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RESUMEN
La leishmaniasis cutánea localizada es una infección producida por la inoculación de parásitos del género Leishmania mediante la picadura de un insecto que puede pertenecer a los géneros Phlebotomus y Lutzomyia. Esta picadura genera una lesión que paulatinamente se ulcera, pudiendo complicarse con sobreinfecciones o remitir espontáneamente a lo largo de varios meses. El diagnóstico consiste en la demostración de amastigotes del parásito en muestras de la lesión y su tratamiento radica principalmente en la aplicación de antimoniales parenterales o intralesionales.
Priscila Paola Velasco Pañi a, Marina Elizabeth Cueva Chenche b, Isabel Vanessa Illesca Carabajo a, Janeth Lisbeth Vera Rivadeneira c, Wilson Fernando Jiménez Guaicha d .
a. Médicos en funciones hospitalarias, Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
b. Médica de primer nivel de atención, Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
c. Médico cirujano de primer nivel de atención, Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
d. Máster en gestión de la seguridad clínica del paciente y calidad de la atención sanitaria.
Palabras clave: Leishmania, Leishmaniasis cutánea, Lutzomyia, Phlebotomus, amastigote, antimoniales.
ABSTRACT
Localized cutaneous leishmaniasis is an infection caused by the inoculation of parasites of the genus Leishmania through the bite of an insect that can belong to the genera Phlebotomus and Lutzomyia. This bite generates a lesion that ulcerates gradually, being able to complicate with other infections or remit spontaneously over several months. The diagnosis consists in the demonstration of amastigotes of the parasite in samples of the lesion and its treatment lies mainly in the application of parenteral or intralesional antimonials.
Keywords: Leishmania, Cutaneous Leishmaniasis, Lutzomyia, Phlebotomus, Amastigote, Antimonials
INTRODUCCIÓN
La leishmaniasis, considerada una enfermedad vectorial endémica en alrededor de 98 países, es transmitida por la picadura de una mosca de arena que inocula parásitos protozoarios del género Leishmania a través de la piel de los mamíferos, incluyendo al ser humano. La infección puede quedar localizada a nivel de la piel, siendo esta la forma más frecuente, sin embargo, existe una forma mucocutánea y otra en que la infección se dispersa hacia órganos internos causando un síndrome visceral, muchas veces fatal. La leishmaniasis cutánea localizada se caracteriza por la aparición de lesiones ulcerosas crónicas en la piel de resolución muy prolongada que incluso pueden no requerir tratamiento presentando curación espontánea 1.
El parásito responsable de la leishmaniasis puede extenderse geográficamente a lo largo de muchas regiones, tales como zonas rurales, de climas áridos, bosques tropicales, ambientes urbanos, pero su principal ubicación son los sitios de clima tropical y subtropical 2.
Los datos reportados acerca de la incidencia de leishmaniasis cutánea localizada, por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2013, indicaron alrededor de un millón de casos dentro de los cinco años anteriores. La incidencia varía según algunos factores, por lo que estas cifras podrían estar ampliamente subestimadas 1. En el país, según datos del Ministerio de Salud Pública, la leishmaniasis se encuentra muy difundida geográficamente, abarcando casi todas las provincias, con una tasa de incidencia de 6.14 a 19.15 por cada 100 000 habitantes 3.
El caso clínico que aquí se reporta, corresponde a una infección cutánea localizada por Leishmania. A través de esta presentación se pretende analizar la evolución clínica de esta forma de leishmaniasis y su abordaje diagnóstico y terapéutico, con el propósito de promover su sospecha temprana para evitar complicaciones.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de sexo femenino de 31 años de edad, residente de una parroquia rural al sur del Ecuador, quien acudió a consulta por presentar dermatosis, caracterizada por dos ulceraciones en la región del antebrazo derecho, una ovalada, de aproximadamente 6cm x 3cm, específicamente a nivel de la muñeca y otra redondeada de 2cm x 2cm en el dorso de la mano. Las lesiones eran eritematosas, con bordes elevados bien delimitados, hiperémicos e indurados, con presencia de costra central y secreción licuefactiva. La mujer se mostraba asintomática, con dos meses de evolución (figuras 1, 2, 3).
Al interrogatorio, refirió que las lesiones iniciaron como pápulas eritematosas, que aparecieron después de su labor en tareas de cultivos, donde sufrió picaduras de mosquitos. Dichas lesiones persistieron acompañadas de prurito, con crecimiento lento, hasta el punto de abrirse por sí solas, eliminando líquido claro y posteriormente ulcerándose. Desde el inicio recibió tratamientos de forma empírica con antimicrobianos y antimicóticos tópicos y por vía oral, indicados en un centro de salud de su localidad.
