drogas: No
  • Medicamentos: No

Hábitos Fisiológicos

  • Diuresis: 5 veces/día.
  • Catarsis: 2 veces/día.
  • Alimentación: 3 v/día, consume una dieta balanceada.
  • Sueño: 8 horas por la noche, reparador

Examen físico

  • Tensión arterial (TA): 118/70 mmHg
  • Frecuencia cardiaca (FC): 72 lpm (latidos por minuto)
  • Frecuencia respiratoria (FR): 16 rpm (respiraciones por minuto)
  • Temperatura Axilar: 36.4°C
  • Saturación de oxígeno (Sat O2): 92%
  • Llenado Capilar: menor 2
  • Peso: 60 Kg
  • Talla: 1.60 M
  • Índice de masa corporal (IMC): 23.4 (peso normal)
  • Glasgow: 15/15
  • Apertura ocular: 4
  • Respuesta verbal: 5
  • Respuesta motora: 6

Examen físico regional

Paciente intranquila, irritable, orientado en tiempo, espacio y persona, deshidratado, afebril, activo y reactivo al manejo, lenguaje comprensible, con un valor de la escala de Glasgow 15/15.

  • Pilificación: sin lesiones en el cuero cabelludo.
  • Cabeza: normocefálica, simétrica.
  • Ojos: Pupilas isocóricas, fotorreactivas, conjuntivas pálidas
  • Oídos: forma y volumen normal, conductos auditivos externos permeables.
  • Nariz: fosas nasales permeables
  • Cavidad oral: mucosas orales semihúmedas.

Labios: coloración normal, sin ulceras

Faringe y amígdala: normales, no congestiva.

Lengua: seca, frenillo lingual normal y movilidad normal.

Dientes: dentadura conservada

  • Pómulo derecho: Herida Ulcerosa de aproximadamente 3 x 3 cm, con bordes irregulares, delimitados. Eritematosa.
  • Cuello: Móvil, no ingurgitación yugular.
  • Tráquea: sin desviación

Tiroides: no palpable.

Tórax

Inspección

  • Simétrico, no cicatrices

Palpación

  • Sensibilidad superficial y profunda presente
  • Temperatura acorde con todo el cuerpo
  • Elasticidad, expansibilidad y frémito vocal normal

Percusión

  • Tórax anterior y posterior normal.

Auscultación

  • Aparato cardiovascular

Ruidos cardíacos: R1 y R2 rítmicos, normofonéticos y sincrónicos con pulsos distales, no se auscultan soplos.

  • Aparato respiratorio

            Murmullo alveolar conservado no se auscultan ruidos sobreañadidos.

Abdomen

Inspección

  • Normal, no cicatrices

Auscultación

  • Ruidos hidroaéreos normales

Percusión

  • Matidez hepática y esplácnica: conservada.
  • Timpanismo conservado.

Palpación

  • Suave, depresible, no doloroso a la palpación profunda. MacBurney y Blumberg negativos

Región Lumbar: Puño percusión bilateral negativo

Extremidades

  • Miembros superiores:
    • Tono y fuerza conservada, escala de Daniels 5/5.
    • No presencia de edema
    • Pulsos distales presentes.
  • Miembros inferiores:
    • Tono y fuerza conservada, escala de Daniels 5/5
    • No presencia de edema
    • Pulsos distales presentes.

Exámenes de laboratorio

Tabla 1. Hemograma:

Ver: Anexos – Leishmaniasis Cutánea en Paciente Femenina de 20 años. A propósito de un caso clínico, al final del artículo

Tabla 2. Biopsia de Herida Ulcerosa

Biopsia de herida ulcerosa en pómulo derecho

Resultado: Compatible para LEISHMANIASIS CUTÁNEA

Resultados

Se realizan exámenes complementarios de sanguíneos e histopatológico. Los cuales nos permiten llegar a nuestro diagnóstico definitivo.

Diagnóstico final

  • Leishmaniasis cutánea (figura 2)

Ver: Anexos – Leishmaniasis Cutánea en Paciente Femenina de 20 años. A propósito de un caso clínico, al final del artículo

Figura 2. Paciente de 20 años, herida ulcerosa.

Tratamiento

  • Antimoniato de meglumina 69 (Glucantime® 1.500 mg/5 ml): Inyección intradérmica 0,2-0,5 ml (5 sitios/lesión a 0,1 ml/cm 2) cada 3-7 días (hasta 5 sesiones)
  • Ungüento de paromomicina 74 (Leshcutan®, paromomicina 15% + MBCL 12%): Aplicar 2 veces al día durante 10-20 días

Discusión

Leishmaniasis cutánea: es la forma más frecuente y produce, en las zonas expuestas del cuerpo, lesiones cutáneas, sobre todo ulcerosas, que dejan cicatrices de por vida y causan discapacidad grave.

La forma localizada de la leishmaniasis cutánea es la más común tanto en niños como en adultos. Se presenta especialmente en áreas expuestas, cara y extremidades, generalmente. En 60% de los casos se presentan como lesiones solitarias, con una pápula eritematosa, de crecimiento lento, crónico y asintomático, que posteriormente se ulcera y permanece de manera crónica, para después resolver dejando una cicatriz residual.

En otras ocasiones puede desarrollarse una placa de crecimiento verrugoso. En el caso del paciente que aquí se discute, el padecimiento se presentó de manera localizada, ulcerosa, asintomática y sin adenomegalias, pudiendo así descartar la posibilidad de leishmaniasis sistémica. Esto último tomando en cuenta que se ha documentado que, de 5 a 10% de los pacientes con leishmaniasis cutánea localizada, pueden presentar adenomegalias, y que ante este hallazgo se debe descartar la posibilidad de que se padezca una afección sistémica.

La observación directa de los parásitos en los frotis de la lesión o por biopsia ya sea con tinciones de Giemsa, Leishman o Wright es útil, ya que es fácil encontrar amastigotes en lesiones activas o recientes.

Conclusiones

La leishmaniasis es un problema de salud pública perteneciente a la Amazonia Ecuatoriana. Se debe conocer ampliamente la epidemiología de la enfermedad en el país de manera que se contemple el diagnóstico en áreas de alta incidencia. Se conoce que existen 3 formas principales de la enfermedad, siendo por mucho la forma cutánea la más importante. 

Anexos – Leishmaniasis Cutánea en Paciente Femenina de 20 años. A propósito de un caso clínico.pdf

Conflicto de intereses

En el actual reporte de un caso clínico los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Al personal médico del puesto de Salud San Francisco de Vergel y al Director del mismo Dr. Angel Herrera.

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