Tras no mostrar mejoría, sino más bien, un crecimiento de las lesiones, acudió a otro establecimiento de salud donde se inició protocolo de estudio según los lineamientos del sistema integral de salud, para el diagnóstico de leishmaniasis cutánea localizada. Se realizó biopsia de piel identificando amastigotes.
Con este diagnóstico, habiendo reportado el caso al servicio de epidemiologia e instituto de higiene, se procedió a realizar curaciones de las lesiones, bajo medidas epidemiológicas, con solución salina al 0.9%, y se inició tratamiento parenteral con antimoniales pentavalentes obteniendo respuesta positiva al manejo con la detención de la progresión del tamaño de las úlceras y el desarrollo del proceso de cicatrización.
DISCUSIÓN
La leishmaniasis cutánea localizada es provocada por la inoculación de un parásito del género Leishmania mediante la picadura de un artrópodo, cuya incidencia es mayor en zonas rurales de regiones tropicales del mundo 1,2. El clima de la zona donde residía la paciente mencionada, es propicio para ser hábitat de estos vectores, además de que se trataba de un sitio alejado de la urbe donde la principal actividad económica es la agricultura. Las distintas especies de este protozoario que se puede encontrar en centro y Sudamérica son, Leishmania mexicana, amazonensis, guyanensis, panamensis y brasiliensis 4.
El insecto responsable de la transmisión en el Sudamérica es un flebótomo del género Lutzomyia 5. La picadura de estos insectos, da origen a una lesión cuya progresión es lenta y puede diseminarse a ganglios cercanos. No suele generar síntomas sistémicos. A menos que la lesión se complique por contaminación con bacterias u hongos, generalmente no hay dolor ni prurito, y puede sanar de forma espontánea entre los dos meses a un año dejando cicatrices 6. En el caso presentado, únicamente había prurito y la evolución de las lesiones era de aproximadamente dos meses, tiempo en el que se tornaron ulcerativas con bordes necróticos extendiéndose una de ellas hasta un tamaño considerable en el antebrazo. La progresión de estas úlceras en la mujer afectada, probablemente se vio acelerada por el desconocimiento de la etiología de su enfermedad incluso por el personal sanitario del centro de salud. La aplicación de tratamientos empíricos y falta de cuidados pudo propiciar sobreinfecciones con consecuencias desfavorables.
El diagnóstico consiste en la observación de los amastigotes en muestras de la lesión que pueden ser tomadas por biopsia o raspado, y empleando distintas técnicas como la tinción con Giemsa, estudio histopatológico, cultivo, e identificación de la especie de Leishmania con anticuerpos monoclonales, análisis de isoenzimas, hibridación con sondas de ADN o reacción en cadena de la polimerasa 7.
Una vez confirmada la presencia del parásito en las lesiones, es útil el tratamiento con antimoniales pentavalentes, mismos que fueron utilizados en esta paciente. Estos pueden ser de aplicación intralesional, pero en el caso de las formas de leishmaniasis del continente americano, no son de utilidad, sobre todo si se trata de úlceras mayores a 5 cm y son múltiples, por lo que es preferible su uso parenteral. Existen otras posibilidades de tratamientos orales y tópicos, como la Miltefosina, Pentamidina, Paromomicina, azoles, Anfotericina B e Imiquimod, cuya utilización debe analizarse de acuerdo a cada caso 7.
CONCLUSIONES
La Leishmaniasis cutánea localizada debe ser siempre sospechada en pacientes que vivan o hayan viajado a regiones endémicas, al encontrarse lesiones tegumentarias que no ceden a tratamientos, progresando paulatinamente y que tengan antecedentes de picaduras de insectos. Para su diagnóstico se necesita de la observación del parásito en muestras de la lesión y el tratamiento preferido incluye antimoniales parenterales e intralesionales según el caso y la región geográfica donde se produzca.
Figura 1
Figura 2
Figura 3
REFERENCIAS
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- Sharma N et al. Localized cutaneous leishmaniasis due to Leishmania Donovani and Leishmania Tropica: preliminary findings of the study of 161 new cases from a new endemic focus in Himachal Pradesh, India. Am. J. Trop. Med. Hyg. [Internet]. 2005 [citado 05 ago 2019]; 72(6): 819–824. doi.org/10.4269/ajtmh.2005.72.819
- Ministerio de Salud Pública. Proyecto de vigilancia y control de vectores para la prevención de la transmisión de enfermedades metaxénicas en el ecuador 2013-2017. [Internet]. Guayaquil: Servicio Nacional de Control de Enfermedades Transmitidas por Vectores Artropodos; 2013 [citado 07 ago 2019]. Disponible en: http://instituciones.msp.gob.ec/dps/snem/images/proyectocontroldevectoresmetaxenicas.pdf
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